CC BY
28
УДК 616.441-006.6:616.324-089.87 DOI: 10.22141/2224-0721.14.8.2018.154855
Смоляр В.А.1, Товкай О.А.1, ПаламарчукВ.О.1, Хоперiя В.Г.2
1 Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!х1рургИ трансплантацИ ендокринних орган/в I тканин МОЗ Укра!ни, м. Ки!в, Укра!на
2 ННЦ «1нститут бюлоп! та медицини» Ки!вського нацонального унверситету ¡мен1 Тараса Шевченка, м. Ки!в, Укра!на
Дисекщя ^мфатичних вуз^в за диференцмованого раку щитоподiбноT залози: огляд сучасних тенденцм
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zumal. 2018;14(8):749-755. doi: 10.22141/2224-0721.14.8.2018.154855
Резюме. Протягом ocTaHHix десятилть вдзначаеться значне зростання захворюваност на рак щито-под'1бно)' залози (РЩЗ), пов'язане як '¡з несприятливим впливом навколишнього серещовища, так i з': швид-ким розвитком метод'в в'зуал'заци щосл'1щження. Це призвело до пошуку адаптованих та менш агресивних терапевтичних протокол'в з метою уникнути ризику усклащнень та неащекватних утручань. Незважаючи на переважно сприятливий прогноз за щиференцйованого РЩЗ (ДРЩЗ), наявнсть метастаз'в до л':мфатич-них вузл':в пов'язана з пщвищеним ризиком рецищив':в, що значно попршуе яксть життя та негативно впли-вае на прогноз хвороби. До цього часу л':куванням РЩЗ займаються в загальнох1рурпчних. лкувальних закладах, що супровощжуеться великою юльюстю неадекватно виконаних оперативних утручань i високою частотою п 'юляоперацйних ускладнень. Крм цього, в нашй кран рад'юйодотерап'я залишаеться малодоступною процедурою для бльшост па^енлв, також в'дсутшй реестр даноi патологи для оценки ефективно-ст лкування. З огляду на останн рекомендаци ендокринних товариств ми проанал'зували основнi п^оди щодо визначення показань та обсягу дисекци л':мфатичних. вузл':в за ДРЩЗ, беручи до уваги х. переваги та ризики. Дан лтератури показали, що дискуся все ще вдкрита, i х'рурги розпод'шились на прихильни-юв та противниюв його застосування. Через те снуе необюднють у додаткових клЫчних i перспективних довгострокових рaнщомiзовaниx дослдженнях. прогностично значущих чинниюв у вибор'1 тактики дисекци л':мфатичних. вузл':в за ДРЩЗ.
Ключовi слова: диференцйований рак щитопощiбно'iзалози; дисек^я л':мфатичних. вузл':в; огляд
Вступ
Диференцшований рак щитоподiбноI залози (ДРЩЗ) становить 1—2 % ycix злояюсних ново-утворень людини, середня щорiчна захворюва-HicTb у свт на 100 000 оаб перебувае в межах вщ 1,2 до 2,6 серед чоловтв i вщ 2,0 до 3,8 серед ш-нок i3 неочжуваним збшьшенням останшми де-сятилптями [1—5]. Патлярний рак щитоподiбноI залози (ПРЩЗ) е найчастшим пстолопчним варь антом, останшм часом захворювашсть на нього у США збшьшилася на 240 %, до 62 980 нових ви-
падюв захворювання у 2014 рощ. Завдяки засто-суванню тонкоголково! асшрацшно! пункцшно! бюпсп (ТАПБ) тд контролем ультразвуково! дiа-гностики (УЗД) збшьшилася кшьюсть виявлених випадюв мжрокарциноми та пухлин за розмiрами менше 2 см [6—12]. Зпдно з основними статистич-ними даними, для таких пухлин результати лжу-вання кращi й, отже, прийнято менш агресивний та адаптований мультимодальний шдхвд з метою уникнення неадекватних втручань i тсляопера-цiйних ускладнень. Нарешп, рiзнi наyковi това-
© «Ммнародний ендокринологiчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Хоперiя Вiкторiя ГеннадГГвна, доктор медичних наук, старший науковий сmвробiтник, завщувач кафедри фундаментально!" медицини ННЦ «1нститут бiологíí та медицини» КиТвського нацiонального унiверситету iменi Тараса Шевченка, пр-т Академ^а Глушкова, 2, м. Ки!"в, 03022, Укра!"на; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: V. Khoperiya, MD, PhD, Senior Research Fellow, Head of the Department of fundamental medicine, Institute of Biology and Medicine, Taras Shevchenko National University, Aka-demika Hlushkova Ave., 2, Kyiv, 03022, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
риства запропонували точну оцiнку лабораторних, шструментальних, клiнiчних i генетичних факто-рiв ризику, перш нiж iнiцiювати бшьш агресивний терапевтичний пiдхiд [6].
