CC BY
59
Региональное развитие • № 3,4 • 2014
regrazvitie.ru
УДК 336.719
ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ РАЗВИТИЯ ГЛОБАЛИЗАЦИОННЫХ ПРОЦЕСССОВ В РОССИИ
© 2014 Курнакина Наталья Владимировна
аспирант
Самарский государственный экономический университет E-mail: [email protected]
Ключевые слова: глобализация, либерализация, финансирование здравоохранения, Генеральное соглашение по торговле услугами, страховые компании, медицинские учреждения, платные медицинские услуги.
Обозначаются глобализационные процессы в здравоохранении. Рассмотрены четыре способа поставки услуг, определяемые Г енеральным соглашением по торговле услугами. Дана краткая характеристика обязательств и ограничений предоставления медицинских услуг, перспектив развития рынка медицинских услуг и страхового рынка в условиях вступления в ВТО. Определено влияние принятых условий на финансирование здравоохранения РФ на современном этапе.
HEALTH CARE FINANCING IN TERMS OF THE GLOBALIZATION
PROCESS IN RUSSIA
© 2014 Kurnakina Natalia Vladimirovna
graduate student
Samara State University of Economics Е-mail: [email protected]
Keywords: globalization, liberalization, health financing, the General Agreement on Trade in Services, insurance companies, medical facilities, charges for medical services.
In this article the globalization processes in health care are denoted. We consider four ways of supply of the services defined by the General Agreement on Trade in Services, the brief characteristic of the obligations and limitations of medical services, the prospects for medical services and insurance markets development in WTO accession. We determined the influence of accepted conditions for health care financing in the Russian Federation at present stage.
Одной из наиболее характерных черт современного мира является глобализация - сложный, многогранный и противоречивый исторический и социально-экономический процесс, затрагивающий практически все сферы жизнедеятельности, в том числе здравоохранение.
Глобализационные процессы в здравоохранении носят двоякий характер: с одной стороны, у стран появляются новые возможности развивать свое здравоохранение (например, научно-техническое сотрудничество, доступ населения к меди-
цинским услугам других стран); с другой стороны, возникают потенциальные угрозы для здравоохранения отдельных государств (например, «утечка умов» медицинского персонала за рубеж) и для общемирового здравоохранения, в целом (например, прогрессирование глобальных эпиде-
~\1 мий) .
Здравоохранение - особая сфера, элемент национальной безопасности страны, однако, наметившиеся тенденции достаточно быстро вовлекают эту отрасль в глобальное разделение труда, позволяя использовать преимущества от международ
147
ной специализации, а также в полной мере ощущать проблемы, связанные с этим.
Либерализация торговли медицинскими услугами, «сжатие расстояний» вследствие развития транспортной инфраструктуры и удешевления стоимости поездок за границу проводит к тому, что поставка медицинских услуг перестает быть национальной прерогативой. Необходимо отметить, что либерализация торговли медицинскими услугами тесно связана с другими формами проявления глобализации, например, международной миграцией рабочей силы, ростом научно-технического сотрудничества стран, транснационализацией капитала и ростом международной туристической деятельности.
Вступление во Всемирную торговую организацию является новым шагом в процессе интеграции Российской Федерации в международное экономическое пространство. Членство во ТО содержит в себе для государств-участников как вызовы, так и значительные возможности. Как показывает международный опыт, серьезного внимания со стороны экспертного сообщества заслуживает анализ перспектив от членства в ВТО для сферы здравоохранения и медицинского страхования.
16 декабря 2011 года после многолетних переговоров подписан протокол о присоединении Российской Федерации к Марракешскому соглашению об учреждении ВТО от 15 апреля 1994 года. 3 августа 2012 года вступил в силу Федеральный закон Российской Федерации от 21 июля 2012 года № 126-ФЗ «О ратификации Протокола о присоединении Российской Федерации к Марракешскому соглашению об учреждении Всемирной торговой организации от 15 апреля 1994 г.». На настоящий момент Российская Федерация является членом Всемирной торговой организации. Этап вступления завершен. Впереди Россию ждет этап практического взаимодействия с зарубежными контрагентами в рамках нового экономического пространства. Остановимся на отдельных аспектах такого взаимодействия для здравоохранения и медицинского страхования.
