CC BY
108
гш
Медицинские информационные системы
1 и информационные
технологии
С.Д. ГУСЕВ,
к.м.н., начальник информационного отдела Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, доцент кафедры медицинской информатики и инновационных технологий Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого, г. Красноярск, Россия, sdg@krascor.ru А.А. МАКОВСКИМ,
заведующий отделением гемотрансфузиологии Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Красноярск, Россия, makovskiyaa@krascor.ru
Н.С. ГУСЕВ,
ведущий программист Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Красноярск, Россия, sdg@kraskor.ru Е.Л. ИВАНОВА,
программист Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Красноярск, Россия, imhell@krascor.ru
А.Н. ПОДДУБНЫЙ,
ведущий программист Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Красноярск, Россия, vd@krascor.ru
ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ. ПОДСИСТЕМА «УЧЕТ КРОВИ» МИС «КОРДИС»
УДК 004.0+ 6J2.JJ6.3
Гусев С.Д., Маковский А.А, Гусев Н.С., Иванова Е.Л., Поддубный А.Н. Информационные технологии в клинической трансфузиологии. Подсистема «Учет крови» МИС «КОРДИС» (Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Красноярск, Россия; Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск, Россия) Аннотация: Информационная подсистема учета гемокомпонентов МИС Федерального центра сердечнососудистой хирургии обеспечивает информационную поддержку всех бизнес-процессов отделения переливания крови, минимизирует вероятность ошибок при гемотрансфузии и оптимизирует процессы заказа и контроля использования гемокомпонентов. Использование МИС позволяет отказаться от традиционного «бумажного» документооборота, чему мешает существующая нормативно-правовая база.
Ключевые слова: медицинские информационные системы; переливание крови; реорганизация бизнеспроцессов; штрих-кодирование.
UDC 004.0+ 6J2.JJ6.3
Gusev S.D., Makoskiy А.А, Gusev N.S, Ivanova E.L., Poddubniy A.N. Information technology in the clinical transfusiology. A subsystem «Accounting for blood» of HIS «CORDIS» (Federal Center Cardiovascular Surgery of Department of Health and Social Development of Russia, Krasnoyarsk, Russia; Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voyno-Yasenetsky)
Annotation: The subsystem of HIS «CORDIS» of Federal Center Cardiovascular Surgery (Krasnoyarsk) which is used to account blood components provides information support to all business processes of blood department, minimizes the chance of blood transfusion errors, and optimizes the processes of order and controls the use of blood components. Using HIS eliminates the traditional «paper»-oriented work with documents, which interferes with the existing and applying rules. Keywords: hospital information systems; blood transfusion; the reorganization of business processes; bar-coding.
© С.Д. Гусев, А.А. Маковский, Н.С. Гусев, Е.Л. Иванова, А.Н. Поддубный, 2012 г.
HI
■I
Медицинские информационные системы
www.idmz.ru
гол г, №3
Переливание крови и ее компонентов играет большую роль в современной медицине, восполняя компоненты, которые потеряны или не воспроизводятся человеком. Особое значение оно приобретает в кардиохирургии, когда донорская кровь необходима для восполнения кровопотери и коррекции показателей гемостаза после операции.
Известно, что осложнения, связанные с несовместимостью переливаемой крови по системе АВО и резус-фактору, вызваны в основном ошибками в работе врачей, техническими ошибками при подготовке крови к переливанию и нарушением правил переливания крови, предусмотренных действующими инструкциями и положениями, в частности, проведением трансфузий без проведения проб (на совместимость и биологической) перед трансфузией, а также без учета акушерского и трансфузионного анамнеза больных [1, 2, 4].
Уже с первых дней работы (октябрь 2010 года) коллектив отделения переливания крови Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (далее — ФЦССХ) совместно с информационной службой поставили перед собой задачу повышения безопасности и качества трансфузионной помощи на всех этапах ее оказания на основе комплексного информационного обеспечения. Результатом ее решения явилось создание в рамках разрабатываемой и эксплуатируемой в ФЦССХ медицинской информационной системы «КОРДИС» подсистемы «Учет крови».
Работа над созданием подсистемы началась с тщательного изучения всех бизнес-процессов, обеспечивающих проведение гемо-трансфузионной терапии (построение модели «как есть») и разработки нового порядка работы отдела в условиях применения информационных технологий (модель «как надо»). Последнее, что является характерным при разработке медицинских информационных систем современного уровня, осложнялось
необходимостью соблюдения разумного баланса между существующей нормативной базой, ориентированной на «бумажный» документооборот, и возможностями современных информационных технологий. Схема бизнес-процесса представлена на рис. 1.
