CC BY
155
Вестник Челябинского государственного университета. 2015. № 21 (376). Биология. Вып. 3. С. 59-64.
УДК 579.61:615.33 ББК 28.04-52.64
ХАРАКТЕРИСТИКА ВИДОВОГО СОСТАВА И АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ В РАЗНЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Л. В. Жарова , С. В. Андреева , Л. И. Бахарева1'2, Е. Р. Егорова, М. В. Титова ,
А. П. Власова1
ФГБОУ ВПО «Челябинский государственный университет», Челябинск, Россия 2МБУЗ «Городская клиническая больница № 6», Челябинск, Россия
Представлены результаты исследования видового состава и антибиотикочувствительности микрофлоры, выделенной из раневого отделяемого пациентов двух отделений хирургического профиля — гнойной хирургии и ожогового. Показано, что из ран пациентов отделения гнойной хирургии в этиологически значимом количестве выделяются штаммы грампозитивных кокков, обладающих высокой чувствительностью к антибиотикам. Изучен состав микрофлоры ран пациентов ожогового центра, представленный главным образом коагулазопозитивными стафилококками и неферментирующими грамотрицательными микроорганизмами, обладающими полирезистентностью в отношении основных групп антибактериальных препаратов, применяемых в стационаре.
Ключевые слова: раневая микрофлора, гнойная инфекция, антибиотикочувствительность.
Введение. Проблема патогенеза и лечения ран различных типов имеет многовековую историю и относится к числу наиболее древних разделов медицины. В последнее время произошли значительные изменения в этиологической структуре возбудителей инфекционных заболеваний и гнойных хирургических инфекций — регистрируется увеличение количества видов и изменение свойств микроорганизмов, вызывающих раневые инфекции, возрастает удельный вес по-лиэтиологичных инфекций в структуре гнойно-воспалительных заболеваний [2; 6]. В силу многих причин идёт постоянное формирование полирезистентных госпитальных штаммов [1; 5; 6-9].
Эпидемиологический надзор за видовым составом возбудителей инфекционных заболеваний и резистентностью их к антибактериальным препаратам в каждом отделении является надёжным инструментом выбора адекватной эмпирической антимикробной терапии [9].
Цель: определить видовой состав микрофлоры раневого отделяемого пациентов отделений хирургического профиля и провести анализ чувствительности к антибиотикам приоритетных возбудителей раневых инфекций.
Задачи: 1. С помощью статистических методов рассчитать частоту встречаемости и значимости различий видового состава микрофлоры ран пациентов, госпитализированных в отделения хи-
рургического профиля: гнойной инфекции и ожо -говое.
2. Оценить чувствительность к антибиотикам у приоритетных микроорганизмов, выделенных из раневого отделяемого больных этих отделений.
Материалы и методы. Исследования проводили на базе бактериологической лаборатории городской клинической больницы № 6 Челябинска. Были проанализированы результаты бактериологических посевов отделяемого ран пациентов, госпитализированных в отделения хирургического профиля: отделение гнойной хирургии и в Челябинский областной ожоговый центр, с 1 июля 2013 по 31 января 2014 г. Всего было исследовано 673 пробы раневого отделяемого 402 пациентов, из них 459 проб 305 пациентов отделения гнойной хирургии и 214 проб 97 пациентов Челябинского областного ожогового центра. Микробиологическое исследование проводилось согласно действующим методическим рекомендациям [3]. Количество штаммов микроорганизмов, выделенных в результате исследования, составило 476 и 185 соответственно для каждого отделения.
Для анализа встречаемости различных видов микроорганизмов в ранах использовали программные пакеты Microsoft Excel 2007, PAST v2.07 и KyPlot v2.0: рассчитывали среднее значение, доверительный интервал и проводили угловое ф-преобразование процентов по формуле
ф = 2 • arcsin (VP),
где P — процентная доля, выраженная в долях единицы.
Оценка значимости различий в частоте встречаемости различных видов проводилась методом оценки гипотез с расчётом уровня р и методом доверительных интервалов (95 % ДИ). Статистически значимыми признавались различия между группами в тех случаях, если два доверительных интервала не имели общих значений и уровень значимости р < 0,05. Этиологически значимыми считали микроорганизмы, выделенные из раневого отделяемого в количестве >105 КОЕ/тампон. Определение чувствительности к антибиотикам проводили согласно МУК 4.2.1290-04 [4].
Результаты микробиологического мониторинга были извлечены из автоматизированной программы «Микроб 2» v1.25.9.
