CC BY
30
УДК 616.329-089.86-003.92
РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ
Л.П. СТРУССКИЙ, З.М. НИЗАМХОДЖАЕВ, Р.Е. ЛИГАЙ, А.О. ЦОЙ, Ж.А. ХАДЖИБАЕВ, Р.К. САДЫКОВ
АО «Республиканский специализированный центр хирургии имени академика В.Вахидова»
THE RESULTS OF RECONSTRUCTIVE-RECOVERY SURGERIES IN PATIENTS WITH POSTBURN CICATRICIAL ESOPHAGEAL STRICTURES
Z.M. NIZAMKHODJAEV, R.E. LIGAY, D.B. SHAGAZATOV, J.A. KHADJIBAEV, A.O. TSOY, E.I. NIGMATULIN
Представлен опыт лечения 54 больных с Рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов, развившихся после пластики пищевода по поводу различных доброкачественных и злокачественных заболеваний. Проведены инструментальные методы лечения: бужирование, гидробалонная дилатация и эндоскопическая диатермотуннелизация. Проведена оценка эффективности проведенных методов лечения. Ключевые слова: пластика пищевода, рубцовая стриктура, пищеводные анастомозы, болезни искусственного пищевода, бужирование, гидробалонная дилатация, диатеромотуннелизация.
Treatment experience of patients with cicatricial strictures of esophageal anastomosis in patients undergone esophagoplasty due to different benign and malignant diseases of esophagus has been presented. Treatment results of 54 patients who were performed such as gullet bougienage, hydroballoon dilatation and endoscopic diathermotunneling were shown. Efficiency estimation of treatment methods has been done. Key-words: cicatricial stricture, esophagocoloplasty, esophageal anastomosis, artificial esophagus diseases, hydroballoon dilatation, bougienage, diathermotunneling.
Благодаря значительным успехам современных медицинских технологий, реконструктивно-восстанови-тельная хирургия пищевода, начинавшаяся с трудоемких многоэтапных операций и достигшая совершенства в выполнении сложных одномоментных вмешательств, сделала большой шаг вперед [1, 2, 4-6, 8, 9, 11, 15-17]. Однако все это привело к неизбежному увеличению так называемых «болезней оперированного пищевода», частота развития которых не имеет тенденции к уменьшению и напрямую зависит от качества выполненного первоначального вмешательства [1-4, 6, 7, 10, 12, 13].
Специфические патологические состояния, развивающиеся после операций на пищеводе, составляют единую группу болезней оперированного пищевода (БОП). Их традиционно рассматривают как побочный, но естественный результат постоянно возрастающей оперативной активности хирургов, расширения спектра вмешательств на пищеводе и их конструктивного несовершенства [5-7, 12-15, 19, 20]. Отдельным разделом в рамках болезней оперированного пищевода представлены болезни искусственного пищевода (БИП) - патологические состояния, развивающиеся в разные сроки после эзофагопластики. Частота развития болезней искусственного пищевода не имеет достоверной тенденции к уменьшению и колеблется в широких пределах -от 10 до 50% [1-3, 5, 9, 17-20].
Если спорные вопросы самой эзофагопластики с каждым годом находят свое успешное решение, то в отношении БОП такой положительной тенденции не отмечается. Это обусловлено многими причинами, такими как отсутствие единой классификации БОП и общепринятой тактики лечения, выражающееся в диаметрально противоположных взглядах на выбор оптимального спо-
соба консервативного и хирургического лечения [1, 2, 4, 5, 15, 17, 19, 20].
БОП развиваются в различные сроки после эзофагопластики, при этом 23-47% больных нуждаются в повторном вмешательстве на искусственном пищеводе [1, 2, 4, 5, 7, 9, 12, 16, 18, 20]. Среди всего многообразия БОП одним из значимых остается рубцовое сужение пищеводных анастомозов (РСПА), которое приводит к дисфагии и регургитации. Частота РСПА после эзофагопластики, по данным большинства исследований, находится в интервале от 9-40%, иногда достигая 75% [1, 4, 11, 12, 14, 18].
Цель. Изучить возможности и эффективность инструментальных и эндоскопических методов лечения Рубцовых стриктур пищеводных анастомозов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период с 1991 по 2014 год в отделении хирургии пищевода и желудка по поводу различных патологий пищевода было произведено 338 оперативных вмешательств: субтотальная экстирпация пищевода с га-стропластикой - 222 (65,6%) больным, шунтирующая колопластика - 114 (33,7%) больным, шунтирующая эн-теропластика - 2 (0,6%) больным.
