CC BY
28
В.С. Вовк, Т.Р. Цьолко, Ю.М. Стернюк
Л1МФАДЕНЕКТОМ1Я ЗА ПАШЛЯРНОГО ТА ФОЛ1КУЛЯРНОГО РАК1В ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ
Львгвський нацюнальний медичний ушверситет гмеш Данила Галицького, Львгв
ВСТУП
Важливим чинником, що впливае на прогноз диференцмованого раку щитопод1бноТ залози (ДРЩЗ), е метастазування у л1мфатичн1 вузли [1, 4]. Папшярний рак щитопод1бноТ залози (ПРЩЗ) метастазуе переважно л1мфогенно, а для фолкулярного раку щитопод1бноТ залози (ФРЩЗ) характерний гематогенний шлях метастазування. Пом1тний вплив на л1мфогенне метастазування справляе стад1я первинноТ пухли-ни, зокрема, ТТ характеристики за категор1ею рТ [1, 4, 6, 9].
Метою наведеного дослщження було вив-чення особливостей метастазування ПРЩЗ i ФРЩЗ у ре^онары лiмфатичнi вузли залежно вiд характеристик пухлини за категорieю рТ.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
За перiод з 1985 по 2008 роки на базi Львiвського онкологiчного центру було проопе-ровано 532 пацieнти зi злоякiсними пухлинами ЩЗ. 1з них 462 (86,8%) па^енти мали диферен-цiйованi форми раку: 365 оаб - ПРЩЗ i 97 -ФРЩЗ.
Для зручност порiвняння з даними лтера-тури використовували TNM-класифкацш 5-го видання (UICC - International Union Against Cancer, 1997). Матерiал оцнювали також з позицм наступного видання TNM-класифiкацiТ вiд 2002 року (табл. 1), але з огляду на певн труднощi ц результати не порiвнювали з даними лтерату-ри [8].
Статистичний аналiз здiйснювали за допомо-гою мещд^в описовоТ статистики та точного кри-терiю Фiшера з рiвнем значущост p=0,05 iз ви-користанням програм MS Excel та SPSS 13.0.
Серед 365 па^ен^в iз ПРЩЗ було 277 жи нок i 88 чоловiкiв, середнiй вiк склав 47,3 року (17-78 рокiв). Серед па^ен^в iз ФРЩЗ було 63 жнки та 34 чоловiки, середый вiк - 51,5 року (17-71 рк, табл. 1).
Подiл басейыв шийних лiмфатичних вузлiв передбачав наявнють центрального (VI рiвень
за Robbins), латеральних (II-V рiвнi) та середо-стiнного басейнiв [4]. Лiмфатичнi вузли з рiзних басейнiв надсилали на патопстолопчне дослщ-ження окремо. Патологи також робили окремий висновок для кожного басейну про юлькють ура-жених i неуражених лiмфатичних вузлiв.
У випадках передоперацiйноТ або нтраопе-рацiйноТ верифiкацiТ ДРЩЗ стандартно проводили тирео'Тдектомш з двобiчною центральною лiмфаденектомieю. Позитивний результат дiаг-ностичноТ лiмфаденектомiТ був показанням до проведення дисекци вiдповiдного латерального басейну [3-5]. Виняток складали унiфокальнi па-тляры карциноми розмiром до 10 мм, що Тх було виявлено лише пюля операцiТ. У роботi ро-зглянуто результати як первинних, так i опера-цiй завершення. Пщ тиреоТдектомieю завершен-ня (n=143) маеться на увазi втручання, викона-не на пiдставi гiстологiчних висновкiв, отриманих у перюд до 6 мюя^в пiсля первинноТ операцiТ.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
319 iз 462 операцм проведено в один етап, а 143 - у два етапи. Частка одноетапних опера-цш серед пацieнтiв iз ПРЩЗ склала 77,0% (n=281), а двоетапних - 23,0% (n=84); спiввiд-ношення - 3,34:1. За ФРЩЗ переважали дво-етапн операцГТ: 59 (60,8%) проти 38 (39,2%); 1,6:1 (p=0,001). У 342 па^ен^в виконано цен-тральну лiмфаденектомiю, у 256 (74,8% випад-кiв, коли проводили лiмфатичну дисекцю) до-датково охоплювали iпсiлатеральний басейн. Додаткову контрлатеральну лiмфатичну дисек-цю проведено у 13 випадках (3,8%).
