CC BY
102https://doi.org/10.26442/20795696.2019.2.190359
Обзор
Эффективность и приемлемость влагалищной комбинированной гормональной системы, содержащей этинилэстрадиол и этоногестрел. Обзор литературы
Е.А. Межевитинова, В.Н. Прилепская^
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
eVPrilepskaya@mail.ru
Аннотация
Обзор посвящен оценке эффективности и приемлемости влагалищного кольца и комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в сравнительном аспекте. Показано, что влагалищное кольцо обладает высокой эффективностью, сравнимой с КОК, лучшим контролем цикла, меньшим количеством побочных эффектов, удобно в применении, нет необходимости в ежедневном контроле за приемом таблеток.
Ключевые слова: влагалищное кольцо, комбинированные оральные контрацептивы, эффективность, приемлемость, переносимость, комплаентность, микробиоценоз.
Для цитирования: Межевитинова Е.А., Прилепская В.Н. Эффективность и приемлемость влагалищной комбинированной гормональной системы, содержащей этинилэстрадиол и этоногестрел. Обзор литературы. Гинекология. 2019; 21 (2): 6-11. DOI: 10.26442/20795696.2019.2.190359
Review
Efficacy and acceptability of the vaginal combination hormone system containing ethinylestradiol and etonogestrel. Literature rewiev
Elena A. Mezhevitinova, Vera N. Prilepskaya^
V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow, Russia eVPrilepskaya@mail.ru
Abstract
The review focuses on evaluating the effectiveness and acceptability of a vaginal ring and combined oral contraceptives (COC) in a comparative aspect. It is shown that the vaginal ring has high efficiency, comparable to COC, has better cycle control, fewer side effects, is convenient to use, there is no need for daily monitoring of the pill. Key words: vaginal ring, combined oral contraceptives, efficacy, acceptability, tolerance, compliance, microbiocenosis.
For citation: Mezhevitinova E.A., Prilepskaya V.N. Efficacy and acceptability of the vaginal combination hormone system containing ethinylestradiol and etonogestrel. Literature rewiev. Gynecology. 2019; 21 (2): 6-11. DOI: 10.26442/20795696.2019.2.190359
Введение
Одним из приоритетов тысячелетия, одобренных ООН и мировым сообществом, является улучшение охраны материнства. Для этого необходимо снизить материнскую смертность на 75% и повысить доступность медицинской помощи в отношении репродуктивного здоровья, что невозможно сделать без увеличения применения методов контрацепции и информирования населения об их правильном использовании [1-4]. Распространение информированного использования контрацепции является стратегическим путем к сохранению здоровья женщин и детей.
К сожалению, большинство российских женщин предохраняются от нежелательной беременности низконадежными способами или не предохраняются вообще.
Чаще всего к нежелательной беременности приводит неправильное применение низконадежных негормональных и барьерных методов контрацепции.
Однако в последнее время все больше и больше женщин применяют современные средства, такие как комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [5, 6].
КОК, появившиеся в 1960-х годах, стали для своего времени абсолютной инновацией и с тех пор постоянно совершенствуются. Так, в 1970-х годах были разработаны первые контрацептивы для кормящих женщин - мини-пили. В 1980-х годах появились двух-, трехфазные и первые низкодозированные контрацептивы. Достижением текущего десятилетия стало совершенствование входящих
в КОК компонентов, а также разработка пролонгированных режимов и новых способов введения гормональных препаратов: вагинальные кольца, трансдермальные пластыри, подкожные имплантаты, внутриматочные гормональные системы [7].
В конце 1990-х годов путем многочисленных клинических исследований апробировано и впоследствии внедрено в клиническую практику контрацептивное вагинальное кольцо НоваРинг® [8]. Данный препарат, являясь единственным на фармацевтическом рынке гормональным влагалищным кольцом, содержащим комбинацию эстрогена и гестагена, был одобрен Европейским агентством по лекарственным средствам (European Medicines Agency) в июле 2001 г. и Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в сентябре того же года, и с тех пор используется миллионами женщин во всем мире [8, 9].
НоваРинг® представляет собой эластичное прозрачное кольцо, изготовленное из синтетического гипоаллерген-ного материала эватана, полимера, который имеет повышенную гибкость и стойкость к разрушению. Диаметр кольца 54 мм, толщина в поперечном сечении - 4 мм. Каждое кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 11,7 мг этоногестрела. ЭЭ является полусинтетическим эстрогеном и входит в состав почти всех современных КОК. Этоногестрел - высокоселективный гестаген последнего поколения, является биологически активным метаболитом дезогестрела. За счет градиента концентрации Нова-Ринг® начинает действовать только во влагалище, и необходимым условием для начала выделения гормонов из
мембраны кольца является температура тела. Сложная система мембран позволяет выделяться строго определенному количеству гормонов - ежедневно в непрерывном режиме выделяется 15 мкг ЭЭ и 120 мкг этоногестрела.
Хотя кольцо вводится внутрь влагалища, его эффекты проявляются не только на локальном, но и системном уровне, в результате чего механизм его действия сопоставим с механизмом действия КОК, так же как и показания и противопоказания.
