CC BY
35
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 4, 2015
гии может привести к ненужным оперативным вмешательствам в связи с ошибочной диагностикой полипоза, опухолей кишечника и т. д.
В отделении детской хирургии ГБУЗ МО "МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского" с 06.12.2014 по 16.12.2014 находился на лечении б о л ь н о й Н., 2 лет 5 мес, с кистозным пневма-тозом толстой кишки, страдающий острым лимфобластным лейкозом (BII—ВШ-иммуновариант, t(12; 21), 1-й острый период). Ребенок от 2-й нормально протекавшей беременности, стремительных самопроизвольных родов в 40 нед. При рождении масса тела 3680 г, рост 53 см, по шкале Ап-гар 8 баллов. До 2 мес жизни находился на грудном вскармливании (в связи с плохой прибавкой массы тела переведен на искусственное вскармливание). Ребенок получал полихимиотерапию в Московском областном онкологическом диспансере (МООД) по поводу острого лимфобластного лейкоза (цитозар, метотрексат, преднизолон, винкристин), онкоанамнез 2 мес. На фоне субфебрильной лихорадки, регулярного самостоятельного стула в течение суток отмечались боли в животе, рвоты не было. Ребенок в экстренном порядке был переведен в отделение детской хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с подозрением на острую хирургическую патологию. При поступлении состояние ребенка тяжелое, отмечались вялость, умеренная тахикардия. Живот несколько вздут, умеренно напряжен, болезненный при пальпации. Перитонеальные знаки определялись. Печеночная тупость отсутствовала. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в вертикальном положении (рис. 1, см. на вклейке) под куполом диафрагмы определялся пневмоперитонеум, нижние отделы брюшной полости затемнены с границей в виде горизонтального уровня — признаки свободной жидкости в брюшной полости. По данному рентгенологическому снимку заподозрен пневматоз кишечника по ячеистости в проекции ободочной кишки, однако было принято решение об оперативном вмешательстве с целью исключения перфорации полого органа. Лабораторные данные: тромбоцитопения 230 • 109/л, лейкоциты 6,8 • 109/л, без сдвига лейкоформулы, гипопроте-инемия (44 г/л), С-РБ 1,12 мг/л. В посеве стула обнаружены Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecium, бифидобакте-
рии. По данным иммуноферментного анализа: IgG положительны к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу и токсоплазме. После предоперационной подготовки ребенок экстренно оперирован. При лапаротомии картина кистозного пневматоза всей толстой кишки (рис. 2, см. на вклейке) — крепитирующие субсерозные кисты до нескольких миллиметров, ячеистость стенки толстой кишки; перфорации полого органа не обнаружено, выпот в брюшной полости серозный в умеренном количестве. Проведены ретроградная интубация ободочной кишки через анус с целью декомпрессии кишки и дренирование брюшной полости. Гистологическая картина биоптата — воспалительная инфильтрация слоев кишечной стенки. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, на 5-е сутки возобновлено кормление. В дальнейшем ребенок переведен в МООД для дальнейшего лечения острого лимфобластного лейкоза.
Таким образом, у ребенка, подвергавшегося долгосрочной иммуносупрессии и, следовательно, риску оппортунистических инфекций, развился кистозный пневматоз толстой кишки, осложнившийся пневмоперитонеумом, возможно, вследствие приема цитозара (есть указания в инструкции к применению препарата). Целью публикации явилось желание напомнить коллегам о редком патологическом состоянии — кистозном пневматозе кишечника, в ряде случаев манифестирующим себя пневмоперитонеумом.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Keam B., Lee J.H., Oh M.D., Kim I., Yoon S.S., Kim B.K., Park S. Pneumatosis intestinalis with pneumoperitoneum mimicking intestinal perforation in a patient with myelodysplastic syndrome after he-matopoietic stem cell transplantation. Korean J. Intern. Med. 2007; 22 (1): 40—4.
2. Braumann C., Menenakos C., Jacobi C.A. Pneumatosis intestinalis — a pitfall for surgeons? Scand J. Surg. 2005; 94 (1): 47—50.
3. Calderón Duque A.T., Mayol Martínez J., Martínez-Sarmiento J., Ramos A., Alonso Lera S., González Noguera P. et al. Intestinal pneumatosis. Gastroenterol. Hepatol. 1998; 21 (9): 445—8.