Определение группы крови по системе ABO и резус-принадлежности крови пациента является обязательной процедурой, выполняемой после принятия решения о госпитализации пациента и предваряющей саму госпитализацию. Она состоит из следующих четырех этапов.
На первом этапе врач-кардиолог при заполнении формализованного протокола осмотра пациента с решением о необходимости его госпитализации в ФЦССХ отвечает на ряд вопросов, характеризующих его гемо-трансфузионный и акушерский анамнез. Отмечаются наличие гемотрансфузий и реакций на них, число беременностей, наличие выкидышей, мертворожденных, детей с гемолитической болезнью и пр. При сохранении протокола в МИС автоматически формируется «виртуальное направление» на определение группы крови и резус-принадлежности, а также проведение необходимых гематологических и биохимических исследований.
Далее в процедурном кабинете поликлиники ФЦССХ производится забор крови. Идентификация пациента осуществляется по штрих-коду, отпечатанному в правом верхнем углу его амбулаторной карты или на его браслете. По ее результатам на экране сенсорного монитора отображаются цвета крышек вакуумных пробирок (BD Vacutainer®), в которые следует забрать кровь, и производится печать соответствующего числа клейких этикеток для их маркировки со штрих-кодом, соответствующим номеру амбулаторной карты, и фамилией пациента (рис. 2). Одновременно в МИС фиксируются дата и время взятия биоматериала, а также фамилия исполнителя.
Первичное определение группы крови и резус-принадлежности по системе ABO пере-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 49 ■
гш
Медицинские информационные системы
1 и информационные
технологии
Рис. 1. Бизнес-процесс гемотрансфузион-ной терапии. Пунктиром выделены исключаемые «бумажные» документы
Рис. 2. Рабочее место медицинской сестры процедурного кабинета
крестным методом с применением стандартных реагентов выполняется врачом-трансфузиоло-гом. Результаты фиксируются в МИС с обязательным указанием серий использованных иммуногематологических стандартов и фамилии врача, производившего исследование.
Подтверждающее определение групповой и резус-принадлежности, а также алло-антител производится в клинико-диагностической лаборатории сертифицированным специалистом (врачом-лаборантом или фельдшером-лаборантом), имеющим специальную подготовку по иммуногематологии. Исследование проводится методом магнитизации эритроцитов на иммуногематологическом анализаторе FREELYS® Nano. Результаты исследования заносятся в МИС «КОРДИС».
Врач-трансфузиолог и сотрудник лаборатории вносят результаты исследования в один и тот же формализованный протокол, но последовательно и в разные его части (рис. 3). При этом им доступны паспортные данные пациента, диагноз, аллергологический, гемотрансфузионный и акушерский анамнезы, ранее внесенные в МИС, а также результаты предыдущего определения группы крови и резус-принадлежности. Заполненный и подписанный средствами МИС протокол определения групповой и резус-принадлежности распечатывается и в дальнейшем вкла-
Медицинские информационные системы
www.idmz.ru
гол г, №3
ДАННЫЕ О ПАЦИЕНТЕ
№ шпштж? 2000900000732,
Пащаит; Иванов И.И., 7г года, поп М. _
Диагноз: х№С. ЁЬфвжеэный митральный ререгпшаа. Выраменнвя трияуавдильшя нядктжтхрвюсть. Пкшнйия форч фибрилляции првдярдой. Тромбоз левого предсердия. Си II Б ст.г III ф. кл. {NVHA). Операция: Мнтральийя *щмнесуреФвмня 1991, 1997г. Окрвиия 0irU,20l 1протеи роив** мтрилкного «девладе чшннчвоам гшатедас «cn-х чй25 ашртщпяесгихв эрм^стиддльдао яявявна ге> Да-Вт.
ЗрвдсфуйМинин энамнвэ: Крйв* ранее оорслимпкь (1997г, б/о,),
Группе крови {Я отиепедая); АЦП)
Опрейвпкя: Гцч** С- Д- /13:» 20.03.2012/
РЕЗУЛЬТАТ
Группе крови в пнборапфНЕ А (II) *
№у^прннАйпежнфС№ '* № (+) папоинг r ЛЬ (*) атрии
Фенотип системы рнуг С; П С (+) попишагт * с (*> атриц
аеиотип рсщны род е ’ t(+) положит * С (■) трщ
Фвйтнп вметены резус 0] {■) ОТрицйТ. -
Фенотип снепны резус ё: П Е (*] положит * £ (О ОЦРЧ
Фенотип сменены резус е: Г е (+) |щшнт * е [*) атриц
Анппкгш: » необнаруженн С обнаружим
принегаиа; _=
I Г‘_п 1 ттрл та1- ршупыа<
Рис. 3. Протокол определения групповой и резус-принадлежности. Интерфейс сотрудника лаборатории
дывается в папку с бумажным вариантом «истории болезни».