Главным преимуществом для влагалищного пути введения стероидов является непрерывное и равномерное поступление гормонов. Это предотвращает ежедневные повышения и падения уровня гормонов в сыворотке крови, а также поддерживает оптимальную их концентрацию, обеспечивающую наилучший фармакокинетический профиль. Отсутствие первичного метаболизма в сочетании со стабильным уровнем гормонов в сыворотке крови дает возможность введения более низких доз гормонов, что может обеспечить такой же контрацептивный эффект, как при пе-роральном приеме. Кроме того, назначение влагалищного кольца один раз в 3 нед с последующим 7-дневным безгормональным интервалом не требует ежедневного контроля приема таблеток, обеспечивает удобство, хорошую переносимость, приемлемость и минимальное количество побочных эффектов.
Известно, что женщины используют тот или иной метод контрацепции с целью избежать непланируемой беременности, поэтому эффективность метода является ключевым фактором выбора [10]. В систематическом обзоре 2017 г. представлен метаанализ 14 исследований эффективности, безопасности и приверженности женщин выбранному методу контрацепции [9]. Оценка эффективности влагалищного кольца по сравнению с другими методами контрацепции была проведена на основании результатов 10 рандомизированных контролируемых исследований. Было зафиксировано 11 беременностей у 1165 женщин, использующих влагалищное кольцо, и 22 беременности - у 1241 пациентки, принимающих разные виды КОК. Различия между группами статистически не достоверны, отношение шансов (ОШ) составило 0,52 (95% доверительный интервал 0,26-1,04) [9]. Группой исследователей под руководством Н. Ahrendt были опубликованы результаты оценки эффективности различных комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) [11]. Под наблюдением находились 983 женщины репродуктивного возраста, не планирующих беременность и желающих использовать гормональную контрацепцию. Все пациентки были рандомизированы в 2 группы. В 1-ю группу вошли 492 женщины, использовавших влагалищное кольцо, во 2-ю - 491 женщина, принимавшая КОК, содержащий 30 мкг ЭЭ и 3 мг дроспиренона. Длительность наблюдения составила 13 мес. Исследователи отметили 1 нежелательную беременность в группе женщин, использовавших влагалищное кольцо (индекс Перля составил 0,25), и 4 беременности в группе женщин, принимавших КОК (индекс Перля составил 0,99). Группа исследователей под руководством I. Duijkers опубликовали результаты оценки эффективности у 85 женщин, которые были рандомизированы в 2 группы: в 1-ю группу вошли 44 пациентки, использующие влагалищное кольцо, во 2-ю -41 женщина, принимающая КОК, содержащий 30 мкг ЭЭ и 150 мкг левоноргестрела [12]. Длительность наблюдения составила 6 мес. Исследователи не зарегистрировали возникновение нежелательной беременности ни в одной из групп. Опубликованы данные еще одного исследования, где оценивалась эфффективность влагалищного кольца и двух различных видов КОК. Всех пациенток рандомизировали в 3 группы: 94 женщины использовали кольцо, 94 - КОК, содержащий 20 мкг ЭЭ и 100 мкг левоноргестрела, и 92 пациентки принимали КОК, содержащий 15 мкг ЭЭ и 60 мкг гестодена. За 12 мес наблюдения ни в одной из груп возникновения нежелательной беременности зарегистрировано не было [13]. Таким образом, большинство исследователей подтверждают сходную эффективность всех видов КГК, так как механизм действия у них одинаков и главным
образом обусловлен подавлением преовуляторного пика лютеинизирующего гормона, за который отвечает геста-генный компонент препарата. Хотя гестагены, входящие во влагалищное кольцо и КОК, различны, было продемонстрировано, что все они подавляют овуляцию. Различия в эффективности могут быть объяснены только с точки зрения регулярности приема без ошибок (идеального применения).
Большое внимание исследователей привлек анализ данных по факторам риска, влияющим на комплаентность женщин, использующих влагалищное кольцо и КОК, в сравнительном аспекте. Некоторые исследования были посвящены оценке контроля менструального цикла, правильному или неправильному следованию назначенному режиму, удовлетворенности и приверженности к продолжению использования того или иного метода контрацепции. Общеизвестно, что к факторам, оказывающим влияние на приемлемость, относятся возраст пациентки, характеристика менструальных кровотечений, необходимость в назначении контрацептивных средств, сопутствующие заболевания, наличие противопоказаний к использованию гормональных препаратов, а также появление побочных эффектов и т.д. [14].
В 2008 г. в Испании опубликовано исследование, в результате которого был сделан вывод, что ежемесячные режимы использования КГК проще в использовании, чем ежедневные, и, следовательно, значительно повышают приверженность к соблюдению режима, увеличивают длительность использования и эффективность [15].
Аномальные маточные кровотечения (АМК) определяются как кровотечения из матки, которые являются аномальными по объему, регулярности и/или времени. Гормональная терапия, в том числе применение КОК, является широко применяемым методом лечения АМК, поскольку снижает кровопотерю благодаря гемостатическому эффекту эстрогена [16]. При этом АМК считаются одной из основных причин прекращения использования оральной гормональной контрацепции [17].
В связи с вышесказанным крайне важным и клинически значимым результатом метаанализа 2017 г. является подтверждение того факта, что при использовании влагалищного кольца частота АМК достоверно ниже, чем в случае применения КОК [9].
