CC BY
265
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ fH
Эндосонография: новые лечебно-диагностические возможности в хирургической клинике
Тишкова Н. В.,
врач ультразвуковой диагностики Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека, Гомель, Беларусь
Дриго С. А.,
врач-эндоскопист Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека, Гомель, Беларусь
Tishkova N.V., Drigo S.A.
Republican Scientific Practical Center of Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel, Belarus Endosonography: new possibilities of diagnostics and treatment in surgical clinic
Резюме. Представлен обзор литературы, посвященной современному методу диагностики и лечения - эндосонографии. Внедрение эн-досонографии в практику открыло уникальные возможности точной диагностики такой патологии, как злокачественные поражения и доброкачественные образования желудка, пищевода, ободочной кишки, панкреатобилиарной системы, холедохолитиаз, образования органов средостения и др. Указаны основные показания к проведению диагностической и лечебной эндосонографии, преимущества и перспективы развития метода.
Ключевые слова: эндосонография, пункционная биопсия под эндосонографическим контролем, стадирование рака, рак поджелудочной железы.
Медицинские новости. — 2014. — №6.— С. 28-32. Summary. The up-to-date method of diagnostics and therapy - endosonography is discussed in the article. The introduction of endosonography in clinical practice has revealed some unique possibilities in accurate diagnostics of malignant and benign lesions of stomach, esophagus, colon, pancreaticobiliary system, choledocholythiasis, mediastinal tumors et set. The main indications to diagnostic and therapeutic endosonography,, possibilities and the ways of development are indicated.
Keywords: endosonography, endosonography-guided fine-needle aspiration, cancer staging, pancreatic cancer. Meditsinskie novosti. - 2014. - N 6. - P. 28-32.
Рождение эндосонографии (ЭСГ) как нового метода диагностики стало возможным путем сочетания двух высокоинформативных технологий - эндоскопии и ультразвуковой диагностики. Метод введен в клиническую практику в начале 80-х годов прошлого века благодаря изобретению эхоэндоскопа, представляющего собой фиброгастроскоп с ультразвуковым датчиком, расположенным на дистальном его конце. Вариабельная частота датчиков (7,5-20 МГц) обеспечивает высокую разрешающую способность исследования и предоставляет возможность как дифференцировать структуры стенки пищеварительного канала и прилежащих органов на расстоянии 4-6 см, так и различать патологические образования при их размере 1-2 мм. ЭСГ значительно повысила информативность эндоскопического исследования, появилась возможность определения распространенности и степени внутристеночной инвазии патоло-
гических процессов слизистой, дифференциальной диагностики подслизистых образований. Кроме того, стали доступны для ультразвукового исследования (УЗИ) органы, визуализация которых при рутинном УЗИ невозможна или малоинформативна (головка поджелудочной железы (ПДЖ), терминальный отдел холедоха и большой дуоденальный сосочек (БДС), органы средостения) [11, 17, 22].
Оборудование
Существует два различных типа эхо-эндоскопов: с ультразвуковыми датчиками радиального и конвексного типа сканирования. Радиальное сканирование позволяет получить панорамное изображение (360°), перпендикулярное оси эндоскопа. Это наиболее ранние и самые распространенные модели эхо-эндоскопов, используются они только в диагностических целях. Эхоэндоскопы конвексного типа сканирования введены в клиническую практику с 1990-х годов и позволяют получать 100° секторное
ультразвуковое изображение, параллельное оси эндоскопа. Использование аппаратов данного типа, оснащенных инструментальным каналом, позволяет проводить пункционную биопсию под ЭСГ-контролем (ЭСГ-ПБ). Комплектация эхосканеров допплеровским и соноэла-стографическими блоками значительно расширяет диагностические и лечебные возможности исследования [2,11].
Особенности методики
проведения ЭСГ
Для создания оптимальной среды проведения ультразвуковых волн и достаточного фокусного расстояния, составляющего 2 см, ультразвуковой датчик эхоэндоскопа покрывается сменным ла-тексным баллоном, который заполняется водой на время исследования. Поднося датчик вплотную к подозрительному образованию, исследователь способен оценить поражение стенки полого органа, эхографические характеристики образований, прилежащих к исследуемо-
му участку. Заполненный водой баллон, помещенный поверх датчика, позволяет осуществить тесное соприкосновение датчика и образования, обеспечивая оптимальные условия сканирования. Однако баллон может сдавливать образование, вызывая появление артефактов, затрудняющих интерпретацию. Для преодоления этих препятствий используется методика наполнения желудка 200-500 мл воды, что позволяет получить хорошие ультразвуковые изображения структур без каких-либо артефактов.