4. Scheidler J., Stäbler A., Kleber G., Neidhardt D. Computed tomography in pneumatosis intestinalis: differential diagnosis and therapeutic consequences. Abdom Imag. 1995; 20 (6): 523—8.
Поступила 20.03.15
© МАРКОСЬЯН С. А., КЕМАЕВ А.Б., 2015 УДК 616.34-007.59-089 Маркосьян С.А.1, Кемаев А.Б.2
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЗЛООБРАЗОВАНИЯ КИШЕЧНИКА У РЕБЕНКА 10 ЛЕТ
1ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», 430005, Саранск; 2ГБУЗ «Детская республиканская клиническая больница», 430016, Саранск, Россия
Для корреспонденции: Маркосьян Сергей Анатольевич, markosyansa@mail.ru
В работе приведены данные клинического наблюдения за ребенком с кишечным узлообразованием. Подробно описаны анамнез, результаты клинического обследования и применения инструментальных методов. Особое внимание уделено методике проведения диагностической лапароскопии с последующим лапаротомным хирургическим вмешательством, а также послеоперационному ведению больного. Отмечено, что в связи с редкостью указанной патологии диагностика и лечение таких пациентов представляют определенные трудности.
Ключевые слова: узлообразование кишечника; некроз кишечника; диагностическая лапароскопия; хирургическое вмешательство.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (4): 48—49.
Markos'yan S.A.1, KemaevA.B.2
SURGICAL TREATMENT OF INTESTINAL LOOP FORMATION IN A 10 YEAR OLD CHILD
1N.P.Ogarev Mordovian State University, Saransk, 430005; 2Regional Children's Clinical Hospital, Saransk, Russia, 430016
A child with intestinal loop formation is described with reference to the medical history, results of clinical observation and treatment by instrumental methods. Much attention is given to diagnostic laparoscopy, subsequent laparotomic surgery, and postoperative care. Diagnostic and therapeutic difficulties due to the rarity of the disease are emphasized.
Key words: intestinal loop formation, intestinal necrosis, diagnostic laparoscopy, laparotomic surgery.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (4): 48—49. For correspondence: Markos'yan Sergey, markosyansa@mail.ru
Received 16.10.14
Узлообразование органов брюшной полости — достаточно редко встречающаяся патология у детей [1—3]. Одним из таких заболеваний является узлообразование кишечника, которое характеризуется сдавлением брыжейки обеих петель органа, участвующих в узлообразовании, причем одна из них всегда относится к тонкой кишке [4, 5].
В этом сообщении приводятся результаты диагностики и лечения узлообразования между подвздошной и сигмовидной кишкой.
Ребенок, 10 лет, от 2-й беременности, родился и развивался нормально, хроническими заболеваниями не страдал. Перенес острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ). Из анамнеза заболевания удалось выяснить, что мальчик болел в течение суток, когда внезапно появились боли в животе постоянного характера, тошнота, повышение температуры тела до фебрильных значений. При осмотре язык сухой, обложен белым налетом. Резкая болезненность живота в правой подвздошной области. Для исключения острой хирургической патологии и уточнения диагноза больного госпитализировали в хирургическое отделение Детской республиканской клинической больницы.
При осмотре в отделении общее состояние ребенка расценили как соответствующее средней степени тяжести. Наблюдались выраженный болевой синдром, положительные симптомы раздражения брюшины. Пациент лежал в кровати в вынужденном положении на правом боку с приведенными к животу нижними конечностями.
После ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости выявлены резкое расширение петель толстой кишки со значительным утолщением их стенок, наличие свободной жидкости между петлями тонкой кишки в нижних отделах, а также большое количество газов в кишечнике.
Учитывая результаты клинического обследования и УЗИ органов брюшной полости, заподозрили острый аппендицит, перитонит неясной этиологии. После кратковременной предоперационной подготовки мальчику провели диагностическую лапароскопию. Под внутривенным наркозом открытым способом ниже пупка в брюшную полость установили 5-миллиметровый троакар с наложением карбокси-перитонеума 10 мм рт. ст. При панорамной видеоревизии выявлен обильный геморрагический выпот с наличием петли кишки черного цвета (рис 1, см. на вклейке). Диагностировали заворот с некрозом кишки. После десуфляции произвели поперечную лапаротомию ниже пупка. После удале -ния геморрагического выпота обнаружили узлообразование между сигмовидной и подвздошной кишкой и 2 кишечные петли черного цвета. Произвели ликвидацию узлообразова-ния (рис. 2, см. на вклейке). Нежизнеспособными оказались около 30 см сигмовидной кишки и примерно 75 см подвздошной кишки. Выполнили резекцию некротизированной подвздошной кишки с сохранением 10 см ее терминального отдела. Наложили 2-рядный илеоилеоанастомоз по типу конец в конец атравматичным викрилом 5/0 с последующей его проверкой на проходимость и герметичность.