Сучасн тенденцií у дисекцií BiAnoBiAHO до рекомендаций Американськоí тиреоíдноí асоцiацií (2015)
Вщповщно до рекомендацiй Американсько! ти-реощно! асощацп (ATA) 2015 року, основною метою первинного х!рурпчного л^вання пацieнтiв i3 ДРЩЗ е полiпшення загально! i специфiчно'i для хвороби виживаносп, зменшення ризику рецидиву та пов'язаних 1з ним захворювань, стратифiкацiя ризик1в 1з мiнiмiзацiею захворюваносп, пов'язано! з лiкуванням. Встановлено конкретш завдання первинно! терап!!, а саме:
1. Видалення первинно! пухлини, оточуючо! тканини з ознаками екстраорганно! швазп та кль н1чно значущих метастазiв у лiмфатичнi вузли. Повнота х1рурпчно! резекцп е важливим детермь нантом результату, в той час як залишковi метаста-тичн1 лiмфатичнi вузли е найбiльш поширеними дшянками персистенцп/рецидиву захворювання [7-9].
2. Зменшення ризику рецидиву захворювання та метастазування. Адекватна операцiя е найваж-лившим етапом лiкуванням ДРЩЗ, що впливае на прогноз, у той час як радiойодотерапiя, супре0я тиреотропного гормону (ТТГ) та шш1 методи л1ку-вання вiдiграють додаткову роль [10-12].
3. Сприяти проведенню шсляоперацшно! ра-дюйодотераш! у вщповщних випадках. Пащентам 1з залишковою або метастатичною тканиною перед призначенням радюйодотерапп видалення всь е! нормально! тканини ЩЗ е важливим елементом первинного х1рурпчного втручання [13].
4. Проводити ранжування за класифiкацiйними системами та стратифжацго ризику хвороби. Точна пiсляоперацiйна ощнка ризик1в е ключовим елементом у лжуванш пацiентiв 1з ДРЩЗ [14, 15].
5. Проводити довгострокове спостереження за рецидивом захворювання.
6. Мiнiмiзувати розвиток захворювань, пов'язаних !з л^ванням. Обсяг х1рург1чного втручання та досвщ хiрурга вiдiграють важливу роль у визна-ченнi ризику х1рург1чних ускладнень [16-19].
Ультразвуковi особливостi метастазування за ДРЩЗ
Метастази у лiмфатичнi вузли за ДРЩЗ, навиъ за невеликих розмiрiв первинно! пухлини та вщсут-ностi екстраорганного поширення, визначаються у 20—50 % пащенпв [20—25]. Частота мжрометаст^в (< 2 мм) може сягати 90 % залежно вщ чутливостi методу виявлення [26, 27]. Проте клшчш наслiдки мiкрометастазiв, iмовiрно, менш значущi порiвняно з макрометастазами.
УЗД на передоперацшному етапi дозволяе ви-значити пiдозрiлi шийнi лiмфатичнi вузли у 20—31 % [28, 29] випадюв, потенцiйно змiнюючи х1рурпчний пiдхiд у 20 % пацiентiв [30—32]. Однак унаслщок нашарування тканини ЩЗ передоперацшне УЗД визначае лише половину лiмфатичних вузлiв, вияв-лених пщ час операци [33]. До сонографiчних ознак метастатичного ураження лiмфатичного вузла належать: збшьшення поперекового розмiру, втрата жи-рово! клiтковини, округла форма, пперехогеншсть, кiстознi змiни, кальцифiкацiя та периферична вас-куляризацiю (табл. 1).
Жодна ехографiчна характеристика не е до-статньо чутливою для виявлення метастатичних лiмфатичних вузлiв РЩЗ. Зпдно з результатами дослiджень кореляцп ехографiчних ознак iз пс-тологiчним дослщженням 56 лiмфатичних вузлiв у 19 пащенпв iз ДРЩЗ, найбiльш специфiчними критершми були: поперековий розмiр вузла > 5 мм (96 %), наявшсть юстозно! дегенерацп (100 %), п-перехогенних включень (колощш, або мжрокаль-цифiкати) (100 %), периферична васкуляризацш (82 %). Серед них единою ознакою з достатньою чутливiстю була периферична васкуляризацш (86 %). Iншi мали чутливють < 60 % i не були адекватно використаш як единий критерiй для щен-тифжацп злоякiсного ураження [33]. Як показали нещодавш дослiдження [34, 35], ультразвукова ознака з найвищою чутливютю — це вiдсутнiсть воргг (100 %), але специфiчнiсть становила лише 29 %. Мжрокальцифжацп мають найвищий рiвень специфiчностi; будь-якi лiмфатичнi вузли з мжро-кальцифiкатами повинш розцiнюватися як тдо-зрiлi щодо злоякiсностi [33] (табл. 1). Встановлення локалiзацi! лiмфатичних вузлiв також мае важливе значення у визначеннi тактики дисекцп. Злоякiснi лiмфатичнi вузли найчастше локалiзуються на III, IV i VI рiвнях, порiвняно iз II рiвнем [33, 35], хоча
Таблиця 1. Ультразвуковi ознаки метастатичного ураження л'мфатичних вузл'в'
Ознака Чутливють, % Cne^0Í4№CTb, %
Мкрокальцифкафя 5-69 93-100
Кютозна дегенерафя 10-34 91-100
Периферична васкуляриза^я 40-86 57-93
Пперехогеншсть 30-87 43-95
Кругла форма 37 70
Примтка: * — адаптовано з дозволу Свропейсько) тиреощно) асощацп, Настанова про ультразвукове до^дження л'1мфатичних вузлiв ши/.