В 2005 г. были проведены сравнительные исследования, в которых оценивалась приемлемость влагалищного кольца (15 мкг ЭЭ) и КОК (30 мкг ЭЭ) в сравнительном аспекте [18]. Свыше 1 тыс. женщин были включены в исследование, результаты которого продемонстрировали, что при использовании влагалищного кольца НоваРинг® обеспечивается постоянная концентрация гормонов в крови, несмотря на минимальную дозу; количество кровянистых нерегулярных выделений значительно меньше, чем при применении КОК.
В период с июля 2012 по июнь 2013 г. на базе отделения акушерства и гинекологии больницы Нью-Дели было проведено рандомизированное контролируемое пилотное исследование, в котором изучались эффективность, приемлемость и побочные эффекты влагалищного кольца и КОК у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями [19]. В исследовании приняли участие 58 женщин, 30 из которых использовали с целью контрацепции влагалищное кольцо, а 28 - КОК. Все пациентки заполняли менструальные календари, где описывался менструальный анамнез в последние 6 мес, который включал продолжительность кровотечения, наличие сгустков, продолжительность цикла. Оценка менструальной кровопотери проводилась с помощью графической карты оценки кровопо-тери (РВАС), разработанной J. Higham и соавт. Показатель РВАС более 100 баллов считался диагностическим признаком АМК. Проводилось ультразвуковое исследование с измерением толщины эндометрия и исключения всевозможной патологии, объективное и гинекологическое исследования. Пациентки обеих групп были сопоставимы по основным параметрам. Средний балл по шкале РВАС в начале
использования составил 214,87 в группе женщин, которым назначалось влагалищное кольцо, и 237,57 - в группе пациенток, применяющих КОК. Статистически значимых различий между группами не отмечено. После завершения
1-го цикла лечения показатели по шкале PBAC снизились на 50% у женщин 1-й группы и на 44% - у пациенток 2-й группы (р=0,194). Авторы сделали вывод, что использование КГК не только снижает количество баллов по шкале PBAC, но и приводит к нормализации цикла.
Причем 29 из 30 пациенток 1-й группы были полностью удовлетворены использованием влагалищного кольца, во
2-й группе полностью были удовлетворены использованием КОК 2 3 женщины из 28. Разница в удовлетворенности методом в обеих группах была статистически не значима.
Правильное соблюдение режима было чаще зарегистрировано у женщин, использующих влагалищное кольцо. Исследование полностью завершили 28 пациенток 1-й группы и 20 пациенток - 2-й. Отказались от продолжения участия в исследовании 8 пациенток, использующих КОК, ввиду частого пропуска таблеток и возникновения прорывных кровотечений. В группе женщин, использующих влагалищное кольцо, наличия прорывных кровотечений из-за нарушения режима использования зарегистрировано не было [19].
В последнем систематическом обзоре 2017 г. показано, что 88,3% женщин отмечали идеальный режим использования влагалищного кольца, что сопоставимо с группой женщин, соблюдающих режим использования КОК (86,1%) [9].
Однако группой исследователей под руководством S. Veres было показано, что 26 из 76 (34%) женщин, использующих влагалищное кольцо, сообщили о проблемах с рекомендациями по его применению [20]. В этом исследовании зафиксированы 9 случаев неправильного использования кольца по сравнению с 11% в группе пациенток, применяющих КОК. E. Weisberg и соавт. сообщили, что 2 женщины из 65 указали на выпадение кольца, 6 женщин удалили кольцо раньше времени на 1 день, чем положено, и 1 пациентка -на более чем 2 дня. То есть 9 из 65 женщин обладали низкой комплаентностью [21].
Сравнительный анализ появления таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, головная боль и т.д. на фоне использования описываемых методов контрацепции (влагалищное кольцо и КОК) был выполнен на основании данных 7 рандомизированных клинических исследований [11-13, 18, 22-24].
Исследование, проведенное под руководством N. Agarwal и соавт., показало, что из 25 пациенток в группе женщин, использующих влагалищное кольцо, тошноты и рвоты зафиксировано не было ни у одной, и только у 1 женщины из 25, применяющих КОК, отмечались подобные побочные эффекты (ОШ 0,14) [22].
H. Ahrendt и соавт. опубликовали данные исследования, где зафиксировано, что жалобы на тошноту на фоне использования влагалищного кольца отмечали 14 из 499 женщин (3%), на фоне приема КОК, содержащих ЭЭ и дроспи-ренон, - 28 из 484 пациенток (6%). Результаты оказались статистически значимыми, ОШ 0,48. В этом же исследовании представлены данные о частоте возникновения головной боли при использовании КГК (влагалищное кольцо и КОК). Исследователи зафиксировали 196 пациенток, которые предъявляли жалобы на появление и усиление головной боли: 87 пациенток, использующих влагалищное кольцо, и 89 женщин в группе принимающих КОК (статистически значимых различий не наблюдалось) [11].
По данным систематического обзора 2017 г. 214 (14,9%) пациенток из 1438, использующих влагалищное кольцо, указали на появление или усиление головной боли. В группе женщин, использующих КОК, этот побочный эффект отметили 208 (13,6%) пациенток из 1536 (относительный риск составил 1,09). О таких симптомах, как тошнота и рвота, сообщали 52 из 1406 (4%) женщин, применяющих влагалищное кольцо, и 86 из 1498, использующих КОК (ОШ 0,65, ДИ 0,46-0,93) [9].
