CC BY
31
Сахарный диабет
Ежегодный конгресс Европейской Ассоциации по изучению диабета,
29 сентября - 2 октября 2009 г., Вена.
Сессия: Диабет и беременность
Л.Л. Болотская, Н.В. Ефремова
ФГУЭндокринологический научный центр, Москва (директор — академик РАН и РАМН И.И. Дедов)
Ключевые слова: беременность, сахарный диабет, гестационный диабет
Annual Congress of European Association for the Study of Diabetes (EASD), 29 September - 2 October 2009, Vienna.
Session: Diabetes and pragnancy
L.L. Bolotskaya, N.V Efremova
Key words: pregnancy, diabetes mellitus, gestational diabetes
С 29 сентября по 2 октября 2009 года в Вене состоялся 45 конгресс Европейской Ассоциации по изучению
______'диабета (EASD). На сессии, посвященной диабету и беременности, был представлен ряд устных докладов.
1. Сравнение режима многократных инъекций инсулина и режима непрерывной подкожной инфузии на контроль гликемии и развитие перинатальных осложнений беременности у женщин с сахарным диабетом 1 типа (СД1) (Saigi I.1, Chico A.1, Santos L.1, Aulinas A.1, Adelantado J.2, Ginovart G.3, Garsia-Patterson A.1, Corcoy R.1; 1Endocrinolodgy, 2Obstetrics, 3Neonatol-ogy, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barselona, Spain).
Несколько исследований последних лет показали преимущества непрерывной подкожной инфузии инсулина (НПИ) по сравнению с режимом множественных инъекций (РМИ) в отношении улучшения метаболического контроля у пациентов с СД1. Сохраняются ли эти преимущества среди беременных пациенток с диабетом, до недавнего времени не было известно. Опубликованы данные о высоком риске возникновения кетоацидотических состояний на фоне НПИ. Целью работы явилось сравнение уровня гликемии и частоты перинатальных осложнений для матери и плода у беременных с СД1, получавших две различные схемы лечения инсулином — НПИ и РМИ. В исследовании наблюдали 308 женщин с одноплодными беременностями, из них 213 пациенток получали инсулин в интенсифицированном режиме; 95 беременных находились на непрерывной подкожной инфузии аналог инсулина ультракороткого действия или (лизпро). Уровень компенсации углеводного обмена у всех пациентов был одинаков, как на момент включения в исследование, так и на всем протяжении беременности.
Пациентки в группе НПИ были старше и имели большую продолжительность СД1 по сравнению с группой РМИ. Кроме этого, в группе НПИ была отмечена большая частота консультаций по поводу беременности (92,9% против 61,9%; р<0,05). Прибавка веса (14 против 13,6 кг), частота гипогликемических ком (РМИ 10% против НПИ 9,5%) и кетоацидотических состояний (РМИ 1,4% против НПИ 0%) были сравнимы в обеих группах. В группе НПИ отмечалось небольшое повышение среднесуточных показателей гликемии и HbA^ в III триместре беременности (р<0,05). Частота перинатальных осложнений достоверно не отличалась и соответствовала частоте встречаемости в общей популяции беременных. В обеих группах
количество преждевременных родов, макросомии, врожденных аномалий развития, малого (SGA) и большого веса при рождении (LGA), мертворождений, перинатальной и неонатальной смертности, а также возникновение гипогликемических состояний у плода было одинаковым. При оценке результатов было установлено, что у женщин с СД1 отмечалась одинаковая частота перинатальных осложнений при использовании НПИ и РМИ, несмотря на то, что исходные данные и показатели углеводного обмена были несколько хуже в группе НПИ. В данном исследовании использование режима НПИ не было ассоциировано с повышением частоты развития острых осложнений беременности и родов.
2. Сравнение возникновения частоты осложнений беременности и родов у женщин с предиабетом и избыточной массой тела (Moli U.1, Olsson H.2, Landin-Olsson M.1, Department of Endocrinology, 2Department of Oncology, Institution of Clinical Sciences, Lund University, Lund, Sweden).
