CC BY
19эндоскопическая ультрасонография
в клинической практике центра пластической
хирургии гбу ро «рокб»
В. С. Василенко, врач-эндоскопист хирургического отделения №2; А. М. Шаповалов, врач-хирург хирургического отделения №1;
Центр пластической хирургии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница»
Введение. На протяжении последних десятилетий ведущая роль в диагностике патологии полых органов пищеварительной системы отводится внутрипросветной эндоскопии. С совершенствованием медицинской техники и появлением новых технических возможностей широкое распространение во многих странах мира получил метод эндоскопического ультразвукового исследования — эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) [9]. Данный метод позволяет расширить возможности неинвазивной диагностики заболеваний органов пищеварительной системы, в частности, панкреатобили-арной зоны [4, 7].
Заболевания органов панкреатоби-лиарной зоны являются сложной проблемой для комплексной диагностики и лечения. Близкое анатомическое расположение поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и их функциональная взаимосвязь приводят к общности клинических проявлений заболеваний данной зоны и трудностям дифференциальной диагностики [1, 2].
Посредством гибкого эндоскопа с расположенным на дистальном конце ультразвуковым датчиком врачу-диагносту удается детально оценить стенку трубчатых органов пищеварительного тракта, прилежащих к ним протоков желчевыводящей системы и магистральных сосудов, а также выявить образования в поджелудочной железе [3, 8]. В последующем, опираясь на полученные в ходе эндо-сонографии данные, клиницист может выбрать оптимальную тактику лечения и своевременно подвергнуть пациента операции в том случае, если возможности консервативной терапии исчерпаны, либо отказаться
от нее при наличии у больного общих противопоказаний [5, 6]. Учитывая высокую точность ЭУС в диагностике патологии органов пищеварительной системы, этот диагностический метод в последние годы набирает популярность и в нашей стране.
технические возможности эус
И МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общепризнанный стандарт для эн-досонографии верхних отделов пищеварительного тракта — это гибкий оптоволоконный эндоскоп, на дис-тальном конце которого расположен ультразвуковой датчик с радиальным (360°) направлением сканирования, перпендикулярно продольной оси аппарата [9]. Частота генерируемых ультразвуковых волн составляет от 7,5 до 12 МГц. Датчик эхоэн-доскопа покрыт баллоном, который в процессе исследования заполняется водой для обеспечения наилучшей проводящей среды звуковым волнам. Глубина проникновения звука составляет не более 12 см. ЭУС
www.akvarel2002.ru
возможно проводить и при помощи миниатюрных ультразвуковых зондов с радиальным, реже линейным, сканированием, которые проводятся через рабочий канал обычного эндоскопа. Частота ультразвуковых волн в этих приборах составляет 12 и 20 МГц, а проникновение звука не превышает 6 см.
Благодаря своим техническим особенностям ЭУС имеет преимущества перед традиционными лучевыми методами диагностики, превосходя их по ряду показателей. В первую очередь это относится к предоперационной оценке органов панкреато-билиарной зоны и стадировании опухолей (табл. 1).
Как уже отмечалось, радиальный эхоэндоскоп позволяет осуществлять сканирование по окружности 360° в плоскости, перпендикулярной оси аппарата. Для визуализации органов панкреатобилиарной зоны сканирование проводится из просвета желудка и двенадцатиперстной кишки из нескольких стандартных точек. При проведении исследования используется дистальный баллончик
Таблица 1
Сравнение возможностей различных диагностических методов, %
Диагностический метод
Показатель УЗИ КТ ЭУС
Т С Т С Т С
Визуализация органа 51 78 89 96 97 98
Диагностика холедохолитиаза 44 53 66 79 95 97
Дифф. диагностика опухоли и воспаления 43 22 90 83 100 72
Стадирование опухоли 26 19 68 50 100 75
Диагностика сосудистой инвазии опухоли 49 50 69 92 85 99
Примечание: Т - точность, С - специфичность. Представлены усредненные показатели, исходя из данных по различным локализациям.
ДИАГНОСТИКА
- —¡|S|»V|
на ультразвуковом датчике, заполняемый водой. Этот прием позволяет осуществить более плотное прилегание датчика к стенке полого органа и улучшает визуализацию, так как вода является акустически прозрачной средой. При необходимости для улучшения визуализации просвет полого органа заполняется водой через биопсийный канал эндоскопа. Основными ориентирами при сканировании органов панкреатобилиар-ной зоны являются крупные сосуды верхнего этажа брюшной полости.