В проводимых ранее исследованиях особое внимание уделялось влиянию НоваРинга на влагалищный и церви-кальный эпителий, а также микробиоценоз влагалища. Результаты кольпоскопических, цитологических и микробиологических исследований, проведенных у 2322 женщин, применявших НоваРинг® в течение 13 циклов, свидетельствовали об отсутствии патологических изменений в мазках с шейки матки и нарушений микробиоценоза влагалища у большинства пациенток (97,2%) [2 5].
Также было отмечено, что применение НоваРинга не вызывает увеличения количества вагинитов [8]. Случаи вагинитов, отмеченные во время использования НоваРинга, соответствуют тем, которые выявлены у населения в целом [26-28].
Кроме того, чтобы выяснить, существует ли клиническое взаимодействие между НоваРингом и противогрибковыми препаратами, в 2003 г. проведено клиническое исследование (Verhoeven и соавт., 2003). Было исследовано взаимодействие НоваРинга с высокой однократной дозой (1200 мг) и невысокими (200 мг) многократными дозами миконазола нитрата в течение 3 дней. Результаты исследования показали, что концентрации ЭЭ и этоногестрела в сыворотке крови оказались аналогичными у обеих исследуемых групп. Обнаружено некоторое увеличение высвобождения ЭЭ и этоногестрела, однако оно было незначительным и не влияло на надежность и переносимость Нова-Ринга [29].
В период с сентября 2002 г. по январь 2003 было проведено два фармакокинетических исследования по оценке влияния сопутствующего применения пероральных препаратов амоксициллина и доксициклина на концентрацию ЭЭ и этоногестрела, высвобождающихся из НоваРинга, в сыворотке крови. В каждое исследование были включены 16 женщин, использующих параллельно с НоваРингом амоксициллин (875 мг 2 раза в день в течение 10 дней) или доксициклин (100 мг в день в течение 10 дней). Было показано, что нет взаимодействия между ЭЭ и этоногестрелом, поступающими в кровь влагалищным путем из НоваРинга, и пероральным приемом амоксициллина и доксициклина. Полученные результаты позволили исследователям сделать обоснованное предположение, что и другие оральные антибиотики широкого спектра действия не будут оказывать значимого влияния на контрацептивную эффективность влагалищного кольца [30].
Влияние местного негормонального контрацептивного препарата ноноксинола-9 на уровни этоногестрела и ЭЭ, высвобождаемых из кольца, было изучено у 12 женщин в течение двух циклов: один цикл - контрольный, один цикл - совместное использование НоваРинга и нонокси-нола-9. Ноноксинол-9 не оказывал никакого влияния на высвобождение и абсорбцию гормонов из кольца и их уровни в сыворотке крови [31].
Исследователи уделили большое внимание мнению самих женщин и их партнеров о данном методе контрацепции. За последнее время проведено несколько исследований, целью которых было выяснить степень удовлетворенности партнеров НоваРингом, а также оценить возможное влияние на сексуальный комфорт. В рамках Всероссийского исследовательского проекта проанализированы 1008 карт женщин, применявших НоваРинг®. Основными преимуществами использования этого метода контрацепции большинство женщин считали отсутствие ежедневного контроля за применением (44,5%), простоту использования (34%), эффективность метода (22%), естественность (11,9%) и хороший контроль цикла (8,7%).
Женщинам, участвовавшим в проекте, также было предложено ответить на вопросы модифицированной женской сексуальной формулы (которая оценивает отношение женщины к сексуальной активности, наступление оргазма, физическое самочувствие и настроение после полового акта, частоту половой активности), и 78,5% женщин отметили, что НоваРинг® положительно влияет на сексуальную жизнь, а по признанию 13,3% женщин, применение кольца доставляет дополнительные положительные сексуальные
новаРинг
15 мкг этинилэстрадиола/ 120 мкг этоногесгрела в сутки
Контрацепция один раз в месяц
м^ Высокая приверженность ^ и удовлетворенность женщин2
Микродозированный гормональный ^ контрацептив3
^ Оптимальный контроль цикла у 95% женщин
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Новаринг*.
2. BJarnadóttlr R et al. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186:389-395.
3. Руководство по контрацепции / под ред. проф. В.Н. Прилепами. 3-е иэд, перераб. и доп. М. : M ЕД п ресс-и нформ, 2014., стр. 38.
