CC BY
62
УДК: 616.329-007.271-053.2-089
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СТРИКТУРАХ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ
Х.А.АКИЛОВ, Р.А.ЯНГИЕВ, Н.Т.УРМОНОВ, Д.Р.АСАДУЛЛАЕВ
Surgical tactics at esophageal stricture in children
H.A.AKILOV, R.A.YANGIEV, N.T.URMONOV, D.R.ASADULLAEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В статье обобщен небольшой клинический опыт авторов по применению одного из методов бужирования при рубцовых стенозах пищевода. Представлены непосредственные результаты консервативного и оперативного лечения 26 больных с доброкачественными стенозами пищевода различной этиологии за период с 2005 по 2012 гг. Причинами стриктур у 15 (57,6%) больных явились химические ожоги кислотой (уксусная эссенция), у 3 (11,5%) — щелочью (моющее средство «Крот»), у 2 (7,6%) — термический ожог (кипятком). У 3 (11,5%) больных стриктура возникла в зоне пищеводно-пищеводного анастомоза, эти дети были оперированы по поводу атрезии пищевода, у 2 (7,6%) больных в зоне пищеводно-толстокишечного анастомоза. У 1 (3,8%) пациента стриктура возникла после удаления инородного тела пищевода. 3 больным произведено оперативное вмешательство, остальным — консервативное лечение методом бужирования. Обсуждена тактика ведения больных как в процессе бужирования, так и в отдаленном периоде.
Ключевые слова: дети, пищевод, стеноз пищевода, бужирование.
This article overviewed clinical experience of authors about conducted dilatation of esophageal stenosis. There are the results of conservative and surgical treatment of 26 patients with positive treating esophageal stenosis from 2005 till 2012. The reason of esophageal stricture were chemical burns in 15 (57.6%) patients with acids, alkali in 3 (11.5%) patients, thermal burns in 2 (7.6%) ones. In 3 (11.5%) cases the reason of stricture was in area of esophagus to esophagus anastomosis site, and children were operated f due to esophageal atresia, in 2 (7.6%) patients in the area of esophagus to colon anastomosis site. In 1 (3.8%) patient the stricture appeared after removing of foreign body. Among 26 patients in 3 cases there was performed a surgical treatment. In other cases it was conservative treatment with conducted dilatation. The tactics of patients management was discussed in the period of conducted dilatation and in long term period.
Keywords: children, esophagus, esophageal stenosis, gullet bougienage.
У детей практически не бывает стриктур пищевода, связанных со злокачественными процессами. Причинами же доброкачественных стенозов могут быть га-строэзофагеальный рефлюкс, химические ожоги и рубцы в зоне анастомоза [1,3]. Сужения в зоне анастомоза обычно небольшие по протяженности, в то время как стенозы, вызванные ожогами в основном щелочью, могут охватывать пищевод на значительном протяжении [4,7].
Стенозы пищевода известны с давних времен, а история их лечения бужированием чрезвычайно увлекательна. Дилатация циркулярных стриктур обычно направлена на то, чтобы разорвать рубцовую ткань, и если бужирование сочетается с местной инъекцией три-амцинолона, то эффект, как правило, отчетливый [5,8].
Применяемые в настоящее время методы дилата-ции очень разнообразны. Это, прежде всего, проведение струны, по которой вводятся расширители Tucker. Используются также бужи Hurst с ртутным наполнителем, нити и проводники, расширители Savary с проволочным проводником и, наконец, наиболее современные баллонные расширители[2,6].
Любой метод дилатации несет в себе риск развития септицемии вплоть до образования абсцессов мозга. В одной из работ сообщалось о том, что при бужирова-нии 9 пациентов у 4 из них крови высеян золотистый стафилококк. Поэтому авторы считают, что больные, подвергающиеся бужированию пищевода, должны получать соответствующую защиту антибиотиками. Кроме того, всегда существует угроза перфорации пищевода, однако ею приходится пренебрегать, поскольку слишком уж велико значение бужирования [10,11].
Кроме стриктур в зоне анастомоза, наложенного
при атрезии пищевода, сужения могут также возникать на любом из концов пересаженного трансплантата толстой кишки. Хотя в некоторых случаях бужирование подобных стенозов бывает эффективным, однако часто из-за рефлюкса кислого желудочного содержимого проблема таких стриктур продолжает на протяжении многих лет оставаться очень серьезной и требует повторных бужирований [ 9,12 ].
Цель. Улучшение результатов хирургического лечения стриктур пищевода у детей.
Материал и методы
В отделении неотложной хирургии детского возраста РНЦЭМП за последние 6 лет на стационарном лечении находились 26 детей со стриктурами пищевода различного генеза в возрасте от 1 месяца до 12 лет, из них 16 (61,5%) мальчиков и 10 (38,5%) девочек.