Важным моментом для понимания расположения сканируемых органов является положение врача, проводящего исследование, и расположение рукоятки эндоскопа. Как правило, врач располагается лицом к монитору, установленному у изголовья пациента, левым боком к пациенту, а ось эндоскопа ориентирована параллельно пациенту. Такое положение позволяет лучше осмотреть различные отделы поджелудочной железы, желчевыводящих протоков и сосудов, расположенных в непосредственной близости от поджелудочной железы (рис. 1).
Показания к ЭУС и ее возможности. Применение эндоскопической ультрасонографии позволяет точно диагностировать камни в нерасширенных желчных протоках у больных с отрицательными данными традиционного УЗИ, а также обоснованно отвергать предположение о наличии камней в желчных протоках (рис. 2). Это позволяет либо избежать ненужных дорогостоящих томографических исследований и ЭРХПГ, либо, наоборот, обоснованно выполнять малоинвазивные эндоскопические вмешательства на желчных протоках при эндосонографически диагностированных заболеваниях.
Применение ЭУС в комплексе с другими методами (УЗИ или КТ) позволяет диагностировать стадию распространения опухолевого поражения (TNM-стадия) пищевода, желудка, толстой кишки, желчных протоков и поджелудочной железы (рис. 3). Это дает возможность, прежде всего, избежать выполнения необоснованных эксплоративных лапаро-томий при опухолевых поражениях 4-й стадии или при нерезектабель-ных опухолях, а также точно определяет показания к выполнению либо
Рис. 1. Варианты расположения пациента, врача, аппаратуры при ЭУС и ориентировка изображения на мониторе.
радикальных, либо заведомо паллиативных оперативных вмешательств.
С появлением данного метода исследования значительно расширились возможности в диагностике подслизистых опухолей стенки пищеварительного тракта в различных его отделах, в определении топической локализации в слоях. ЭУС позволяет предсказывать гистологическую структуру некоторых опухолевых образований (липома, лейомиома, киста), а также проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными подслизистыми опухолями (рис. 4).
Применение ультразвуковых эндоскопов и зондов существенно расширило возможности клиницистов по диагностике патологических изменений поджелудочной железы
к
КЧГКМ~1
Рис. 2. Эндосонографическая картина камней в желчном дереве у пациента с желчнокаменной болезнью.
при хроническом панкреатите, в том числе по выявлению кист, камней панкреатического протока, установлению явлений панкреатической ги-пертензии, не прибегая к рентгено-контрастным методам обследования
Рис. 3. Эндосонографическая картина опухолей панкреатобилиарной зоны: А — опухоль головки поджелудочной железы; Б — кистозная опухоль тела поджелудочной железы.
Рис. 4. Эндосонографическая картина неэпителиальных образований желудочно-кишечного тракта: А — лейомиома пищевода; Б — GIST стенки ДПК.
www.akvarel2002.ru
Рис. 5. Эндосонографическая картина изменений поджелудочной железы при хроническом панкреатите: А — калькулезный панкреатит; Б — псевдотуморозный панкреатит.
изменений железы при остром панкреатите. Последнюю не во всех случаях и не всегда удается выполнить, особенно при нахождении больного в реанимации или у тучных (более 120 кг) пациентов.
Эндосонография при стандартном эндосонографическом исследовании панкреатобилиарной зоны позволяет неинвазивно диагностировать интрам-пулярные опухоли большого дуоденального сосочка, доброкачественные и злокачественные новообразования двенадцатиперстной кишки, патологические изменения в брюшной полости. Это дает возможность уже на ранних стадиях заболевания определить показания к радикальному оперативному лечению (рис. 7).
С появлением конвексного эхоэн-доскопа с углом сканирования в 180° метод значительно расширил свои возможности, что позволило наряду с диагностикой выполнять интервенционные оперативные вмешательства под ЭУС-контролем.
Посредством тонкоигольной пунк-ционной биопсии (ЭУС-ТИП) удается
Рис. 6. Эндосонографическая картина изменений поджелудочной железы при панкреатите: постнекротическая киста.