Перед назначением любого препарата, упомянутого в данном материале, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по применению, предоставляемой компанией-производителем. Компания MSD не рекомендует применять препараты компании способами, отличными от описанных в инструкции по применению. Кпочавая информация по бноляснолм
Нова Рим* (зшилэстрадаол+зтонопктрел). Прпкмпоаммн: Веном ьй тромбоз н/иш тромбоэмболия целиной apreptw, «том числе ванамнезе. Артериальный тромбоз (»т.ч. церебровеофдярюе нарушения, юфгркг миокаща) иж составил, предшествую!»* тромбозу {■т.ч. трат игорная иикмнчеояя ama, станиврдия), в там числе i анамнезе. Предрааюлаженность a развалю венозного шм артериального тромбоза, вклпчая наследственные заболевания: резистентность к активированному цхлежуС, дефирлаиппромбюв III, дефицит гротЕмна С, дефицит цияиц S, гипергомоцистиием» и аитхфоефопипидаые анлпела (антитела к кардиолитну, воманочм>Д а итхюа гулял]. Обширн не one ратное вмешательство едяителнов иммобилизацией. Мигрень с очаговой нспрсиппиескпД анлпмашай в настоящее вреиа им «анамнезе. Высот* рисх венозной тромбоэмболии из-за нижи* множественных фа ктороариоо. Высот* рижартернюнойтромбсамбеяя из-за наличм множествен«« фактор» риска шм наличии одною серьезного фактора р иска такого кж сахарный диабете поражен иеысоодо»; тяжелая артериальная пиерииящпймидмпепретеииемип. Панкреатит стмемй пвмртрипаипмдеммй а настоящее время или t анамнезе. Ъкелые заболевании печена.Опухоли печени (мокмеспемгые или добровачеспенные), »том исле в анамнезе. Известные или гтвдюягаеяаюптмонозавиовмезяокамесшеише опухши (юпрмлер, половых органов или молочной живи). Кровоточшил из влагалища неяаяй этиологи и. Беременность, «таи числе 1феА1и»агаемая. Гиперчувств ктельность клобомуиз действующих«» нпомогагедыья веществ препарата НоааРин*. Безопасность и эффективность препарата Нова Ри ir* для девочек-годюстков »возрасте до 1Я лет не прели». Препарат Hotafcwr* гдотивопоказэн кфиимсино совместно сюмбинацней грел арго» ди лечения падка гепатита С «шбктаамр/паритацмвд/ретоииж сдасабувиром ми без него. Особые указами: Нарушения кровообращения: применение КГК повышает риск развития BD посравненип с [моим развития В1Э у пациентов, не применяет« КОК. Наибольший риск развития НТЭнаби «дается в первый год 1фишненп КГК Кмоольшее повешение риоа по сравнив» с уровнен риоа улет щи н, не приме кяпщн ВЖ, юбящаспи впервыебмепцев после наши применяли КОК ми возобновления их 1фименема после перерыва (4 недет или больше). В ч^пновя проотективиомобсерватвкжнпн исследовании TASC резината показам сходный уровень рмха развили ИВ у ивацин, применяющих препарат НоваРинг* и ужтщн, цмнентцш КОК. Ретроспективное игортное иссяедованк, инициированное FQA, показала что часгап развитии ВТЭужеящии начавши 1тименять препарат H ом Ринг* IM случал на 10000 ¡Rila уженщщ на чавинс применять КОК, содержащие «мнорсестрея 42 случая на 10000ЖНУммнение частота ми июли миреии может послужить причиной не-медлеитпреирщеиицшменми гарно вамыс контра центов. Женщиим, следует ревомеядовать обращаться мрачу при шжлении возможных амптомовтромбма. При подозреваемом ми подтвержденномтромбозе неоЬодииогрекратить применение ПК При этом неойидиио и стииыовать эффективные федпва контра цепщи, поскольку ант*юагуляпы (кумарины) обида ют тераттхентм действием. PH« развитии опухолей: вамиейилм фактором риска разаитя рака икйн мала жнется иифи|иро«амк ВПЧ. Этдвмиолопчеоше исследовании показал и, что длительное применение КОКпрмсдо к дополнительному ловышепию степени тают риска. Остается неясный, какданный эффект связан с применением препарата НоваРив*. По давим мета аналеза результатов 54 эпидеиивмимеаисщлемвашй было выялено небольшое noBUiietiK {1Д4) отошюммо ржм развития рака молочной железы уженщж, прмммааоцишмбнмфвванте гермомальте перетрать«* ихпрацеппвы. Риипоаепето снижается в течение 10 лет послеотмены препаратов. Деаммпельное ч«ло случаев развития рака молодой железы умаиции,№горые привтмаюпвнщрииимаяи КОК небольшое по сравнениюсобщим ригам рвзктия рай молочнойжелезы. В реднос случаякуженщт, принимавших КЖ, наблюдались случаи развития доброкиествежм!, и еще более ред ко - злокачествен ыюпулшей пеяени, которые цпводили к развил» уроииярживвни кровотечений в бряшнув полость. Гепатит С применение препарата НоваРип* следует прекратить до начала терапии комбшацией препаратов омбиташир/п а р нта п реви р/рпо-ншт сдаза^вчям ми без него, можетбнть возобновлен» приблизительно через 2 недели послезмершеии лечения комбинацией зпвяекарстаешнх препаратов. Другие составил: уженщин с гипертртицеридемией им