Результаты и их обсуждение. Анализ данных по частоте встречаемости различных видов микроорганизмов в ранах пациентов отделения гнойной хирургии (рис. 1) показал, что в составе раневой микрофлоры лидирующие позиции занимали S. aureus (39,59 0%; 95 % ДИ 34,04-45,27) и S. pyogenes (12,38 0%; 95 0% ДИ 9,0716,11) (p<0,05), при этом степень микробной об-семенённости S. aureus в 87,71 % проб составила >105 КОЕ/тампон (табл. 1).
50 л
40
30
20
10
lllMM..
rb т
123456789 10111213141516171819
Рис. 1. Частота выделения микроорганизмов из гнойных ран, %:
1. S. aureus
2. S. pyogenes
3. S. epidermidis
4. E. faecalis
5. E. coli
6. A. baumanii
7. P. aeruginosa
8. E. cloaceae
9. K. pneumoniae
10. S. saprophyticus
11. Proteus sp.
12. E. faecium
13. E. durans
14. B. cepacia
15. P. pseudoalcaligenes
16. С. albicans
17. S. salivarius group
18. С. tropicalis
19. K. oxytoca
Таблица 1
Степень микробной контаминации хирургических ран
Вид Количество, КОЕ/тампон Количество выделенных штаммов
< 105 >105
S. aureus 22 (12,29 %) 157 (87,71 %) 179
Наряду с указанными микроорганизмами в составе микрофлоры гнойных ран встречались S. epidermidis (9,54 о%; 95 %% ДИ 5,42-14,7), E. faecalis (7,17 о%; 95 о% ДИ 4,98-9,75) и E. coli (6,96 %%; 95 % ДИ 5,09-9,1). Удельный вес A. baumannii, P. aeruginosa, E. cloaceae, K. pneumoniae и S. saprophyticus в составе раневой микрофлоры был незначительным и составил 2,5-4,5 %. Частота выделения Proteus spp, E. faecium, E. durans и других микро-организмов составила не более 1 %.
Устойчивость к оксациллину (цефоксити-ну) является маркером наличия у стафилококка пенициллин-связывающего белка (ПСБ-2а), и, независимо от результатов оценки in vitro, при инфекциях, вызванных MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus), все Р-лактамы следует считать клинически неэффективными. Мониторинг антибиотикорезистентности (АБР) S. aureus показал, что количество штаммов MRSA, выделенных из отделяемого ран больных гнойного отделения, составило 3,47 % от общего количества изолятов (рис. 2).
Устойчивость к другим группам антибиотиков (аминогликозидам (амикацин), линкозаминам (линкомицин), фторхинолонам (ципрофлоксацин, левофлоксацин), макролидам (эритромицин)) также не превышала 6 % (см. рис. 2).
Несмотря на то что в ходе изучения микробного пейзажа ран больных отделения гнойной хирургии S. pyogenes вошёл в число наиболее часто выделявшихся микроорганизмов, мы не анализи-
Количество устойчивых штаммов, %
40
20 0
3,47 3,09 3,7 2,6 5,73 5Д5
Рис. 2. Устойчивость S. aureus к антибактериальным препаратам
ровали его антибиотикочувствительность (АБЧ), поскольку в настоящее время не выявлено штаммов данного вида микроорганизмов, обладающих высокой устойчивостью к пенициллинам и цефа-лоспоринам.
Таким образом, в течение всего периода иссле -дования из отделяемого ран пациентов отделения гнойной хирургии наиболее часто в этиологически значимом титре выделялся S. aureus. Анализ АБР выделенных штаммов золотистого стафило -кокка показал отсутствие у данных микроорганизмов высокой устойчивости к антибактериальным препаратам (АБП).
Изучение видового состава микрофлоры ран ожоговых больных выявило преобладание S. aureus (35,6 %; 95 % ДИ 22,09-50,41, p < 0,05), A. baumannii (18,42 0%; 95 0% ДИ 8,71-30,72, p < 0,05) и P. aeruginosa (11,12 %%; 95 %% ДИ 3,121,22, p < 0,05), выделявшихся в этиологически значимом количестве (рис. 3, табл. 2). Удельный вес коагулазоотрицательных стафилококков, K. pneumoniae и E. faecalis в составе раневой микрофлоры колебался от 2,5 до 6 %. Частота выделения E. cloaceae, K. mobilis, E. faecium, Streptococcus spp. и других бактерий составляла не более 1 %. При этом высокая степень обсеме-нённости клинического материала золотистым стафилококком встречалась значительно чаще, чем другими микроорганизмами.
Показатели АБР приоритетных возбудителей инфекционных осложнений ожоговых ран представлены на рис. 4 и 5.
