CC BY
342
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ У ПОДРОСТКОВ 12 ЛЕТ
Е.В. Соколов1
ФГНУ «Институт возрастной физиологии РАО», Москва
С целью изучения физического развития, резервных возможностей и адаптационных способностей у детей 12 лет, обследованы школьники основной группы здоровья. При исследовании функции внешнего дыхания использованы методы: спирография, фазовый анализ дыхательного цикла, анализ кривой поток-объем (КПО) при помощи спироанализатора "РиД-124Д. В подростковом возрасте состояние дыхательной системы характеризуется неустойчивостью и вариативностью показателей. Большие гормональные перестройки в период полового созревания подростков требуют еще достаточно высокой поставки энергетических ресурсов, что поддерживает относительно высокую гипервентиляцию легких у них. Показатели функционального состояния воздухоносных путей и легочной ткани изменяются в тесной связи с вариабельностью антропометрических характеристик организма, дети с высоким весоростовым индексом Кетле имеют нормальные, соответствующие возрасту значения легочных объемов и емкостей, школьники с низким индексом несколько отстают от своих физически развитых сверстников по показателям проходимости дыхательных путей на всех уровнях. По мере роста и взросления детей происходит становление вегетативного баланса, то есть увеличение влияния парасимпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС).
Ключевые слова: подростковый возраст, дыхание, физическое развитие
Functional state of breathing system in 12-year-old teens. In order to study physical development, reserve and adaptive abilities in 12-year old teens, schoolchildren of the main health group were studied. The following methods were used to study the external respiration: spyrography, phase analysis of the respiratory cycle, breathing flow volume loop analysis. At teen age breathing system is characterized by instability and indices variability. Big hormonal changes during puberty still require a lot of energy resources, which in turn maintain a rather high level of lungs hyperventilation. Functional state indices of respiratory tracts and lung tissue change accordingly to the variability of anthropometric characteristics of the organism. Children with a high weight-height Kettle's index have normal, age appropriate lung volume. Children with low index fall a little behind their physically developed peers in airway patency. As children grow, vegetative balance becomes stable, i.e. the role of parasympathetic nervous system becomes bigger.
Key words: teen age, breathing, physical development.
Ребёнок и подросток отличаются от взрослого человека особенностями строения и функции организма, которые значительно изменяются в различные периоды их жизни. Знание возрастных особенностей морфологии и физиологии детей
Контакты: 'Соколов Е.В. - E-mail:<evgesok@mail.ru>
необходимо в наибольшей степени использовать в деле воспитания подрастающего поколения.
Пубертатный период является крайне важной фазой развития человека [3, 4]. Считается доказанным, что пубертатный период относится к числу тех жизненных процессов, которые не связаны с хронологическим (календарным) возрастом. В силу особенностей функционирования многих органов и систем в пубертатном периоде у ребенка возможно развитие явлений, стоящих на границе нормальных физиологических вариаций. Это большая группа физиологических отклонений, которые в той или иной форме могут касаться почти всех важнейших систем и органов. Физиологические отклонения большей частью связаны с конституциональными вариациями и множеством устранимых экзогенных воздействий, лишь временно нарушающих гармоническое развитие созревающего организма. Эти физиологические отклонения, за немногими исключениями, постепенно сглаживаются и преодолеваются по окончании полового созревания.
Исторически сложилось, что о физическом развитии судят главным образом по внешним морфологическим характеристикам. Ценность таких данных неизмеримо возрастает в сочетании с данными о функциональных параметрах организма. Поэтому для объективной современной оценки их следует рассматривать совместно. Таким образом, под физическим развитием понимается комплекс морфо-функционных показателей, которые определяют физическую работоспособность и уровень биологического состояния индивидуума в момент обследования.
В пубертатном периоде рост различных органов и систем происходит с неодинаковой интенсивностью, что нередко ведет к временным нарушениям координации их функций. Это относится, прежде всего, к сердечно-сосудистой и респираторной системам. Несовершенство нейрогормональной регуляции, свойственное пубертатному периоду, может приводить к развитию вегетативной дисфункции и нарушению адаптации организма к окружающей среде, что обуславливает формирование не только количественных, но и качественных показателей. Функциональная пластичность системы позволяет использовать ее показатели в качестве критериев адаптации к учебным нагрузкам.