В последние годы отмечено, что во всех странах мира возросла распространенность гестационного диабета (ГД). Используя данные Шведского регистра рождаемости, ими проведено сравнение в двух группах женщин: с предиабетом (n=1008) и с ожирением без диабета (n=2466). Женщины с нормальным весом без диабета составили группу контроля (n=42043).
Всем пациенткам проведена оценка прибавки массы тела во время беременности, учитывался способ родоразрешения, определяли массу тела плода. Оценка новорожденных проводилась по шкале Апгар. Женщины с предиабетом были значительно моложе по сравнению с женщинами, имеющими избыточный вес (29,4 и 31,5 лет соответственно р<0,05).
Прибавка массы тела во время беременности: была одинаковой в обеих группах (13,3 и 13,1 кг; p=ns), однако был достоверно меньше по сравнению с этим показателем в группе контроля (14,2 кг; р<0,05 и р<0,001). В обеих группах отмечалась обратная корреляция между массой тела до беременности и последующей прибавкой веса. В группе контроля эта взаимосвязь была прямой.
Значимых различий между весом детей, рожденных от матерей с предиабетом и ожирением, выявлено не было (3602 г и 3659 г соответственно р<0,001). В группе беременных с пре-диабетом отмечено уменьшение продолжительности беременности (39,6 и 39,8 недель соответственно р<0,05). Кроме того, у детей от матерей с предиабетом выявлено увеличение частоты
117
Сахарный диабет I
Новости
большого веса для срока гестации (LGA) (10,5% против 7,1%; р=0,015).
Частота родоразрешения путем кесарева сечения (КС) в группе предиабета была достоверно ниже по сравнению с группой ожирения (4,8% и 8,2%; р=0,014), при этом процент родоразрешения путем КС в группе контроля был минимальным (2,2%; р<0,001 и р<0,001 соответственно для обеих групп).
Среди детей от матерей с предиабетом оценка по шкале Апгар была ниже по сравнению с группой ожирения (9,5 и 9,7 баллов через 5 мин. соответственно р<0,001 и 9,6 и 9,8 баллов через 10 мин.; р<0,001). Среди здоровых женщин оценка новорожденных по шкале Апгар была значительно выше как на первой, так и на пятой и десятой минуте после рождения (р<0,005).
В обеих исследуемых группах отмечалась меньшая прибавка веса во время беременности по сравнению с группой контроля. Вес детей при рождении в двух группах был больше, чем у новорожденных от матерей без нарушений углеводного обмена. Оценка по шкале Апгар была значимо ниже, а частота КС выше в обеих группах по сравнению с группой контроля.
Полученные в результате исследования данные позволяют сделать вывод, что предиабет ассоциирован с теми же рисками во время беременности и родов, что и ожирение.
3. Фенотипические и метаболические характеристики женщин с изолированной гипергликемией во время беременности (Anastasiou E., Papageorgiou K., Athanasiadou A., Economou K., Vasileiou V., Alevizaki M.; Alexandra Hospital, Athens, Greece).
В соответствии с определением Американской диабетической ассоциации (ADA), ГД может быть диагностирован при выявлении двух и более повышенных показателей гликемии в ходе трехчасового орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ). Однако в нескольких исследованиях выявлен ряд отличий между здоровыми беременными и беременными, имеющими повышение гликемии в одной точке (ПГО), превышающей норму при ОГТТ Целью исследования было изучение метаболических и фенотипических данных у беременных с ПГО по сравнению с женщинами с ГД и группой контроля (без диабета) в греческой популяции. Была выделена группа из 6671 беременных без установленного диагноза СД. В III триместре беременности всем был проведен ОГТТ с нагрузкой 100 г глюкозы. В зависимости от количества определения высоких показателей гликемии в ходе ОГТТ, когорта исследуемых женщин была разделена на группы: нормальные значения гликемии (n=3384) — 50,7%, ПГО, (n=1107) — 16,6%, два и более повышенных показателя гликемии — ГД (n=2180) — 32,7% беременных. Среди пациенток с ПГО были сформированы три подгруппы в зависимости от времени определения гипергликемии. Подгруппа повышения гликемии натощак (n=315) 28,5%; нарушение гликемии через час после нагрузки (n=471), 42,5%; повышение глюкозы через два или три часа от начала теста, (n=321) — 29%.