Для достижения четкой визуализации всех отделов ПДЖ используют местные анатомические ориентиры, включая окружающие железу сосуды и органы. Обычно осмотр проводится из шести точек расположения датчика: три в 12-перстной кишке и три в желудке. Для достижения первой позиции датчик продвигается в нисходящую часть 12-перстной кишки до визуализации дистального отдела холе-доха, вирсунгова протока и головки ПДЖ. Во второй позиции датчик располагается в дистальной части луковицы 12-перстной кишки, в третьей позиции датчик также находится в луковице 12-перстной кишки. В четвертой позиции датчик располагается в антральном отделе желудка, в пятой - в теле желудка и в шестой позиции -в области дна желудка. Такие положения датчика являются основными при визуализации ПДЖ. Индивидуальные анатомические особенности могут потребовать проведения сканирования из других мест расположения датчика, обеспечивающих визуализацию всех отделов ПДЖ [15].
ЭСГ должен выполнять врач, имеющий большой опыт проведения гастроду-оденоскопии. ЭСГ является более сложной методикой, потому что эхоэндоскоп снабжен оптикой с боковым обзором (как дуоденоскоп) и жесткая часть эндоскопа длиннее, чем на обычном гастродуодено-скопе. Такая конструкция увеличивает риск перфорации, особенно при продвижении эндоскопа в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.
Основные показания
к выполнению диагностической ЭСГ
- определение ТИМ-стадии опухолей пищеварительного тракта;
- диагностика неэпителиальных опухолей пищеварительного тракта;
- верификация холедохолитиаза;
- диагностика панкреатитов;
- диагностика изменений Фатерова сосочка;
- диагностика лимфоаденопатии при раке легкого и новообразованиях средостения;
- диагностика портальной гипертензии;
- определение риска рецидива кровотечения из эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта;
- диагностика кистозных неоплазий и образований ПДЖ.
Основные показания к выполнению лечебной ЭСГ
- пункция и внутреннее дренирование кист ПДЖ;
- склерозирование варикозно расширенных вен пищевода с УЗ-контролем эффективности вмешательства;
- топическая диагностика и контролируемый гемостаз при болезни Дьелафуа;
- УЗ-контролируемый гемостаз при кровотечении из верхних отделов ЖКТ прогнозирование риска кровотечения [3].
Основные области применения ЭСГ Патология ПДЖ: панкреатит (острый и хронический); опухоли ПДЖ (рак, эндокринные опухоли, метастатическое поражение).
Патология желчного пузыря и жел-чевыводящих протоков: холедохолитиаз; опухоли БДС; опухоли желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.
Объёмные образования стенки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): эпителиальные новообразования (полипы, злокачественные новообразования); неэпителиальные (внутристеночные) новообразования (липомы, липосаркомы, лейомиомы, лейомиосаркомы, метастазы в стенку ЖКТ из других органов, гастро-интестинальные стромальные опухоли (ГИСО), лимфомы, нейрогенные опухоли).
Объемные образования грудной клетки и брюшной полости: центральный рак легкого, нейрогенные опухоли, распространение опухоли желудка на пищевод; лимфаденопатия, выявление отдаленного метастазирования в средостение; объемные новообразования, прилежащие к желудку и 12-перстной кишке, забрюшин-ные опухоли; лимфаденопатия верхнего этажа брюшной полости [2,11,15]. Диагностика поражений слизистой оболочки и внутристеночных образований Высокая разрешающая способность ЭСГ позволяет отчетливо дифференцировать слои стенки желудочно-кишечного тракта. При проведении УЗИ неизмененная стенка пищевода и желудка выглядит как пятислойная структура толщиной 3-4 и 4-5 мм соответственно [2]. На пятислойном строении стенки основана диагностика и дифференциальная диагностика поражений слизистой, подслизистых образований и опухолей ЖКТ.
Полипы при проведении ЭСГ определяются как образования повышенной эхо-генности с четкими контурами, исходящие из слизистой оболочки. У полипов крупных размеров может быть неоднородная структура. Наличие эхонегативных включений подозрительно на малигнизацию.