соопетстцтцим семей шм анамнезом повмиен риск развития luwpemm при приеме гормонам« нонтрацептии!. У миолог жцин, 1фиикммц№ гормональные контра иети«ы, наблюдаега небольшое повышение артериального да «лен ил. Клинмеаи знатмое лови шеи« артериального давления наблюдается редко. На фоне беременности и во время циикшва номбмифовангме пероральных ивитрацетивов было отмечаю развитие им ухудшопе: желтуха и/нм зуд, шимс холеспэом, образование кашей в хелчном пузыре, лорфцмц, системная красная вотапо, пмоапно-уремичесмй авгдром, шрея Сидетма (малаятрея), герпес береме*в«а, лагеря слуха вследствиеопкхлергза, (наелвдавенный) аиионевропнеявй втек. Острые или хроиичеоо1еэаболевания печени моут служитьооиванием для отмены цкларап НоваРинг'до нормали-зир*и показателей функцш печени. Рецидвялесташчесмйхселтуюпргбуеготмены грепарага НомР1и*.Жнч1НЫ ссшарнымдиабетм должны находиться под постол mim набподепкм врача при применеиш препарата HoiaPw г*,особенно в перме месяцы ноитра цепцш. Имеются данше об ухудшагии течения болезни Крона и ювем но го колита при применмии гормонатнис «онтрачешхвов. В ред «их схуаях монет наблюдаться пигментация им лца (хлоаля), оайенно если она имела место ранее во время беремемюст-Жаицинам, пред-рааиложемшм кршвипюхлоазмы, во время гршетва п parapara НоваРинг* сленуегибиагъ воздействия савечного света и ультрафиолетового излучения. Состоянии ||мия1ивуш«к лравилаюму введению «пльца или ею выпаде»»): выпадение шейм нвпш,|рыиа мо-чемгощэыря и/или грыжа прямой вив, тяжелые ироиичеошезапфы. В оче«> редшх случаях женщин непред намеренновводагм вашильное кол ьцоНоы Ринг* « уретру и, ивмижн», в мочевой пузырь. Оксаны случаи игхнита и время применения деларата НоваРигг*. Опканы очень рерие случаи затрудненного извяечеюм кольца. Меда цинаюеобсп еда «аже проводят не реже 1 раза »6 иеся(ев. Препарат НонЯми* не защнцаетот BIN инфеции (СПИДа) и дапв заболеваний, переда иемых половым путем. Эффекганоаъ л pera para Нове-Ринг"мохгго«з»ться при иесоблюдеинн режхна |^именения или приведем« сопутствующей TtpaniBi Вв время гфимямвя препарата НоваРип* возмвивю вояниновение ацнюпинххх цивотеченА Еан такие кровотечения набмадаипя после роушрпв! циклов на фоне цыничвиинришчтии препарата НоваРии1*,иедуетоЦштпься кяечащецуврачу41Снекапо|у.У иешторьесженщин не наступает фовогечепие после ¡паяения киьча. Ест препарат НоваРинг* гритялш вшответлвии стпру«1вий,маяовероя™о, чтажеящит беременна. Возкюмьк фарммяитесме эффекты и степе» воздействия этинилэстрадиола и зтоиогестрела н* половнепарпмров-мужчюг не исследовались. В р едва случаях ци цмменемм целарга НоваРигг* наблюдался разри мши. Иногда отмечалось мцяеииеипииьнога кольца Нова Ринг* из влагашща, например, 1фи неп равильнон его «веден ш, приудалеш темпом, и время тового am им м фоне тяжелого итхроинеяого запора. Неиелатепьные эффекта: вапвииьная тфекцм, цервицит, циепп; шфощт мочаыюдящих путей, по-вмиеше аппетита, депрессия, снижение либидо, изменеяк настрошия, гапааню бол, мигрень, гояовотфужение, ппесгезия, нарушетезретя, «примы»,больв ля вше, тоивита, вздутие жявои, диарея, рвота, запор, а юе, алопивп, экзема, южный зуд, сыпь, бол ьв области яз шн<ы,мыше«в1ыеслазмы,болн в конечностях,дизурия,имперашви* позывы кмочеиатуснмво.поллаючфия, иац^ниеи{0лвнеии||сп1ная0^ы1желеь1виив№1»йздуженщ^
2 ю влагашща, отсутствие менструатиюдобиыхкромтечежй, нег^ияпыеощуидави в молодых железах, увеличение молочных желе}, уплотнеям i молочпвжелезах, полипы шейи матки, гантактные (вовремя полового акта) фоммаме выделении (кровотечения), бо-Е лезненше ощущения при лиловом акга,эктропион шейм мапц, фибрян»- кхстозная мстосвтия, обильше моктруальноподобные кровотечения, ацмшчеоие цккотеченм, неприятные ощущепн в области там, лредиеиаруашмпедобпм оидроы, отазм мышц мл», ф очущеяие жжения во влагалище, запах из влагалища, болез нет ые ощущении во вигалище,дисммфорт и сужкть вульвы и слоистой общими влагалища, даишфоргци применена! вапиалыюп) юагца, выпадем« ваги наж>ного кольца, утомляемость, раадрвиительность, о- недомогаже,шеки,ощушеже инородного тела, слотюсти при применшми випрацеяпиногосредсгоа, разрывйвмрсжшие) мяышуиянше маем тещ, повышай артериального давления, реда: венозная, артерии ыяятр он бюмбецня.
OMSD
IMUEkIT
INVENTING FOR LIFE
•Создавая для жизни
ООО сАКД фариасьашгалсв
119021, Россия, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 11, стр. 1, БЦ «Демидов». Тел.: +7 (495) 916 71 00, факс +7 (495) 91 б 70 94. www.msd.rn
Авторские права 6 2010 Merck Sharp & Dohme Corp., подразделение Merck & Co., Inc, Whltehouse Station, Нью-Джерси, США. Все права защищены.
