CC BY
54
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ/ CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
Бронхиальная астма у детей первых пяти лет жизни
Д.Ю. Овсянников, Т.Б. Оболадзе, Н.И. Петрук
Российский университет дружбы народов, Москва
Bronchial asthma in children under the age of five
D.U. Ovsyannikov, T.B. Oboladze, N.I. Petruk
Diagnosing bronchial asthma (BA) in children below 5 years of age represents a clinical challenge. The reasons for that, as stated by the Global Initiative for Asthma (GINA) experts, are: high prevalence of wheezing, especially in kids under 3 years of age; the reality that the lung function measurements that are key to diagnosis in older childrenand adults are not reliable in this age group, and the diagnosis is to be based on history, clinical symptoms and examination only, and in many cases - on the impressions of parents and/or other caregivers (relatives or non-relatives of the child). The review presents the data on the epidemiology, predisposing factors, specific features of pathogenesis, phenotypes, differential diagnosis, diagnostic criteria and management of asthma in this age group.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Бронхиальная астма (БА) является самым распространенным хроническим заболеванием детского возраста, в связи с чем представляет собой важную проблему здравоохранения. В целом БА страдают от 5 до 10% детского населения, две трети из всех пациентов заболевают в первые 3 года жизни [1], у 50-80% детей с БА первые симптомы появляются в возрасте младше 5 лет [2]. Эпидемиология БА у детей первых пяти лет жизни характеризуется увеличением частоты случаев БА, обращений за медицинской помощью, нарушением качества жизни, более выраженных по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. Так, в США распространенность БА у детей в возрасте 4 лет и младше возросла с 1980 по 1999 гг. на 83%; в это же время распространенность БА у детей в возрасте 5-14 лет увеличилась только на 25% [3]. По данным аудита БА в рамках Национальной кампании по борьбе с астмой в Великобритании, проведенного в 2001 г., частота
консультаций детей дошкольного возраста у врачей общей практики была самой высокой среди всех возрастных групп и составляла 192 в неделю на 100 000 детей в возрасте от 0 до 4 лет, 188 в неделю на 100 000 детей в возрасте 5-14 лет и 109 для взрослых на 100 000 человек в возрасте 15-44 лет. Результаты аудита показали, что у детей в возрасте от 1 года до 5 лет распространенность хрипов возросла с 12% в 1990 г. до 26% в 1998 г.; у детей в возрасте 7-8 лет частота выявления хрипов в грудной клетке увеличилась с 11% в 1973 г. до 13% в 1988 г. Частота госпитализаций по поводу БА у детей дошкольного возраста более чем в 3 раза превышает частоту госпитализаций детей старшего возраста и в 6 раз - частоту госпитализаций взрослых [4].
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ И ПАТОГЕНЕЗ
Иммунологической основой аллергического воспаления при БА является поляризация CD4 Т-лим-фоцитов в сторону субпопуляции Т-хелперов 2 типа (ТЬ2). Эти клетки под воздействием аллергенных стимулов продуцируют интерлейкины (1Ц) - ^3, 1Ь4, ^5, ^6, Ш0, суммарное действие которых проявляется в повышенной продукции иммуноглобулинов Е. В последующем ^Е-антитела фиксируются на рекрутируемых под действием этих же цитокинов в дыхательные пути тучных клетках, базофилах и эозинофилах. Провос-палительные цитокины, медиаторы тучных клеток (гистамин, фактор активизации тромбоцитов, про-стагландины, лейкотриены) и эозинофилов (основной катионный протеин, арилсульфатаза) обуславливают бронхоспазм, гиперсекрецию слизи, отек и ремоделирование стенки бронхов - ведущие механизмы бронхиальной обструкции при астме. Соотношение Т-хелперов 1 типа (ТЬ1) и ТЬ2 в разные возрастные периоды имеет определенные различия. Если у здоровых взрослых отмечается относительное преобладание ТЬ1 и отношение ТЬ2:ТЬ1
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ/ CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
составляет 3:4 в периферической крови, то в пупо-винной крови это отношение 10-100:1, т.е. для плода и новорожденного ребенка характерна ТЬ2-поляризация. ТЬ2-поляризация чрезвычайно важна
аллергенам, типичную для БА. Вместе с тем, как видно из рисунка 1, большая часть больных вплоть до подросткового возраста страдают дермореспира-торным синдромом.
