CC BY
136
Ю.Е. Лапин
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Государственная политика в области охраны здоровья детей как научная проблема
В СТАТЬЕ АКТУАЛИЗИРОВАНА НАУЧНАЯ РАЗРАБОТКА ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИНТЕГРАЛЬНОГО НАПРАВЛЕНИЯ ПОЛИТИКИ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕГО ИНТЕРЕСЫ ДЕТЕЙ В КОНКРЕТНЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ. ДАНЫ РАБОЧИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОНЯТИЙ «ЗДОРОВЬЕ РЕБЁНКА», «ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПОЛИТИКА В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ». ОБОСНОВАНА ПРАКТИЧЕСКАЯ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ ДЕТСТВА В РАМКАХ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ. В СВЯЗИ С ЭТИМ ПРЕДЛОЖЕНО РАССМАТРИВАТЬ ДЕТСКОЕ НАСЕЛЕНИЕ НЕ В КАЧЕСТВЕ «СОЦИАЛЬНОЙ ГРУППЫ», А В КАЧЕСТВЕ «РОСТКОВОЙ ЗОНЫ ОБЩЕСТВА».
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЗДОРОВЬЕ РЕБЁНКА, ПРАВА РЕБЁНКА, ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПОЛИТИКА, ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ.
Контактная информация:
Лапин Юрий Ерминингельдович, кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией правовых проблем охраны здоровья детей отдела социальной педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62, тел. (495) 967-15-71 Статья поступила 17.01.2005 г., принята к печати 16.03.2005 г.
Понятие «здоровье ребёнка», несмотря на широкое использование в повседневном педиатрическом обиходе, ещё не имеет общепринятого, научно обоснованного определения. Не претендуя на фундаментальное решение этой задачи, в качестве рабочего определения в рамках настоящего исследования можно принять, что здоровье ребёнка есть его индивидуальное физическое, умственное, духовное, нравственное и социальное развитие в детский период онтогенеза, не ограниченное экзогенными или эндогенными (генетическими) условиями и факторами. Данное определение основано на современных представлениях о том, что дети абсолютно зависимы от внешнего мира и не существует никаких аспектов функционирования общества, которые не отражались бы (положительно или отрицательно) на медицинских характеристиках детского населения.
В начале 90-х годов ХХ века в России ухудшение здоровья детей было обусловлено массированным воздействием неблагоприятных экзогенных условий и факторов. В 1992 г. в результате либерализации экономики до 80% семей в России оказались в критическом положении [1], в 1993 г. потребность во всех видах детского питания в целом по России удовлетворялась в среднем лишь на 14% [2]. Снизилась доступность медицинской помощи. В 1994 г. по сравнению с 1993 г. стоимость, например, антибиотиков возросла в 4,5 раза, витаминных препаратов — в 5,8 раз [3]. Эти и другие проявления кризиса во всех сферах жизнедеятельности общества вызвали потребность в безотлагательном принятии государственных решений с целью защиты интересов детей в период перехода к рыночным отношениям.
Мощным стимулом к принятию таких решений стали также обязательства нашей страны по Конвенции о правах ребёнка и необходимость предоставления в 1992 г. мировому сообществу первоначального доклада правительства Рос-
69
Iu.E. Lapin
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
State policy in pediatric health care — a scientific approach
THE ARTICLE HIGHLIGHTS THE IMPORTANCE OF SCIENTIFIC APPROACH IN DEVELOPMENT OF STATE POLICY IN PEDIATRICS HEALTHCARE AS AN INTEGRAL PART OF POLICY GUARDING THE BENEFITS OF CHILDREN IN CURRENT SOCIO-ECONOMIC CONDITIONS IN RUSSIA. THE AUTHOR GIVES DEFINITION TO THE TERMS AS «CHILD'S HEALTH» AND «STATE POLICY IN PEDIATRIC HEALTHCARE» AND PROVES THE METHODOLOGY AND PRACTICE OF THE CURRENT SOCIAL POLICY IN SOLVING PROBLEMS OF CHILDREN TO BE UNTENABLE. THE AUTHOR SUGGESTS TO REVISE OUR PERCEPTION OF CHILDREN — FROM THE «SOCIAL GROUPS» TO A «GROWTH ZONE OF SOCIETY».