При госпитализации пациента в приемном отделении ФЦССХ распечатывается титульный лист медицинской карты стационарного больного. Наряду с паспортными и медицинскими данными, собранными специалистами поликлиники, в нем автоматически отобража-
ются сведения о группе крови и резус-принадлежности пациента, которые визирует лечащий врач.
Планирование использования компонентов крови в ходе выполнения оперативного вмешательства производится в отдельном режиме работы МИС «КОРДИС» — «Операционный день». При формировании плана
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 51 ■
“■ и информационные
технологии
Медицинские информационные системы
Эьппжтфялни*)* тдоОДзд щ 13.НЛН
IP ■ [вт«ыу|й1>1 |l —
1 [a hBt) j~r~ ~ ни^"т fHltllt ■
IKT'-VL Шип™- ■ fnm ввайЁЦ-Hf ПшгщГ
l ia l|4] bbbvt
+ aMHh| лещ till' M|*) HIHitjil Hiaii 1+1 1р|щиаи "■PPWPirt NlW
\ ItiOH+l, l4 ii 4-1= |Ч1'ЧГ]Ч|^ За Mi U».n Пчнв 1ММ-нр
Рис. 4. Пример гемотрансфузионного плана
операций заведующие хирургическими отделениями совместно с лечащими врачами указывают вид и предполагаемый объем оперативных вмешательств, условия их выполнения (вид анестезии, использование аппарата искусственного кровообращения и т.д.), номер операционного зала, очередность, состав операционной бригады, а также требуемое количество препаратов крови. Таким образом, одновременно с операционным планом формируется план гемотрансфузий (рис. 4). Ввиду того, что в МИС уже содержатся сведения о групповой и резус-принадлежности пациентов, план отражает как суммарную потребность в крови и ее компонентах, так и детализированную — по пациентам, группам крови и резус-принадлежности.
При недостаточном количестве необходимых гемокомпонентов сотрудником отделения переливания крови оформляется плановая или экстренная заявка в Красноярский краевой центр крови. Заявка в виде файла формата Microsoft Excel отсылается на адрес электрон-
ной почты отдела выдачи готовых гемокомпонентов Краевого центра крови. Структура заявки соответствует форме №421/у «Заявка на трансфузионные среды» по [7].
При получении компонентов донорской крови в Краевом центре крови сотруднику ФЦСХ записывают на флэш-карту файл формата DBF с данными о переданных трансфузи-онных средах, сформированный АИС «Центр крови». В нем по каждому пакету перечислены: наименование компонента, группа крови, резус-принадлежность, фенотип, количество, уникальный идентификационный номер пакета (соответствующий штрих-коду на его этикетке по ГОСТ Р 52938-2008), номер донора, даты заготовки, окончания срока годности и получения пакета и его стоимость.
После доставки в ФЦССХ компоненты крови из транспортных контейнеров сразу помещаются в холодильник при необходимых температурных условиях хранения. Сведения же о полученных гемокомпонентах загружаются с флэш-карты в подсистему «Учет
Медицинские информационные системы
www.idmz.ru
гол г, №3
Рис. 5. Режим ввода информации о полученных гемокомпонентах в подсистему «Учет крови» МИС «КОРДИС»
крови». Тем самым исключается необходимость переписывания информации с этикеток пакетов в «Ведомость учета движения крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей...» (форма № 423/у по [7]) и, как следствие, до минимума сокращается время пребывания пакетов при комнатной температуре. Это позволяет в полной мере на всех этапах обращения с кровью и ее компонентами соблюсти принцип «холодовой цепи» и тем самым максимально сохранить их лечебную эффективность. Вместе с тем подсистема позволяет вносить информацию о полученных пакетах в ручном режиме (рис. 5).
Обязательным элементом процедуры регистрации вновь полученных гемокомпонентов является их визуальный контроль на при-
годность к дальнейшему использованию. При обнаружении признаков недоброкачественности компонента крови врач-трансфузиолог переходит в режим работы «Возврат поставщику» и идентифицирует пакет по его номеру (штрих-коду). В результате автоматически формируется накладная на возврат, содержащая все необходимые реквизиты пакета, а также причины его возврата.