Розподш ПРЩЗ на стадiТ TNM наведено у таблиц 1. Середнш дiаметр пухлини у пацieн-^в iз ПРЩЗ склав 15,9 мм (1-85 мм). Для 120 па^енлв зi стадieю pN1 середнiй дiаметр пухлини склав 23,1 мм (1-100 мм), а для 145 зi стадieю pN0 - 15,8 мм (1-100 мм, рис. 1). 100 па^енлв зi стадieю pNx - це пацieнти, в яких дiагноз папiлярноТ мiкрокарциноми встановле-
Таблиця 1
Характеристика груп хворих ¡з пап\лярним \ фол\кулярним раком щитопод\бно'| залози
(п=462)
Показник ПРЩЗ (п=365) ФРЩЗ (п=97) р
Середнм вiк (роки) 47,3 (17-78) 51,5 (17-71) >0,05
Чоловки 88 34 —
Жiнки 277 63
спiввiдношення 1 : 3,14 1 : 1,85 0,05
Первиннi операцп 281 (77,0%) 38 (39,2%)
Повтори операцп 84 (23,0%) 59 (60,8%)
спiввiдношення 3,34 : 1 1 : 1,55 <0,05
Стадiя пухлини (и1СС 1997)
рТ1 144 (39,5%) 8 (8,2%) <0,05
РТ2 123 (33,7%) 63 (64,9%) <0,05
рТ3 10 (2,7%) 16 (16,6%) <0,05
рТ4 88 (24,1%) 10 (10,3%) 0,05
Стадiя пухлини (и1СС 2002)
рТ1а 144 (39,4%)
рТ1Ь 69 (18,9%)
рТ2 55 (15,1%)
рТ3а 9 (2,5%)
рТЗЬ 85 (23,3%)
рТ4 3 (0,8%) Стан лiмфатичних вузлiв (и1СС 2002)
рЫ0 145 (39,7%)
рЫ1 120 (32,9%)
р№ (рЫ0) 100 (27,4 ) Ввален метастази на час первинно!' операцп
М1 5 (1,5%)
9 (9,3%) 18 (18,6%) 43 (44,3%) 17 (17,5%) 6 (6,2%)
4 (4,1%)
70 (72,2%)
5 (5,2%) 22 (22,6%)
4 (4,1%)
<0,05 >0,05 0,05 <0,05 <0,05 0,05
<0,05 0,05 0,05
0,05
Рис. 1. Взаемозв'язок м/ж станом ре^онарного л1мфатичного апарату та розм1рами пухлин ПРЩЗ / ФРЩЗ.
но теля операцп, \ Тм додаткових операц\й не проводили.
Розпод\л пухлин залежно в\д розм\р\в наве-
дено у таблиц\ 2. У 254 пац\ент\в (69,5%) \з ПРЩЗ незалежно в\д рТ-етад\Т епоетер\галиея так зва-н\ "маленьк\" карциноми <20 мм (рие. 2).
Фол\кулярн\ карциноми були вдв\ч\ б\льши-ми, н\ж пап\лярн\, та мали еередн\й д\аметр 32,4 мм (4-98 мм). Для етад\Т рЫ0 еередн\й д\а-метр ФРЩЗ еклав 30,0 мм, а для етад\Т рЫ1 -46,1 мм (в\д 25 мм до 80 мм, рие. 1). Чаетка "маленьких" карцином (<20 мм) за ФРЩЗ екла-ла 27,8% (п=27) \ була значно меншою, н\ж у груп\ ПРЩЗ (рие. 2).
Метаетази у л\мфатичних вузлах виявлено у 125 (27,1%) \з 462 пац\ент\в. За ПРЩЗ у 32,9% випадк\в визначено рЫ1 етад\ю (120 \з 365 па-ц\ент\в). За ФРЩЗ цей показник еклав 5,2% (5 \з 97 пац\ент\в). Стад\ю рЫ0 конетатовано для 39,7% випадк\в (п=145) для ПРЩЗ \ для 72,2% випадк\в (п=70) для ФРЩЗ (див. табл. 1). Роз-под\л л\мфогенних метаетаз\в ПРЩЗ залежно в\д розм\р\в первинноТ пухлини наведено на рие. 3.