У всех пациенток были известны данные о возрасте, массе тела и ИМТ до беременности, а также информация о наследственной отягощенности в семье по СД. Уровень инсулинорези-стентности оценивали по индексу чувствительности к инсулину (ИЧИ) Матсуда и Де Фонзо, определение функции |3-клеток в первой и второй фазе секреции инсулина проводилось по индексам Homa-B и Стумвола. Суммируя, с помощью математической модели ИЧИ и индекса Стумвола, определяли индекс секреторной чувствительности к инсулину. В ходе исследования установлено, что значения всех показателей у беременных с ПГО находились между нормогликемией и ГД. Более того, изолированная гипергликемия у них была весьма гетерогенной.
Для группы с нарушением гликемии натощак выявлено нарушение базальной секреции инсулина, а для группы пациен-
ток с гипергликемией через час после нагрузки глюкозой — снижение стимулированной секреции инсулина. Исследование показало, что женщины с нарушением ПГО при проведении ОГТТ как во время, так и после беременности требуют тщательного наблюдения по сравнению с группами, где выявлено повышение базальной гликемии и повышение показателя гликемии через час.
4. Особенности диетотерапии и контроль веса у женщин с диагностированным гестационным диабетом (Salmenhaara M.1, Uusitalo L.1, Kronberg-Kippila C.1, Sinkko H.1, Ahonen S.2,
Veijola R.3, Knip M.4, Kaila M.5, Virtanen S.M.1; Department
of Lifestyle and Participation, National Institute for Health and Welfare, Helsinki, 2Tampere School of Public Health, University of Tampere, 3Department of Paediatrics, University of Oulu, 4Hospital for Children and Adolesctnts, University of Helsinki, 5Pediatrics Research Centre, Tampere University Hospital, Finland).
Основным методом лечения ГД является диетотерапия.
Целью исследования представленного на сессии доклада было сравнение рациона питания женщин с ГД и нормоглике-мией на восьмом месяце беременности, а также оценка частоты использования ими пособий по диете. В исследовании среди выборки из 3732 беременных 70% соответствовали критериям исследования. У 4,7% из них был выявлен ГД. В ходе исследования были изучены общие характеристики по продуктам питания в группе с нормогликемией и ГД, а также темпы прибавки массы тела во время беременности. Выявлены достоверные различия в рационе питания беременных женщин с ГД и без него. Среди беременных с ГД прибавка массы тела была значительно меньше по сравнению с женщинами, у которых не было выявлено нарушений углеводного обмена (9,4 кг и 12,6 кг, соответственно р < 0,0 01 ). Женщины с ГД по сравнению со здоровыми беременными чаще использовали в пищу молочные (84 и 76 г, р=0,002), злаковые продукты (21 и 18 г/мДж, р<0,001), мясо (16 и 14 г/мДж, р<0,001) и рыбу (2,6 и 2,2 г/мДж, р<0,001). Общая калорийность пищи (10,8 и 11,6 мДж, р<0,001) и потребление жиров (8,8 и 9,3 г/мДж, р<0,001) были ниже, а потребление белка (10,6 и 9,5 г/мДж, р<0,001) и клетчатки (3,1 и 2,4 г/мДж, р<0,001) — выше у беременных с ГД. Состав жирных кислот, потребляемых беременными, также был меньше в группе ГД. Содержание таких питательных веществ, как витамины А, D и Е, фолаты, кальций и железо, было больше в пище женщин с ГД.
