CC BY
187
ОРЖИН
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ * РЕПРОДУКЦИЯ
[06
*\ Л'Як
\
/
БесплоДие^Жак не упустить ничего (важиогоЖЙе сделать ничего лишнего? Часть 1. Алгоритм действий гинеколога амбулат?рноГо. ЛПУ^ри выявленном
бесплоДии \ > -
Неконтрацептивные эффекты гормональных контрацептивов. Часть 1. Дисменорея, эндометриоз, дисфункциональные маточные кровотечения
И.В. Нестеровская, А.А. Осипова
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФДПО, Московский государственный медико-стоматологический университет,
Москва, Россия
За время развития контрацепции и накопления данных о влиянии ее на различные органы и системы обозначилось новое направление в использовании контрацептивных лекарственных средств, которое можно охарактеризовать как лечебное.
Гормональные контрацептивы, в том числе и НоваРинг, не только предотвращают незапланированную беременность, но и оказывают множество не контрацептивных положительных эффектов на различные звенья репродуктивной системы женщины, в связи, с чем они нашли широкое применения для лечения различной гинекологической патологии. При применении комбинированных гормональных контрацептивов важным механизмом их лечебного действия является не только торможение секреции гонадотропин-рилизинг-гормонов, гонадотропных и яичниковых гормонов, временное подавление овуляции, но и периферическое действие, выражающееся в подавлении пролиферации эндометрия и митотической активности миометрия, снижении пролиферативных процессов в молочных железах [1].
Наиболее часто применяются монофазные комбинированные контрацептивы, при этом используются различные биологические свойства эстрогенов и гестагенов.
Эстрогены улучшают питание тканей эстрогенчувствительных органов (мочеполовых органов, молочных желез, кожи). Они вызывают
Резюме: кроме контрацептивного эффекта, современные КОК могут обладать и дополнительными преимуществами, оказывая положительное влияние на целый ряд заболеваний и патологических состояний. В первой части обзора дается научно-теоретическое обоснование наличия у КОК не контрацептивных положительных эффектов на различные звенья репродуктивной системы женщины, и рассматривается действие Новаринга, содержащего оптимальные соотношения эстрогенного и гестогенного компонентов, на дисменорею, эндометриоз, дисфункциональные маточные кровотечения.
Ключевые слова: Новаринг, дисменорея, энлометриоз, маточное кровотечение, КОК, эстрогены, прогестагены.
пролиферацию эндометрия, эпителия кожи и слизистых наружных половых органов и влагалища, увеличение размеров матки и молочных желез, повышают усвоение кальция костной тканью, устраняя остеопо-роз, способствуют росту костей, стимулируя функцию остеобразования. Эстрогены снижают уровень атеро-генных фракций липидов в крови, благотворно влияют на функцию мозга и подкорковых структур, снимая вегетососудистые и психоэмоциональные расстройства. Эстрогены усиливают свертываемость крови, способствуя увеличению числа тромбоцитов и повышая активность других факторов свертывания.
Гестагены - вещества, обладающие прогестероноподобным действием на организм. Они вызывают секреторные превращения эндометрия, способствуют нидации оплодотворенной яйцеклетки, ее развитию, снижают сократительную активность матки и маточных труб [6].
Проблема оптимального выбора средств контрацепции, позволяющих сохранить репродуктивное здоровье, является крайне актуальной и обуславливает поиск инновационных методов контрацепции. В настоящее время разработано гормоносодержащее вагинальное кольцо НоваРинг, обладающее широким спектром благоприятных не контрацептивных эффектов [7].