Финансы и кредит. Бюджет
Сегодня медицинские услуги могут быть предоставлены всеми четырьмя способами поставки, определяемыми Генеральным соглашением по торговле услугами (ГАТС): трансграничная поставка услуг, потребление услуг за рубежом, коммерческое присутствие за рубежом и физическое присутствие отечественных специалистов за рубежом2.
Основные специфические обязательства Российской Федерации по услугам определены Горизонтальными обязательствами и Секторальными обязательствами по секторам: Услуги в области медицины и стоматологии; Услуги больниц (только в отношении организаций/услуг здравоохранения, финансируемых из частных источников); Услуги по страхованию жизни; Услуги по страхованию иные, чем страхование жизни; Страховое посредничество.
В соответствии с таблицей специфических обязательств, принятых Российской Федерацией, прилагаемой к протоколу о присоединении к ВТО, Россия открывает доступ иностранного капитала к рынку платных медицинских, стоматологических услуг, а также больничных услуг. Обязательство по допуску иностранного капитала к платным медицинским и стоматологическим услугам принято с ограничениями по компенсации расходов из бюджета и фондов ОМС. То есть иностранные медицинские организации не имеют право оказывать услуги в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Что касается перемещения услуг через границу и передвижения потребителей услуг в страны, предоставляющие услуги, то здесь ограничений нет. Предоставление услуг путем коммерческого присутствия в стране (организации или представительства компании) также принято без ограничений. Исключение составляет условие того, что коммерческое присутствие допускается только в форме юридического лица Российской Федерации. Кроме того, иностранные компании обязаны соблюдать внутренние правила по получению разрешения на ведение соответствующей дея-
148
Региональное развитие • № 3,4 • 2014
regrazvitie.ru
тельности у территориальных органов исполнительной власти.
В отношении временного перемещения физических лиц в другую страну для предоставления там услуг (mode 4) обязательства не принимаются, кроме указанных в части I «Горизонтальные обязательства». Кроме того, лицо, осуществляющие функции единоличного исполнительного органа медицинской организации, должно иметь гражданство Российской Федерации.
Для сектора медицинских услуг, в части коммерческих больничных услуг в настоящее время условия следующие. По перемещению услуги через границу обязательства не приняты. По моду 2 (передвижение потребителей услуг в страны, предоставляющие услуги) обязательства приняты, за исключением компенсации расходов за медицинские услуги, входящие в пакет, предусмотренный системой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.
Каковы условия для сектора медицинского страхования? Иностранный страховщик должен отвечать ряду критериев, среди них:
* быть уполномоченным осуществлять те же виды страхования или перестрахования в стране происхождения в течение не менее 5 лет (для страхования иного, чем страхование жизни); не менее 8 лет (для страхования жизни);
* иметь не менее 5 лет опыта работы через филиал на зарубежных рынках;
* иметь общие активы более 5 миллиардов долларов на конец календарного года, предшествующего подаче заявки;
* иметь свой юридический и реальный адрес в одной стране.
Среди перспектив развития прогнозируется в первую очередь повышение конкуренции в сегменте платных медицинских услуг. С начала 90-х гг. в России наряду с существованием государственного сектора развивается рынок частных услуг здравоохранения. На сегодняшний день, однако, не следует ожидать стремительного развития сектора частного здравоохранения не только ввиду недостаточной разработанности соответствующей законодательной
базы, но и в результате в целом низкого уровня платежеспособности российского населения.