(КТ и ЭРХПГ), и, соответственно, позволило обоснованно формулировать показания к выполнению эндоскопических или хирургических вмешательств на поджелудочной железе или же определять необходимость исключительно консервативного лечения (рис. 5).
Подобные прецизионные данные сравнимы с данными компьютерной томографии, которая считается «золотым стандартом» в оценке
малоинвазивным путем уточнить диагноз при патологических состояниях внутренних органов и тканей грудной и брюшной полости, что способствует выработке рациональной тактики и стратегии лечения, в первую очередь пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями. Диагностическая чувствительность метода достигает 97%. Выполнение биопсии осуществляется при помощи специальных пункционных игл, которые проводятся через канал эндоскопа.
Основными показаниями к ЭУС-ТИП являются: верификация опухолей поджелудочной железы и под-слизистых опухолей пищевода и желудка; биопсия увеличенных висцеральных лимфатических узлов, образований печени и желчных протоков; дренирование жидкостных скоплений брюшной полости.
Использование ЭУС в работе хирургического стационара. В Ростовской областной клинической больнице активное применение ЭУС как диагностического и лечебного метода начато с 2012 года. За это время было выполнено 482 диагностические манипуляции (табл. 2) и 56 лечебных процедур под контролем ЭУС (табл. 3).
Из данных таблиц 2 и 3 видно, что подавляющее большинство пациентов (62%) было обследовано в связи с патологией поджелудочной железы, при этом основным диагнозом у них были опухоли органа 2—3 стадии заболевания (Классификация УЮО, 1997) (рис. 8).
Рис. 7. А — эндосонографическая картина кисты стенки постбульбарного отдела ДПК; Б — эндосонографическая картина гематомы брюшной полости.
ДИАГНОСТИКА
- —цИ»Л1|
Таблица 2
Характеристика диагностических пособий
Вид Число пособий
п %
Диагностика заболеваний ПЖ, в том числе: 297 61,6
- опухолей 168 56,6
- хронического панкреатита 112 37,7
- деструктивного панкреатита 17 5,7
Диагностика механической желтухи, в том числе: 72 14,9
- на фоне ЖКБ 62 86,1
- на фоне стриктур терминального отдела холедоха 10 13,9
Диагностика ВРВ пищевода и желудка 61 12,7
Диагностика другой патологии органов ЖКТ 52 10,8
Всего 482 100
Таблица 3 Характеристика малоинвазивных вмешательств под контролем ЭУС
Вид пособия Число пособий
п %
Тонкоигольная пункционная биопсия 48 85,7
Дренирование кист ПЖ 7 12,5
Формирование билиодигестивных анастомозов 1 1,8
Всего 56 100
В 71,4% клинических наблюдений опухоль локализовалась преимущественно в головке поджелудочной железы, тогда как 28,6% больных имели опухоль тела и хвоста.
В ходе исследования пищевода и желудка у 50 (10,4%) обследованных больных были верифицированы подслизистые опухоли. В подавляющем большинстве наблюдений (86%) это были лейомиомы, в 14% случаев имела место гастроинтестинальная стромальная опухоль. Отметим, что среди всех пациентов с различными новообразованиями верхних отделов пищеварительной системы окончательная морфологическая верификация опухоли имела место у 39 человек. Это стало возможным благодаря тонкоигольной пункцион-ной биопсии, выполненной при проведении ЭУС.
Из общего числа обследованных пациентов в 112 случаях были выявлены воспалительные изменения в поджелудочной железе, характерные для хронического панкреатита. Данное заболевание у 82 (73,2%) больных сопровождалось кистозной
трансформацией головки поджелудочной железы, а также формированием истинных и ложных кист в различных отделах органа. В 30 (26,8%) наблюдениях в ходе проведения ЭУС поджелудочной железы был выявлен вирсунголитиаз. Использование эндосонографии также позволило выявить ряд осложнений, связанных с компрессией соседних с железой трубчатых органов и сосудистых структур. Все полученные в ходе исследования данные в последующем позволили обоснованно
45%
выбрать тактику хирургического лечения больных хроническим панкреатитом.
Выполнение эндосонографиче-ского исследования у 61 больного циррозом печени, осложненным варикозной трансформацией под-слизистых вен пищевода и желудка (рис. 9), позволило не только оценить риски пищеводно-желудочного кровотечения, но и определить вариант дальнейшего хирургического лечения этих пациентов.