ощущения. По результатам опроса, большинство мужчин (71%) не ощущали кольцо во время половых контактов, а 23% партнеров ощущали НоваРинг®, но крайне редко, при этом описывали свои ощущения как нейтральные (53%) или даже приятные (40%). Важно отметить, что более 88% женщин были довольны или очень довольны использованием НоваРинга, а большинство партнеров (94%) не возражали против его применения [32].
Итальянские ученые считают, что влагалищное кольцо является физиологическим стимулятором для женщин, может оказывать незначительное трение на стенки влагалища и половой член, стимулируя коитус. Кроме того, гормоны, выделяемые НоваРингом, увеличивают вагинальную смазку [33].
Заключение
Представленный клинический опыт позволяет сделать вывод, что НоваРинг® является высокоэффективным и хорошо переносимым современным контрацептивным препаратом, который отвечает всем медицинским и социальным требованиям, предъявляемым к средствам гормональной контрацепции. НоваРинг® имеет схожие с КОК эффективность и переносимость, обладая при этом доказанным преимуществом в отношении влияния на АМК [9]. Препарат может оказывать положительное влияние на контроль цикла, используется 1 раз в 3 нед с последующим 7-дневным безгормональным интервалом и позволяет значительно увеличить число женщин, использующих современную гормональную контрацепцию [9].
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Руководство по контрацепции. Под ред. В .Н.Прилепской. Изд. 5-е, доп. М.: МЕДпресс-информ, 2018.
[Rukovodstvo po kontratseptsii. Pod red. V.N .Prilepskoi. Izd. 5-e, dop. Moscow: MEDpress-inform, 2018 (in Russian).]
2. Сакевич В .И. От аборта к контрацепции. Демоскоп Weekle. 2016; 687-88.
[Sakevich V.I. Ot aborta k kontratseptsii. Demoskop Weekle. 2016; 68788 (in Russian).]
3. Всемирная организация здравоохранения. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. ВОЗ, Европейское региональное бюро, 2015. ISBN 978-92-8-9052689
[Vsemirnaia organizatsiia zdravookhraneniia. Meditsinskie kriterii pri-emlemosti metodov kontratseptsii. VOZ, Evropeiskoe regional'noe biuro, 2015. ISBN 978-92-8-9052689 (in Russian).]
4. Canadian Contraception Consensus. SOGC Clinical Practice Guideline J Obs Gynecol Can 2004; 143:219-54.
5. Тарасова М.А. Программа CHOICE - «Здоровая контрацепция» -в России. Оржин. 2009; 1:12-4.
[Tarasova MA. Programma CHOICE - "Zdorovaia kontratseptsiia " - v Rossii. Orzhin. 2009; 1:12-4 (in Russian).]
6. Доброхотова Ю.Э, Затикян Н.Г. Сексуальная жизнь и влагалищная контрацептивнаярилизинг-система. РМЖ. 2007; 15 (17): 1286-8. [Dobrokhotova Iu.E, Zatikian N.G. Seksual'naia zhizn' i vlagalishch-naia kontratseptivnaia rilizing-sistema. RMZh. 2007; 15 (17): 1286-8 (in Russian).]
7. Кумыкова ЗХ. Консультирование как ключевой фактор при выборе гормональной контрацепции. Акушерство и гинекология. Новости, мнения, обучение. 2016; 2: 52-3.
[Kumykova Z.Kh. Konsul'tirovanie kak kliuchevoi faktor pri vybore gor-monal'noi kontratseptsii. Akusherstvo i ginekologiia. Novosti, mneniia, obuchenie. 2016; 2:52-3 (in Russian).]
8. Lete I, Cuesta MC, Marin JM, Guerra S. Vaginal health in contraceptive vaginal ring users - A review. Eur J Contracept Reprod Health Care 2013; 18:234-41.
9. Lopez-Picado A, Lapuente O, Lete I. Efficacy and side-effects profile of the ethinylestradiol and etonogestrel contraceptive vaginal ring: a systematic review and metaanalysis. Eur J Contracept Reprod Health Care 2017; 22 (2): 131-46.
10. Frost JJ, Lindberg LD. Reasons for using contraception: perspectives of US women seeking care at specialized family planning clinics. Contraception 2013; 87: 465-472.
11. Ahrendt HJ, Nisand I, Bastianelli C et al. Efficacy, acceptability and to-lerability of the combined contraceptive ring, NuvaRing, compared with an oral contraceptive containing 30 mkg of ethinyl estradiol and 3mg of drospirenone. Contraception 2006; 74:451-7.
12.Duijkers I, Killick S, Bigrigg A et al. A comparative study on the effects of a contraceptive vaginal ring NuvaRingV® and an oral contraceptive on carbohydrate metabolism and adrenal and thyroid function. Eur J Contracept Reprod Health Care 2004; 9:131-40.
13. Sabatini R, Cagiano R. Comparison profiles of cycle control, side effects and sexual satisfaction of three hormonal contraceptives. Contraception 2006; 74: 220-3.