Функциональные показатели дыхательной системы исследовали у детей 12 лет (5-е классы) школы г. Москвы. Обследованные дети были отнесены к 1 и II группам здоровья.
Для оценки объемных, скоростных и временных параметров функции внешнего дыхания был использован аппаратно-диагностический комплекс (РиД 124, АКИВД 01). Проводились исследования: ЖЕЛ - жизненная емкость легких (л); ФЖЕЛ - объем форсированного выдоха жизненной емкости легких (л); ФЖЕЛ-ЖЕЛ - показатель, характеризующий проходимость дыхательных путей (л); ИТ -индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ, в %); ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 с (л); ПОС - пиковая объемная скорость выдоха (л*с); МОС25 - максимальная объемная скорость потока на уровне выдоха 25% ЖЕЛ (л*с); МОС5о - максимальная объемная скорость потока на уровне выдоха 50% ЖЕЛ (л*с); МОС75 - максимальная объемная скорость потока на уровне выдоха 75% ЖЕЛ (л*с).
В результате проведенного исследования выявлено, что ЖЕЛвдоха обследованных детей колеблется от 42,4 % до 74,0 % от величины должных значений и в среднем составляет 1,6 л. Фактические значения ЖЕЛвдоха у мальчиков, состав-
ляют 1,57 л, у девочек - 1,73 л и, практически, не превышают 49,2% - 58,5% должных величин этого возраста соответственно, что свидетельствует о недостаточном функциональном развитии или о некотором отставании в развитии дыхательной системы обследованных детей. ФЖЕЛ у учащихся 12 лет составляет в среднем 2,5 ± 0,14 л (86,4 % должных величин), достигая у отдельных учащихся 118% должных значений.
Показатель ФЖЕЛ-ЖЕЛ оказался положительным у 44% обследованных детей, отрицательное значение отмечено у 56% школьников. В целом это может свидетельствовать о продолжающихся изменениях в развитии дыхательных путей у обследованных мальчиков и девочек. ОФВ1 зависит главным образом от силы сокращения дыхательной мускулатуры и проходимости воздухоносных путей. У обследованных девочек этот показатель колеблется от 1,36 до 2,85 л (2,2 ± 0,5 л). У мальчиков колебания показателя не больше - от 1,53 до 3,0 л., и средняя такая же, как и у девочек (2,2 ± 0,48 л). Это, косвенно, указывает на то, что у девочек данного возраста развитие дыхательных мышц почти не отстает от мальчиков. При сравнении с должными величинами [5] фактические показатели составили у девочек 59,25% - 111,28 %, у мальчиков 58,2 % - 94,8 %. Согласно градации, разработанной данным автором, не все значения ОФВ1 можно характеризовать как норму или даже условную норму. Фактические величины индекса Тиффно у обследованных детей колебались в пределах 52,6 - 99,9 % (в среднем 87,3 %), что должно свидетельствовать о достаточно хорошей проходимости дыхательных путей. Низкое значение показателя (52,6 %) отмечено только у одной девочки ( нарушения аппарата вентиляции обструктивного характера с подозрением на вне-торакальный стеноз дыхательных путей).
О проходимости центральных дыхательных путей можно судить по значениям ПОС и МОС25. (Рис. 1). ПОС у детей обследованного возраста в среднем составляет 4,52± 0,24 л*с, МОС25 равна 4,3 ± 0,26 л*с,. Фактические значения этих показателей у девочек ниже должных на 15,7 % - 7,6 %, у мальчиков на 26,7 -24,4 %. В целом такую ситуацию можно рассматривать как условную норму, легкие и умеренные снижения показателей.
мл*с ряд 2)
5,00 4,00 3,00 2,00 -1,00 -0,00
% должного
(ряд 1) 120,00 100,00 80,00 60,00 -- 40,00 -- 20,00 0,00
ПОС
МОС25
] Ряд2
МОС50
Ряд1
МОС75
Рис. 1 Проходимость центральных и периферических дыхательных путей
у подростков 12 лет
МОС5о и МОС75, характеризующие проходимость периферических дыхательных путей, изменяются несколько по иному. Фактические значения МОС50 превышают должные значения у 44 % мальчиков и девочек, а МОС75 - у 50 % детей. У остальных школьников фактические значения меньше должных на 0,3 -64,9 %. Это характеризует развитие детей, в целом, как условную норму или с очень легкими нарушениями проходимости периферических воздухоносных путей.