Причинами структур у 15 (57,6%) больных явились химические ожоги кислотой (уксусная эссенция), у 3 (11,5%) — щелочью (моющее средство «Крот»), у 2 (7,6%) - термический ожог (кипятком). У 3 (11,5%) больных стриктура возникла в зоне пищеводно-пищеводного анастомоза, эти дети были оперированы по поводу атрезии пищевода, у 2 (7,6%) больных в зоне пищеводно-толстокишечного анастомоза. У 1 (3,8%) пациента стриктура возникла после удаления инородного тела пищевода.
2 (7,6%) детей поступили с клиникой рубцовой непроходимости пищевода, с дефицитом массы тела более 50%. Из анамнеза один ребенок выпил моющее средство «Крот», на 8-е сутки после ожога ребенку была произведена ЭФГДС, при которой поврежден пищевод. В экстренном порядке была наложена га-
Хирургическая тактика при стриктурах пищевода у детей
стростома по Кадеру. Второй ребенок выпил аккумуляторную кислоту. Через 5 месяцев после ожога у больного развилась клиника рубцовой непроходимости пищевода, по поводу которой также была наложена гастростома по Кадеру. Остальные 24 (92,3%) ребенка поступили с клиникой дисфагии (затрудненное глотание твердой пищи, боль в загрудинной области, периодическое срыгивание пищей), потерей массы тела не более 20%.
Всем больным проводилось стандартное обследование: общий анализ крови, мочи, биохимия крови, рентгеноконтрастное исследование пищевода, эзофагоскопия и при рубцовой непроходимости встречная эзофогограмма.
В анализах крови у 80% детей имели место анемия и гипопротенеимия.
При проведении рентгеноконтрастного исследования у 2 больных выявлена рубцовая непроходимость шейного отдела пищевода (рис. 1). У 2 больных после ожогов щелочью протяженность сужения превышала 3 см, в рубцовый процесс были вовлечены шейный и грудной отделы пищевода (рис. 2). У 3 больных выявлено двойное сужение в шейном и грудном отделах пищевода (рис. 3), в этих случаях технические возможности проведения струны и последующего бужирова-ния были существенно ограничены. У остальных 18 (69%) пациентов выявлены короткие стриктуры не более 1 см, которые не вызывали особых затруднений при бужировании (рис. 4).
Первым этапом эндоскопического вмешательства явилось проведение направляющей струны, которое оказалось эффективным у 24 (92%) больных. У 2 (8%) больных из-за наличия рубцовой непроходимости проведение струны было безуспешным - эти пациенты были оперированы. Хотя имеется множество методик расширения доброкачественных рубцовых стенозов, мы придерживаемся методики бужирования по струне-проводнику, которую проводим под в/в наркозом. При данной методике использовали полые бужи российского производства. Диаметр максимального бужа № 40 составляет 13,3 мм. Процедуру бужирования, как правило, начинали под контролем ЭОП с проведением бужа, соответствующего диаметру стеноза пищевода, который определяли при предварительной эзофагоскопии. Далее продолжали дилатацию стено-
за пищевода бужами на 2-3 номера больше предыдущего. За один сеанс проводили не более трех бужей. У 2 пациентов с выраженными стенозами протяженностью более 3 см при первом сеансе бужирования ограничились только самыми малыми бужами. Для достижения возрастного размера бужа обычно было достаточно 1-3 сеансов бужирования. Мы стараемся достичь размера, который превышает возрастной на 2 -4 номера. Такая технология бужирования пищевода позволяет избавить ребенка от гастростомии, что является немаловажным социально значимым фактором. После проведенных манипуляций всем детям внутрь назначается прием «коктейля», в состав которого входят гидрокортизон, супрастин, новокаин 2%, облепиховое масло, антибиотик.
Результаты и обсуждение
Следует отметить, что в процессе лечения просвет в зоне сужения удалось расширить у 24 (92,3%) больных. По нашим данным, результаты можно оценить как отличные у 16 (61,5%) больных с единичными короткими рубцовыми сужениями после химического ожога уксусной эссенцией, а также у детей после пи-щеводно-пищеводного анастомоза. Этим детям произведено не более 5-6 сеансов бужирования.
Хорошие результаты получены у 5 (19,2%) больных с двойными сужениями и у детей с сужением в зоне пищеводно-толстокишечного анастомоза. Этим пациентам выполнено от 7 до 9 сеансов бужирования.
Удовлетворительными признаны результаты у 2 (7,6%) больных с протяженными сужениями более 3 см. В общей сложности им произведено более 10 сеансов бужирования.
Неудовлетворительный результат был у 1 (3,8%) больного с рубцовым сужением пищевода, возникшим после удаления инородного тело. У ребенка имели место частые рестенозы, он был неоднократно бужирован в течение одного года с кратковременным эффектом.
К оперативному вмешательству пришлось прибегнуть у 3 больных. Показанием к оперативному вмешательству у 2 (7,6%) детей была рубцовая непроходимость пищевода: при проведении встречной эзофаго-граммы протяженность стриктуры была более 3 см (рис. 5). Им была произведена загрудинная колоэзо-фагопластика. У 1 (7,6%) больного показанием к опе-
'„-. г
■ с. а / * **
Рис. 4
Рис. Рентгенконтрастное исследование пищевода (объяснение в тексте).