Таким образом, в базе данных МИС накапливается информация о всех полученных компонентах крови: находящихся на хранении, использованных в ходе гемотрансфу-зионной терапии, возвращенных поставщику или списанных как непригодные. Доступ к ней предоставляется через режим работы «Пакеты» (рис. 6). В нем реализован набор поиско-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 53 ■
“■ и информационные
технологии
Медицинские информационные системы
Рис. 6. Режим работы с пакетами гемокомпонентов в подсистеме «Учет крови»
МИС «КОРДИС»
вых функций, позволяющих врачу-трансфузио-логу сортировать гемокомпоненты по виду, количеству, группе крови, резус-принадлежности, фенотипу системы Резус, дате получения, срокам годности, наличию и пр. Режим позволяет оперативно отслеживать состав «банка крови» ФЦССХ и проверять наличие гемокомпонентов, необходимых для проведения плановых и экстренных гемотрансфузий.
При подготовке к проведению трансфу-зионной терапии врачу-трансфузиологу необходимо соотнести (совместить) с конкретным пациентом стационара конкретные компоненты донорской крови. Для этого он вначале подбирает гемокомпоненты, предполагаемые к переливанию, после чего с помощью сканера считывает штрих-код с этикетки пакета. МИС «КОРДИС» позволяет либо списать выбранный пакет, либо совместить его с пациентом (рис. 6). В подсистеме «Учет крови» заложена логическая схема сравнения харак-
теристик гемокомпонента и пациента, основанная на законах гематологии и трансфузиологии и позволяющая, например, произвести переливание крови 0 (I) группы Rh (-) пациенту с 0 (I) группой Rh (+), но не наоборот. Такой программный контроль позволяет предотвратить возможные ошибки медицинского персонала. Одновременно в случае трансфузии эритроцитсодержащих сред врач выполняет все необходимые пробы индивидуальной совместимости гемокомпонента и пациента.
После совмещения на термопринтере распечатывается этикетка совместимости компонента донорской крови, содержащая фамилию и инициалы пациента, для которого предназначен данный компонент крови, номер его медицинской карты, группу крови, резус-принадлежность, фенотип системы Резус пациента, дату и время подготовки компонента крови; фамилию и инициалы врача-трансфу-зиолога, который подобрал компонент крови
Медицинские информационные системы
www.idmz.ru
гол г, №3
Рис. 7. Пакет с гемокомпонентом, совмещенный с потенциальным реципиентом
к клиническому применению, а также номер пакета. Этикетка приклеивается на пакет с кровью или его компонентом (рис. 7). Тем самым каждый участник, обеспечивающий оказание гемотрансфузионной терапии, знает, для кого предназначен тот или иной пакет. Следует заметить, что система позволяет совместить один пакет с несколькими пациентами и держать их в оперативном резерве до проведения гемотрансфузии.
После каждого переливания компонента крови врач-трансфузиолог заполняет в электронном виде «Протокол трансфузии компонентов крови» (рис. 8). Объем регистрируемых в нем данных соответствует «Инструкции по применению компонентов крови» [8]. Благодаря реализации в МИС «КОРДИС» принципа однократного ввода и многократного использования информации, часть полей протокола предоставляется врачу в уже заполненном виде. Это, например, группа крови, резус-принадлежность, фенотип системы Резус, трансфу-зионный и акушерский анамнезы, сведения о которых были ранее внесены в протокол первичного осмотра врача перед госпитализацией пациента в стационар и уточнены в ходе определения группы крови пациента.
Ранее поставленные в резерв на пациента компоненты крови подставляются в список
предлагаемых значений строки выбора «Паспортные данные контейнера с трансфузион-ной средой». Врачу-трансфузиологу необходимо лишь выбрать нужный пакет, и информация о нем автоматически вносится в протокол.
После ввода всех необходимых данных и сохранения протокола в МИС компонент крови автоматически закрепляется за пациентом. Тем самым обеспечивается персонифицированный учет применения компонентов крови и накопление информации, позволяющей формировать «Журнал регистрации переливания трансфузионных сред» (форма 009/у по [6]).
При выписке пациента или его переводе в другое лечебное учреждение в выписном (переводном) эпикризе по итогам госпитализации автоматически отражается факт гемотрансфузий, указывается вид и суммарное количество перелитых компонентов донорской крови, а также наличие или отсутствие реакций на трансфузии.