НоваРинг представляет собой гибкое, прозрачное
АКУШЕРСТВО
ГИНЕКОЛОГИЯ • РЕПРОДУКЦИЯ
кольцо, выполненное из эватана (этиленвинилацетата), диаметром 54 мм и толщиной в сечении 4 мм. Каждое кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола и 11,7 мг этоногестрела. По биологическому градиенту путем диффузии из кольца во влагалище ежедневно выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела, Сочетание этих гормонов обеспечивает уровень стероидных гормонов в крови, оптимальный для достижения контрацептивного эффекта. Этинилэстрадиол является полусинтетическим эстрогеном и входит в состав всех комбинированных оральных контрацептивов. Этоно-гестрел высокоселективный гестаген последнего поколения, является биологически активным метаболитом дезогестрела.
Дисменорея
Дисменорея - циклический патологический процесс, проявляющийся выраженными болями внизу живота в дни менструации с комплексом вегетативных, обменно-эндокринных, эмоционально-психических симптомов.
Боль может сопровождаться резкой общей слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, отсутствием аппетита, сухостью во рту, слюнотечением, вздутием живота, диареей, ощущением «ватных» ног, усилением потоотделения, обмороками и другими эмоциональными и вегетативными расстройствами [8].
Известно, что из 35 млн. женщин детородного возраста 30-50% страдают от болей во время менструаций, при этом от 10 до 15% женщин каждый месяц в течение 1-3 дней нетрудоспособны. Дисменорея является основной причиной кратковременного отсутствия молодых женщин на учебных или рабочих местах [9]. Sundell G, Мікот I. доказано, что дисменорея встречается у 50-90% молодых женщин и является наиболее частым нарушением менструальной функции [15].
Для врача боль - это, прежде всего сигнал опасности, симптом болезни (Л.В.Калюжный, 1990). Именно поэтому многие исследователи рассматривают дисменорею как сигнал развившихся нарушений в системах, обеспечивающих и контролирующих процесс отторжения эндометрия. При этом следует принимать во внимание, что болезненная менструация в большинстве случаев оказывается лишь одним из наиболее ярких симптомов гинекологического, соматического или психосоматического заболевания, а
Большинство авторов связывают появления симптомов дисменореи с нарушением циклической секреции гонадотропных гормонов и высоким уровнем про-стагландинов в менструальном эндометрии, которые являются стимуляторами сократительной активности матки, приводя к спазму сосудов, локальной ишемии, раздражению нервных окончаний и возникновению боли [1, 14].
Доказано, что комбинированные контрацептивы снижают выбросы простагландинов, в результате чего уменьшается сократительная маточная активность и
боль. Симптомы первичной дисме-нореи уменьшается на 70-80% при использовании комбинированных контрацептивов [9, 10, 15, 16, 17, 18],
Оптимальные соотношения эстрогенного и гестогенного компонентов препарата НоваРинг благотворно влияют на матку, вызывая синхронизацию сокращений ее мышечных групп, уменьшая образование в ней простагландинов и тем самым, снимая боль. I. Lete Lasa провел оценку лечения дисменореи у 805 женщин, использовавших Нова-Ринг в течение 6 месяцев [10].
Частота дисменореи значительно уменьшилась на фоне использования НоваРинга: с 55% в начале исследования до 24% к началу 4 цикла (р < 0,001) и до 18% после шестого приема препарата (р < 0,001 по сравнению с начальными показателями и р < 0,001 по сравнению с показателями после 3 цикла) в группе женщин, которые не использовали гормональные контрацептивы до Нова-Ринга. В группе женщин, принимавших раннее другие гормональные контрацептивы, дисменорея также значительно уменьшилась: с 26% до 21% после 3 цикла (р < 0,005) и до 19% после 6 (р < 0,005) (Рисунок 1).
Таким образом, комбинированная вагинальная гормональная система НоваРинг оказывает положительный эффект при дисменорее.
Эндометриоз
Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Частота эндометриоза среди гинекологических больных репродуктивного возраста колеблется от 7 до 50%. Известны многочисленные теории происхождения эндометрио-за: эмбриональная, имплантационная, метапластическая, миграционная, гормональная теории. Теория гормонального происхождения эндометри-оза объясняет развитие заболевания нарушением в организме женщины содержания и соотношения стероидных и гонадотропных гормонов.