для пухлин ПРЩЗ, локaлiзовaних у верхньому по-люсi ЩЗ, метастази часнше виявляються на III i II рiвнях [36].
Застосування ТАПБ ¡з визначенням концентрац1Т тиреоглобул1ну в л1мфатичних вузлах
Для пiдтвердження злоякiсностi в лiмфaтичних вузлах iз пщозршими соногрaфiчними ознаками за-стосовують ТАПБ при ультразвуковому контролю з подальшим цитолопчним дослщженням та визначенням концентрацп тиреоглобулiну (ТГ). Рiвень ТГ < 1 нг/мл вказуе на ймовiрнiсть метастазування [37]. Визначення концентрaцi! ТГ пщ час проведення ТАПБ [38, 39] вважаеться вiрогiдним нaвiть у пащ-ентiв iз циркулюючими антитшами до ТГ [40]. Визначення концентрацп ТГ може бути корисним, особливо у випадках, коли лiмфaтичнi вузли з ознаками юстозно! дегенерацп, або негативним цитологiчним висновком, або цитолопчний висновок i ехогрaфiч-на картина е розб1жними (негативний цитолопчний висновок у випадку великого лiмфaтичного вузла з мiкрокaльцифiкaцiею) [41]. За результатами ретроспективного дослщження 241 лiмфaтичного вузла у 220 хворих, яким проведено ТАПБ iз ультразвуковим контролем i визначенням ТГ (ТАПБ-ТГ), пщвищена концентрaцiя ТГ мала виршальне значення поряд з одним або двома пщозршими ехогрaфiчними ознаками. Однак цей метод не мае переваг над ТАПБ iз стандартним цитолопчним дослщженням у випадках iз безсумшвними соногрaфiчними ознаками злояюсного ураження. Згщно з результатами шших дослщжень, визначалися хибнопозитивнi результа-ти ТГ, особливо в лiмфaтичних вузлах центрального колектора, коли астрацго пщ час ТАПБ проведено з тканини ЩЗ [42, 43]. Окремi автори вважають, що найкраща чутливiсть та специфiчнiсть ТАПБ-ТГ за iнтaктно! ЩЗ становить 32 нг/мл. Iншi дослдники пропонують використовувати ТАПБ-ТГ при порiв-няннi рiвнiв сироваткового ТГ i ТТГ [44, 45]. У да-ний час вiдсутнi стaндaртизaцiя та анашз ТАПБ-ТТГ, що ускладнюе тлумачення цього додаткового дiaгностичного методу [46]. Майбутне стандартиза-
Рисунок 1. Розподл л'мфатичних вузл'ш шиУ I-VI рiвнiв
цп матричного типу (фосфатно-буферний ф1зюло-пчний розчин, ТТГ-вшьна сироватка та ш.) i обсяг матричного розчинника допоможуть в iнтерпретацii р1вня ТТГ. Точн1сть стадiювання визначае прогноз i метод мошторингу пацiентiв !з ДРЩЗ. Однак на вщ-мшу в1д багатьох тип1в пухлини наявнють ознак метастазування не виключае необхiдностi х1рург1чного видалення первинно! пухлини ДРЩЗ. Оскшьки метастази РЩЗ вщповщають на радiойодотерапiю, видалення ЩЗ, а саме первинно! пухлини та доступно! дшянки локально-регiонального рецидиву залиша-еться важливим компонентом первинного лжуван-ня навiть у бшьшосп пацiентiв 1з метастазами.
Типи дисекцм д1мфатичних вузд1в
Терапевтичну центральну дисекцго (VI рiвень) лiмфатичних вузл1в ши! проводять для пацiентiв 1з кшшчно виявленими метастазами з метою забез-печення абляцп центрального колектора. Профь лактичну дисекцiю центрального вщдшу ши! (шси-латеральну або двосторонню) слщ застосовувати у пацiентiв 1з ПРЩЗ i кштчно не визначеними лiмфа-тичними вузлами центрального колектора !з первин-но поширеною пухлиною (T3 або T4) або кшшчно виявленими метастазами в латеральному колекторi (cN1b). Вщповщно до настанов Американсько! ти-рео!дно! асоцiацii (АТА) 2015 року тиреоiдектомiя без профьлактично! центрально! дисекцп доцьльна у випадках мiкрокарцином i пухлин ЩЗ за розмiрами менше 1,5 см (T1 або T2), без ознак швазп та без ме-тастазiв у лiмфатичнi вузли, а також у бшьшосп ви-падкiв Фол1кулярних карцином. Терапевтичну дисекцго лiмфатичних вузл1в центрального колектора ши! слщ виконувати у пащеннв, у яких, зг!дно з да-ними ТАПБ, пiдтверджено метастатичний характер лiмфатичних вузл1в латерального колектора.