Подслизистые образования. Подсли-зистые образования желудка и 12-перст-ной кишки являются одним из основных показаний к проведению ЭСГ. При помощи ЭСГ можно четко дифференцировать экстрамуральную компрессию, сосудистое поражение и солидную опухоль и, кроме того, точно определить слой стенки полого органа, из которого возникла опухоль. Среди подслизистых образований при ЭСГ наиболее часто встречаются лейомиомы. Эти образования обычно возникают из мышечной оболочки (четвертый эхослой), однако небольшие опухоли могут развиваться из второго эхослоя (мышечная пластинка слизистой оболочки) желудка и 12-перстной кишки. Лейомиомы обычно гипоэхогенные, однородные, имеют четкие контуры. Липома (однородное образование повышенной эхогенности) хорошо отграничена и расположена в пределах подслизистого слоя. Карциноидные опухоли в основном расположены в третьем (подслизистом) слое, имеют среднюю эхогенность и четко выраженные контуры. Кистозные образования, как правило, анэхогенны, хорошо отграничены и чаще расположены в подслизистом слое. Также в подслизистом слое нередко обнаруживается эктопированная ткань поджелудочной железы, вид которой аналогичен виду панкреатической паренхимы с мелкими гиперэхогенными участками, а в отдельных случаях и с трубчатыми структурами правильной формы [4, 24]. Кроме этого, выделяют гастроинтестинальные опухоли (ГИСО) - потенциально злокачественные образования, тактике лечения которых уделяется особое внимание.
ЭСГ открывает новые возможности диагностики подслизистых образований. Первый рубеж - разграничение образований стенки и экстраорганных опухолей, деформирующих просвет полого органа [33]. Помимо доказательства связи образования со стенкой органа, перед ЭСГ ставится задача установить предположительный диагноз, характер образования и его локализацию относительно слоев стенки полого органа, на основании чего можно косвенно судить о характере поражения. Совокупность этих данных играет немаловажную роль в определении лечебной тактики и метода удаления опухоли в каждом конкретном случае [3, 10,
№6^ 2014
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |29
Таблица Ультразвуковые и морфологические критерии установления глубины инвазии рака желудка [11]
Глубина инвазии Методы исследования
гистологические ультразвуковые
Т1 Опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой Выявление опухолевого инфильтрата в пределах 1-3 эхослоя стенки желудка; утолщение стенки желудка
Т2 Опухоль инфильтрирует мышечный слой Выявление опухолевого инфильтрата в 1-4 эхослое стенки желудка с частичной или полной потерей слоистости в месте поражения; утолщение стенки желудка более 6 мм
Т3 Инфильтрация серозной оболочки (висцеральной брюшины) без инвазии в соседние структуры Нарушение дифференцировки всех слоев; утолщение стенки желудка более 10 мм
Т4 Распространение на соседние структуры Нарушение дифференцировки всех слоев; резкое утолщение стенки желудка с распространением опухолевой инфильтрации на соседние органы
15]. Основные характеристики опухоли, определяемые при ЭСГ размер образования, эхогенность, внутреннее строение, четкость контура и слой, из которого она исходит. В большинстве наблюдений для окончательного определения гистологического характера опухоли необходимо получение ткани для проведения гистологического и иммуногистохими-ческого исследований. Возможности щипцовой биопсии при подслизистых образованиях существенно ограничены, а выполнение резекции части опухоли для ее гистологического исследования чревато такими осложнениями, как кровотечение и диссеминация процесса. ЭСГ-ПБ открыла новые возможности для морфологического и иммуно-
гистохимического анализа подслизистых образований [10, 11, 22].
Злокачественные поражения. Высокая частота ультразвука позволяет определять распространенность опухолевого поражения как на протяжении, так и в глубину стенки полого органа. Злокачественные поражения слизистой, как правило, визуализируются в виде опухолевой ткани различной эхогенно-сти, нарушающей регулярное послойное строение стенки органа; имеют нечеткие контуры. Вследствие инвазии опухоли стенка органа, как правило, утолщена. ЭСГ позволяет определить протяженность поражения, что особенно актуально при инфильтративных процессах, имеющих склонность распространяться в под-
слизистом слое без видимых изменений на слизистой [12, 31].