У женщин с ГД исходная масса тела до беременности была больше, но прибавка ее во время беременности — меньше по сравнению с беременными без нарушений углеводного обмена. Исследование доказало, что изменения в метаболизме глюкозы женщин с ГД заставляют их соблюдать более строгую диету и делать выбор в сторону более полезных продуктов.
5. Исходы беременности у женщин с нарушеной толерантностью к глюкозе (НТГ), получающих лечение метформином (Todorova-Ananieva K.N.1, Konova E.I.2, Emin A.L.2; 1Hing-Risk Pregnancy Department, Specialyzed Hospital of Obstetrics and Gy-necology,Sofia, 2Clinical Institute of Reproductive Medicine,
Pleven, Bulgaria).
В проспективное исследование было включено 66 женщин со второй беременностью в анамнезе, которых наблюдали 12 месяцев. Всем женщинам на 12-й и 36-й неделе беременности проводился ОГТТ с 75 г глюкозы. Определение гликемии и показателя иммунореактивного инсулина (ИРИ) на 0, 60 и 120 минуте теста. Пациентки были разделены на три группы в зависимости от результатов ОГТТ: первая А (n= 21) — с нормальными результатами ОГТТ, без гиперинсулинемии; вторая B (n=24) — с НТГ и гиперинсулинемией; и третья C (n=21) —
118^M/200^ÿ
Новости
Сахарный диабет
с ГД и гиперинсулинемией. В зависимости от уровня ИРИ с НТГ и ГД, был назначен метформин в дозе 0,75-1,5 г/сут. Все пациентки были сравнимы по возрасту, ИМТ, количеству предшествовавших беременностей и абортов. У женщин с ГД (C) наблюдались более высокие значения гликемии в начале беременности при измерении до и в ходе ОГТТ. Различий в уровне ИРИ натощак между группами выявлено не было (0 мин. A=11,4±8,5 мЕд/мл, B=13,6±4,5 мЕд/мл, C=15,8±9,8 мЕд/мл), после нагрузки глюкозой отмечалось значительное повышение инсулина в группах В и С (60 мин. А=56,8±20,8 мЕд/мл, В=70,1±41,9 мЕд/мл, C=74,8±44,1 мЕд/мл). На 36-й неделе беременности ИМТ был статистически ниже у беременных с нормальными показателями гликемии в ходе ОГТТ (ИМТ А=26,8±3,6 к/м2, В=28,3±3,6 к/м2, С=29,5±4,2 к/м2). Низкие показатели глюкозы крови на поздних сроках беременности были определены во второй группе [(базальный уровень: А=5,9±0,5 ммоль/л, В=5,6±0,4 ммоль/л, С=5,8+0,4 ммоль/л; р=0,04); (60 мин. А=8,1±0,8 ммоль/л, В=7,3±0,7 ммоль/л, С=7,4±0,7 ммоль/л, р=0,01); (120 мин. А=7,4±0,9 ммоль/л, В=6,5±0,3 ммоль/л, С=6,7±0,7 ммоль/л, р=0,01]. Уровень инсулина, как стимулированный, так и базальный, был выше на поздних сроках беременности в первой группе [(базальный уровень: А=20,2±11,5 мкЕд/мл, В=17,4±5,8 мкЕд/мл, С=14,9±6,1 мкЕд/мл); (60 мин. А=88,4±11,5 мкЕд/мл, В=66,2±34,7 мкЕд/мл, С=69,6+24,0 мкЕд/мл, )]. Вес детей при рождении был одинаков во всех группах (А=3500±443,5 г, В=3560,3±408,9 г, С=3381,7±267,2 г; р=0,6). Частота спонтанных абортов составила 13,6% (9/66). Частота невынашивания беременности была наиболее высокой в первой группе 28,5% (6/21). В исследовании определена взаимосвязь между повышением уровня ИРИ и самопроизвольными прерываниями беременности на ранних сроках беременности. Данное наблюдение показывает, что использование метформина во время беременности улучшает метаболические показатели и снижает риск спонтанного самопроизвольного прерывания беременности у женщин с ги-перинсулинемией и нарушениями в ходе ОГТТ.