KEY WORDS: CHILD HEALTH, CHILD RIGHTS, STATE POLICY, LEGISLATIVE BACKGROUND.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 2
Социальная педиатрия
сийской Федерации о мерах по её осуществлению. «Моментом истины» в докладе явилась констатация того, что «при проведении экономических реформ, сопровождающихся снижением уровня жизни населения, не были приняты во внимание последствия их влияния на положение детей, не проведены в необходимом объёме компенсационные и защитные меры» [4]. В условиях продолжающегося социально-экономического кризиса в России данная констатация остаётся актуальной и сегодня.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На основе контент-анализа значительного объёма информации (нормативные правовые акты, официальные правительственные и ведомственные документы, доклады международных организаций, научные публикации и др.), начиная с 1990 г., проведено комплексное исследование условий и факторов, влияющих на эффективность мер в области охраны здоровья детей. В разработку было включено более тысячи единиц документов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования позволяют указать на отсутствие научно обоснованной государственной политики в интересах детей как одну из главных причин неблагополучия в состоянии здоровья детей в современной России. Особенностью действующей в нашей стране государственной стратегии по обеспечению прав детей является её осуществление в рамках так называемой «социальной политики», которая в условиях рыночной экономики определяется как «инструмент, позволяющий поддерживать слабых» [5]. Именно к такой «слабой» части населения России были автоматически отнесены дети, когда был издан Указ Президента Российской Федерации от 14 сентября 1995 г. № 942 «Об утверждении Основных направлений государственной социальной политики по улучшению положения детей в Российской Федерации до 2000 г. (Национального плана действий в интересах детей)». В этом документе чётко указано, что данные «Основные направления являются составной частью социальной политики России». Таким образом, уязвимость и зависимость детей от условий и факторов внешнего мира, детерминированная природными особенностями детского периода онтогенеза, была необоснованно подменена их социальной и экономической слабостью. В последующих нормативных правовых документах, касающихся охраны здоровья детей, эта позиция не изменялась, что подтверждается, например, констатацией того, что охрана здоровья населения Российской Федерации, в том числе детей, «является одним из приоритетных направлений социальной политики государства в период реформирования экономики и социальной сферы» [6].
Действительно, крайне недостаточная эффективность здравоохранительного направления социальной политики в отношении детей иллюстрируется данными из других официальных документов, которые в силу их высокого статуса можно рассматривать в качестве объективных экспертных заключений. В качестве наглядного примера таких заключений можно привести извлечения из ряда документов (таблица), датированных 1992-2003 гг. и являющихся типичными в отношении конкретности и определённости оценок, из которых следует, что система последовательных событий, обусловливающих ухудшение состояния здоровья детей в России, имеет следующую структуру: реформирование общественных отношений без учёта влияния на положение детей ^ резкое снижение уровня и качества жизни большей части населения, в пер-
вую очередь семей с детьми ^ ухудшение показателей состояния здоровья населения в целом и в наибольшей степени детей ^ снижение рождаемости и повышение смертности детей ^ уменьшение численности детского населения ^ депопуляция.
Сегодня очевидно, что сама постановка вопроса об улучшении положения детей, решении проблем охраны их здоровья в рамках «социальной политики» является стратегически и методологически ошибочной по следующим причинам.
Во-первых. Исходя из сложившейся практики, отражающей современный этап развития общественных отношений в России, социальная политика регулирует «отношения в обществе в интересах и через интересы основных социальных групп населения» [7]. Но в государстве с рыночной экономикой, основанной на конкурентной борьбе, дети в принципе не могут определяться как «социальная группа», поскольку основным признаком последней является противоречие с интересами других социальных групп, реализуемое, в частности, в форме «конфликта, вражды, давления, забастовки... гражданского неповиновения, насилия и т.д.» [8]. Таких противоречий и форм их преодоления между детьми и остальной частью общества не может быть ни в моральном, ни в правовом плане.
Дети «невинны, уязвимы и зависимы» [9], и в отношении их просто бессмысленна «главная задача социальной политики» в той формулировке, которая отражает её сущность, а именно: «гармонизации общественных отношений, обеспечении политической стабильности и гражданского согласия» [10].
Если решение задач по улучшению положения, охране здоровья детей и далее продолжать в русле осуществляемой социальной политики и продолжать рассматривать их в качестве «социальной группы», то это значит заранее ставить детей в неравное, ущербное, «слабое» положение во взаимоотношениях с другими «социальными группами», эгоистично озабоченными защитой, в первую очередь, собственных групповых и классовых интересов, заключающихся, например, в минимизации уплаты налогов и получении максимальной прибыли (предприниматели) или в элементарном выживании (пенсионеры, безработные, низкооплачиваемые работники бюджетной сферы и др.).