В таблице представлены критерии, использующиеся для установления глубины инвазии (Т-стадия по классификации ТИМ) рака желудка.
Информативность исследования в отношении стадирования онкологического процесса значительно повышается возможностью визуализации пораженных регионарных лимфоузлов.
Точные измерения глубины поражения и распространенность метастазов являются значимыми факторами для определения терапевтических возможностей и прогноза для пациентов со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта. В настоящее время ЭСГ является наиболее точной методикой для выполнения данных задач [15, 17, 31]. Однако при всех очевидных преимуществах ЭСГ нельзя считать единственным методом оценки ТИМ-стадий злокачественных поражений полых органов. Для выявления отдаленных метастазов наиболее информативна мультиспиральная компьютерная томография (КТ). На рис. 1 представлен алгоритм обследования и ведения пациентов с раком пищевода.
Диагностика заболеваний
панкреатобилиарной системы
Рак поджелудочной железы (ПДЖ). Появление нехирургических паллиативных средств лечения подчеркнуло важность предоперационного определения стадии рака ПДЖ и оценки возможности радикальной резекции. У кандидатов на выполнение радикального хирургического лечения не должно быть отдаленных метастазов. Кроме этого, должна иметься возможность полного удаления опу-
холи, означающая отсутствие инвазии в крупные сосуды и ложе ПДЖ. КТ, а позже и лапароскопия зарекомендовали себя как незаменимые средства выявления субклинических метастазов в печени и по брюшине. КТ как неинвазивный метод, позволяющий объективно оценить распространенность заболевания, должна проводиться в первую очередь, независимо от тактики определения стадии. Традиционно определение опухолевой инвазии в портальные и мезентериальные сосуды выполнялось при мезентериальной ангиографии. Однако уже доказано, что новейшее средство визуализации ЭСГ позволяет точно установить стадию рака поджелудочной железы более чем в 90% случаев [16, 18, 28].
Несмотря на то что возможности ЭСГ в определении отдаленного распространения заболевания ограничены, при выявлении сосудистой инвазии опухоли оно превосходит ангиографию и КТ [18, 19, 28]. На рис. 2 представлен алгоритм, использующийся в диагностике и при выборе метода лечения рака ПДЖ.
При ЭСГ большинство опухолей ПДЖ определяются как четко выраженные, обычно гипоэхогенные образования, отличающиеся от однородной структуры неизмененной железы. Контуры опухоли неровные из-за «выростов»; с увеличением размеров новообразования возрастает его неоднородность. Эхоструктура опухоли может быть неоднородной за счет анэхогенных зон некроза и гипер-эхогенных (гетеротопические кальци-фикаты) участков. Такие выделяющиеся участки вместе с акустическими тенями от кальцификатов могут также определяться при панкреатитах. Поэтому, если есть подозрение на наличие злокачественной опухоли, выполнение ЭСГ-ПБ обязательно [17, 19, 28].
Опухоли, возникшие не из ПДЖ, но прорастающие ее, такие как лимфома, не имеют характерных признаков отличия от первичных новообразований, что увеличивает важность цитологических данных. Кистозные опухоли выглядят многокомпонентными. Они могут определяться как изолированные скопления множества мелких кист, окруженных опухолью, или как крупная единичная киста с неравномерно утолщенной стенкой, окруженная неоднородной опухолевой тканью [15, 18, 30].
Доброкачественные образования и диффузная патология ПДЖ. На заре становления ЭСГ сразу зарекомендовала себя информативным методом в диагностике панкреатитов и образова-
ний ПДЖ [6, 9, 39]. Ввиду возможности визуализации ткани ПДЖ через стенку 12-перстной кишки такие препятствия, как газ в кишечнике, ожирение, спаечный процесс брюшной полости, усложняющие проведение трансабдоминального УЗИ, оказались преодолимыми. Особую ценность ЭСГ приобретает в диагностике очаговой патологии малых размеров (менее 2 см), обнаружение которой на КТ затруднено или невозможно [6]. ЭСГ позволяет не только выявить опухоль, но и определить топографо-анатомические взаимоотношения новообразований и протоково-сосудистых систем ПДЖ, что влияет на выбор метода оперативного лечения [13]. Имеются сообщения об успешной ЭСГ-диагностике сосудистой патологии (псевдоаневризмы и истинные аневризмы селезеночной и панкреато-дуоденальной артерий, венозные аномалии) [22, 27].