Это подтверждается циклическим ------------------------------------•
40
20
55%
средним
сильным
24%*
26%
18%’
*++
21%
19%*
исходно через через 3 цикла 6 циклов
1------------1-----------1------------1
исходно через через
3 цикла 6 циклов
Стартующие Переключившиеся с КОК
*р < 0.05 по сравнению с исходным; ** р < 0.001 по сравнению с исходным; ++р < 0.01 по сравнению с 3 циклом
Рисунок 1. Частота дисменореи у стартующих женщин и переключившихся на НоваРинг с КОК
характером заболевания и обратным его развитием во время беременности и постменопаузе [11]. Клиническими проявлениями эндометриоза являются боли в области тазовых органов, нарушения менструального цикла по типу мено- и метроррагий, дисменорея, гиперполименорея, бесплодие. При обследовании выявляют эндоме-триоидные гетеротопии [1]. Тактика ведения больных внутренним эндо-метриозом зависит от локализации очага эндометриоза в матке, степени распространения, выраженности клинической симптоматики, состояния паренхиматозных органов и сердечно-сосудистой системы, а также от переносимости гормональных препаратов. Первым этапом лечения больных внутренним эндометриозом матки следует считать гормональную терапию [11]. Подавление секреции эстрадиола яичниками является основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (Золодекс, Бусерелин) и антигонадотропины (Данозол и др.) считаются наиболее эффективными для лечения эндометриоза. Однако тяжелые метаболические побочные эффекты, плохая переносимость, высокая стоимость снижают их приемлемость у пациенток с симптоматическими формами эндометриоза
[2]. Патогенетической основой гормональной терапии наружного генитального эндометриоза является временное угнетение циклической функции яичников, уменьшение секреции эстрадиола, что приводит к регрессу очагов эндоментиоза. Синтетические проге-стины оказывают не только клинический эффект через гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, тормозя в ней циклические процессы и подавляя гонадотропную активность, но и непосредственное действие на эндоме-триоидные гетеротопии, вызывая их регресс, гипотрофию и атрофию [8]. Циклический режим гормональной контрацепции является единственной формой лечения эндометриоза, при которой сохраняется ежемесячная менструальноподобная реакция. Дисменорея, при этом, является наиболее частой жалобой у таких пациенток. Переход к непрерывному режиму контрацепции может решить эту проблему [3]. Пролонгированная контрацепция - это эффективный метод контроля фертильности, позволяющий регулировать менструальный цикл, предотвращать непланируемую беременность и защитить от целого ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний [5]. В настоящее время комбинированные контрацептивы являются альтернативой хирургическому лечению эндометриоза [18].
В рандомизированном многоцентровом исследовании сравнивали пролонгированные режимы применения НоваРинга. Продленные режимы применения были эффективны, приемлемы, хорошо переносимы [4].
Дисфункциональные маточные кровотечения
Маточные кровотечения называются дисфункциональными, если исключена такая патология, как миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы, рак
0
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ • РЕПРОДУКЦИЯ
эндометрия. Меноррагия - это регулярные (овулятор-ные) обильные менструации с общей кровопотерей более 80 мл. Метроррагия - ациклические кровотечения. Меноррагиями страдают около 15% женщин репродуктивного возраста [8].
Как известно, дисфункциональные маточные кровотечения возникают у женщин в различные периоды их жизни и в зависимости от этого подразделяются на ювенильные, репродуктивного и климактерического возраста. При этом наиболее часто они возникают в период становления менструальной функции и в период ее угасания.
В основе ДМК лежат нарушения циклической секреции гонадотропинов и ановуляция, приводящие к пер-систенции или атрофии фолликулов, относительной или абсолютной гиперэстрогении, снижению уровня прогестерона, развитию гиперпластических процессов в эндометрии и молочных железах [1]. Гормональные контрацептивы подавляют пролиферативные процессы эндометрия, включая предраковые изменения, к которым принято относить очаговый аденоматоз,
аденоматозные полипы, атипическую гиперплазию эндометрия. Протективное (защитное) действие контрацептивных гормонов связывают с торможением процесса овуляции, подавлением циклической продукции гонадотропинов, анти-пролиферативным действием и снижением митотической активности миометрия [1]. У женщин когда-либо использовавших гормональную контрацепцию снижается риск развития рака эндометрия и яичников.