6. Изучение уровня остеокальцина у женщин с гестационным диабетом. Состояние костной системы на фоне дисфункции ß-клеток (Wmhofer Y.1, Handisuria A.1, Tura A.2, Bittighofer C.1,
Klein K.3, Scheider B.4, Pacini G.2, Wagner O.5,Luger A.1, Kautzky-Willer A.1; 'Department of Internal Medicine 3, Division of Endocrinology and Metabolism, Medical University of Vienna, Austria, 2Institute of Biomedical Engineering, National Research Council, Padova, Italy, 3Division of Obstetrics and Feto- Material Medicine, Medical University ofVienna, Austria, 4Institute of Medical Statistics, Medical Univer-
sity of Vienna, Austria, 3Clinical Institute of Medical and Chemical Laboratory Diagnostics, Medical University Vienna, Austria).
Остеокальцин является белком, продуцируемым в остеокластах. Он вовлечен в процесс формирования костной ткани. В экспериментах на животных доказано, что механизм его действия заключается в повышении секреции и чувствительности к инсулину, что препятствует развитию диабета. На основании факта, что у пациентов с СД 2 типа (СД2) наблюдается снижение уровня остеокальцина, можно сделать предположение об участии дефицита этого вещества в патогенезе СД2, поскольку ГД является моделью ранних изменений и патофизиологии СД2, а нарушение функции в-клеток является важным компонентом ГД.
В исследование были включены две группы женщин (n=37) с ГД и нормальной толерантностью к глюкозе (НоТГ), сравнимые по возрасту и ИМТ (ГД: ИМТ 29±5,3 кг/м2, возраст 34,4±6,3 лет; НоТГ: ИМТ 29,2±5,4 кг/м2, возраст 32±5,4 лет). Всем пациенткам между 24 и 28 неделей беременности был проведен ОГТТ, определение базальных концентраций остеокальцина, липидов, гликированного гемоглобина. Для определения секреции и чувствительности к инсулину с помощью математических моделей на 0, 30, 60, 90 и 120 минуте после нагрузки 75 г глюкозы исследован показатель гликемии, инсулина и С-пеп-тида. 12 пациенток из каждой группы через восемь недель после родов были обследованы повторно.
По результатам исследования, во время беременности у женщин с ГД отмечалось значительное повышение уровня остеокальцина по сравнению с группой НоТГ (15,6±5,6 и 12,8±4,3 нг/мл, р=0,0165), выявлены слабые, но имеющие важное значение корреляции между уровнем остеокальцина и секрецией инсулина (р<0,02), а также корреляция между средними значениями глюкозы и С-пептида в ходе ОГТТ. Отмечена положительная связь между концентрацией остеокальцина и адаптационным индексом (OGIS*Total insulin secretion), который отражает способность в-клеток секретировать количество инсулина, достаточное для преодоления нарастающей резистентности к нему. При повторном обследовании женщин через восемь-десять недель после родов уровень остеокальцина в обеих группах пациенток был значительно повышен. Среди пациенток, у которых к этому моменту восстановилась нормальная чувствительность к углеводам, различий в концентрации остеокальцина по сравнению со здоровыми женщинами найдено не было. Результаты исследования подтверждают уже имеющуюся точку зрения о возможной роли остеокальцина в регуляции метаболизма глюкозы посредством стимуляции секреции инсулина. Повышение уровня остеокальцина можно объяснить вероятным компенсаторным механизмом, направленным на восстановление дисфункции в-клеток.
Болотская Любовь Леонидовна к.м.н., старший научный сотрудник отделения эпидемиологии и Государственного регистра сахарного
диабета, ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва Ефремова Наталья Владимировна клинический ординатор, ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва
E-mail: nattalia28@mail.ru
9
119