Диагностика патологии билиарной системы. ЭСГ зарекомендовала себя методом выбора в диагностике холе-дохолитиаза (особенно микролитиаза) и, следовательно, в определении лечебной тактики ведения таких пациентов, поскольку точность метода превосходит другие неинвазивные методы диагностики [5, 14, 43]. С развитием технического оснащения расширились возможности ЭСГ в диагностике образований БДС и желчного пузыря, стриктур холедоха и БДС, аномалий развития и опухолей желчевыводящих протоков [1, 7, 8, 36, 37, 44]. Диагностика поражения прилежащих органов Благодаря проникновению ультразвуковых волн за пределы пищеварительной трубки ЭСГ позволяет проводить исследование прилегающих органов грудной полости. Применение рутинного УЗИ в этих случаях либо просто невозможно (отражение эхосигнала от воздушного легкого), либо малоинформативно вследствие значительной потери сигнала при прохождении его через толщу тканей. Это приобретает особую важность в диагностике поражений органов средостения при раке легкого и пищевода, опухолях средостения [15]. Методика проведения исследования предусматривает, помимо тщательного осмотра области интереса, обзорный осмотр прилегающих органов на всем протяжении верхних отделов пищеварительного тракта. В ряде случаев такая возможность позволяет выявить признаки заболеваний других органов и определить план дальнейшего обследования [32, 34].
Лечебная ЭСГ
ЭСГ, созданная как метод диагностики, давно шагнула за пределы своего первоначального назначения с появлением ЭСГ-ПБ. Следующим этапом стало развитие ЭСГ как терапевтического метода. Наиболее важное направление лечебной ЭСГ - лечение жидкостных образований ПДЖ. Эндоскопическое дренирование кист ПДЖ давно используется в хирургической практике. Основными осложнениями этого вмешательства были кровотечения и перфорации, поэтому было логично попытаться уменьшить их частоту путем применения ЭСГ для прицельной пункции образований. Вначале использовалась только диагностическая ЭСГ с целью поиска места пункции. С появлением конвексных эхоэндоскопов стало возможно дренирование жидкостных образований ПДЖ с минимальным повреждением сосудов [19, 41].
ЭСГ-тонкоигольная инъекция стала логическим развитием ЭСГ-ПБ. Основные показания к применению ЭСГ-тонкоигольной инъекции: склерозирование варикозно расширенных вен пищевода с УЗ-контролем эффективности вмешательства; топическая диагностика и контролируемый гемостаз при болезни Дьелафуа; ЭСГ-контролируемый гемостаз при кровотечении из верхних отделов ЖКТ прогнозирование риска кровотечения [21, 26, 35]. К последним достижениям можно отнести разработку и совершенствование методик трансгастрального невролиза чревного сплетения при выраженном болевом синдроме у пациентов с онкологическими заболеваниями верхнего этажа брюшной полости (преимущественно ПДЖ) и точечное введение противоопухолевых препаратов в патологический очаг [20,40]. Еще одним интересным применением ЭСГ-инъекций в широком смысле лечения опухолей является установка так называемых координационных маркеров, которые обеспечивают прицельное применение лучевой терапии, что позволяет использовать более высокие дозы облучения, не воздействуя на здоровые ткани, прилегающие к опухолевому процессу. На стадии развития находятся такие ЭСГ-ассистированные методики лечения злокачественных образований ПДЖ, как ЭСГ-радиочастотная абляция и фотодинамическая терапия [38].