Из 338 больных, перенесших эзофагопластику, обследовано 254, при этом у 163 (64,2%) пациентов органической патологии со стороны искусственного пищевода не выявлено, болезни искусственного пищевода диагностированы у 91 (35,8%) больного. При этом рубцовая стриктура проксимального соустья (шейного или глоточного) диагностирована у 68 (74,7%) из 91 больного с БИП.
Основной причиной обращения больных являлась дисфагия, степень которой, согласно Чернявскому A.A. (1991), была следующей: I ст. - 23 (33,8%), II ст. - 28 (41,1%); III ст. - 14 (20,5%) и IV ст. - 3 (4,4%).
При оценке характера рубцовой стриктуры пользовались классификацией Годжелло Э.А. (2002):
I. По локализации: а) высокая (проксимальный анастомоз) - 68 (100%);
б) низкая (дистальный анастомоз) - больных не было.
II. По степени:
I степень - диаметр соустья составляет 9-11 мм (через стриктуру проходит среднекалиберный гастроинте-стинальный эндоскоп) - 23 (33,8%);
II степень - диаметр соустья составляет 6-8 мм (проходит бронхофиброскоп диаметром 5,5-7 мм) - 28 (41,1%);
III степень - диаметр соустья составляет 3-5 мм (проходит ультратонкий эндоскоп диаметром 2,4-2,8 мм или просвет сужения оценивается по диаметру струны или катетера) - 14 (20,5%);
IV степень - просвет соустья составляет 1-2 мм или вовсе отсутствует (ниже зоны сужения удается провести только направляющую струну, за исключением случаев полной облитерации анастомоза) - 3 (4,4%).
III. По протяженности:
а) короткая (менее 1 см) - 45 (66,1%);
б) протяженная (более 1 см) - 23 (33,8%)
В зависимости от сроков развития рубцовой стриктуры больные распределились следующим образом: 1-3 месяца - 26 (38,2%), 4-6 месяцев - 6 (8,8%), 7-12 месяцев -2 (3%) и свыше 1 года - 34 (50%) пациента.
Из 68 больных в 54 случаях проведены мини-ивазивные методы расширения рубцовой стриктуры: бужирование стриктуры - 44; эндоскопическое диатер-морасширение стриктуры - 7 и гидробаллонная дилата-ция - 3.
Из 68 больных повторным реконструктивным вмешательствам подвергнуто 18 больных, что составило 26,5%.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
В зависимости от используемой методики миниин-вазивного лечения 54 больных распределены следующим образом:
1. Бужирование рубцовой стриктуры - 44 (81,5%) больных: традиционное бужирование под рентгенологическим контролем - 27, эндоскопическое бужирование сменными металлическими оливами - 14, сочетание эндоскопического и традиционного бужирования - 3.
Наборы полых рентгенконтрастных бужей, сменных металлических олив представлены на рис. 1.
При традиционном бужировании в отделении хирургии пищевода и желудка АО «РСЦХ имени академика В. Вахидова» в настоящее время применяется наиболее оптимальный способ - бужирование по направляющей струне-проводнику. Под контролем рентгеноскопии за зону сужения проводится струна-направитель, по которой в искусственный пищевод вводится буж, расширяющий рубцовую стриктуру.
В работе также была использована методика бужирования сменными насадками-оливами (собственная разработка отделения эндоскопии АО «РСЦХ имени академика В.Вахидова»), изготовленными из нержавеющей стали. Насадки-оливы имеют длину 2 см и диаметр рабочей поверхности от 0,8 до 2,0 см, что превышает диаметр рабочей поверхности стандартных бужей. Бужи-оливы представляют собой металлический эллипс с каналом для проведения стандартного бужа в центре и имеют внутри антимиграционную резьбу для профилактики миграции насадки в просвет пищевода или желудка. Насадка-олива «навинчивается» на стандартный буж после проведения струны-направителя за зону суженного участка. Техника бужирования не отличается от общепринятой. Преимущество насадок-олив перед стандартными бужами заключается в простоте стерилизации, удобстве хранения из-за малого размера, нет необходимости иметь весь комплект стандартных бужей.
Наиболее важным в бужировании является правильный подбор номера бужа, особенно при первом сеансе бужирования. Подбор осуществляется строго индивидуально с учетом диаметра сужения пищевода, которое устанавливают на основании эндоскопического и рентгенологического исследования.
Рентгенологическая картина рубцового сужения пищеводного анастомоза до бужирования, в момент бужирования и после него представлены на рис. 2.
