CC BY
77
Новости
Сахарный диабет
6-й Международный симпозиум
«Диабет и беременность», 23-26 марта 2011 г.,
Зальцбург, Австрия
Болотская Л.Л., Есаян Р.М., Олейник О.В.
ФГУЭндокринологический научный центр, Москва (директор — академик РАН и РАМН И.И. Дедов)
Ключевые слова: сахарный диабет, гестационный диабет, фетопатии, макросомия
The 6th International Symposium “Diabetes and Pregnancy”, 23-26 March 2011, Salzburg, Austria
Bolotskaya L.L., Esayan R.M., Oleinik O.V.
Endocrinological Research Centre, Moscow
Key words: diabetes mellitus, gestational diabetes, fetopathies, macrosomia
В Зальцбурге (Австрия) в марте 2011 г. состоялся очередной симпозиум «Диабет и беременность». В работе симпозиума принимали участие эндокринологи, гинекологи и неонатологи из 28 стран Европы, Азии и Америки. В приветствии председателя симпозиума профессора Moshe Hod (Rabin Médical Center Tel Aviv University Israël) прозвучал девиз: «Диабет и беременность — мы только в начале пути!»
Пленарные заседания, круглые столы и постерные доклады были очень интересными. Среди участников из разных стран в процессе работы возникло много вопросов по критериям диагностики гестационного диабета (ГД), методам ранней диагностики эмбриональных осложнений плода. Большое внимание было отведено новым технологиям лечения сахарного диабета (СД) у беременных.
Профессор G. Visser (Нидерланды) сообщил, что распространенность ГД в 2010 г. среди беременных женщин в Европе составила 20,7%, а к 2030 г. установлен прогнозируемый рост заболеваемости до 49,3%. Увеличение распространенности ГД обусловлено высоким индексом массы тела (ИМТ) женщин репродуктивного возраста, более поздним планированием беременности и родов и, как следствие, увеличением сопутствующей патологии.
На симпозиуме состоялись три пленарные сессии по актуальным вопросам диабета и беременности. Тема первой «На пути к консенсусу — диагностика и классификация гипергликемии у беременных» была представлена тремя основными докладами: результатами исследования HAPO (Гипергликемия и неблагоприятный исход беременности, 2001—2007 гг., США), подтверждающими рекомендации IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups — Международная ассоциация «Диабет и беременность») (D. Coustan,USA); обзор рекомендаций IADPSG и руководство к их применению (В.Е. Metzger, USA); новые данные ВОЗ по скринингу и диагностике ГД (G. Roglic, Geneva, M.L. Schmidt, Brasil).
В исследовании HAPO принимали участие 25 000 женщин репродуктивного возраста. Скрининг на гипергликемию был проведен в 15 медицинских центрах девяти стран Европы и Америки. Целью исследования было изучение связи повышенного уровня гликемии у матери, уровень которой ниже тех критериев, при которых диагностируется ГД с повышенным риском плохих исходов беременности, т.е. угрозы нынешнему и будущему здоровью ребенка.
В 2008 г. результаты исследования были впервые доложены на научно-практической конференции по диагностике и классификации ГД. По данным HAPO, при гликемии натощак >5,1 ммоль/л и через 2 часа после еды >8,5 ммоль/л до плани-
рования беременности женщине необходимо проводить профилактические мероприятия для нормализации гликемии, что позволит избежать ГД, снизить риск преждевременных родов, мертворождение и макросомию плода. В этом же году IADPSG были определены новые критерии, согласно которым на 24—28 неделе беременности следует проводить скрининговое исследование гликемии в плазме крови беременной женщины. Проведение ПГТТ рекомендовано, если уровень глюкозы натощак >5,6 ммоль/л, через 2 часа >7,8 ммоль/л. При гликемии натощак <7,8 ммоль/л и через 2 часа после еды <11,1 ммоль/л диагноз ГД ставят без проведения ПГТТ. Рекомендации ВОЗ по диагностике ГД (2003 г.) расходятся с рекомендациями Американской диабетической ассоциации (ADA). Первые считают, что диагноз «диабет» необходимо выставлять при уровне гли-кированного гемоглобина (HbAlc) — 6,5%, вторые — при 6,1% соответственно. В ноябре 2010 г., в Женеве, ВОЗ приняты критерии диагностики ГД: гликемия в плазме крови натощак >7,0 ммоль/л и через 2 часа после еды (ППТ)>11,1 ммоль/л, при этом ОГТТ рекомендуется проводить всем беременным при уровне глюкозы в плазме крови 6,1-6,9 ммоль/л. Итоги спора о критериях диагностики ГД подвели английские исследователи из Redbridge University ^sp^al, UK, которые провели скрининг распространенности ГД в Великобритании, руководствуясь данными NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008 г.), и представили исход беременности двух групп женщин: в 1-й группе был проведен ПГТТ, во 2-й скрининг HAPO (таб. 1). Исследование доказало, что проведение скрининга ГД с использованием ПГТТ определяет более высокий риск у женщин с макросомией плода и осложнениями у матери во время родов по сравнению со скринингом HAPO.