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 2
25
Х.А.Акилов, Р.А.Янгиев, Н.Т.Урмонов, Д.Р.Асадуллаев
ративному вмешательству послужило наличие частых рецидивов сужения пищевода после бужирования. Ребенку была осуществлена резекция зоны сужения пищевода с наложением пищеводно-пищеводного анастомоза «конец в конец».
Наш опыт показывает, что наличие рубцового стеноза пищевода независимо от его этиологии, локали-
Рис. 5. Встречная эзофагограмма.
зации, степени выраженности и протяженности может являться показанием к применению бужирования. Наличие выраженного стеноза, высокая локализация верхнего края рубцового поражения, эксцентричное расположение входа в стриктуру, деформация супро-стенотического отдела могут быть причиной затруднения или невозможности проведения направляющей струны под рентгенологическим контролем. В таких случаях считаем целесообразным эндоскопическое проведение струны.
Как и ряд других авторов, мы считаем, что не следует проводить попыток расширения стриктуры пищевода у пациентов, у которых не удается провести через зону сужения в желудок направляющую струну. Бужирование «вслепую» у них связано с высоким риском перфорации.
Заключение
Несмотря на то, что в основном бужированием были достигнуты отличные и хорошие непосредственные результаты лечения рубцовых стриктур пищевода, это не является гарантией благоприятного течения заболевания в ближайшем будущем и не гарантирует от развития рестеноза. В то же время рестенозы должны быть показанием только к повторному бужированию. Длительное поддерживающее лечение (в течение 3-12 мес.) показано всем больным независимо от достигнутого результата лечения бужированием и от степени протяженности стриктуры. Лишь у пациентов, у которых не удается добиться значимого улучшения проходимости пищи по пищеводу в течение года необходимо ставить показания к хирургическому вмешательству.
Литература
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Руководство по детской хирургии. М 1996: 264-264.
2. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Национальное руководство по детской хирургии. М 2010; 272-275.
3. Пугачев А.Г. Руководство по детской торакальной хирургии. М 1975; 491-495.
4. Хаджибаев А.М., Низамходжаев З.М., Янгиев Б.А. Диагностика и хирургическое лечение послеожого-вых сужении пищевода. Мед журн Узбекистана 2002; 3: 22-24.
5. Хаджибаев А.М., Низамходжаев З.М., Янгиев Б.А. Профилактика и лечение послеожоговых рубцовых структур пищевода химической этиологии. Клин хир 2003; 4: 18-21.
6. Хаджибаев А.М., Низамходжаев З.М., Янгиев Б.А., Марупов А.М. Диагностика и тактика лечений химических ожогов пищевода в остром и раннем после-ожоговым периоде. Хир Узбекистана 2006; 1: 56-59.
7. Ashcraft K.W., Holder T.H. The experimental treatment of esophageal strictures by intralesional steroid injections. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 58: 685691.
8. Musher D.R., Boyd A. Esophagocolonic stricture with proximal fistulae treated by balloon dilation. Amer J Gastroenterol 1988; 83: 445-447.
9. Ohhama U., Tsunoda A., Nishi T. et al. Surgical treatment of reflux structure of the esophagus. J Pediatr Surg 1990; 25(7): 758-761.
10. Henderson R.D., Henderson R.F., Marryatt G.V. Surgical management of 100 consecutive esophageal strictures. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 1-7.
11. Isolauri J., Nordback I., Markkula H. Surgery for reflux stricture of the oesophagus. Ann Chir Gynaecol 1989; 78: 120-123.
12. Fonkalsrud E.W., Ament M.E. Surgical management of esophageal stricture due to recessive dystrophic epidermolysis bullosa. J Pediatr Surg 1977; 12: 221-226.
БОЛАЛАРДАГИ КИЗИЛУНГАЧ СТРИКТУРАЛАРИДА ХИРУРГИК ТАКТИКА
Х.А.Акилов, Р.А.Янгиев, Н.Т.Урмонов, Д.Р.Асадуллаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Маколада РШТЁИМда 2005-2012 йилларда ки-зилунгачни чандикли торайиши билан даволанган 26 беморда бужлаш хамда жаррохлик йули билан даво-лаш натижалари келтирилган. 26 бемордан 15 (57,6%) тасида чандикли торайишнинг сабаби кислота (уксус эссенцияси) билан куйиш, 3 (11,5%) нафарида ишкор билан, 2 (7,6%) болада термик куйиш ва 3 (11,5%)тасида кизилунгач атрезияси буйича жаррох-лик муолажасидан сунги анастамознинг торайиши, 2 (7,6%) беморда кизилунгач трансплантацияси утка-зилгандан сунг анастамоз сохасида ва 1 (3,8%) беморда кизилунгач ёт жисмидан сунг торайиш булган. Бар-ча 26 бемордан Зтасида жаррохлик усули, колган хо-латларда эса бужлаш усули кулланилган.
Контакт: Янгиев Равшан Ахмедович, отделение неотложной детской хирургии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул.Фархадская, 2. Тел.: +99891-1902012.