Как уже отмечалось, наряду с диагностической ценностью эндосоно-графии она дает возможность проводить ряд малоинвазивных процедур. Особенно это актуально у пациентов с опухолями органов панкреатобили-арной зоны, приводящими к механической желтухе, когда отсутствует возможность произвести эндоскопическое транспапиллярное либо антеградное чрескожное дренирование желчного дерева. При такой ситуации в одном клиническом наблюдении нами под контролем ЭУС было сформировано соустье между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой, что позволило купировать у больного явления механической желтухи и тем самым подготовить его к дальнейшему оперативному вмешательству.
Следует сказать, что нередки ситуации, когда малоинвазивные вмешательства являются достаточными, полностью ликвидирующими патологический субстрат заболеваний органов пищеварения. Дренирование псевдокист поджелудочной железы через стенку желудка под контролем ЭУС является одной из таких методик (рис. 10).
Данная техника была применена нами на практике в 7 клинических случаях кист поджелудочной
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0 45,2%
Т3Ы0М0 Т3Ы1М0
Рис. 8. Распределение больных по стадиям
Т4Ы0М0 опухоли ПЖ.
Т4Ы1М0
www.akvarel2002.ru
Рис. 9. Эндосонографическая картина варикозной трансформации вен пищеводно-желудочного перехода у больного циррозом печени.
Рис. 10. Формирование цистогастроанастомоза у больного с кистой поджелудочной железы под контролем ЭУС: А — пункция кисты и формирование соустья; Б — эндоскопическая картина стента, установленного в полость кисты.
железы. Выполнение трансга-стрального дренирования позволило нам сократить продолжительность пребывания больных в стационаре в среднем на 18 суток, что является явным преимуществом методики в сравнении с традиционными открытыми хирургическими вмешательствами.
заключение
Таким образом, обладая широким диагностическим спектром и достоверностью получаемых результатов, эндосонография позволяет не только провести уточнение диагноза перед предстоящим радикальным вмешательством, но и определить тактические подходы к лечению заболеваний
пищеварительной системы. Кроме того, она может выступать надежным техническим подспорьем безопасного проведения ряда малоинвазивных процедур, успешно решая проблему угрожающих жизни пациента осложнений, возникающих при традиционных методах хирургического лечения больных.
литература
1. Галкова З. В., Орлов С. Ю., Федоров Е. Д. и др. Эндоскопическая ультрасонография в дифференциальной диагностике кистозных новообразований поджелудочной железы // Клиническая эндоскопия. — 2007. — №3 (12). — С. 31—43.
2. Неустроев В. Г., Ильичева Е. А., Расулов Р. И. и др. Эндосонография в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и хронического панкреатита // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2006. — №6 (52). — С. 76—81.
3. Aljebreen A. M. Role of endoscopic ultrasound in common bile duct stones // Saudi Jornal of gastroenterology. — 2007. — №13. — Р. 11—16.
4. Byrne M. F., Jowell P. S. Gastrointestinal imaging endoscopic ultrasound // Gastroenterology. — 2002. — №122. — Р. 1631—1648.
5. Gonzalo-Marin J., Vila J. J., Perez-Miranda M. Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis of pancreatic cancer // World J. Gastrointest Oncol. — 2014. — №6 (9). — Р. 360—368.
6. Kadiyala V., Lee L. S. Endosonography in the diagnosis and management of pancreatic cysts // World J. Gastrointest Endosc. — 2015. — №7 (3). — Р. 213—223.
7. Luz L. P., Al-Haddad M. A., Sey M. S. L. et al. Applications of endoscopic ultrasound in pancreatic cancer // World J. Gastroenterol. — 2014. — №20 (24). — Р. 7808—7818.
8. Singh A., Gelrud A., Agarwal B. Biliary strictures: diagnostic considerations and approach // Gastroenterol Rep. (Oxf). — 2015. — №3 (1). — Р. 22—31.
9. Soehendra N., Binmoeller K. F. Therapeutic endoscopy: Color atlas of operative techniques for the gastrointestinal tract. 2-nd ed. // Stuttgart— New York: Thieme, 2004. — 220 p.