У бшьшосп пащеннв !з ПРЩЗ метастази в регю-нальних лiмфатичних вузлах виявляються найчасн-ше пор1вняно з фолжулярним раком ЩЗ (ФРЩЗ) [31, 47, 48]. Попри вщсутнють впливу наявностi ме-тастазiв у лiмфатичнi вузли на прогноз у пащеннв !з низьким рiвнем ризику, згщно з результатами досл1-джень серед 9904 пащеннв з ПРЩЗ !з метастазами в лiмфатичнi вузли, вжом старше 45 рок1в, з вщда-леними метастазами та пухлиною великих розм1р1в прогноз загально! виживаностi несприятливий [49]. Виживанють у 14 рок1в становить 82 % для ПРЩЗ без метастазiв у лiмфатичнi вузли та 79 % !з вузлови-ми метастазами (р < 0,05). Також встановлено, що характеристики метастатичних депозинв можуть додатково впливати на ризик рецидиву хворого, особливо у пащеннв !з кшшчно очевидними метастазами, множинними, великих розм1р1в, та/або наявностi ознак екстраорганно! iнвазii [50, 51] по-р1вняно з тими, хто мае бшьш обмежений м1кроско-п1чний вузловий тип [48].
Згщно з результатами комплексного анашзу На-цiонального шституту раку (США), встановлено пiдвищений ризик смерн серед пацiентiв молодше 45 роюв 1з метастазами у лiмфатичнi вузли пор1вня-но з молодими хворими без метастазiв i поступове
збiльшення додаткового ризику смертностi в цiй вь ковiй групi зi збшьшенням кшькосп метастатичних лiмфатичних вузлiв (до шести) [52]. Це дослщження пщкреслюе роль передоперацшного скринiнгу ме-тастазiв i ставить питания про необхiднiсть застосу-вання сучасних схем дiагностики РЩЗ.
Загалом не доведено впливу наявност або вщсут-ностi метастазiв у лiмфатичнi вузли на загальну ви-живанiсть. Локалiзацiя шийних лiмфатичних вузлiв мае чiткi межi [53], а найчастша дiлянка метастазу-вання вузлiв знаходиться в центральнiй частинi ши!, що вiдповiдае VI рiвню шийних лiмфатичних вузлiв (рис. 1). Нещодавнш консенсус окреслюе пщгру-пи центрального колектора для найчаспшо! дшян-ки метастазування РЩЗ i визначае термшолопю, що стосуеться центрального колектора ши! [54]. У багатьох пацiентiв метастази у лiмфатичнi вузли у цш дiлянцi не виявляються в передоперацшному перiодi [30, 47, 55—57] або тд час операцп [48], що визначае групу cN0. Проте терапевтичну дисекщю ще! дшянки рекомендовано проводити за метастазiв РЩЗ стадп с№ [49, 58]. При цьому значення рутинно! профшактично! центрально! дисекцп для стадп cN0 залишаеться нез'ясованим. Низький ризик ускладнень за центрально! дисекцп (терапевтична або профшактична) досягаеться досвщченими хь рургами [59]. Зпдно з результатами обмежених да-них аналiзу профiлактичних дисекцiй встановлено покращення показникiв рiвия виживаностi, локаль-них рецидивiв, пооперацiйного рiвия ТТГ, застосу-вання ад'ювантно! радюйодотерапи та шдвищення точностi оцiнки ризику рецидиву [56, 57, 60]. За результатами шших дослщжень, покращення дов-гострокових результатiв не виявлено, бiльше того, пщвищуеться ризик ускладнень, хоча профшактич-на дисекцiя сприяе зменшенню потреби у повтор-них процедурах радюйодотерапи [47, 58].
Вiдомо, що мжроскошчш метастази не впли-вають на ризик рецидиву [48]. Але мжроскошчш метастази в лiмфатичнi вузли можуть призвести до надмiрного використання радюйодотерапи та агре-сивного монiторингу. На сьогодш доведено зв'язок мiж наявшстю мутаци BRAFV600E та ризиком метастазування за РЩЗ. Проте наявнють мутаци BRAFV600E мае обмежений характер прогностич-ного впливу на рецидив, тому статус мутаци в пер-виннш пухлинi не повинен впливати на ршення про необхiднiсть профшактично! центрально! дисекцп [61].
Ультразвукова дiагностика метастазiв у шийнi лiмфатичнi вузли
1з появою високочутливих апаратiв УЗД, розши-ренням показань до застосування та полiпшениям досвiду лiкарiв функцюнально! дiагностики стало можливим виявлення ультразвукового зображен-ня невеликих метастатичних шийних лiмфатичних вузлiв. Згiдно з даними аналiзу гiстологiчних препарата профiлактичних латерально! та центрально! дисекцш ши! iз негативним ультразвуковим висно-вком шийних лiмфатичних вузлiв, у близько 90 %
пацieнтiв i3 ПРЩЗ < 1 см виявлено метастази VI колектора i до 40 % — в латеральний колектор [62].