НоваРинг обладает таким же механизмом действия на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему и эндометрий, как и КОК, обеспечивает хороший контроль цикла [12, 13], поэтому может быть использован для профилактики дисфункциональных маточных кровотечений.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Прилепская В.В., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М., Контрацептивные и лечебные аспекты современных методов контрацепции (клинические лекции) - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 128 с.
2. Moore J, Kennedy S and Prentice A (200З) Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis (Cochrane Review). In the Cochrane Library, Oxford, Issue 1. Oxford: Update Software.
3. Кулаков В.И., Серов В.Н., Жаров Е.В. Гормональная контрацепция и здоровье женщины. ORGYN Москва 2006.
4. Barreiros F.A., Guazzelli CAF., Arau jo F.F., Barbosa R. Bleeding patterns of women using extended regimens of the contraceptive vaginal ring. Contraception 75 (2007) 204- 208
5. Прилепская В.Н. Пролонгированная контрацепция - новый подход к решению женских проблем. Гинекология №4 том 7 / 2005 г. с. 224226.
6. Богданова Е.А. Комбинированные оральные контрацептивы в терапии заболеваний репродуктивной системы у девочек. Русский медицинский журнал, 2001 г. том 9, № 19, 829-833 с.
7. Осипова А.А., Адамян Л.В., Нестеровская И.В. Эффективность и безопасность гормональной вагинальной системы НоваРинг у женщин репродуктивного возраста. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М.: Пантори, - 37 с.
8. Прилепская В.Н., Серов В.Н., Назарова Н.М., и др. Руководство по контрацепции. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 400 с.
9. Межевитинова Е.А., Куземин А.А. К вопросу о лечении дисменореи и предменструального синдрома. Гинекология, 2001, том 3, № 4.
10. I. Lete Lasa, Coordinator of ETN@ Investigator Group. Improvement of
dysmenorrhoea and premenstrual syndrome in NuvaRing users-a clinical experience program in Spain. Gynecology and Obstetrics Department, Hospital Santiago Apostol, Vitoria, Spain.
11. Адамян Л.В. Генитальный эндометриоз. Из книги «Оперативная гинекология» / Под. ред. В.И. Кулакова. - Н. Новгород: Издательство НГМА,
1999. - 504 с.
12. Dieben Т., van Beek A., Cotlingh Bennink H.J. et al. Efficacy, cycle control and user acceptability of a novel combined contraceptive vaginal ring // Obstet Gynecol. 2002; 100:585-93.
13. Novak A., de la Loge C, Abetz L. Valuation of NuvaRing acceptability in 14 countries. Presented at the 17th Word Congress of Fertility and Sterility, Melbourne, 2001.
14. Lundstrom V and Green K (1978) Endogenous levels of prostaglandin F2 and its metabolites in plasma and endometrium of normal and dysmenorrheic women. Am J Obstet Gynecol 130, 640-646.
15. Milsom I, Sundell G and Andersch B (1990) The influence of different combined oral contraceptives on the prevalence and severity of dysmenorrheal. Contraception 42, 497-506.
16. Winkler UH, Ferguson H and Mulders JAPA (2004) Cycle control, quality of life and acne with two low dose oral contraceptives containing 20 mkg ethinylestradiol. Contraception 69, 469-476.
17. Larsson G, Milsom I, Lindstedt G and Rybo G (1992) The influence of a low dose combined oral contraceptive on menstrual blood loss and iron status. Contraception 46, 327-334.
18. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2000) The investigation and management of endometriosis. Guideline no. 24, July
2000.