50-
40
30
20
10
0
ОТ m m ¿а.
-Х- л
_L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 16 17 Рис. 3. Частота выделения микроорганизмов из ожоговых ран, %:
1. S. aureus
2. A. baumannii
3. P. aeruginosa
4. K. pneumoniae
5. S. saprophyticus
6. S. epidermidis
7. E. faecalis
8. E. cloaceae
9. K. mobilis
10. E. faecium
11. Streptoccus spp.
12. С. albicans
13. E. coli
14. Proteus sp.
15. A. haemolyticus
16. C. meningosepticum
17. S. pyogenes
Таблица 2
Степень контаминации ожоговых ран наиболее часто встречающимися микроорганизмами
Вид Количество, КОЕ/тампон Количество выделенных штаммов
<105 >105
S. aureus 22 (27,5 %) 58 (72,5 %) 80
A. baumannii 12 (24,45 %) 37 (75,45 %) 49
P. aeruginosa 21 (46,7 %) 24 (53,3 %) 45
Количество устойчивых штаммов, %
80
60 40 20
0
64,1
"73,85 70,67
60,81
50,0
_1_7_81_
rV
&
Рис. 4. Устойчивость к АБП штаммов S. aureus, выделенных из ожоговых ран
Количество устойчивых штаммов, % 100
80 60 40 20
0
97,78
"53:0-53:3"
39
-35;6
97,78 80,95
51,3
21,4
2,0
52,4
67,4
I I A. baumannii
О P. aeruginosa
Рис. 5. Устойчивость к АБП штаммов A. baumannii и P. aeruginosa, выделенных из ожоговых ран
1
Удельный вес MRSA среди штаммов S. aureus, выделенных из ожоговых ран, составил 64,1 % (рис. 4). Кроме того, они были устойчивы к другим группам антибиотиков: аминогликозидам (амикацину), линкозаминам (линкомицину), макролидам (эритромицину). К ципрофлоксаци-ну резистентными были 50 % штаммов, а к лево-флоксацину устойчивость составила 17,81 %.
Исследование штаммов P. aeruginosa и A. bau-mannii, выделенных из ожоговых ран, показало наличие у них полирезистентности к большинству антибиотиков (рис. 5): карбапенемам (тиенам и меропенем), цефтазидиму, аминогликозидам (амикацин) и ципрофлоксацину. Активностью в отношении P. aeruginosa и A. baumannii обладал цефоперазон/сульбактам, устойчивость к которому была зафиксирована у 21,43 и 2 % исследованных штаммов соответственно.
Отличительной особенностью основных возбудителей раневых инфекций у пациентов каждого из изученных отделений является процентное со -отношение видового состава микрофлоры, а также разная чувствительность к основным классам антибактериальных средств, применяемых в стационаре. Высокий уровень выделения штаммов MRSA в ожоговом отделении можно объяснить длительным пребыванием пациентов в отделении, а также наличием обширных открытых ран с очагами некроза тканей, которые служат питательным субстратом для размножения и роста возможной госпитальной флоры.
Таким образом, в структуре патогенов, вызы-
вающих инфекционные осложнения у больных в отделении гнойной хирургии, преобладают грамположительные кокки — S. aureus и S. pyogenes, чувствительные к большинству антибактериальных препаратов, что, скорее всего, свидетельствует об их внебольничном происхождении.
Этиологически значимыми микроорганизмами, выделенными из раневого содержимого пациентов ожогового отделения, были S. aureus, A. baumannii и P. aeruginosa. При этом штаммы P. aeruginosa и A. baumannii, выделенные в ожоговом отделении, имеют схожие профили резистентности по отношению к большинству изученных АБП, что даёт основание судить об их госпитальном происхождении.
Результаты изучения микрофлоры раневого отделяемого пациентов двух отделений хирургического профиля с позиции микроэкологической системы отражают тенденции в изменении структуры и роста антибиотикорезистентности патогенов гнойно-воспалительных заболеваний при различной хирургической патологии. Следовательно, каждое из отделений стационара, где находятся пациенты с инфекционными осложнениями течения раневого процесса, должно рассматриваться как возможное место селекции госпитальных штаммов, где при нерациональном использования АБП некоторые виды микроорганизмов способны реализовывать весь потенциал механизмов противодействия антибиотикам и создаются благоприятные условия для селекции панрезистентных штаммов.
Список литературы
1. Абдалкин, М. Е. Условно-патогенные микробы: системный подход к проблемам лекарственной устойчивости и роли при воспалительных процессах : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / М. Е. Абдалкин. - Уфа, 2011. - 46 с.