Таблиця 2
Розподт пухлин папшярного та фол1кулярного раку щитопод1бно1 залози за розм1рами,
п (%)
ПРЩЗ (П=365) ФРЩЗ (П=97)
<10 мм 11-20 мм >20 мм <10 мм 11-20 мм >20 мм
144 (39,5) 110 (30,10) 111 (30,4) 8 (8,2) 19 (19,6) 70 (72,2)
Рис. 2. Розпод'ш пухлин ПРЩЗ \ ФРЩЗ за розм1ром.
За фол\кулярноТ карциноми у жодного пац\ента з первинною пухлиною розм\ром <20 мм не було д\агностовано ураження л\мфатичних вузл\в. Найменший д\аметр пухлини за ФРЩЗ у стад\Т рМ1 склав 25 мм. Для пац\ент\в з ураженими л\мфатичними вузлами на тл\ ФРЩЗ у 90% ви-
Рис. 3. Частота метастаз'ш ПРЩЗ у л'1мфатичних вузлах залежно вд розм1р1в первинно/ пухлини.
падк\в у стади рМ1 наявн\сть метастаз\в у л\м-фатичних вузлах було встановлено ще перед операцию.
Серед 52 пац\ент\в ¡з ПРЩЗ \ м\н\мальним поширенням пухлини поза меж\ залози та роз-м\рами пухлини до 20 мм був 31 випадок ураження л\мфатичних вузл\в (59,6%). Серед 254 пац\ент\в \з ПРЩЗ аналог\чних розм\р\в, але без
поширення за меж\ залози, було 38 випадк\в \з метастазами у л\мфатичних вузлах (15,0%; р<0,001).
У груп\ "маленьких" пап\лярних карцином (<20 мм, 254 пац\енти) виявлено 69 випадк\в ураження л\мфатичних вузл\в. З них поеднане ураження л\мфовузл\в центрального та латерального басейн\в д\агностовано у 21 пац\ента, у 3 ос\б знайдено ураження лише л\мфовузл\в латерального басейну та у 45 - центрального. Тобто, ураження л\мфовузл\в центрального басейну виявлено у 66 пац\ент\в (26,0%), латерального - у 24 (9,4%; р<0,001). Отже, у груп\ "маленьких" пап\лярних карцином (<20 мм) цен-тральний басейн л\мфатичних вузл\в уражався значно част\ше, н\ж \пс\латеральн\.
Серед пац\ент\в \з ДРЩЗ на передоперац\й-ному етап\ у 9 випадках було д\агностовано в\д-дален\ метастази: у 5 (1,4%) \з ПРЩЗ та у 4 (4,1%) \з ФРЩЗ. Четверо з 5 пац\ент\в (80,0%) \з ФРЩЗ, у яких були метастази в л\мфатичних вузлах, мали одночасно й в\ддален\ метастази. У хворих \з ПРЩЗ частота поеднання наявност\ метастаз\в у ре^онарних л\мфатичних вузлах \ в\ддалених метастаз\в склала 3,3% (4 з\ 120), що в\рог\дно (р=0,001) менше, н\ж для ФРЩЗ.
Нараз\ л\кування обох вар\ант\в ДРЩЗ вклю-чае тиреоТдектом\ю \з центральною дисекц\ею л\мфатичних вузл\в, доповнену рад\ойодабля-ц\ею, дов\чною тиреосупресивною терап\ею та посл\довним диспансерним спостереженням [2, 5-7]. Цей п\дх\д не враховуе р\зницю б\олог\чноТ повед\нки пап\лярного та фол\кулярного рак\в ЩЗ: ранне та переважно л\мфогенне метастазування для ПРЩЗ \, навпаки, гематогенне метастазування для ФРЩЗ [2, 8, 9]. Власн\ результати та дан\ л\тератури св\дчать про те, що у випадку ФРЩЗ ураження ре^\онарних л\мфатич-них вузл\в асоц\юеться з генерал\зац\ею проце-су [6, 8]. За ПРЩЗ практично у кожного третьо-го пац\ента виявляли метастази в л\мфатичних вузлах [7, 10]. МюсоИ Р. \ сп\вавт. [11] за результатами спостереження великоТ к\лькост\ пац\ент\в \з ПРЩЗ встановили значно б\льшу (р=0,001) частоту стад\Т рМ1 для пухлин б\льшо-
го poзмipy: 15,5% пpoти 6,2% для пужлин <10 мм i 11-20 мм b^ob^o. Пpoтe мiж гpyпaми пa-цieнтiв iз poзмipaми пepвинниx пyxлин 11-20 мм i 21-40 мм знaчyщoï piзницi y чacтoтi нaявнocтi мeтacтaзiв y лiмфoвyзлax вcтaнoвлe-нo нe бyлo: 15,5% i 18,2% вiдпoвiднo.