В условиях относительного покоя архитектоника дыхательного цикла (временные, амплитудные характеристики и расчетные коэффициенты) у большинства обследованных школьников характеризуется высокой вариативностью, что связано с наблюдаемыми индивидуальными особенностями дыхания испытуемых. У школьников 12 лет, не было значительных отличий от возрастных стандартов (М±0,67с) функциональных показателей системы дыхания. При исследовании возрастной динамики функции внешнего дыхания у детей в 12 лет показатели вентиляции (ЧД. ОД, МОД) составляют 87,98% , 103,21 % и 94,32 % от уровня 11-и лет соответственно. Максимальные и резервные возможности системы дыхания у 12-и летних детей достоверно выше (р<0,05), чем у 11-и летних (МВЛ на 20,9 % и РД на 31,7 % соответственно).
Минутный объем дыхания у мальчиков в 12 лет выше на 7,5 %, а экономичность вентиляции (МОД/кг) у них хуже - (показатель по абсолютной величине составляет 105 % от уровня девочек). Относительная максимальная вентиляция легких (МВЛ на кг) у мальчиков (92,0 % ) ниже чем у девочек. Резерв дыхания у них также меньше (45,55 л/мин и 53,75 л/мин у мальчиков и у девочек соответственно). Ниже и резервные возможности вентиляции (% РД от МВЛ у мальчиков 84,6 % и у девочек 87,4 %).
Следует отметить, что для детей 12 лет нормой считается величина индекса Кетле 220-360 г/см (у девочек несколько выше, чем у мальчиков). При значительном превышении значений индекса, говорят о различной степени ожирения [4]. Обследованные нами дети 11-12 лет имели относительно нормальные значения весоростового индекса, что связано с особенностями роста в этот возрастной период и низким содержанием в организме жировой ткани.
При распределении обследованных детей на группы по величине весоросто-вых индексов получили, что в группу с высоким весоростовым индексом попали мальчики и девочки, у которых индекс Кетле был выше 220 г/см. В группу с низким весоростовым индексом вошли мальчики и девочки, у которых индекс Кетле был ниже 220 г/см .
В таблице 1 представлены данные по показателям биомеханической функции легких в группах детей с высоким и низким весоростовым индексом. Хорошо заметно, что именно в зависимости от степени физического развития (в данном случае, величины весоростового индекса Кетле) распределяются значения объемных скоростей дыхания.
Так, у детей 11 лет с высоким весоростовым индексом величина ФЖЕЛ больше на 22,5 %, ПОС. - на 36,8 %, МОС50 - на 16,7 %, МОС75, ниже на 7,7 % чем соответствующие показатели у детей с низким весоростовым индексом. Значения показателей у детей 12 лет с высоким весоростовым индексом выше от 5 % до 50 %. В таблице хорошо просматривается также возрастная динамика (к 12 годам) для обеих групп обследованных детей.
Таблица 1
Параметры биомеханики легких у детей 11-12 лет с высоким и низким весоростовым индексом (М±т)
Индекс Кетле показат. ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ1 Тиффно ПОС МОС25 МОС50 МОС75 СОС
низкий М 1,84 1,81 1,73 90,98 4,33 4,12 2,76 1,40 2,47
12 лет ± т 0,06 0,21 0,21 4,89 0,06 0,15 0,27 0,23 0,26
высокий М 2,76 2,69 2,31 86,45 4,56 4,33 3,57 1,86 3,15
12 лет ± т 0,14 0,13 0,12 3,45 0,30 0,32 0,35 0,20 0,29
низкий М 1,785 2,025 1,71 95,92 2,775 2,4 2,535 1,67 2,285
11 лет ± т 0,035 0,175 0 2,08 0,055 0,28 0,195 0,01 0,125
высокий М 2,18 2,15 1,85 85,63 3,79 3,52 2,95 1,55 2,53
11 лет ± т 0,09 0,08 0,07 2,46 0,19 0,19 0,19 0,14 0,16
Таким образом, дети физически более развитые, с высоким весоростовым индексом имеют нормальные, соответствующие возрасту значения легочных объемов и емкостей, а также показателей проходимости бронхов крупного и среднего калибра. Дети с низким весоростовым индексом несколько отстают от своих физически развитых сверстников по показателям проходимости дыхательных путей на всех уровнях.