Рисунок 1. Атонический марш и распространенность бронхиальной астмы в зависимости от возраста
Распространенность, %
35 Ц
П атопический дерматит ■ бронхиальная астма □ аллергический ринит
10
13
для физиологического течения беременности. Доминирование в конце внутриутробной жизни выработки ТЬ2 носит адаптивный характер и направлено на защиту плаценты от потенциальной токсичности ТЬ1. Это доминирование персистирует еще в течение какого-то времени после рождения. В течение этого времени ребенок предуготован к развитию атопии, отмечается феномен «открытого окна» для внешней сенсибилизации и манифестации атопических заболеваний (атопический дерматит, бронхиальная астма). Атопический дерматит (АД) является первым проявлением «атопического марша», под которым понимают последовательную смену органов-мишеней аллергического воспаления (кожа, слизистые оболочки бронхов, носа). Эпикутанная сенсибилизация, формирующаяся при АД, сопровождается не только локальным воспалением кожи, но и системным иммунным ответом с вовлечением различных отделов респираторного тракта. Это приводит к развитию БА у пациентов с АД (рисунок 1) [5]. Одновременно с этим меняется и спектр сенсибилизации со стартовой пищевой, характерной для АД, на сенсибилизацию к аэро-
Таким образом, онтогенетические особенности иммунной системы у детей первых лет жизни являются основой более легкого возникновения БА в данной возрастной группе. Многие гены, принимающие участие в синтезе ^Е и ремодели-ровании дыхательных путей могут быть «законсервированными» фетальными генами, которые не были подавлены в раннем младенческом периоде [6]. Как показывают современные исследования тяжелой БА, ее течение имеет определенные клинические особенности в различных возрастных группах, в связи с чем выделяются три возраст-специфических фенотипа тяжелой БА у детей: младенческая, ранняя школьная и подростковая [7]. В основе возрастной гетерогенности лежит эволюция иммунного воспаления и морфологических изменений в бронхах от острого воспаления у младенцев через хроническое воспаление у школьников к ремоделированию стенки бронхов у подростков [8].
Другой группой причин, определяющих возрастную специфику БА у детей первых лет жизни, являются анатомо-физиологические особенности
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ/ CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
Таблица 1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей
по сравнению со взрослыми и их значение для развития бронхиальной обструкции (по [9])
ОСОБЕННОСТИ ЗНАЧЕНИЕ
Малое количество гладкой мускулатуры трахеобронхиального Снижение механической поддержки, повышение риска ателек-
дерева таза
Гиперплазия слизистых желез бронхов Увеличение продукции слизи, риска обструкции бронхов
Малый радиус проводящих дыхательных путей Снижение проводимости дыхательных путей, фильтрации мелких частиц, повышение риска обструкции бронхов, ателектаза
Увеличенная податливость грудной клетки Увеличение работы дыхательной мускулатуры
Горизонтальное крепление диафрагмы к ребрам; меньшее коли- Увеличение работы дыхательной мускулатуры
чество волокон скелетных мышц, устойчивых к утомлению
Ограничение коллатеральной вентиляции (недоразвитие пор Увеличение риска ателектаза
Кона и каналов Ламберта)
органов дыхания (таблица 1), предрасполагающие прежде всего к частому развитию бронхообструк-тивного синдрома.
ДИАГНОСТИКА
Бронхообструктивный синдром (БОС), лежащий в основе клинических проявлений астмы, -это патофизиологическое понятие, характеризующееся нарушением бронхиальной проходимости на фоне острых и хронических заболеваний. Клинические проявления БОС включают диспноэ (одышку), чаще экспираторную; тахипноэ; дистанционные хрипы, шумное дыхание; хруст при пальпации грудной клетки; коробочный звук - при перкуссии; хрипы, ослабление дыхания, крепита-
цию - при аускультации; боль в грудной клетке, боли в животе. Термин «БОС» не может быть использован как самостоятельный диагноз. Частоту заболеваний, протекающих с БОС/свистящими хрипами, иллюстрируют следующие данные: в возрасте до одного года их переносят 20% детей, до трех лет - 33%, к шести годам - каждый второй ребенок [9]. В связи со столь высокой частотой свистящих хрипов у детей и на основании изучения их эпидемиологии и естественного течения, эксперты GINA (2006) подразделяют их на три фенотипа у детей в возрастной группе младше 5 лет (таблица 2) [10].