Aнaлiз влacнoгo мaтepiaлy тaкoж cвiдчить пpo знaчнy piзницю y чacтoтi cтaдiï pN1 мiж гpyпaми з poзмipaми пyxлини <10 мм i 11-20 мм: 16,0% пpoти 41,8% (p=0,001, див. pиc. 3). У пaцieнтiв iз пyxлинaми poзмipoм пoнaд 20 мм ypaжeння лiмфaтичниx вyзлiв cпocтepiгaлocя y 45,9% ви-пaдкiв ПPЩЗ.
Ha вщмЫу вiд oбшиpнoгo мeтacтaзyвaння y лiмфaтичнi вузли y xвopиx нa ПPЩЗ, зa ФPЩЗ вoнo виpaжeнo мeншe, a для низькиx pT-cтaдiй нe вiдзнaчaeтьcя взaгaлi [8]. Дaнi влacнoгo дo-cлiджeння yзгoджyютьcя з цими peзyльтaтa-ми. У жoднoгo пaцieнтa з poзмipoм пyxлини <20 мм нe бyлo знaйдeнo мeтacтaзiв y лiмфa-тичниx вyзлax. Haявнicть ypaжeниx лiмфaтичниx вyзлiв зa ФPЩЗ вcтaнoвлeнo y 5 (5,2%) пaцieн-
У 90% випaдкiв ïx бyлo виявлeнo нa пepeд-oпepaцiйнoмy eтaпi (клiнiчнo/coнoгpaфiчнo).
Пeвним диcoнaнcoм дo вiдoмocтeй бiльшocтi лiтepaтypниx джepeл i влacниx дaниx виcтyпae пoвiдoмлeння Witte J. i crnBaB^ [13], якi y 17% пaцieнтiв iз ФPЩЗ Bce ж тaки знaйшли мeтacтa-зи y лiмфaтичниx вyзлax. Пpoтe дaнi пpo poзмi-pи пyxлин i peзyльтaти пepeдoпepaцiйнoгo o6-cтeжeння y цш пpaцi вiдcyтнi. Haймeнший poзмip пyxлини y нaшиx пaцieнтiв з ypaжeними лiмфaтичними вyзлaми cтaнoвив 25 мм.
Bcтaнoвлeнo, щo нaявнicть ypaжeниx лiмфa-тичниx вyзлiв (pN1) зa ПPЩЗ знaчнo збiльшye pизик виникнeння лoкaльнoгo peцидивy. Зa дa-ними piзниx дocлiдникiв, вiн збiльшyeтьcя вщ 2,8 дo 6,2 paзy [1, 4, 6, 8]. Haявнicть ypaжeниx лiм-фaтичниx вyзлiв зa ПPЩЗ пoгipшye тaкoж зa-гaльнe тa бeзpeцидивнe виживaння [2, 6, 9]. Пopяд iз цим, низкa aBTOpiâ [10, 12] ввaжaють, щo кoнceквeнтнo пpoвeдeнa paдioйoдaбляцiя нiвeлюe цю piзницю. Знaчнo мeншoю е чacткa лiмфoгeнниx мeтacтaзiв зa ФPЩЗ [7, 10], a вщ-нocнo нeвeликi rarop™ oбcтeжeниx нe дoзвo-ляють зpoбити oднoзнaчниx виcнoвкiв. Пpoвiд-ними чиннишми пpoгнoзy y випaдкy ФPЩЗ е нaявнicть iнвaзiï y cyдини тa вiддaлeниx мeтa-cтaзiв [6, 12].