Во-вторых. Комитет по правам ребёнка1 в своих наставлениях, касающихся формы и содержания государственных периодических докладов о выполнении Конвенции о правах ребёнка [11], которые наша страна регулярно предоставляет указанному Комитету, нигде не использует понятие «государственная социальная политика в отношении детей». Напротив, как следует из результатов контент-анализа этого документа (рисунок), речь идет о требуемой многоаспектности, интегральном характере государственной деятельности по обеспечению прав детей, установленных Конвенцией о правах ребёнка. В частности, решение проблем детства, включая охрану здоровья детей, предусматривает обеспечение приоритетности детской проблематики в процессе разработки политики (строка 8) и оценку негативного воздействия экономической политики, в том числе сокращения бюджетных ассигнований в
1 Комитет по правам ребёнка — международный орган, созданный в соответствии со статьей 43 Конвенции о правах ребёнка «в целях рассмотрения прогресса, достигнутого государствами-участниками в выполнении обязательств, принятых в соответствии с настоящей Конвенцией»).
Таблица. Социально-экономические и другие причины неблагоприятных изменений состояния здоровья детей в Российской Федерации
Содержание изучаемого признака Источник информации
В условиях неустойчивого развития экономики, падения рождаемости и высокого уровня общей смертности проблема охраны репродуктивного здоровья населения и безопасного материнства приобрела особую значимость Федеральная целевая программа «Безопасное материнство» (2001-2002 годы), утверждённая постановлением Правительства РФ от 25 августа 2000 г. № 625
В РФ сохраняются предпосылки для ухудшения эпидобстановки по сыпному тифу. .Такое положение является следствием снижения уровня жизни населения Приказ Минздрава РФ от 26 ноября 1998 г. № 342 «Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулёзом»
Распространению ВИЧ-инфекции способствует пропаганда в средствах массовой информации и в первую очередь на телевидении сексуальной «свободы» и «раскрепощенности» Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 29 декабря 1999 г. № 19 «О неотложных мерах по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции»
Среди подростков распространены болезни внутренних органов, психические расстройства, последствия травм, а также инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты В и С), что обусловлено изменившейся социальноэкономической обстановкой и другими негативными воздействиями Приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 1 февраля 2002 г. № 35 «О реализации комплексной программы «Целевая диспансеризация населения Москвы на 2002-2004 гг.» (подпрограмма «Целевая диспансеризация подростков»)»
Вследствие нарушения рационального питания снижается уровень грудного вскармливания, ухудшаются показатели здоровья детей. Нарушения питания вызваны резким снижением покупательной способности большей части населения Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года, одобренная постановлением Правительства РФ от 10 августа 1998 г. № 917
Высокие цены на лекарства делают их малодоступными для большей части населения Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. № 113 «Об утверждении Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации»
Переход к рыночным отношениям, резкое сокращение числа детских оздоровительных учреждений, инфляция и увеличение тарифов на транспортные услуги привели к чрезвычайной ситуации в организации летнего отдыха детей и подростков Постановление Правительства Российской Федерации от 16 февраля 1992 г. № 87 «О неотложных мерах по организации летнего отдыха детей и подростков в 1992 году»
71
социальном секторе, на положение детей (строка 9). Приоритетность политики в интересах детей должна обеспечиваться приведением правовых норм и общей политики в соответствие с положениями Конвенции (строка 1), координацией политики в отношении детей (строка 5), сбором информации в качестве основы для разработки политики в области прав детей (строка 6) и др. В данном документе «социальная политика» рассматривается во взаимодействии с «экономической политикой» в качестве равноправных, взаимодействующих объектов координации в интересах детей (строка 7).
Практически всеобъемлющий характер аспектов государственной политики в отношении детей, приведенных в указанном документе Комитета по правам ребёнка, позволяет рассматривать его как основу для синтеза стратегии более высокой силы воздействия на неблагоприятные процессы в обществе, определяющие неблагополучное положение в состоянии здоровья детей в современной России.
Речь идет о выделении в общей структуре политики государства самостоятельного направления, а именно — государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации, как минимум на равных взаимодействующего в интересах детей с другими её направлениями, в том числе государственной семейной политикой [12], социальной политикой [13], государственной политикой в сфере трудовых отношений [14] и т.д.
В современных условиях России такое решение позволит целенаправленно сконцентрировать здравоохраненчес-кие, моральные, правовые, административные, экономические и иные ресурсы высших органов власти для макси-
мальной защиты интересов детей на период до преодоления в стране затянувшегося социально-экономического кризиса.