На современном этапе в качестве фактора конкурентоспособности российских поставщиков услуг в сфере здравоохранения по отношению к иностранным поставщикам на внутреннем рынке в целом еще может рассматриваться уровень профессиональной подготовки (включая медицинские, медико-социальные, санитарные и т.п. услуги). Вместе с тем, не соответствующая современное уровню развития медицины материально-техническая база учреждений здравоохранения позволяет считать конкурентоспособными лишь небольшое число отечественных поставщиков услуг в сфере здравоохранения. Это частично негосударственные организации (компании или "медицинские учреждения" согласно номенклатуре, принятой в России созданные при крупных предприятиях, банковских организациях, финансовопромышленных группах (ФПГ), страховых компаниях), достаточно хорошо оснащенные современным медицинским оборудованием, имеющие в штате на постоянной основе или привлекающихся по договорам высококвалифицированные медицинские кадры, способные предоставлять широкий спектр сервисных услуг от гостиничных и транспортных до парамедицинских (по уходу, выполнению медицинских услуг на дому). К таким учреждениям можно отнести медико-санитарные части Газпрома, ЛУКОЙЛа, ЗИЛа, АвтоВАЗа, КраЗа, а также конкурентоспособные медицинские организации при государственных структурах (ЦБ России, МПС России и др.) .
Рост присутствия иностранных поставщиков услуг расширит возможность выбора на территории Российской Федерации платных услуг здравоохранения различного вида, качества и стоимости для потребителей. Это будет способствовать удовлетворению потребностей населения в медицинских услугах и приведет к росту объемов платных медицинских услуг в целом.
Кроме того, допуск иностранных поставщиков медицинских услуг на российский рынок будет способствовать привле-
149
чению иностранных инвестиций в сферу здравоохранения и развитию конкуренции на рынке здравоохранения.
Среди перспектив развития платной медицины в России следует также отметить уход с рынка неэффективных участников в связи с усилением конкуренции, привлечение иностранных пациентов, конкуренция технологий, более тесное сотрудничество российских предпринимателей с зарубежными медицинскими учреждениями.
В секторе медицинского страхования в связи со вступлением в ВТО ожидается увеличение доли иностранного капитала в уставном капитале страховых компаний с 25 до 50% (по данным ФСФР, с 2006 года доля иностранных инвесторов в совокупном УК страховых компаний в России к 2011 году увеличилась с 4,3% до 25%). Обострение конкуренции среди страховщиков должно привести к вытеснению с рынка неэффективных игроков. Повышение качества страховых продуктов для страхователей в целом может служить важным моментом в развитии отрасли и оживлении рынка добровольного медицинского страхования. Положительно можно оценить и возможность выхода российских страховых компаний на зарубежные рынки, что окажет влияние на уровень российских страховых компаний. Реализация перспектив развития для страхового рынка будет зависеть от способности российских страховщиков вступить в открытую конкуренцию с иностранными компаниями.
Насколько повлияет вступление в ВТО на финансирование здравоохранения? Что касается самой системы финансирования, то принципиальных изменений здесь не ожидается. Действующая система финансового обеспечения, выраженная в Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению за счет средств ОМС и бюджетных средств, не ощутит прямого воздействия вступления России в ВТО. Для иностранных участников открывается только рынок предоставления платных медицинских услуг. Возможность получать на платной основе медицинские услуги иностранных компаний даст развитие платной
Финансы и кредит. Бюджет
медицине, в том числе добровольному медицинскому страхованию. Скорее всего, иностранные медицинские организации привлекут потребителей платных услуг из российского частного сектора. О влиянии на объемы предоставления помощи по ПГГ говорить не приходится.
В тоже время, организации негосударственного сектора в здравоохранении, создаваемые с привлечением иностранных инвестиций, благодаря более высокому в ряде сфер медицины качеству предлагаемых услуг, лучшему оснащению оборудованием, обладанию более квалифицированными профессиональными навыками способны предоставить населению услуги в отношении которых как государственные, так и негосударственные российские организации окажутся неконкурентоспособными, даже, несмотря на более высокую по сравнению с российскими поставщиками стоимость услуг. Это может привести к определенному оттоку средств из российского сегмента услуг здравоохранения, поскольку основную группу потребителей платного медицинского обслуживания составит население с доходами выше прожиточного минимума и население со "сверхдоходами", склонное ориентироваться в первую очередь на качество об-
4
служивания, а не на его стоимость .