Збiльшeння paдикaлiзмy xipypгiчниx втpyчaнь cyпpoвoджyeтьcя бiльшoю чacткoю тимчacoвиx i пocтiйниx ycклaднeнь [5, 6, 8]. Haйчacтiшим
ycклaднeнням е poзвитoк пepмaнeнтнoгo mo-пapaтиpeoзy, чacтoтa якoгo, зa дaними лiтepa-тypи, кoливaeтьcя в мeжax 2-17,5% [5, 6, 8], a тaкoж пapeз пoвopoтнoгo гopтaннoгo нepвa. Пiд чac пpoвeдeння лaтepaльниx диceкцiй лiмфaтич-ниx вyзлiв нeoбxiднo BpaxoByBa™ мoжливicть тpивaлиx лiмфopeй, yшкoджeння дoдaткoвoгo, пiд,язикoвoгo нepвa тa плeчoвoгo cплeтiння, пoяви cиндpoмy Гopнepa [12]. У xoдi тиpeoïдeк-тoмiï з цeнтpaльнoю диceкцieю лiмфaтичниx вуз-лiв чacтoтa пapeзy пoвopoтнoгo гopтaннoгo нepвa мoжe cтaнoвити вiд 5% дo 10%. У xoдi пoвтopниx oпepaцiй pизик пoшкoджeння пoвo-poтнoгo гopтaннoгo нepвa зpocтae y 6,7 paзy. Pизик цьoгo ycклaднeння зaвжди нeoбxiднo Bpa-xoByâa™ y визнaчeннi пoкaзaнь дo диceкцiï (y т.ч. пpoфiлaктичнoï) лiмфaтичниx вyзлiв ^н-тpaльнoгo бaceйнy [8, 9].
Iмoвipнicть ypaжeння лiмфaтичниx вyзлiв i тaктикa, якa з ^oro випливae, зaвжди мaють пopiвнювaтиcя з мoжливими ycклaднeнням o6-paнoгo xipypгiчнoгo втpyчaння. Toмy нe цiлкoм випpaвдaним e пpoвeдeння цeнтpaльнoï ^po-фiлaктичнoï) диceкцiï зa нeвeликиx фoлiкyляp-ниx paкiв, для якиx мaлo xapaктepним e лiмфo-гeннe мeтacтaзyвaння, a poль циx мeтacтaзiв y пpoгнocтичнoмy плaнi ocтaтoчнo нe з,яcoвaнo. Haдтo cyмнiвними e пoкaзaння дo лiмфaдeнeк-тoмiï зa ФPЩЗ iз poзмipoм пyxлини <20 мм.
Пpинципoвo iншoю e cитyaцiя з пpoвeдeнням лiмфaтичнoï диceкцiï (зoкpeмa, пpoфiлaктичнoï) зa ПPЩЗ. У бyдь-якoмy paзi cтaдiя pN1, як бyлo зaзнaчeнo вищe, e нeгaтивним пpoгнocтичним чинникoм, i нeoбxiднo вpaxoвyвaти ймoвipнicть мeтacтaзiв y лiмфaтичниx вyзлax y тpeтини пa-цен™, щo пiдтвepджyють влacнi peзyльтaти тa дaнi лiтepaтypи [1, 5-8]. Heoбxiдним e пpoвeдeн-ня пpoфiлaктичнoï диceкцiï лiмфaтичниx вyзлiв (згiднo дo cтaндapтy xipypгiчнoгo лiкyвaння) i в пaцieнтiв iз cтaдieю pN0 для oцiнки пpoгнoзy [69]. Oтжe, y xoдi i пepвиннoï, i пoвтopниx oпepaцiй з пpивoдy ПPЩЗ диceкцiя лiмфaтичниx вyзлiв e пoкaзaнoю тa випpaвдaнoю.
Зa нaявнocтi ypaжeниx лiмфaтичниx вyзлiв нeoбxiднicть cиcтeмнoï лiмфaдeнeктoмiï, opi-eнтoвaнoï зa лiмфaтичними бaceйнaми, e бeз-зaпepeчнoю. Bизнaчeння oбcягy пpoфiлaктич-нoï диceкцiï лiмфaтичниx вyзлiв вимaгae дифepeнцiйoвaнoгo пiдxoдy. Biн пepeдбaчae зa ПPЩЗ пoвнoцiннy диceкцiю лiмфaтичниx вуз-лiв, зa ФPЩЗ дoцiльним e oщaдливiший oбcяг oпepaцiï.