2. Андреева, С. В. Видовой состав микрофлоры ожоговых ран пациентов Челябинского областного ожогового центра / С. В. Андреева, Д. Ю. Нохрин, Л. И. Бахарева // Вестн. Челяб. гос. ун-та. - 2013. - .№ 7 (298). Биология. Вып. 2. - С. 58-59.
3. Методики клинических лабораторных исследований : справ. пособие. Т. 3 : Клиническая микробиология. Бактериологические исследования. Паразитологические исследования. Инфекционная иммунодиагностика. Молекулярные исследования в диагностике инфекционных заболеваний / под ред. В. В. Меньшикова. - М. : Лабора, 2009. - 880 с.
4. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам [Электронный ресурс] : метод. указания МУК 4.2.1.1890-04. - URL: http://www.bestpravo.ru/rossijskoje/jm-gosudarstWy6b.htm
5. Печул, А. С. Изучение резистентности к антибактериальным препаратам микроорганизмов, выделенных при исследовании отделяемого из ран у больных хирургического профиля / А. С. Печул, Н. С. Шинкарюк, О. Т. Бикильмеер. - Тирасполь, 2012.
6. Подсвирова, И. А. Микробиологический мониторинг патогенов гнойно-воспалительных заболеваний в хирургических отделениях и в отделении реанимации и интенсивной терапии в многопрофиль-
ном стационаре : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. А. Подсвирова. - Ставрополь, 2014. - 24 с.
7. Руина, О. В. Микробиологический мониторинг в хирургической клинике / О. В. Руина, М. В. Ха-зов, Т. Б. Тотмина, Т. М. Конышкина, О. Н. Шпрыкова // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. - 2013. - Т. 15, № 2. - С. 36-37.
8. Стратегия и практика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России : рос. нац. рекомендации / под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, С. В. Яковлева. - М. : Боргес, 2012. - 92 с.
9. Хохлявин, Р. Л. Анализ рациональности выбора антибиотиков при раневой инфекции у больных с ожоговой болезнью на основании спектра и чувствительности локальной микрофлоры : автореф. дис. . канд. мед. наук / Р. Л. Хохлявин. - Смоленск, 2013. - 23 с.
Сведения об авторах
Жарова Любовь Вячеславовна — ассистент кафедры микробиологии, иммунологии и общей биологии Челябинского государственного университета, Челябинск, Россия. savushka.09@mail.ru
Андреева Светлана Владимировна — ассистент кафедры микробиологии, иммунологии и общей биологии Челябинского государственного университета, Челябинск, Россия. andreeva_sv81@mail.ru
Бахарева Лариса Израилевна — кандидат медицинских наук, заведующая бактериологической лаборато -рией городской клинической больницы № 6, доцент кафедры микробиологии, иммунологии и общей биологии Челябинского государственного университета, Челябинск, Россия. larbah@mail.ru
Егорова Екатерина Рашитовна — биолог бактериологической лаборатории городской клинической больницы № 6, Челябинск, Россия. egorovaer@mail.ru
Титова Мария Вадимовна — ассистент кафедры микробиологии, иммунологии и общей биологии Челябинского государственного университета, Челябинск, Россия. mary_89_@bk.ru
Власова Алёна Павловна — ассистент кафедры микробиологии, иммунологии и общей биологии Челябинского государственного университета, Челябинск, Россия. www.unikel.ru@mail.ru
Bulletin of Chelyabinsk State University. 2015. No. 21 (376). Biology. Issue 3. Pp. 59-64.
CHARACTERISTIC OF SPECIES COMPOSITION AND ANTIBIOTIC SENSITIVITY OF WOUND INFECTION IN DIFFERENT DEPARTMENTS OF SURGERY
L. V. Zharova
Chelyabinsk State University, Chelyabinsk, Russia. savushka.09@mail.ru
S. V. Andreeva
Chelyabinsk State University, Chelyabinsk, Russia. andreeva_sv81@mail.ru
L. I. Bakhareva
Chelyabinsk State University, City Clinical Hospital № 6, Chelyabinsk, Russia. larbah@mail.ru
E. R. Egorova
City Clinical Hospital № 6, Chelyabinsk, Russia. egorovaer@mail.ru
M. V. Titova
Chelyabinsk State University, Chelyabinsk, Russia. mary_89_@bk.ru
A. P. Vlasova
Chelyabinsk State University, Chelyabinsk, Russia. www.unikel.ru@mail.ru
The results of the study of species composition and antibiotic sensitivity of microflora isolated from the wound patients of two departments of surgical profile — purulent surgery and burn are presented in this article. It is shown, that from wounds of patients of the department of purulent surgery in etiological significant
number of strains are gram-positive cocci with high sensitivity to antibiotics. The authors researched the composition of the microflora of wounds patients burn center. The main microorganisms are coagulasepositive staphylococci and non-fermentative gram-negative microorganisms having polyresistance in relation to the major groups of antimicrobial drugs used in the hospital.