Хорошие результаты получены при проведении ЭСГ-ассистированных вмешательств на билиарной системе. Ме-
№6^ 2014
МЕДИЦИНСКИЕ новости |э1
ханическая желтуха - осложнение ряда заболеваний, вызывающих блок желче-выводящих протоков. Методами первой линии восстановления нормального жел-чеоттока являются малоинвазивные вмешательства. По современным представлениям, наиболее предпочтительными считаются эндоскопические манипуляции как наименее травматичные (следовательно, могут быть выполнены даже у соматически тяжелых больных) и наиболее физиологичные (желчь поступает непосредственно в желудочно-кишечный тракт, что значительно повышает качество жизни таких больных). Стандартные эндобилиарные методы, такие как ретроградная холангиопанкреатография, транспапиллярное стентирование, на-зобилиарное дренирование достаточно эффективны, и их выполнение считается предпочтительным по сравнению с более инвазивными ЭУС-ассистированны-ми пункционными методами. В крупных европейских центрах количество таких вмешательств не превышает 20-30. Однако в случаях, когда стандартные эндобилиарные методы не позволяют восстановить пассаж желчи (инвазия опухоли в протоки, выраженная компрессия ригидного образования, анатомические особенности панкреатодуоденальной зоны, сложный доступ к области БДС после оперативных вмешательств), ЭУС-ассистированные методики билиарного дренирования могут быть успешно использованы как метод резерва [1, 15, 23, 25, 29, 41, 42].
Заключение. При всех вышеуказанных преимуществах ЭСГ нельзя рассматривать как метод универсальной скрининговой диагностики. Это, прежде всего, высокоточный специальный метод исследования, ориентированный на решение четко обозначенной клинической задачи. По мнению ведущих специалистов в этой области, ЭСГ является наиболее сложным методом комплексной эндоскопической диагностики. ЭСГ требует от врача не только терпения и прецизионного владения эндоскопом, но и
исчерпывающего знания анатомии грудной и брюшной полости соответственно ЭСГ-изображениям, сосредоточенного внимания и скрупулезности интерпретации данных.
Улучшение материально-технической базы медицинских учреждений различного профиля, совершенствование эхоэн-доскопов и программного обеспечения, обучение медицинского персонала новым методам диагностики способствуют расширению сфер применения ЭСГ как на диагностическом, так и на лечебном уровне.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Балалыкин А.С., Оноприев А.В., Муцуров Х.С. и соавт. // Сб. м-лов IV Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии» 28-29 марта 2013 г., Санкт-Петербург. - СПб., 2013. - С.22-24.
2. Булганина Н.А., Годжелло Э.А., Галлингер Ю.И. и соавт. // Вестн. хирург. гастроэнтерол. - 2009. -№1. - С.49-50.
3. Годжелло Э.А., Булганина Н.А., Хрусталева М.В. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2013. - №2. - С.78-90.
4. Егоров В.И., Кармазановский Г.Г., Щеголев В.А. и соавт. // Мед. визуализация. - 2007. - №2. - С.37.
5. Катрич А.Н., Быков М.И., Завражнов А.А. // Сб. м-лов IV Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии» 28-29 марта 2013 г., Санкт-Петербург. - СПб., 2013. - С.55-56.
6. Кондрашин С.А. Егоров А.В., Пашкова И.Л. и соавт. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - №2. - С.24.
7. Лобач С.М., Сишкова Е.А. // Сб. м-лов IV Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии» 28-29 марта 2013 г., Санкт-Петербург. - СПб., 2013. - С.6.
8. Олевская Е.Р., Шустова З.С., Хайдукова И.В. // Там же. - С.95-96.
9. Солоницын Е.Г., Кащенко В.А., Сишкова Е.А. и соавт. // Там же. - С.111—112.
10. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Новожилова А.В. // Хирургия. - 2010. - №2. - С. 51-59.
11. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н. // Мед. визуализация. - 2004. - №5. - С. 80 - 86.
12. Харнас С.С. Горовая Н.С., Левкин В.В. // Вестн. хирург. гастроэнтерол. - 2009. - №1. - С. 41.
13. Шаповальянц С.Г., Зобнина М.В., Галкова З.В. и соавт. // Сб. м-лов lV Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии» 28-29 марта 2013 г., Санкт-Петербург. - СПб., 2013. - С.123-125.
14. Baron T.H. // Surg. Clin. North Amer. - 2014. -№ 94(2). - Р.395-411.
15. Bayless T.M., Diehl A.M. Advanced Therapy in Gastroenterology and Liver Disease. 5th ed. -Hamilton, London: B.C.Decker Inc., 2005. - Р.29-35.