Таблиця 3
Рекомендований обсяг л1мфаденектомм за диференцшованого раку щитопод1бно1 залози
Операцiя
ПРЩЗ
ФРЩЗ
Профiлактична ЛАЕ у ходi первинноТ операцй Профшактична ЛАЕ у ходi тиреоТдектомiТ завершення Первинна операцiя пухлина <10 мм пухлина 10-20 мм пухлина >20 мм
+
+ ++
залежно вщ розмiру пухлини
Прим/тка: ЛАЕ - л^мфаденектомт.
Рекомендаци щодо обсягу проведення операцй наведено у таблиц 3.
У ходi первинноТ операцй з приводу ПРЩЗ показано центральну дисекцш лiмфатичних вуз-лiв. У випадку бiльших пухлин або тих, яю явно виходять за межi органа, слiд проводити також тсшатеральну дисекцiю. Контрлатеральну ди-секцiю показано для бiлатеральних карцином i за наявностi клiнiчних ознак ураження контрлатерального центрального басейну. За ФРЩЗ розмiром до 20 мм виконання профтактично'Т лiмфаденектомiТ не рекомендуеться. Для пухлин розмiром 20 мм i бiльше, з огляду на мож-ливiсть юнування метастазiв у лiмфатичних вузлах, рекомендуеться центральна дисек^я [8].
Для тирео'Тдектоми завершення з приводу ПРЩЗ обсяг дисекцп лiмфатичних вузлiв не вд рiзняeться вiд такого для первинноТ операцй. Для повторних операцм з приводу ФРЩЗ центральну лiмфатичну дисекцю показано за пухлин розми ром понад 20 мм.
Найактуальышою у цьому планi е ситуа^я, коли на передоперацiйному етапi цитолопчно було дiагностовано фолiкулярну неоплазiю, а пюля гемiтиреоТдектомiТ гiстологiчно пщтвердже-но ФРЩЗ, що вимагае повторноТ операцй (за винятком пухлини <10 мм). Доцшьысть такоТ операцiТ диктуеться необхщнютю наступного застосування радiоактивного йоду.
ВИСНОВКИ
1. Усiм пацieнтам iз диференцмованим раком щитоподiбноТ залози показано проведення центральноТ лiмфодисекцiТ, адже за ПРЩЗ частота ре^онарного метастазування е дуже висо-кою, а дiагноз ФРЩЗ найчастiше встановлюеть-ся лише за результатами остаточного пстоло-пчного дослiдження.
2. Обсяг операцй повинен визначатися типом i розмiрами пухлини.
Л1ТЕРАТУРА
1. Лар1н О.С. Метастазування паптярного раку щитопод1бноТ залози / О.С. Ларш, В.Г. Юшчен-ко, П.О. Золотарьов // Кгмн. ендокринол. та ен-докринна xiрургiя. - 2007. - № 4 (21). - С. 3-9.
2. Лар1н О.С. Дiагностика та лкування високоди-фeрeнцiйованого раку щитоподiбноТ залози / О.С. Ларiн, С.М. Черенько, В.Г. Kiнiчeнко. - К., 2008. - 37 с.
3. Стернюк Ю.М. Досвщ застосування дiагностич-ноТ лiмфадeнeктомiТ при радикальному л^ванн раку щитоподiбноТ залози / Ю.М. Стернюк // Практична медицина. - 2007. - №3 (XIV). -С. 71-74.
4. Стернюк Ю.М. Aналiз лiмфогeнного метастазування при раф щитоподiбноТ залози / Ю.М. Стернюк // УкраТнський радюлопчний журнал. - 2008. - №3. - С. 347-349.
5. Стернюк Ю.М. Лiмфадeнeктомiя при раку щи-топодiбноТ залози / Ю.М. Стернюк // Acta medica leopoliensia. - 2007. - №3 (13). - С. 85-95.
6. Тиреощна xiрургiя / за ред. С.Й. Рибакова, В.О. Шщловського, 1.В. Kомiсарeнка, М.П. Пав-ловського. - Teрнопiль: Укрмедкнига, 2008. -423 с.
7. Gemsenjager E. Differenziertes Schilddrusen-karzinom: Zur Chirurgie und Bedeutung von Lymphknotenbefall - E. Gemsenjager, PU. Heitz, B. Martina, I. Schweizer // Chirurg. - 2002. -Vol. 73. - P. 38-45.