2. Эндоскопическое диатерморасширение рубцовой стриктуры - 7 (12,9%) больных. Схема проведения эндоскопической диатермотуннелизации стриктуры представлены на рис. 3.
После введения в пищевод торцевого эндоскопа оценивалась форма, размеры и расположение стеноти-ческого кольца пищеводного анастомоза. При эксцентричном расположении стриктуры соустье рассекалось в радиальном направлении поэтапно по 0,2-0,3 см, выбирая для рассечения наибольший радиус стенотиче-ского кольца. Когда ширина пищеводного анастомоза
Набор полых рентгенконтрастных бужей со струной-проводником.
Набор сменных бужей-олив.
Рис. 1. Набор полых бужей и металлических олив.
До бужирования
В момент бужирования
Рис. 2. Рентгенологическая картина РСПА до и после бужирования.
После бужирования
Рис. 3. Этапы эндоскопической диатермотуннелизации.
была менее 0,3 см, приходилось расширять его просвет точечным или игольчатым электродом. После этого вводился струнный папилотом, который раскрывался в виде дуги на 1 см и проводилось рассечение рубца. При выполнении манипуляции необходимо четко видеть момент рассечения рубца, которое должно быть поэтапным с целью исключения ожога слизистой и перфорации пищевода.
3. Гидробалонная дилатация - 3 (5,6%) больных. Нами использовался гидробаллонный дилататор (рис. 4) фирмы «Wilson-Cook» (США). Под эндоскопическим контролем через канал фиброскопа дилататор устанавливался в область стриктуры, после чего с помощью специального расширяющего устройства проводилось нагнетание давления от 1 до 2 атм.
Рис. 4. Гидробаллонный дилататор фирмы «Wilson-Cook» (США).
Рентгенологическая и эндоскопическая картины рубцовой стриктуры анастомоза до, во время и после дила-тации представлены на рис. 5.
Установив эндоскоп над уровнем стриктуры, баллон-катетер продвигается в суженный участок, после чего с помощью раздувающего устройства заполняется баллон, при этом баллон воздействует непосредственно на стенку суженного участка пищевода и больной ощущает умеренную болезненность в области шеи. Преимуществом данной методики является возможность ее проведения как под контролем эндоскопа, так и под контролем рентгеноскопии.
После проведения вышеуказанных ИРС у 5 больных отмечался выраженный болевой синдром, который купировался введением наркотических анальгетиков, у 2 больных отмечалось кровотечение, которое было остановлено консервативно. Других осложнений после проведения ИРС не отмечено.
Оценка эффективности инструментального расширения стриктуры (ИРС) нами проводилась по критериям, предложенным Годжелло Э.А. (2002). В зависимости от эффективности ИРС результаты лечения 54 больных распределились следующим образом:
Эффективное у 45 (83,3%) больных, когда удалось расширить анастомоз как минимум до бужа №36 (диаметр более 10 мм) с купированием дисфагии 11-1У степени, а также если не было рестеноза или рестеноз возникал не ранее 6 мес;
Додилатации В момент дилатации После дилатации
Рис. 5. Результат гидробаллонной дилатации.
Неэффективное у 7 (12,9%) больных, если в результате основного курса лечения не удавалось расширить соустье до бужа №30 (диаметр менее 10 мм) в отсутствие клинического эффекта, возникал двукратный быстрый рестеноз (менее чем через 3 мес);
Невозможное у 2 (3,7%) больных, если не удалось обнаружить соустье, провести через него струну-проводник или буж (дилататор) наименьшего диаметра.
Больным с неэффективными результатами ИРС и при невозможности их применения выполнялась реконструкция проксимального соустья, либо повторные курсы ИРС.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов являются основной причиной повторного обращения больных после эзофагопластики;
2. Инструментальные методы лечения (бужирование и дилатация), а также эндоскопические вмешательства (диатермотуннелизация и эндоскопическое бужирование) являются эффективным методом лечения и реальной альтернативой повторному хирургическому вмешательству;
3. При неэффективности или невозможности проведения миниинвазивных методов расширения стриктуры необходимо прибегать к повторным реконструктивным вмешательствам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев А.Л. Эндоскопическая баллонная гидро-дилатация и эндопротезирование при рубцовых сужениях пищевода и пищеводных анастомозов: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27. АМН СССР. Всесоюз. науч. центр хирургии 2001: 23 с.
2. Артмеладзе P.A. Оценка уровня качества жизни после различных видов лечения по поводу распространенного рака пищевода. Врач-аспирант 2011; 5.3(48): 381-386.