16. Caletti G., Fusaroli P. // Endoscopy. - 2001. -V33. - P.158-166.
17. Czakó L, Dubravcsik Z, Gasztonyi B. et al. // Orvosi Hetilap. - 2014. - N155 (14). - Р.526-540.
18. De Angelis C, Maniré S.F, Pellicano R. // Minerva Medicine. - 2014. - N105 (2). - Р.121-128.
19. Fuccio L, AttiliF, Vanella G. et al. // Cur. Treatment Options Gastroenterol. - 2014. - N12(2). - Р.183-210.
20. Fuccio L., Guido A, Larghi A. et al // Exp. Rev. Gastroenterol. Hepatol. - 2014. - N28. - P.30-32.
21. Girotra M., Raghavapuram S., Abraham R.R. et al. // World J. Hepatol. - 2014. - N6, suppl.3. - Р.130-136.
22. Iglesias-Garcia J., Lariño-Noia J., Domínguez-Muñoz J.E. // Endoscopy. - 2014. - N46 (4). -Р.337-341.
23. Iwashtta T., Doi S., Yasuda I. // Clin. J. Gastroenterol. - 2014. - N7. - P.94-102.
24. Joensuu H., Kindblom L.G. // Acta Orthopus Scandinavia. -2004. - V75, N331. - P.62-71.
25. Karki S., Joshi K.S., Regmi S. et al. // Kathmandu University Medical J. (KUMJ). - 2013. - N11(43). -Р.237-240.
26. Kinzel J, Pichetshote N, Dredar S. et al. // J. Clin. Gastroenterol. - 2014. - N48, suppl.4. - Р.362-364.
27. Komori K., Akahoshi K., Motomura Y et al. // Endoscopy. - 2014. - N46, suppl.1. - Р.5-6.
28. Kudo T., KawakamiH., KuwataniM. et al. // World J. Gastroenterol. - 2014. - N20 (13). - Р.3620-3627.
29. Kumta N.A., Kedia P., Kahaleh M. // Cur. Treatment Options Gastroenterol. - 2014. - N12(2). -Р.154-168.
30. Law J.K., Stoita A, Weaver W. et al. // Surgical Endoscopy. - 2014. - N3. - Р.28-31.
31. Lei C., Huang .L, Wang Y et al. // Molecular Clin. Oncology. - 2013. - N1(4). - Р.699-702.
32. LibermaNM., Sampalis J., Duranceau A. et al. // Chest. - 2014. - N6. - Р.6-9.
33. Lopes C.V., de Garcia R.G., Santos G.O. et al. // Endoscopy. - 2014. - N46. - Suppl.1. -Р.208-209.
34. Mavrogenis G.1, Hassaini H., Sibille A. et al. // Gastroenterol. Reports (Oxford) - 2014. - N2, suppl.1. - Р.63-69.
35. Messallam A.A., Kumbhari V., Saxena P. et al. // Endoscopy. - 2014. - N46, suppl.1. - Р.28-29.
36. Nychytailo M.Iu., Buryi O.M., Tereshkevych I.S. et al. // Klinichna Khirurgija. - 2013. - N(11). -Р.9-13.
37. Okano N., Igarashi Y,, Hara S. et al. // Clin. Endoscopy. - 2014. - N47(2). - Р. 174-177.
38. Pungpapong S., Kyung W. N., Raimondo M. // J. Operative Pancreatol. - 2006. - N7(5). - Р.441-446.
39. Samarasena J., Kaye S., Jalali F et al. // J. Intervent. Gastroenterol. - 2013. - N3(4). - Р.147-148.
40. Si-Jie H., Wei-Jia X., Yang D. et al. // Surg. Laparoscop. Endoscop. Percutaneous Technics. -2014. - N24, suppl.1. - Р.31-35.
41. Singhal S., Changela K., Lane D. et al // Ther. Advances Gastroenterol. - 2014. - N2. Р.93-98.
42. Takada J., Carmo A.M., ArtifoNE.L. // J. Intervent. Gastroenterol. - 2013. - Vol.3, Nl, suppl.3. - Р.76-81.
43. Tozzi di Angelo I., Prochazk V., Holinka M. et al. // Biomed. Papers Med. Fac. Univ. Palacky, Olomouc, Czech Republic. - 2011. - 155(4). - P.339-346.
44. TrikudanathaNG., Njei B., Attam R. et al. // Digetive Endoscopy. - 2014. - N2. - Р.13-16.
Поступила 05.05.2014 г.
à
r
Журнал «Медицинские новости» в интернете
www. med n ovosti. by
Вы можете получать электронные версии любых номеров: смотрите раздел «Электронная подписка»