За вщсутносп дисекщ! клiнiчно в цих дшянках рецидиви не виявляються. Проте тд час розшире-ного УЗД можливе виявлення невеликих метастатичних дшянок. З iншого боку, велию за розмiром лiмфатичнi вузли можуть мати мшмальш метаста-тичнi депозити. Завдання полягае в тому, щоб роз-рiзняти метастатичний депозит невеликого обсягу, що прогресуе з можливими клiнiчними наслщками, i той, що залишаеться стабшьним. На сьогоднi сто-совно цього питання вiдсутнi дат прогностичних сонографiчних, патологiчних, демографiчних або молекулярних ознак захворювання [63]. Залишаеться також не зрозумшим, чи юнуе залежнiсть м1ж ростом депозиту та зменшенням виживаность
Крiм того, незрозумшо, чи впливае рiст метаста-тичного депозиту на зменшення виживаносп. Саме тому з метою встановлення меж i визначення предик-торiв захворювання спостережнi дослщження вико-ристовують стандартизованi протоколи УЗД. Згодом можуть бути розроблеш рандомiзованi контрольова-ш випробування для вирiшення змiн у результатах, таю як розвиток додаткових локорегюнальних мета-стазiв, виявлення вщдалених метастазiв.
Конфлiкт штереав. Автори констатують вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при пщготовщ дано! статтi.
References
1. Agate L, Lorusso L, Elisei R. New and old knowledge on differentiated thyroid cancer epidemiology and risk factors. J Endocrinol Invest. 2012;35(6 Suppl):3-9.
2. Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA. 2006 May 10;295(18):2164-7. doi: 10.1001/jama.295.18.2164.
3. Wang Y, Wang W. Increasing Incidence of Thyroid Cancer in Shanghai, China, 1983-2007. Asia Pac J Public Health. 2015 Mar;27(2):NP223-9. doi: 10.1177/1010539512436874.
4. Bellevicine C, Vigliar E, Malapelle U, et al. Cytopathologists can reliably perform ultrasound-guided thyroid fine needle aspiration: a 1-year audit on 3715 consecutive cases. Cytopathology. 2016 Apr;27(2):115-21. doi: 10.1111/cyt.12243.
5. Pellegriti G, Frasca F, Regalbuto C, Squatrito S, Vigneri R. Worldwide increasing incidence of thyroid cancer: update on epidemiology and risk factors. J Cancer Epidemiol. 2013,2013:965212. doi: 10.1155/2013/965212.
6. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy. 2015.0020.
7. Hay ID, Bergstralh EJ, Goellner JR, Ebersold JR, Grant CS. Predicting outcome in papillary thyroid carcinoma: development of a reliable prognostic scoring system in a cohort of 1779 patients surgically treated at one institution during 1940 through 1989. Surgery. 1993 Dec;114(6):1050-7; discussion 1057-8.
8. Shah MD, Hall FT, Eski SJ, Witterick IJ, Walfish PG, Freeman JL. Clinical course of thyroid carcinoma after neck dissection. Laryngoscope. 2003 Dec;113(12):2102-7. doi: 10.1097/00005537200312000-00008.
9. Wang TS, Dubner S, Sznyter LA, Heller KS. Incidence of metastatic well-differentiated thyroid cancer in cervical lymph nodes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Jan; 130(1): 110-3. doi: 10.1001/archotol.l30.1.110.
10. Mazzaferri EL. An overview of the management of papillary andfollicular thyroid carcinoma. Thyroid. 1999May;9(5):421-7. doi: 10.1089/thy. 1999.9.421.
11. Bhargav PRK, Mishra A, Agarwal G, et al. Long term outcome of differentiated thyroid carcinoma: experience in a developing country. World J Surg. 2010 Jan;34(1):40-7. doi: 10.1007/ s00268-009-0293-y.
12. Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid. 1998 Sep;8(9):737-44. doi: 10.1089/ thy.1998.8.737.
13. Lin JD, Chao TC, Huang MJ, Weng HF, Tzen KY. Use of radioactive iodine for thyroid remnant ablation in well-differentiated thyroid carcinoma to replace thyroid reoperation. Am J Clin Oncol. 1998 Feb;21(1):77-81.
14. Brierley JD, Panzarella T, Tsang RW, Gospodarowicz MK, O'Sullivan B. A comparison of different staging systems predictability of patient outcome. Thyroid carcinoma as an example. Cancer. 1997 Jun 15;79(12):2414-23.
15. Hay ID, Thompson GB, Grant CS, et al. Papillary thyroid carcinoma managed at the Mayo Clinic during six decades (1940-1999): temporal trends in initial therapy and long-term outcome in 2444 consecutively treated patients. World J Surg. 2002 Aug;26(8):879-85. doi: 10.1007/s00268-002-6612-1.
16. Sosa JA, Bowman HM, Tielsch JM, Powe NR, Gordon TA, Udelsman R. The importance of surgeon experience for clinical and economic outcomes from thyroidectomy. Ann Surg. 1998 Sep;228(3):320-30.
17. Loyo M, Tufano RP, Gourin CG. National trends in thyroid surgery and the effect of volume on short-term outcomes. Laryngoscope. 2013Aug;123(8):2056-63. doi: 10.1002/lary.23923.
18. Gourin CG, Tufano RP, Forastiere AA, Koch WM, Pawlik TM, Bristow RE. Volume-based trends in thyroid surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Dec;136(12):1191-8. doi: 10.1001/archoto.2010.212.
19. Stavrakis AI, Ituarte PH, Ko CY, Yeh MW. Surgeon volume as a predictor of outcomes in inpatient and outpatient endocrine surgery. Surgery. 2007Dec;142(6):887-99; discussion 887-99. doi: 10.1016/j. surg.2007.09.003.
20. Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, et al. Ultrasonography-guided fineneedle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathologicalfindings. Clin Endocrinol (Oxf). 2004 Jan;60(l):21-8.
21. Chow SM, Law SC, Chan JK, Au SK, Yau S, Lau WH. Papillary microcarcinoma of the thyroid—prognostic .significance of lymph node metastasis andmultifocality. Cancer. 2003 Jul 1;98(1):31-40. doi: 10.1002/cncr. 11442.
22. Grebe SK, Hay ID. Thyroid cancer nodal metastases: biologic significance and therapeutic considerations. Surg Oncol Clin N Am. 1996 Jan;5(1):43-63.
23. Scheumann GF, Gimm O, Wegener G, Hundeshagen H, Dralle H. Prognostic significance and surgical management of locoregional lymph node metastases in papillary thyroid cancer. World J Surg. 1994 Jul-Aug;18(4):559-67; discussion 567-8.
24. Ito Y, Uruno T, Nakano K, et al. An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid. Thyroid. 2003 Apr;13(4):381-7. doi: 10.1089/105072503321669875.
25. Hay ID, Grant CS, van Heerden JA, Goellner JR, Ebersold JR, Bergstralh EJ. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 535
cases observed in a 50-year period. Surgery. 1992 Dec;112(6):1139-46; discussion 1146-7.
26. Qubain SW, Nakano S, BabaM, Takao S, Aikou T. Distribution of lymph node micrometastasis in pN0 well-differentiated thyroid carcinoma. Surgery. 2002Mar;131(3):249-56.
27. Arturi F, Russo D, Giuffrida D, et al. Early diagnosis by genetic analysis of differentiated thyroid cancer metastases in small lymph nodes. J Clin Endocrinol Metab. 1997 May;82(5): 1638-41. doi: 10.1210/jcem.82.5.4062.
28. Solorzano CC, Carneiro DM, Ramirez M, Lee TM, Irvin GL. Surgeon-performed ultrasound in the management of thyroid malignancy. Am Surg. 2004 Jul;70(7):576-80; discussion 580-2.
29. Shimamoto K, Satake H, Sawaki A, Ishigaki T, Funahashi H, Imai T. Preoperative staging of thyroid papillary carcinoma with ultrasonography. Eur J Radiol. 1998 Nov;29(1):4-10.
30. Stulak JM, Grant CS, Farley DR, et al. Value of preoperative ultrasonography in the surgical management of initial and reoperative papillary thyroid cancer. Arch Surg. 2006 May;141(5):489-94; discussion 494-6. doi: 10.1001/archsurg.141.5.489.
31. Kouvaraki MA, Shapiro SE, Fornage BD, et al. Role of preoperative ultrasonography in the surgical management of patients with thyroid cancer. Surgery. 2003 Dec; 134(6):946-54; discussion 954-5. doi: 10.1016/S0039.
32. O'Connell K, Yen TW, Quiroz F, Evans DB, Wang TS. The utility of routine preoperative cervical ultrasonography in patients undergoing thyroidectomy for differentiated thyroid cancer. Surgery. 2013 Oct; 154(4): 697-701; discussion 701-3. doi: 10.1016/j. surg.2013.06.040.
33. Leboulleux S, Girard E, Rose M, et al. Ultrasound criteria of malignancy for cervical lymph nodes in patients followed up for differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Sep;92(9):3590-4. doi: 10.1210/jc.2007-0444.
34. Frasoldati A, Valcavi R. Challenges in neck ultrasonography: lymphadenopathy and parathyroid glands. Endocr Pract. 2004 May-Jun;10(3):261-8. doi: 10.4158/EP.10.3.261.
35. Kuna SK, Bracic I, Tesic V, Kuna K, Herceg GH, Dodig D. Ultrasonographic differentiation of benign from malignant neck lymphadenopathy in thyroid cancer. J Ultrasound Med. 2006 Dec;25(12):1531-7; quiz 1538-40.
36. Park JH, Lee YS, Kim BW, ChangHS, Park CS. Skip lateral neck node metastases in papillary thyroid carcinoma. World J Surg. 2012Apr;36(4):743-7. doi: 10.1007/s00268-012-1476-5.
37. Snozek CL, Chambers EP, Reading CC, et al. Serum thyroglobulin, high-resolution ultrasound, and lymph node thyroglobulin in diagnosis of differentiated thyroid carcinoma nodal metastases. J Clin Endocrinol Metab. 2007Nov;92(11):4278-81. doi: 10.1210/jc.2007-1075.
38. Frasoldati A, Pesenti M, Gallo M, Caroggio A, Salvo D, Valcavi R. Diagnosis ofneck recurrences in patients with differentiated thyroid carcinoma. Cancer. 2003 Jan 1;97(1):90-6. doi: 10.1002/ cncr.11031.
39. Boi F, Baghino G, Atzeni F, Lai ML, Faa G, Mariotti S. The diagnostic value for differentiated thyroid carcinoma metastases of thyroglobulin (Tg) measurement in washout fluid from fine-needle aspiration biopsy of neck lymph nodes is maintained in the presence of circulating anti-Tg antibodies. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Apr;91(4):1364-9. doi: 10.1210/jc.2005-1705.