Вторая пленарная сессия была посвящена эмбриональным осложнениям плода, основной причиной развития которых является метаболический синдром, диагностированный у матери до беременности. J. Bar (Израиль) в своем докладе «Тромбо-филия и осложнения беременности — старый миф» показал, что тромбоз артерий и вен плаценты возникает лишь в 3,9% случаев, а различной степени выраженности фетопатии плода в 17% случаев, если у беременной женщины метаболический синдром диагностирован более 10 лет. A. Lapoila (Италия) считает основными факторами развития преэклампсии беременных нарушение липидного спектра и оксидативный стресс, который ассоциируется с более высокой окислительной модификацией липопротеидов на фоне интенсификации процессов перекисного окисления липидов вследствие хронической гипергликемии. При этом у женщины с ИМТ >25 кг/м2 во время беременности преэклампсия не диагностируется. Макросомия
^Ш/201^^ 131
Сахарный диабет
Новости
плода — одно из самых распространенных осложнений, причиной которого в 40% случаев является СД и в 20% — метаболическое ожирение у матери. Доклад A. Napoil (Италия) был посвящен снижению риска развития макросомии, самопроизвольных абортов и мертворождения. Основной профилактикой является управление гликемией в течение всего периода гестации. CGMS является приоритетным современным методом контроля глюкозы крови. Авторы показали, что целевые значения гликемии <5,9 ммоль/л в течение дня снижают риск развития макросомии плода с 22% до 11,3%.
Третья пленарная сессия была посвящена использованию аналогов инсулина человека для эффективного ведения беременности у пациенток с СД 1 типа (СД1) и СД 2 типа (СД2). На симпозиуме впервые были представлены данные 10-летнего рандомизированного контролируемого исследования по использованию аналога пролонгированного действия Дете-мира во время беременности (2001—2011 гг.) В своем докладе E.R. Mathiesen (Германия) продемонстрировал эффективность применения инсулинов Аспарт + Детемир, по сравнению с Аспарт +НПХ:
• инсулиновые аналоги обладают большей проникающей способностью через плаценту плода;
• эффективно снижают постпрандиальную гликемию и уменьшают суточную потребность в пролонгированном инсулине в 3-м триместре беременности;
• снижают риск дневных гипогликемий на 21%, ночных на 6%;
• снижают неонатальные гипогликемии новорожденного на 15%;
• достижение целевых значений гликированного гемоглобина (HbAlc 6,1%) и нормогликемия до 5, 9 ммоль/л в течение суток снижают риск развития макросомии плода на 11%. Использование аналога пролонгированного действия Де-
темира в сочетании с аналогами инсулинов ультракороткого действия в базис-болюсном режиме считается эффективным и безопасным методом лечения женщин с СД1 и СД2 во время беременности.
Большое внимание было отведено новым высокотехнологичным способам лечения сахарного диабета у беременных, чему была посвящена сателлитная сессия компании Medtronik, на которой зарубежными коллегами были представлены системы для непрерывного мониторирования глюкозы (CGMS, Gardian Real Time). О необходимости мониторирования гликемии говорилось в выступлениях H.R Murfhy-UK, O. Cohen-Israel, A. KowalskiUSA, свидетельствующих о возможности достижения компенсации углеводного обмена подбором адекватных доз инсулинов, выявлению скрытых гипогликемий, оценке колебаний сахара крови. В лекции M. Philip, Israel была подчеркнута возможность
Таблица 1
Исход беременности*
Материнские показатели Группа 1, ПТТГ скрининг Группа 2, HAPO скрининг
Кол-во наблюдаемых женщин n=386 n=312
Самопроизвольные аборты, п 137 111
Кесарево сечение, п 130 112
Показатели АД, мм/рт. ст. 199/49 151/59
Стимуляция родов, п 101 76
Разрывы 3-й степени, п 7 5
Метформин/инсулин, п 97 4
Мертворождение, п 5 0
Показатели плода
Преждевременные роды, п 30 0
Прием ПСМ, п 10 8
Макросомия более 4 кг, п 41 6
*C Burrell, Z. Kropiwnicka, R. Howard, E. Casey, L. Phillips Barking, Havering & Redbridge University Hospital, Queens Hospital, Romford, UK, 2010
предупреждения и купирования гипогликемии благодаря новой инсулиновой помпе компании Medtronik — Paradigma Veo System. В инсулиновой помпе Paradigm Veo, так же как и в предыдущей модели Paradigm Real Time, реализован модуль постоянного мониторинга сахара крови в реальном времени (REAL-Time Continuous Glucose Monitoring) наряду с базисно-болюсным механизмом подачи инсулина ультракороткого действия. Но главная особенность Paradigm Veo System — это единственная помпа в мире, которая способна распознавать гипогликемии и приостанавливать подачу инсулина. Через 2 часа после остановки подача инсулина возобновляется. Все представленные высокие технологии позволяют оптимизировать лечение сахарного диабета при беременности.
Итоги симпозиума позволяют надеяться на достижение единого консенсуса в формирования критериев диагностики гестационного диабета в различных странах Европы и Америки, использовании новейших технологий в диагностике и лечении матери и плода, снижения перинатальной смертности и самопроизвольных абортов.
Добро пожаловать на следующий 7-й Международный симпозиум — «Диабет, гипертензия, метаболический синдром и беременность», 14-16 марта 2013 г. Флоренция, Италия (www.kenes.com/DIP).
Болотская Любовь Леонидовна к.м.н., с.н.с. отделения эпидемиологии и Государственного Регистра диабета, ФГУ
Эндокринологический научный центр, Москва E-mail: endo2001@rambler.ru Есаян Роза Михайловна аспирант, ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва
Олейник Ольга Викторовна клинический ординатор, ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва.
132
2/2