Таким образом, государственная политика в области охраны здоровья детей определяется как приоритетная, интегральная сфера внутренней и внешней политики, направленная на законодательно обеспеченное государственное регулирование здравоохранительных, экономических, правовых, социальных и иных отношений в обществе в интересах детей.
С точки зрения системного подхода, осуществление государственной политики по охране здоровья детей в принципе может быть описано в категориях теории функциональных систем П.К. Анохина [15], с учётом её общенаучного значения. В этом случае данное направление государственной политики рассматривается как форма «экстренной самоорганизации» общества для динамического и адекватного решения неотложных проблем детства.
Государственное регулирование является ядром государственной политики в области охраны здоровья детей. Следует отметить, что в Российской Федерации подобный механизм регулирования отношений хотя и не широко, но достаточно подробно отражен в действующем законодательстве, касающемся решения, например, проблем обеспечения жизнедеятельности в экстремальных условиях Севера [16].
Осуществление государственной политики в области охраны здоровья детей требует серьёзной научно обоснованной законодательной поддержки, в том числе принятием федерального закона «Об охране здоровья детей в Рос-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 2
Социальная педиатрия
Рис. Направления деятельности в сферах государственной политики, нацеленные на обеспечение их соответствия положениям Конвенции о правах ребёнка (в скобках — соответствующие пункты документа)
сийской Федерации». Предметом регулирования такого закона должны быть правовые отношения в области обеспечения детям государственных гарантий по охране здоровья в современных социально-экономических условиях, а также в связи с обязательствами Российской Федерации по Конвенции о правах ребёнка. Учитывая доказанную социально-экономическую обусловленность неблагоприятных изменений состояния здоровья детей в современном обществе, необходимо законодательно зафиксировать фундаментальную норму, согласно которой обеспечение наилучших интересов детей в области охраны их здоровья является важнейшим целевым ориентиром всей государственной политики Российской Федерации и должно осуществляться «в максимальных рамках» имеющихся ресурсов (статья 4 Конвенции о правах ребёнка), как в благоприятных социально-экономических условиях, так и в напряженные, кризисные периоды истории страны. Идея законопроекта определяется не только недостаточной эффективностью принимаемых до настоящего времени в рамках действующего законодательства мер в области детского здравоохранения, но и опасностью дальнейшего (неуправляемого) нарастания несоответствия между потребностями детей в охране здоровья и уровнем правового обеспечения этих потребностей.
Законодательное регулирование государственной политики в области охраны здоровья детей является правомочным. В Российской Федерации уже сложилась практика принятия специальных федеральных нормативных правовых актов, где государственная политика в той или иной сфере является или главным объектом регулирования [17], или, наряду с другими, одним из основных [18]. Формирование государственной политики в области охраны здоровья детей испытывает на себе влияние общего процесса интеграции наук, который всё более широко охватывает смежные предметные области педиатрии, этики, права, социологии, экономики, политологии и других дисциплин. Поэтому в рамках данного направления государственной политики вопросы функционирования детского организма, профилактики и лечения болезней рассматриваются в системной взаимосвязи с динамикой общественных процессов. Такой подход имеет не только научный, но и реальный практический эффект, заключающийся в возрастании в массовом сознании значения здоровья ребёнка как ценности. Основными признаками этого позитивного явления, представляющего собой одновременно и результат, и инструмент государственной политики в интересах детей, являются, в частности, следующие:
— моральная практика динамично развивающегося общества, особенно в критические периоды новейшей истории, санкционирует приоритетное обеспечение интересов детей;
— в обществе возрастающими темпами нарастает распространение знаний и информации о фактическом положении детей, реальных рисках и угрозах детству, возможных последствиях их реализации;
— в государственных документах фиксируется внимание на здоровье детей как факторе формирования здоровья будущих поколений граждан России, факторе обеспечения общественной безопасности, стабильности и прогресса.