Для детей первых лет жизни обычно применяется общее педиатрическое правило: «чем млад-
Таблица 2. Фенотипы свистящих хрипов у детей младше 5 лет (по [10])
ФЕНОТИП ВОЗРАСТ ФАКТОРЫ РИСКА ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ РИСК РАЗВИТИЯ БА
Преходящие (транзиторные) ранние хрипы Начало в возрасте до 3 лет, затем разрешение Ограниченные размеры легких, недоношенность, курение родителей Нормализуется к 6 годам Отсутствует
Персистирующие хрипы с ранним началом Начало в возрасте до 3 лет, затем сохраняются, у значительной части и до 12 лет ОРВИ (респираторно-синцитиальный вирус до 2 лет); пассивное курение родителей; признаки атопии у ребенка или семейный анамнез по атопии отсутствуют Необратимое ограничение функции легких к 6 годам Повышен
Хрипы с поздним началом/БА Начало в возрасте 3-6 лет Атопия в анамнезе (АД/экзема) Необратимое ограничение функции легких БА продолжается во взрослом возрасте
26
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ/ CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
ше возраст ребенка, тем вероятнее, что свистящие хрипы у него не являются БА». Этот тезис диаметрально противоположен утверждению первой GINA (1996), не повторяющемуся, правда, в последующих пересмотрах документа и актуальному для взрослых пациентов: «всякий повторный эпизод свистящих хрипов следует считать БА, пока не будет доказано обратное» [11]. Возможно, однако, что применение этого общего педиатрического правила на фоне широкой распространенности эпизодов свистящих хрипов в грудной клетке и кашля у детей даже в отсутствие БА, особенно в возрасте младше 3 лет, является причиной гиподи-агностики данного заболевания в детском возрасте. Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что диагностика БА запаздывает. Так, например, продолжительность периода между первыми симптомами болезни и установлением диагноза в среднем превышает 4 года. Поэтому клиницист должен, во-первых, знать заболевания, с которыми необходимо дифференцировать БА, чтобы избежать гипердиагностики, а во-вторых - сохранять определенную настороженность в отношении астмы, чтобы своевременно поставить диагноз и назначить лечение, позволяющее контролировать заболевание и обеспечить нормальное развитие ребенка.
Самой частой причиной острой бронхиальной обструкции у детей является острый бронхиолит, преимущественно респираторно-синцитиальной вирусной этиологии. Так, в США его переносят ежегодно 21% детей в возрасте до года [12].
Среди хронических заболеваний, проявляющихся БОС, при проведении дифференциального диагноза с БА следует иметь в виду бронхолегоч-ную дисплазию, бронхоэктатическую болезнь, аспирацию вследствие гастроэзофагеальной реф-люксной болезни, дисфункции глотки, муковис-цидоз, облитерирующий бронхиолит, иммуноде-фициты, инородные тела и анатомические аномалии трахеобронхиального дерева, первичную цилиарную дискинезию, врожденные пороки сердца с гиперволемией малого круга кровообращения, сосудистые аномалии [13]. Ряд клинико-анамнестических и лабораторно-инструменталь-ных признаков делают более вероятной диагностическую гипотезу о том, что БОС у данного пациента не является БА. К ним относятся начало симптомов с рождения; искусственная вентиля-
ция легких, респираторным дистресс-синдром в неонатальном периоде; неврологическая дисфункция; отсутствие эффекта от терапии глюко-кортикостероидами; свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой; затруднение глотания и/или рвота; диарея; плохая прибавка массы тела; длительная оксигенотерапия; деформации грудной клетки и пальцев рук («барабанные палочки», «часовые стекла»); шумы в сердце; стридор; локальные изменения в легких; цианоз; необратимость обструкции дыхательных путей; персисти-рующие рентгенологические изменения [14]. Значительным является также перечень верифицирующих процедур при рецидивирущих свистящих хрипах у детей. Он включает в себя следующие диагностические тесты: аллергодиагностика in vivo/in vitro; рентгенография органов грудной клетки; 24-часовая рН-метрия; эзофагогастроду-оденоскопия; потовый тест; генетическое исследование на муковисцидоз; морфологическое исследование респираторного эпителия; трахеобронхо-скопия; высокоразрешающая компьютерная томография легких; ультразвуковое исследование сердца; серологические исследования на респираторные инфекции; исследование иммунного статуса
[13].
С другой стороны, существенным для клинициста является вопрос, когда у ребенка с БОС вероятна БА. Наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз между повторными эпизодами обструктивного бронхита/брон-хиолита и БА, поскольку у 30-50% детей в раннем возрасте приступы БА провоцируют ОРВИ. Фенотипически острый бронхиолит неотличим от тяжелого приступа БА. Бронхиальная астма вероятна у детей с кожными аллергическими проявлениями на первом году жизни, развитием первого эпизода бронхиальной обструкции в возрасте старше 1 года, с высоким уровнем специфических IgE или положительными результатами кожных аллергопроб, эозинофилией периферической крови, имеющих родителей (чаще мать) и в меньшей степени других родственников с атопически-ми заболеваниями, перенесших три и более эпизода бронхиальной обструкции, особенно без повышения температуры тела и после контакта с неинфекционными триггерами. Также необходимо оценивать эффект элиминации и применения $2-аго-нистов (быстрая положительная динамика клини-
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ/ CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
ческих симптомов бронхиальной обструкции после прекращения контакта с причинно значимым аллергеном, например при госпитализации, после ингаляции). Как правило, аллергическая этиология бронхиальной обструкции подтверждается ретроспективно. Так, среди группы часто болеющих детей, в том числе перенесших рецидивирующий бронхит, при тщательном обследовании до 40% составили дети с недиагностирован-ной БА [15].