Через прокол передней брюшной стенки справа в малый таз установили дренажную трубку №12. Трансанально провели трубку за зону анастомоза сигмовидной кишки в нисходящую ободочную кишку.
Послеоперационный диагноз: узлообразование между сигмовидной и подвздошной кишкой. Некроз сигмовидной и подвздошной кишок.
В дальнейшем больного поместили в отделение реанимации и интенсивной терапии, где он получал инфузионную (0,9% раствор NaCl, 10% раствор глюкозы, раствор Бокая внутривенно капельно), антибактериальную (инванз, метро-гил внутривенно капельно), обезболивающую (2% раствор промедола внутримышечно), гемостатическую (12,5% раствор этамзилата внутривенно струйно) терапию, парентеральное питание (10% раствор альбумина, 20% раствор липофун-дина, инфезол 40 ед. внутривенно капельно).
После улучшения состояния ребенка перевели в хирургическое отделение. Здесь продолжили инфузионную, антибактериальную и обезболивающую терапию. На 8-е сутки после операции подключили физиолечение (электрофорез 5% раствора KI на переднюю брюшную стенку №10).
Швы сняли на 11-е сутки. Рана зажила первичным натяжением.
Спустя 15 сут после поступления в стационар мальчика выписали под диспансерное наблюдение детского хирурга.
Таким образом, диагностика и лечение узлообразования кишечника представляют собой весьма сложную проблему в детской хирургии. Описанное наблюдение является достаточно редким. В литературе нами обнаружены лишь единичные упоминания данной патологии, что побудило нас поделиться своим опытом ведения такого больного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петрушин А. Л. Редкий вид кишечной непроходимости у ребеи-ка, потребовавшей обширной резекции тонкой кишки. Детская хирургия. 2005; 1: 55—7.
2. Стальмахович В.Н., Дюков A.A., Богопасов А.Ю. Заворот сигмовидной кишки как наиболее редкая форма странгуляционной кишечной непроходимости. Медицинский вестник ceвeрного кавказа. 2009; 1: 48—9.
3. Филлипов A.A. Узлообразование дивертикула Меккеля. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000; 159 (1): 101—2.
4. Логинова Н.М., Кузьмичев П.П., Aрхипкин A.K, Рыбалка В.В. Случай редкого вида кишечной непроходимости у ребенка. Здравоохранение Дальнего Востока. 2003; 2: 20—1.
5. Рыбальченко В.Ф., Юрченко Н.И. Резекция кишечника у детей. В кн.: Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.; 2005: 368.
Поступила 16.10.14
REFERENCES
1. Petrushin A.L. Rare speciesof intestinal obstructionin a childrequire extensiveresectionof the small intestine. Detskaya khirurgiya. 2005; 1: 55-57. (in Russian).
2. Stal'makhovich V.N., Dyukov A.A., Bogopasov A.Yu. Volvulusof the sigmoid colonas the mostrare form ofstrangulation intestinalob-struction. Medtscinskiy vestnik severnogo kavkaza. 2009; 1: 48-49. (in Russian).
3. Fillipov A.A. Meckel diverticulumformation of nodules. Vestnik kh-irurgii im. I.I. Grekova. 2000; 159 (1): 101—2. (in Russian)
4. Loginova N.M., Kuz'michev P.P., Arhipkin A.N., Rybalka V.V. The case ofa rare species ofintestinal obstruction inchildren. Zdra-vookhranenieDal'nego Vostoka. 2003; 2: 20—1. (in Russian)
5. Rybal'chenko V.F., Jurchenko N.I. Bowel resectionin children. In: [Materialy IV Rossiyskogo kongressa «Sovremennye tekhnologii v pediatrii i detskyj khirurgii»]. Moscow; 2005: 368. (in Russian)