40. Jeon MJ, Park JW, Han JM, et al. Serum antithyroglobulin antibodies interfere with thyroglobulin detection in fine-needle aspirates of metastatic neck nodes in papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Jan;98(1): 153-60. doi: 10.1210/ jc.2012-2369.
41. Chung J, Kim EK, Lim H, et al. Optimal indication of thyroglobulin measurement in fine-needle aspiration for detecting lateral metastatic lymph nodes in patients with papillary thyroid
carcinoma. Head Neck. 2014 Jun;36(6): 795-801. doi: 10.1002/ hed.23371.
42. Grani G, Fumarola A. Thyroglobulin in lymph node fine-needle aspiration wash-out: a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy. J Clin EndocrinolMetab. 2014 Jun;99(6):1970-82. doi: 10.1210/jc.2014-1098.
43. Pak K, Suh S, Hong H, et al. Diagnostic values of thyroglobulin measurement in fine-needle aspiration of lymph nodes in patients with thyroid cancer. Endocrine. 2015 May;49(1):70-7. doi: 10.1007/s12020-014-0410-z.
44. Pacini F, Fugazzola L, Lippi F, et al. Detection of thyroglobulin in fine needle aspirates of nonthyroidal neck masses: a clue to the diagnosis of metastatic differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 1992 Jun;74(6): 1401-4. doi: 10.1210/ jcem.74.6.1592886.
45. Moon JH, Kim YI, Lim JA, et al. Thyroglobulin in washout fluid from lymph node fine-needle aspiration biopsy in papillary thyroid cancer: large-scale validation of the cutoffvalue to determine malignancy and evaluation of discrepant results. J Clin Endocrinol Metab. 2013Mar;98(3):1061-8. doi: 10.1210/jc.2012-3291.
46. Giovanella L, Bongiovanni M, Trimboli P. Diagnostic value of thyroglobulin assay in cervical lymph node fine-needle aspirations for metastatic differentiated thyroid cancer. Curr Opin Oncol. 2013 Jan;25(1):6-13. doi: 10.1097/CC0.0b013e32835a9ab1.
47. Hughes DT, White ML, Miller BS, Gauger PG, Burney RE, Doherty GM. Influence of prophylactic central lymph node dissection on postoperative thyroglobulin levels and radioiodine treatment in papillary thyroid cancer. Surgery. 2010 Dec; 148(6): 1100-6; discussion 1006-7. doi: 10.1016/j.surg.2010.09.019.
48. Randolph GW, Duh QY, Heller KS, et al. The prognostic significance of nodal metastases from papillary thyroid carcinoma can be stratified based on the size and number of metastatic lymph nodes, as well as the presence of extranodal extension. Thyroid. 2012 Nov;22(11):1144-52. doi: 10.1089/thy.2012.0043.
49. Podnos YD, Smith D, Wagman LD, Ellenhorn JD. The implication of lymph node metastasis on survival in patients with well-differentiated thyroid cancer. Am Surg. 2005 Sep;71(9):731-4.
50. Leboulleux S, Rubino C, Baudin E, et al. Prognostic factors for persistent or recurrent disease of papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastases and/or tumor extension beyond the thyroid capsule at initial diagnosis. J Clin Endocrinol Metab. 2005 0ct;90(10):5723-9. doi: 10.1210/jc.2005-0285.
51. Sugitani I, Kasai N, Fujimoto Y, Yanagisawa A. A novel classification system for patients with PTC: addition of the new variables of large (3cm or greater) nodal metastases and reclassification during the follow-up period. Surgery. 2004 Feb;135(2):139-48. doi: 10.1016/S0039.
52. Adam MA, Pura J, Goffredo P, et al. Presence and number of lymph node metastases are associated with compromised survival for patients younger than age 45 years with papillary thyroid cancer. J Clin Oncol. 2015 Jul 20;33(21):23 70-5. doi: 10.1200/
JCO.2014.59.8391.
53. Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, et al. Consensus .statement on the classification and terminology of neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 May; 134(5):536-8. doi: 10.1001/archotol.134.5.536.
54. Hwang HS, Orloff LA. Efficacy of preoperative neck ultrasound in the detection of cervical lymph node metastasis from thyroid cancer. Laryngoscope. 2011 Mar;121(3):487-91. doi: 10.1002/lary.21227.
55. Mulla M, Schulte KM. Central cervical lymph node metastases in papillary thyroid cancer: a systematic review of imaging-guided and prophylactic removal of the central compartment. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Jan;76(1):131-6. doi: 10.1111/J.1365-2265.2011.04162.x.
56. Hartl DM, Leboulleux S, Al Ghuzlan A, et al. Optimization of staging of the neck with prophylactic central and lateral neck dissection for papillary thyroid carcinoma. Ann Surg. 2012 Apr;255(4):777-83. doi: 10.1097/SLA.0b013e31824b7b68.
57. Popadich A, Levin O, Lee JC, et al. A multicenter cohort study of total thyroidectomy and routine central lymph node dissection for cN0 papillary thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6) :1048-57. doi: 10.1016/J.surg.2011.09.003.