14.Egarter C, Frey Tirri B, Bitzer J et al. Women's perceptions and reasons for choosing the pill, patch, or ring in the CHOICE study: a cross-sectional survey of contraceptive method selection after counseling. BMC Womens Health 2013; 13: 9. DOI: 10.1186/1472-6874-13-9
15. Lete I, Doval JL, Perez-Campos E et al. Self-described impact of non-compliance among users of a combined hormonal contraceptive method. Contraception. 2008; 77:276-82.
16.Roumen FJ, Dieben TO. Comparison of uterine concentrations of ethinylestradiol and etonogestrel - after use of a contraceptive vaginal ring and an oral contraceptive. Fertil Steril 2006; 85:57-62.
17. Rosenberg MJ, Waugh MS, Meehan TE. Use and misuse of oral contraceptives: risk indicators for poor pill taking and discontinuation. Contraception 1995; 51: 283-288.
18.Oddsson K, Leifels-Fischer B, Wiel-Masson D et al. Superior cycle control with f cjntraceptive vaginal ring compared with an oral contra-cetive containing 30 mkg ethynylestradiol and 150 mkg levonorgestrel a randomized trial. Hum Reprod 2005; 20: 557-62.
19. Jain S, Vaid NB, Narang Y et al. A Randomised Controlled Trial Comparing the Efficacy and Side-Effects of Intravaginal Ring (Nu-varing(®)) With Combined Oral Hormonal Preparation in Dysfunctional Uterine Bleeding. J Clin Diagn Res 2016; 10 (3): QC21-4.
20. Veres S, Miller L, Burington B. A comparison between the vaginal ring and oral contraceptives. Obstet Gynecol 2004; 104:555-63.
21. Weisberg E, Merki-Feld GS, McGeechan K et al. Randomized comparison of bleeding patterns in women using a combined contraceptive vaginal ring or a low-dose combined oral contraceptive on a menstru-ally signaled regimen. Contraception 2015; 91:121-6.
22. Agarwal N, Gupta M, Kriplani A et al. Comparison of combined hormonal vaginal ring with ultralow-dose combined oral contraceptive pills in the management of heavy menstrual bleeding: a pilot study. J Obstet Gynaecol 2016; 36: 71-5.
23. Mohamed AM, El-Sherbiny WS, Mostafa WA. Combined contraceptive ring versus combined oral contraceptive (30-lg ethinylestradiol and 3-mg drospirenone). Int J Gynaecol Obstet 2011; 114:145-8.
24. Bustillos-Alamilla E, Zepeda-Zaragoza J, Hernandez-Ruiz MA, et al. Anticoncepcion con hormonales combinados en ciclos extendidos artificialmente. Ginecol Obstet Mex 2010; 78: 37-45.
25. Dieben TO, Roumen FJ, Apter D. Efficacy, cycle control, and user acceptability of a novel combined contraceptive vaginal ring. Obstet Gynecol 2002; 100: 585-93.
26.Прилепская ВН., Назарова НМ, Бестаева Н.В. Микробиоценоз влагалища и контрацептивное кольцо. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012; 11 (1): 75-8.
[Prilepskaia VN., Nazarova N.M., Bestaeva N.V. Mikrobiotsenoz vlaga-lishcha i kontratseptivnoe kol'tso. Vopr. ginekologii, akusherstva iperi-natologii. 2012; 11 (1): 75-8 (in Russian).]
27.Минкина Г.Н. Гормональные контрацептивы и риск цервикальной неоплазии. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013; 12 (1): 56-63.
[Minkina G.N. Gormonal'nye kontratseptivy i risk tservikal'noi neo-plazii. Vopr. ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2013; 12 (1): 5663. (in Russian).]
28. WHO study, 2013.
29. Verhoeven CH, van den Heuvel MW et al. The contraceptive vaginal ring, NuvaRing, and antimycotic co-medication. Contraception 2004; 69 (2): 129-32.
30. Dogterom P, van den Heuvel MW, Thomsen T. Absence of Pharmacoki-netic Interactions of the Combined Contraceptive Vaginal Ring Nuva-Ring with Oral Amoxicillin or Doxycycline in Two Randomised Trials. Clin Pharmacokinetics 2005; 44 (4): 429-38.
31. Haring T, Mulders TM. The combined contraceptive ring NuvaRing and [Prilepskaia VN. NovaRing - kontratseptsiia, anatomiia, seksologiia. spermicide co-medication. Contraception 2003; 67 (4): 271-2. Ginekologiia. 2004; 6 (6). (in Russian).]
32. Прилепская В.Н. НоваРинг - контрацепция, анатомия, сексология. 33.Sabatini R. NuvaRing and sexual comfort. Giornale Italiano di Ostet-Гинекология. 2004; 6 (6). rica e Ginecologia 2004; 26 (7): 321-3.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Межевитинова Елена Анатольевна - д-р мед. наук, вед. науч. сотр. научно-поликлинического отд-ния ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»
Прилепская Вера Николаевна - д-р мед. наук, проф., зам. дир. по научной работе, рук. научно-поликлинического отд-ния ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова». E-mail: VPrilepskaya@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3993-7629
Elena A. Mezhevitinova - D. Sci. (Med.), V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology
Vera N. Prilepskaya - D. Sci. (Med.), Full Prof., V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. E-mail: VPrilepskaya@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3993-7629
Статья поступила в редакцию / The article received: 26.04.2019 Статья принята к печати / The article approved for publication: 07.06.2019