Даже несмотря на тщательно проведенные лабораторные исследования с оценкой функции внешнего дыхания в покое, бывает трудно определить общее функциональное состояние пациента [6]. Предложенные на сегодняшний день подходы к определению функционального состояния детей, не учитывают таких важных факторов, как их способность к выполнению физической нагрузки и метаболический ответ на нее, исследование которых позволило бы во многих случаях более точно оценить функциональное состояние пациента [2; 10; 13; 14]. Исследование во время физической нагрузки, моделируя стресс, может предоставить ценную информацию об адаптационных возможностях респираторной системы. Тест с дозированной физической нагрузкой - хорошо стандартизированный метод и широко используется в педиатрической функциональной диагностике. В большинстве исследований по-сленагрузочное (или постнагрузочное) ухудшение бронхиальной проходимости диагностируется после физической нагрузки у детей с ограничением повседневной физической активности. При предъявлении даже относительно небольших физических нагрузок (подвижные игры, длительная ходьба и т.п.) такие дети испытывают одышку и сердцебиение, что напрямую связано с системой дыхания. То есть отмечена достаточно тесная зависимость между показателями физического развития детей и внешним дыханием [5]. По сдвигам функциональных показателей в ответ на стандартную тестирующую нагрузку можно судить о развитии аэробной системы энергообеспечения. Чем меньше сдвиги функциональных показателей после
применения стандартной нагрузки, тем экономичней она выполнена, тем более высоко развито аэробное обеспечение.
Таблица 2
Резервные возможности системы дыхания у школьников 12 лет до и после физической нагрузки (М±т)
этап эксп. показат. ЖЕЛ ЖЕЛ/кг МВЛ МВЛ/кг РД РД/кг
покой М 1,65 36,55 57,67 1,28 49,65 1,10
± т 0,08 1,67 4,17 0,08 4,04 0,08
нагрузка М 1,63 35,78 52,96 1,16 43,83 0,96
± т 0,09 1,38 4,69 0,10 4,25 0,09
% 98,90 97,89 91,85 90,89 88,27 87,31
Таблица 3
Биомеханические параметры дыхания у школьников 12 лет до и после физической
нагрузки (М±т)
этап.эксп. показат. ОФВ1 Тиффно ПОС МОС25 МОС50 МОС75 СОС ОПОС
покой М 2,20 87,30 4,52 4,29 3,42 1,77 3,02 0,62
± т 0,12 2,93 0,24 0,26 0,29 0,17 0,25 0,07
нагрузка М 2,20 85,77 4,39 4,11 3,56 1,86 3,03 0,74
± т 0,14 3,24 0,31 0,36 0,30 0,19 0,27 0,08
% 100,09 98,24 97,10 95,65 104,13 104,69 100,52 119,94
Из таблиц 2 и 3 видно, что показатели биомеханических характеристик и показатели, определяющие в первую очередь состояние бронхиальной проходимости, у обследованных детей после физической нагрузки практически не изменились. Объемные скорости выдоха на уровне крупных, средних и малых бронхов (МОС25-75), ПОС, ОПОС так же остались практически без изменений.
Если тестирование МВЛ в первые 60 секунд восстановительного периода выявляет, что ее величина не изменилась, или повысилась, или снизилась, но не достигает нулевой величины, то выполняемая нагрузка является относительно адекватной. Подобные изменения со стороны респираторной системы мы и наблюдаем у обследуемых 12-летних детей. То есть реакция на данную нагрузку у них благоприятная, адаптация к ней происходит без дополнительных напряжений со стороны системы внешнего дыхания, без признаков утомления дыхательной мускулатуры.
В процессе улучшения физической подготовленности повышается эффективность работы сердечно-сосудистой системы и системы вентиляции, увеличивается мощность аэробных и анаэробных процессов энергообразования, происходят становление произвольной двигательной функции, оптимизация метаболизма и увеличение силы мышц. В основе возникновения как одномоментных, так и долго-
временных физиологических сдвигов лежит формирование нового уровня функционирования вегетативной нервной системы [1; 9]. Именно поэтому состояние вегетативной регуляции является определяющим фактором в процессе развития адаптации организма к физической нагрузке.