Keywords: wound microflora, purulent infection, antibiotic sensitivity.
References
1. Abdalkin M.E. Uslovno-patogennye mikroby: sistemnyy podkhod k problemam lekarstvennoy ustoychi-vosti i roli pri vospalitel'nykh processakh [Opportunistic microbes: a systematic approach to the problems of drug resistance and the role of inflammatory processes. Abstract of thesis]. Ufa, 2011. 46 p. (In Russ.).
2. Andreeva S.V., Nohrin D.Yu., Bahareva L.I. Vidovoy sostav mikroflory ozhogovykh ran pacientov Chely-abinskogo oblastnogo ozhogovogo tcentra [Species composition of the flora of burn wounds in patients Chelyabinsk Regional burn center]. Vestnik Chelyabinskogo gosudarstvennogo universiteta [Bulletin of Chelyabinsk State University], 2013, no. 7 (298), pp. 58-59. (In Russ.).
3. Men'shikov V.V. (ed.) Metodiki klinicheskikh laboratornykh issledovaniy: spravochnoyeposobiye. Tom 3. Klinicheskaya mikrobiologiya. Bakteriologicheskiye issledovaniya. Parazitologicheskiye issledovaniya. In-fekcionnaya immunodiagnostika. Molekulyarnye issledovaniya v diagnostike infekcionnykh zabolevaniy [The methods of clinical laboratory researches: handbook. Vol. 3. Klinical microbiology. Bacteriological researches. Parasitological researches. Infectional immunology diagnostic. Molecular researches in diagnostic of infectious diseases]. Moscow, Labora Publ., 2009. 880 p. (In Russ.).
4. Opredeleniye chuvstvitel'nosti mikroorganizmov k antibakterial'nym preparatam. MUK 4.2.1.189004. [Methodical instructions МУК 4.2.1.1890-04. Determination of microorganism's sensitivity to antibacterial drugs]. Available at: http://www.bestpravo.ru/rossijskoje/jm-gosudarstvo/y6b.htm, accessed 16.10.2015. (In Russ.).
5. Pechul A.S., Shinkarjuk N.S., Bikil'meer O.T. Izucheniye rezistentnosti k antibakterial'nym preparatam mikroorganizmov, vydelennykhpri issledovanii otdelyaemogo iz ran u bol'nykh hirurgicheskogoprofilya [Study of the antibacterial resistance of microorganisms isolated in the study of discharge from the wounds in surgical patients]. Tiraspol', 2012. (In Russ.).
6. Podsvirova I.A. Mikrobiologicheskiy monitoring patogenov gnoyno-vospalitel 'nykh zabolevaniy v khirur-gicheskikh otdeleniyakh i v otdelenii reanimatsii i intensivnoy terapii v mnogoprofil'nom statsionare [Microbiological monitoring of pathogens purulent-inflammatory diseases in surgical wards and intensive therapy in a multidisciplinary hospital. Abstract of thesis]. Stavropol', 2014. 24 p. (In Russ.).
7. Ruina O.V., Hazov M.V., Totmina T.B., Konyshkina T.M., Shprykova O.N. Mikrobiologicheskiy monitoring v khirurgicheskoy klinike [Microbiological monitoring in the surgical clinic]. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya [Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy], 2013, vol. 15, no. 2, pp. 36-37. (In Russ.).
8. Savel'ev V.S., Gel'fand B.R., Jakovlev S.V. (eds.) Strategiya ipraktikaprimeneniya antimikrobnykh sred-stv v lechebnykh uchrezhdeniyakh Rossii [Strategy and practice of application of antimicrobic medicines In Russian hospitals]. Moscow, Borges Publ., 2012. 92 p. (In Russ.).
9. Khokhlyavin R.L. Analiz ratsional'nosti vybora antibiotikovpri ranevoy infekcii u bol'nykh s ozhogovoy bolezn 'yu na osnovanii spektra i chuvstvitel 'nosti lokal 'noy mikroflory [Analysis of the rationality of the choice of antibiotics for wound infection in patients with burn disease based on the range and sensitivity of the local microflora. Abstract of thesis]. Smolensk, 2013. 23 p. (In Russ.).