Кроме того, может прогнозироваться рост государственных затрат на оплату медицинских услуг в связи с появлением на российском рынке новых более затратных медицинских технологий, более дорогого оборудования и лекарственных средств, поскольку Программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью не ограничен круг поставщиков таких услуг.
В результате такая ситуация, с одной стороны, может привести к торможению процесса образования российских компании в платном секторе, однако, с другой стороны, будет способствовать стимулированию повышения уровня предоставляемых услуг отечественными поставщиками.
Высокое качество услуг и технологии современной медицины, на которые рас-
150
Региональное развитие • № 3,4 • 2014
regrazvitie.ru
считывает российский потребитель, с одной стороны приведут к удорожанию услуг. С другой стороны, конкурентная среда будет способствовать к стабилизации цен. Вопрос о том, как будут чувствовать себя в этой ситуации государственные организации, оказывающие платные услуги сверх ПГГ. Отток клиентов приведет к снижению доходов от приносящей доход деятельности медицинского учреждения, а, следовательно, снизит финансовые возможности для дополнительного заработка медицинского персонала и развития медицинских услуг внутри учреждения.
Обратная ситуация, когда российские медицинские организации смогут привлекать иностранных пациентов, не является фактом, который мог бы оказать существенное влияние на финансовое состояние отрасли. Иностранные граждане и сейчас могут получать медицинскую помощь в РФ на платных условиях.
Что касается появления на рынке страхования иностранных страховщиков, то это, скорее всего, окажет влияние на рынок страхования, чем на систему финансирования обязательно медицинского страхования. По сути, сейчас страховые организации, участвующие в обязательном медицинском страховании, оперируют средствами фонда обязательного медицинского страхования. Они выполняют скорее расчетную функцию и призваны гарантировать качество оказываемой медицинской помощи по данному виду страхованию. Приход иностранных игроков только перераспределит прибыль от такой деятельности не в пользу отечественных страховых компаний. Положительным такой эффект для российской экономики признать трудно. Здесь можно ожидать повышение качества страхового продукта и большей ориентации страховых компаний на представление интересов застрахованных.
Позитивные ожидания в этой сфере связаны с развитием добровольного медицинского страхования. Возможно, иностранным страховым компаниям удастся оживить этот рынок, увеличив удельный вес оплаченных по ДМС услуг в общей структуре.
Таким образом, вероятность прямого воздействия на финансирование здравоохранения России вступление в ВТО низка. Остается рассчитывать на опосредованное влияние, которое может оказать рост отечественной экономики. Увеличение ВВП и доходов бюджета, рост доходов населения - это факторы, которые реально позволят увеличить страховые отчисления в систему ОМС как со стороны работодателей, так и на неработающее население, тем самым сделать бюджет ФФОМС бездефицитным. 1
1Матинян Н.С., Скачкова
Е.И. Реформирование национальных систем здравоохранения как адаптация к глобальным процессам// Социальные аспекты здоровья населения, Москва, 2008, №3 (7).
Протокол от 16 декабря 2011 года «О присоединении Российской Федерации к Марракешскому соглашению «Об учреждении Всемирной Торговой Организации» от 15 апреля 1994н.» Перечень специфических обязательств Российской Федерации по услугам.
условия вступления России в ВТО. Международный деловой центр «Россия в ВТО!// Материалы сайта
www.wto.wtcmoscow.ru
4Акулин И.М., Горяинов А.М. «Вступление России в ВТО: перспективы для здравоохранения и медицинского страхования» //Life Sciences Invest Forum, ноябрь 2012 г. www.rosmedconsulting.ru
151