Адаптационные возможности ребенка во многом определяются состоянием симпато-парасимпатического баланса АНС. Функции дыхательных путей находятся под нервным контролем: через блуждающий нерв и ацетилхолин оказывается парасимпатическое влияние - стимулируется бронхоспазм и повышается секреция мокроты; симпатические нервы и адреналин вызывают расслабление гладких мышц бронхов и снижение секреции мокроты. Хроническое воспаление дыхательных путей приводит к дисбалансу их симпатической и парасимпатической иннервации [8; 12 ]. Снижение резервных и адаптивных возможностей организма детей 8-12 лет вследствие ослабления роли симпатических влияний на функционирование различных систем организма наблюдали Удовыдченко Е.А. и Бутова О.А. [11].
Таблица 4
Основные параметры функционального состояния системы дыхания у детей 11-12 лет (М ± т)
Возраст, Тип ре- гуля-ции А ЖЕЛ, с л ФЖЕЛ ОФВ1 л/с МВЛ, л*мин ЖП, л/кг ПОС МОС25 л/с МОС50 МОС75 л/с
С 2,48 ±0,12 2,32 ±0,13 1,95 ±0,13 50,27 ±5,2 40,25 ±6,3 4,01 ±0,35 3,74 ±0,38 3,07 ±0,35 1,67 ±0,32
Ч Н 2,04 ±0,08 2,09 ±0,14 1,78 ±0,1 49,05 ±5,4 38,51 ±1,9 3,5 ± 0,24 3,33 ±0,24 2,83 ±0,28 1,54 ±0,20
В 1,85 ±0,16 1,95 ±0,17 1,75 ±0,1 43,10 ±5,1 46,47 ±5,4 3,78 ±0,38 3,38 ±0,39 2,86 ±0,24 1,44 ±0,12
С 1,68 ±0,44 2,53 ±0,44 2,30 ±0,23 55,3 ±14,5 42,6 ±0,14 4,74 ± 0,36 4,71 ±0,33 3,11 ±0,15 1,72 ±0,14
12 лет Н 1,67 ±0,12 2,70 ±0,31 2,27 ±0,28 53,96 ±2,9 32,4 ±0,07 4,59 ±0,32 4,08 ±0,60 3,21 ±0,64 1,71 ±0,40
В 1,55 ±0,15 2,29 ±0,21 2,15 ±0,22 56,7 ±4,42 36,3 ±0,06 4,62 ± 0,46 4,43 ±0,43 3,63 ±0,55 1,89 ±0,32
Примечание: * Тип регуляции- С -симпатотоники; Н - нормотоники; В - ва-готоники
В результате предварительно проведенного тестирования методом кардиоин-тервалографии были отобраны дети с преобладанием влияния симпатического отдела автономной нервной системы («симпатотоники»), со сбалансированной автономной регуляцией («нормотоники») и с преобладанием парасимпатического отдела автономной нервной системы («ваготоники»).
В возрасте 11 и 12 лет у «ваготоников» отмечаются более низкие величины резервных и биомеханических параметров дыхательной системы (табл. 4). Отмечено снижение дыхательного объема у детей 11 лет по сравнению с «нормотони-ками» и «симпатотониками» и подростками 12 лет. У детей «ваготоников» 12 лет снижается длительность фазы выдоха, что ведет к увеличению частоты дыхательных движений и, благодаря повышению величины дыхательного объема (на 10%), минутный объем дыхания (МОД) у этих детей больше на 26,5% по сравнению с «симпатотониками».
Физическая нагрузка умеренной мощности дает возможность выявить разные типы реакции системы дыхания у детей 11-12 лет. Часть показателей системы дыхания уменьшается в ответ на нагрузку. Возможно это связано с тем, что большая часть детей с такой реакцией характеризовалась преобладанием симпатического отдела ВНС в регуляции дыхательной системы. Дети 12 лет у которых ОД на нагрузку не меняется или значимо возрастают показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ составили группу «ваготоников». Проходимость центральных и средних дыхательных путей (ПОС, МОС25-50 ) после физической нагрузки снижается в 11 лет у детей «симпатотоников» и «ваготоников» примерно в равной степени: на 2-4 %. Проходимость малых бронхов после нагрузки увеличивается на 8,7% у «симпатотони-ков» и снижается на 2,6 % у «ваготоников». У подростков 12 лет проходимость центральных дыхательных путей после физической нагрузки практически не изменилась у «нормотоников» и «ваготоников» и снизилась на 6-7 % у «симпатото-ников». У них также уменьшилась проходимость средних и малых бронхов (на 1,5-6,2 %), в отличие от «нормотоников» и «ваготоников» (повышение проходимости на 6-8 %).