58. Lang BH, Wong KP, Wan KY, Lo CY. Impact of routine unilateral central neck dissection on preablative and postablative stimulated thyroglobulin levels after total thyroidectomy in papillary thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol. 2012 Jan; 19(1):60-7. doi: 10.1245/s10434-011-1833-x.
59. Sancho JJ, Lennard TW, Paunovic I, Triponez F, SitgesSerra A. Prophylactic central neck disection in papillary thyroid cancer: a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons (ESES). Langenbecks Arch Surg. 2014 Feb;399(2):155-63. doi: 10.1007/s00423-013-1152-8.
60. Barczynski M, Konturek A, Stopa M, Nowak W. Prophylactic central neck dissection for papillary thyroid cancer. Br J Surg. 2013 Feb;100(3):410-8. doi: 10.1002/bJs.8985.
61. Ito Y, Yoshida H, Kihara M, Kobayashi K, Miya A, Miyauchi A. BRAF(V600E) mutation analysis in papillary thyroid carcinoma: is it useful for all patients? World J Surg. 2014 Mar;38(3):679-87. doi: 10.1007/s00268-013-2223-2.
62. Moreno MA, Edeiken-Monroe BS, Siegel ER, Sherman SI, Clayman GL. In papillary thyroid cancer, preoperative central neck ultrasound detects only macroscopic surgical disease, but negative findings predict excellent long-term regional control and survival. Thyroid. 2012Apr;22(4):347-55. doi: 10.1089/thy.2011.0121.
63. RobenshtokE, Fish S, BachA, Dominguez JM, ShahaA, Tuttle RM. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13. doi: 10.1210/Jc.2012-1553.
OTpuMaHO 17.10.2018 ■
Смоляр В.А.1, Товкай А.А.1, Паламарчук В.А.1, Хоперия В.Г.2
1 Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев, Украина
2 ННЦ «Институт биологии и медицины» Киевского национального университета имени Тараса Шевченко, г. Киев, Украина
Диссекция лимфатических узлов при дифференцированном раке щитовидной железы:
обзор современных тенденций
Резюме. В течение последних десятилетий отмечается значительный рост заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ), связанный как с неблагоприятным воздействием окружающей среды, так и с быстрым развитием методов визуализации исследования. Это привело к поиску адаптированных и менее агрессивных терапев-
тических протоколов, избегая риска осложнений и неадекватных вмешательств. Несмотря на преимущественно благоприятный прогноз при дифференцированном РЩЖ (ДРЩЖ), наличие метастазов в лимфатических узлах связано с повышенным риском рецидивов, что значительно ухудшает качество жизни и негативно вли-
яет на прогноз болезни. До сих пор лечением РЩЖ занимаются в общехирургических лечебных учреждениях, что сопровождается большим количеством неадекватно выполненных оперативных вмешательств и высокой частотой послеоперационных осложнений. Кроме того, в нашей стране радиойодтерапия остается малодоступной процедурой для большинства пациентов, также отсутствует реестр данной патологии для оценки эффективности лечения. Исходя из последних рекомендаций эндокринных обществ, мы проанализировали основные подходы к определению показаний и объему диссекции
лимфатических узлов при ДРЩЖ, учитывая их преимущества и риски. Данные литературы показали, что дискуссия все еще открыта, и хирурги разделились на сторонников и противников его применения. Именно поэтому существует необходимость в дополнительных клинических и перспективных долгосрочных рандомизированных исследованиях прогностически значимых факторов при выборе тактики диссекции лимфатических узлов ДРЩЖ.
Ключевые слова: дифференцированный рак щитовидной железы; диссекция лимфатических узлов; обзор
V.A. Smoliar1, O.A. Tovkay1, V.O. Palamarchuk1, V.G. Khoperiya2
1 Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine
2 Institute of Biology and Medicine, Taras Shevchenko National University, Kyiv, Ukraine
Lymph node dissection in differentiated thyroid cancer: review of modern tendencies
Abstract. Recently, there has been a significant increase in the incidence of thyroid cancer (TC), both due to the adverse environmental effects and the rapid development of imaging methods. This led to the search for adapted and less aggressive therapeutic protocols, avoiding the risk of complications and inadequate interventions. Despite the predominantly favorable prognosis for differentiated thyroid cancer (DTC), the presence of metastases to the lymph nodes is associated with an increased risk of relapse, which significantly deteriorates the quality of life and adversely affects the prognosis of the disease. Currently, TC treatment is being carried out in general surgical hospitals, which is accompanied by a large number of inadequately executed surgical procedures and a high frequency of postoperative complications. In addition, in our country, radioiodine therapy remains unavailable to most patients, and there is no registry of this pathology to assess
the effectiveness of treatment. Taking into account the latest guidelines of endocrine societies, we analyzed the main approaches to determining the indications and volume of lymph node dissection for DTC in terms of their benefits and risks. The literature data showed that the discussion is still open, and surgeons are divided between supporters and opponents of its use. That is why there is a need for additional clinical and perspective long-term randomized studies of prognostically significant factors when choosing approaches to lymph node dissection in DTC.
Keywords: differentiated thyroid cancer; lymph node dissection; review