3. Белевич В.Л., Овчинников Д.В., Бреднев А.О. Эндоскопические способы устранения синдрома дисфагии при стенозирующих заболеваниях пищевода и их осложнений. Новости хирургии 2013; 21(6): 24-28.
4. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Эндоскопическое лечение стриктур пищеводных анастомозов. М ПРОФИЛЬ 2006: 152.
5. Гафтон Г.И., Щербаков A.M., Егоренков В.В., Гель-фонд В. М. Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта. Практическая онкология 2006; 7(2): 77-83.
6. Давыдов М.И., Бохян В.Ю., Степанов A.A. Хирургическое лечение больных раком грудного отдела пищевода. Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН 2010; 3: 75-79.
7. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. «Практическая медицина» 2007: 392.
8. Ищенко А. А. Эндохирургические способы восстановления энтерального питания при неоперабельном раке пищевода. Сиб. онкол. журн. 2008; Прил. 1: 62-63.
9. Касаткин В.Ф., Кит О.И., Захарова Н.П. Паллиативная медицина и реабилитация. Практическая медицина 2004; 1: 15-18.
10. Климашевич A.B. Возможность лечения непрерывно рецидивирующих стриктур пищевода методом стентирования. Изв. высш. учеб. заведений. Поволж. регион. Мед. науки 2011; 3: 81-88.
11. Климашевич A.B. Профилактика и лечение Рубцовых стриктур пищевода. Фундам исследования 2012; 4-1: 63-68.
12. Королев М.П. Эндопротезирование саморасправляющимися металлическими стентами при стенозирую-щих заболеваниях пищевода. Вестн хир им. И. И. Грекова 2010; 169(1): 58-64.
13. Ненарокомов А.Ю., Сперанский Д.Л., Аревшатов Э.В. Современная концепция исследования качества жизни в онкологии. Фундаментальные исследования 2012; 421-425.
14. Павелец К.В., Медведев К.В. Ближайшие результаты одномоментных операций при раке пищевода. Он-кохирургия: Международный онкологический научно-образовательный форум. СПб 2010: 117-118.
15. Тулеутаева З.К., Хамзин А.Х. Лучевая диагностика послеоперационных осложнений после субтотальной резекции и пластики пищевода по типу Льюиса и лим-фодиссекции. Вестник КАЗНМУ 2012: 28-33.
16. Balazs A., Kokas P., Lukovich P. et al. Palliative management of malignant oesophageal strictures with endoprosthesis implantation - 25 years' experience. Magy Seb 2011; 64(6): 267-276.
17. Bona D., Laface L., Bonavina L. et al. Covered nitinol stents for the treatment of esophageal strictures and leaks. World J Gastroenterol 2010; 16(18): 2260-2264.
18. Bosetti C., Levi F., Ferlay J. et al. Trends in oesophageal cancer incidence and mortality in Europe. Int J Cancer 2008; 122: 1118-1129.
19. Chung C.S., Liao L.J., Lo W.C., Chou Y.H., Chang Y.C., Lin Y.C., Hsu W.F., Shueng P.W., Lee T.H. Risk factors for second primary neoplasia of esophagus in newly diagnosed head and neck cancer pati ents: a case-control study. BMC Gastroenterol 2013; 13: 154.
20. Dai Y., Li C., Xie Y., Liu X., Zhang J., Zhou J., Pan X., Yang S. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10.
ЧАНДИ^ЛИ ТОРАЙГАН ЦИЗИЛУНГАЧ АНАСТОМОЗЛАРИНИ ИНСТРУМЕНТАЛ УСУЛЛАРДА
ДАВОЛАШ НАТИЖАЛАРИ
Л.П. Струсский, З.М. Низамходжаев, P.E. Лигай, A.O. Цой, Ж.А. Хаджибаев, Р.К. Садыков Академик В. Вох,идов номидаги республика ихтисослаштирилган жаррох^ик маркази
Мацолада цизилунгачнинг турли хил хавфли ва хавфсиз сифатли касалликлари муносабати билан бажарил-ган пластикасидан сунгги чандицли торайган цизилунгач анастомозларини 54 беморда инструментал даволаш (бужлаш, гидробаллонли дилатация ва эндоскопик диатермотуннелли) тажрибаси келтирилган ва кулланилган усуллар самарадорлиги урганилган.
Контакт: Струсский Леонард Петрович, отделение эндоскопии РСЦХ им. В.Вахидова. 100115, Ташкент, ул. Кичикхалка йули, 10. Тел.: +99871-2772765. E-mail: surgery@minzdrav.uz