При наличии в лечебном учреждении значительных запасов компонентов крови очень трудно отследить срок их годности. Подсистема «Учет крови» МИС «КОРДИС» автоматически контролирует срок годности компонента, по истечении которого оповещает врача-трансфу-зиолога о недопустимости трансфузии. Поставить в резерв на пациента такой пакет становится невозможно. В этом случае, а также при разгерметизации замороженных компонентов крови его требуется списать. Списание с указанием причины регистрируется в МИС «КОРДИС». В результате за любой произвольный период времени может быть сформирован «Акт списания компонентов крови».
Формируемые в подсистеме аналитические отчеты позволяют в режиме «он-лайн» получать информацию о движении компонентов донорской крови, оперативно управлять ее запасами, анализировать приход и расход, видеть количество реципиентов и проведенных гемотрансфузий. Подсистема обеспечила четкий контроль за поступлением и применением
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 55 ■
“■ и информационные
технологии
Медицинские информационные системы
Рис. 8. Протокол гемотрансфузии
гемотрансфузионных сред, обеспечила возможность сопоставления интенсивности оказания трансфузионной терапии и тяжести состояния больных. К реализованной в МИС «КОРДИС» системе персонифицированного учета лекарственных средств и изделий медицинского назначения прибавился персонифицированный учет препаратов крови. В результате резкого уменьшения объема работ, связанных с заполнением бумажной документации, врачи-трансфузиологи большую часть
времени стали находиться непосредственно у постели пациента или в операционной. И, вероятно, самое главное — при сохранении высокого темпа оказания трансфузионной помощи снизилась вероятность переливания несовместимой крови и ее компонентов и тем самым повысилось ее качество [3].
В результате сопоставления традиционной и реализованной в МИС «КОРДИС» технологии учета компонентов крови (рис. 1) был выявлен ряд «бумажных» учетных документов,
Медицинские информационные системы
www.idmz.ru
гол г, №3
информационная составляющая которых получила свой «электронный» эквивалент. Это: «Направление для исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела» (форма №207/у по [6]), «Журнал регистрации анализов и их результатов» (форма № 250/у по [6]), «Рабочий журнал лабораторных исследований» (форма №251/у по [6]), «Листок ежедневного учета работы врача-лаборанта» (форма №261/у по [6]), «Журнал регистрации замороженных компонентов крови» (форма №414/у по [7]), «Журнал регистрации брака крови» (форма №418/у по [7]) и ряд других.
Следует отметить, что решение о сокращении (не говоря уже о полной отмене) традиционного бумажного документооборота для абсолютного большинства медицинских работников и организаторов здравоохранения является неординарным и весьма смелым решением. Минздравсоцразвития России до сих пор не определило условий (требований к конфигура-
ции и критериев надежности МИС) перехода на электронный медицинский документооборот. В результате большинство пользователей МИС (и, к сожалению, часть разработчиков) рассматривают их более как «умную пишущую машинку», предназначенную для оформления традиционных «бумажных» медицинских документов, и как средство формирования многочисленных и также «бумажных» отчетов, нежели как инструмент для работы на принципиально ином технологическом уровне. В связи с этим представляется разумным сделать первый шаг в этом направлении и исключить из сегодняшнего «электроннобумажного» документооборота учетно-отчетные формы, невосполнимая утрата которых не нарушает бизнес-процессов медицинской организации и не влечет каких-либо юридически значимых последствий как для самой медицинской организации, так и для пациента. Не сделав этого первого шага, информатизация здравоохранения дальше не пойдет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аграненко В.А., Скачилова Н.Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. — М.: Медицина, 1996. — 280 с.
2. Виноградова И.Л., Гласко Е.Н., Ичаловская Т.А. Групповые системы крови человека и гемотрансфузионные осложнения. — М.: Медицина, 1989. — 157 с.
3. Качество медико-санитарной помощи: безопасность пациентов: (резолюция ВОЗ 33.32)//Бюллетень ВОЗ А 57/18 п. 12.5 от 15 апреля 2004 г.
4. Спичак И.И. Оптимизация инновационных технологий трансфузионного пособия пациентам регионального детского онкогематологического центра//Дис. ... д-ра мед.наук. — М., 2009. — 271 с.
5. Постановление Правительства Российской Федерации от 26 января 2010 г. №29 «Об утверждении технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии».
6. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».
7. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 7 августа 1985 г. №1055 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови» (в ред. Приказа Минздрава РФ от 08.10.2002 №299).
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 ноября 2002 г. № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови».
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 57 ■