Содержание государственной политики всегда отражает реально существующие процессы. Поэтому в условиях затяжного неблагополучия в сфере охраны здоровья детей время её действия ограничено продолжительностью такого неблагополучия. В дальнейшем, по мере решения основных социально-экономических проблем в стране, формирова-
ния нового, сильного направления государственной стратегии по охране здоровья населения, вопрос о статусе, внутренней структуре и внешних связях государственной политики в области охраны здоровья детей может быть пересмотрен с учётом наилучшего обеспечения их интересов в ожидаемой более благоприятной перспективе. Обосновывая выделение сферы охраны здоровья детей в качестве самостоятельного направления государственной политики, необходимо отметить также следующее. Как известно, Конвенция о правах ребёнка не отдаёт предпочтения ни одному из установленных в ней прав. Нет такого предпочтения и у «права на охрану здоровья». Однако, по нашему мнению, в неблагоприятных социально-экономических условиях современной России область государственной политики по охране здоровья детей выполняет важную функцию синтеза всей политики в отношении детей. Поэтому не будет ошибкой считать, что именно обеспечение ребёнку государством права на жизнь и охрану здоровья (статьи 6 и 24 Конвенции) объективно является основой и предпосылкой осуществления других его прав, опосредованных состоянием здоро-
вья, в том числе права на образование (статьи 28 и 29 Конвенции), права на сохранение своей индивидуальности (статья 8 Конвенции), права свободно выражать свои взгляды и мнение (статьи 12 и 13 Конвенции), права ребёнка, ставшего жертвой эксплуатации или насилия, на безотлагательную защиту и реабилитацию (статьи 19 и 39 Конвенции), права ребёнка, лишенного семейного окружения, на особую заботу и помощь (статья 20 Конвенции).
Таким образом, обоснованное перемещение проблем охраны здоровья детей из предметного поля социальной политики, осуществляемой в условиях современной России, в сферу предлагаемого самостоятельного направления государственной политики актуализирует дальнейшее углубленное междисциплинарное изучение эволюции и функционирования сложной системы «общество — дети», в том числе разработку соответствующего понятийно-категориального аппарата, системообразующим фактором которого является определение детской части населения не как «социальной группы», а как «ростковой зоны» общества.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бедность в России: государственная политика и реакция населения / Институт экономического развития Всемирного банка. — 1998. — Вашингтон. — 141 с.
2. О положении детей в Российской Федерации, 1994 г.: Госуд. доклад. — М.: Синергия, 1995. — 28 с.
3. О положении детей в Российской Федерации, 1994 г.: Госуд. доклад. — М.: Синергия, 1995. — С. 16.
4. Ермаков В.Д., Крылова А.С., Лапин Ю.Е. и др. Конвенция о правах ребёнка и реальности детства в России: Материалы первоначального доклада РФ Комитету по правам ребёнка. — НИИ детства Рос. дет. фонда. — М.: Информпечать, 1993. — 18 с.
5. Смирнов С.Н., Сидорина Т.Ю. Социальная политика: Учебное пособие. — М.: Издательский дом ГУ ВШЭ, 2004. — 28 с.
6. Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года, одобренная распоряжением Правительства РФ от 31 августа 2000 г. — № 1202 р.
7. Общая и прикладная политология. Учебное пособие / Под общей редакцией В.И. Жукова, Б.И. Краснова. — М.: МГСУ: Издательство «Союз», 1997. — 98 с.
8. Социальная политика: Учебник / Под общей редакцией Н.А. Волгина. — М.: Издательство РАГС, 2003. — 17 с.
9. Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития детей. Принята на Всемирной встрече на высшем уровне в интересах детей, которая состоялась в ООН (Нью-Йорк) 30 сентября 1990 г. — См.: Положение детей в мире, 1991 г. — ЮНИСЕФ. — 52 с.
10. Общая и прикладная политология. Учебное пособие. Под общей редакцией В.И. Жукова, Б.И. Краснова. — М.: МГСУ: Издательство «Союз», 1997. — 99 с.
11. Руководство по форме и содержанию периодических докладов, которые должны представляться государствами-участника-ми в соответствии с пунктом 1Ь) статьи 44 Конвенции. — Документ Комитета по правам ребёнка СRС/С/58 от 20 ноября 1996 г.
12. Указ Президента РФ от 14 мая 1996 года № 712 «Об Основных направлениях государственной семейной политики».
13. «План действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2000-2001 годы», утверждённый распоряжением Правительства РФ от 26 июля 2000 г. № 1072р.
14. Трудовой кодекс РФ от 30 декабря 2001 г. № 197 — ФЗ (статьи 6, 210 и др.).
15. Анохин П.К. Общие основы физиологии функциональных систем. — М.: Медицина, 1975. — 448 с.
16. Федеральный закон от 19 июня 1996 г. № 78-ФЗ «Об основах государственного регулирования социально-экономического развития Севера Российской Федерации».
17. Федеральный закон от 23 августа 1996 г. № 127-ФЗ «О науке и государственной научно-технической политике».
18. Федеральный закон от 17 июля 1999 г. № 181-ФЗ «Об основах охраны труда в Российской Федерации».
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 2