8. Gimm O. Lymphadenektomie beim Schilddrusen-und Nebenschilddrusenkarzinom / O. Gimm, H. Dralle // Chirurg. - 2007. - Vol. 78. - P. 182-193.
9. Ito Y. Risk factors contributing to a poor prognosis of papillary thyroid carcinoma: Validity of UICC / AJcc TNM classification and stage grouping / Y. Ito, A .Miyauchi , T. Jikuzono, C. Tomoda // World J. Surg - 2007. - Vol. 31. - P. 838-848.
10. Machens A. The prognostic value of primary tumor size in papillary and follicular thyroid carcinoma / A. Machens, H.J. Holzhausen, H. Dralle / / Cancer. - 2005. - Vol. 103. - Р. 2269-2273.
11. Miccoli P. Intrathyroidal differentiated thyroid car-cinoma:tumor size-based surgical concepts. / P. Miccoli, M.N. Minuto, C. Ugolini // World J. Surg. - 2007. - Vol. 31. - P. 888-894.
12. Vogelsang H. Wiederholungseingriffe beim Schilddrusenkarzinom / H. Vogelsang, T. Bruckner, R. Scheidhauer // Chirurg. - 2005. - Vol. 76. -P. 238-249.
13. Witte J. Importance of lymph node metastases in follicular thyroid cancer / J. Witte, P. Goretzki, J. Dieken // World J. Surg. - 2007. - Vol. 26. -P. 1017-1022.
РЕЗЮМЕ
Лимфаденэктомия при папиллярном и фолликулярном раках щитовидной железы B.C. Вовк, Т.Р. Цёлко, Ю.М. Стернюк
Сегодня нет единого консесуса относительно объема лимфаденэктомии при папиллярном (ПРЩЖ) и фолликулярном (ФРЩЖ) раках щитовидной железы, хотя для обоих видов РЩЖ применяют одинаковый объем операции. В статье описаны результаты лечения 462 пациентов: 365 - с ПРЩЖ и 97 - с ФРЩЖ. Опухоли размером <20 мм и стадия рЫ1 встречались при ПРЩЖ достоверно чаще, чем при ФРЩЖ. ПРЩЖ размером до 10 мм ассоциировался с наличием регионарных метастазов в 16,0% случаев, размером 11-20 мм - в 41,8%. При ФРЩЖ размером до 25 мм метастазов в регионарных лимфоузлах не выявлено. Сделан вывод, что центральная шейная дисекция показана всем пациентам с дифференцированным РЩЖ, так как частота метаста-зирования ПРЩЖ очень высока, а диагноз ФРЩЖ обычно устанавливается только на этапе окончательного гистологического исследования.
Ключевые слова: папиллярный рак щитовидной железы, фолликулярный рак щитовидной железы, лимфаденэктомия.
SUMMARY
Lymph node dissection in papillary and follicular thyroid cancer
V. Vovk, T. Tsyolko, Y. Sternyuk
There is still unresolved debate about the optimal surgical management of papillary (PTC) and follicular (FTC) thyroid cancer regarding lymph node dissection. So far the guidelines recommend the same extent of surgery for both tumors. This study is based on 462 patients with DTC - 365 with PTC, 97 with FTC. The extent of surgery, tumor size, and pN status were analysed. The results were compared with those in the current literature. Tumors <20 mm in size were found significantly more often in PTC than FTC (69,5% vs. 27,8%, p<0,001). Positive lymph nodes were found significantly more often in PTC than as well (32,9% vs. 5,2%, p<0,001). In PTC up to 10mm and from 11 mm to 20 mm in size, 16,0% and 41,8% (p<0,001) of patients, respectively, showed positive lymph nodes. In FTC positive lymph nodes occurred only in tumor >25 mm. Duo to prevalence and importance of lymph node metastasis differing between PTC and FTC, we recommend treating both tumor entities differently. For PTC a more extended lymph dissection is necessary, even in tumors <20 mm. In small FTC it seems adequate to limit the operation to thyroidectomy without prophylactic lymph dissection.
Key words: papillary thyroid carcinoma, follicular thyroid carcinoma, lymph node dissection.
Дата надходження до редакцп 12.02.2012 p.