С учетом того, что некоторые рассмотренные показатели зависят от степени развития такого фактора биомеханики, как растяжимость легких и грудной клетки, а также определяются развитием дыхательной мускулатуры, то можно говорить о двигательной активности детей и об уровне их физического развития. Литературные данные и наши работы свидетельствуют о том, что за последние годы исследования по оценке физического развития, резервных возможностей и адаптационных способностей детей и подростков становятся предметом повышенного внимания физиологов, педиатров, гигиенистов и представителей других медицинских специальностей, как важнейший инструмент первичного контроля за состоянием здоровья детей. В подростковом возрасте реакция дыхательной системы характеризуется неустойчивостью и вариативностью показателей. Однако большие гормональные перестройки в период полового созревания подростков требуют еще достаточно высокой поставки энергетических ресурсов, что поддерживает относительно высокую гипервентиляцию легких у них. В указанном возрасте проявляются большие резервные возможности системы дыхания. Прирост статических объемов легких наиболее выражен у девочек от 10 до 11 лет и у мальчиков до 12 лет. Показатели функционального состояния воздухоносных путей и легочной ткани изменяются в тесной связи с вариабельностью антропометрических характеристик организма детей на данном этапе онтогенеза. В переходный период из "второго детства" к подростковому возрасту (у девочек в 11-12 лет, у мальчиков с 12 лет) она наиболее выражена. По мере роста и взросления детей происходит становление вегетативного баланса, то есть увеличение влияния парасимпа-
тического звена вегетативной нервной системы (BHÇ). Физиологический смысл данного явления заключается в том, что в условиях преобладания парасимпатического отдела BHC у детей отмечается относительно низкий уровень функционирования системы дыхания и, следовательно, большие функциональные резервы системы, обеспечивающих адаптацию к нагрузкам.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка возможностей организма и риск развития заболеваний. - M.: Mедицина, 1997.
2. Бородкина T.B. Mедико-психологическое обеспечение учебного процесса // Сельская школа. - 2009. - № 4. - С. 117-129.
3. Дедов И.И., Семичева T.B., Петеркова B.A. Половое развитие детей: норма и патология. M. - 2002. - С. 50-66.
4. Доскин B.A. Mорфо-функциональные константы детского организма / B.A. Доскин, Х. Келлер, H.M. Mураенко, P.B. Тонкова-Ямпольская. - M.: Mедицина, 1997. - 287 с.
5. Зайцева B.B. Конституция, телосложение, характер // Bзгляд физиолога. -2005. - № 17-18.
6. Калманова E.H., Aйсанов З.Р. Исследование респираторной функции и функциональный диагноз в пульмонологии // Русский медицинский журнал. -2000. - № 12. - С. 510-514.
7. Клемент Р.Ф., Зильбер НАМетодологические особенности показателей кривой поток-объем у лиц моложе 18 лет // Пульмонология. - 1994. - № 2. - С. 1720
8. Mакаревич A3. Заболевания органов дыхания. - Mинск: Bышэйшая школа, 2000. - 363 с
9. Mеерсон Ф.З. Aдаптация сердца к большой нагрузке и сердечная недостаточность. - M.: Наука, 1975. - 263 с.
10. Рагозина B.^ Эффективность иммунокорригирующих препаратов в реабилитации часто болеющих детей организованных коллективов: Aвтореф. Дис. ... канд. мед. наук. - Bолгоград, 2007. - 25 с.
11. Удовыдченко E.A., Бутова O.A. Aдаптивные возможности организма детей второго периода детства // Mатериалы XIV Mеждунар. симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». - M.: РУДН, 2009. - С. 413-415.
12. Чечельницкая CM., Желтухина E^. Нарушения вегетативной регуляции у детей с бронхиальной астмой подросткового возраста // Укрепление здоровья в школе: Тез. докл. - Казань, 2000. - С. 100.
13. Carter R., Nicotra B., Blevins W., Holiday D., 1993 Altered exercise gas exchange and cardiac function in patients with mild chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 1993; 103 (3): 745-50.
14. Wegner R.E., Jorres RA., Kirsten O.K., Magnussen Н.Ю 1994 Factor analysis of exercise capacity, dyspnoea ratings and lung function in patients with severe COPD. Eur. Respir J. 1994; 7 (4): 725-9.