В то же время тяжелый бронхиолит является фактором риска развития БА у детей. В группу повышенного риска попадают 14% детей, у которых регистрировались свистящие хрипы в раннем возрасте. К группе риска БА, по данным классического Тусонского исследования, относятся дети младшего возраста с частыми повторными эпизодами свистящего дыхания. Положительный прогностический индекс астмы имеют дети до 3 лет с частыми эпизодами хрипов и одним большим (наличие Б А или АД/экземы у родителей) или двумя малыми критериями (эозинофилия 4% и выше, наличие хрипов вне связи с вирусной инфекцией дыхательных путей, аллергический ринит). Предсказательная ценность положительного результата для 6-летних детей по БА составила 48%. В свою очередь у детей с отрицательным прогностическим индексом предсказательная ценность отрицательного результата по БА - 92% [16].
Большим достижением в разработке диагностических критериев БА у детей явились Международные рекомендации рабочей группы
из 44 экспертов из 20 стран PRACTALL (Practical Allergology) Pediatric Asthma Group [17]. Согласно этому документу, персистирующая БА диагностируется при сочетании бронхиальной обструкции со следующими факторами: клинические проявления атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозинофилия и/или повышенный уровень общего IgE в крови (здесь необходимо отметить, что эксперты GINA (2006) не считают повышение общего IgE маркером атопии в связи с высокой вариабельностью данного показателя [10] - Д.О.); специфическая IgE-опосредованная сенсибилизация к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем; сенсибилизация к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях; наличие БА у родителей.
Кроме критериев диагноза, в документе PRAC-TALL выделяются различные фенотипы БА у детей в возрасте старше 2 лет, распознавание которых может помочь в более точной оценке прогноза и стратегий терапии заболевания (рисунок 2). Первый вопрос, который должен быть задан: чувствует ли ребенок себя здоровым в период между развитием симптоматики заболевания? Если ответ на данный вопрос утвердительный, следует в первую очередь рассмотреть возможность наличия вирус-индуцированной БА и БА, индуцированной физической нагрузкой. Для любого из этих фенотипов возможно наличие у ребенка атопиче-
Рисунок 2. Фенотипы БА у детей в возрасте >2 лет
(адаптировано из Bacharier LB et al. Allergy. 2008;63(1):5-34.)
28
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ/ CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
ских состояний, что должно быть проверено. Если ребенок не чувствует себя здоровым в периоды между появлением клинической симптоматики и не соответствует критериям двух указанных выше фенотипов, возможно наличие у него клинически актуальной сенсибилизации - БА, индуцированной аллергеном, или БА неизвестной этиологии. В последнем случае возможен широкий спектр этиологических факторов, включая экспозицию неизвестным аллергеном или раздражающим веществом. Таким образом, среди детей дошкольного возраста (от 3 до 5 лет) стойкость проявлений БА в течение года является ключевым дифференциальным признаком фенотипа заболевания. В согласованном отчете рекомендуется выполнение скарификационных тестов или определение специфических IgE in vitro. Выявление сенсибилизации является подтверждением фенотипа аллер-ген-индуцированной БА. Отсутствие специфичного аллергического триггера может указывать на фенотип неаллергической БА. Однако вероятность данного фенотипа необходимо рассматривать с осторожностью, поскольку невозможность идентифицировать аллергический триггерный феномен может являться лишь свидетельством того, что он просто не был обнаружен.
ТЕРАПИЯ
Для лечения БА у детей используются те же классы препаратов, что и у взрослых. Однако применение существующих препаратов у детей рассматриваемой возрастной группы связано с существенными ограничениями, касающимися как терапии острой астмы (обострения заболевания), так и базисной (контролирующией) терапии. У детей в возрасте 5 лет и младше для введения ингаляционных лекарственных средств рекомендовано использование спейсера с лицевой маской. Этот метод более прост, чем использование дозирующего аэрозольного ингалятора, однако для него характерна вариабельность поступления лекарственного препарата в зависимости от используемого устройства. Небулайзеры не в такой степени, как другие средства доставки, требуют координации действий или сотрудничества пациента, и поэтому являются рекомендованными устройствами для введения у детей младшего возраста будесонида, $2-агонистов или, в некоторых случаях, кромоглициевой кислоты. Однако эти
устройства достаточно дороги и громоздки. Кроме того, небулайзерная терапия утомительна и требует затрат времени. Важно также отметить, что, согласно последним редакциям GINA, кромоны более не являются альтернативным методом базисной противовоспалительной терапии в связи с тем, что отсутствуют достаточные доказательства их эффективности. Помимо этого, кромоны, особенно в дошкольном возрасте [10], имеют ряд недостатков, которые могут повлиять на выполнение врачебных рекомендаций пациентами, в том числе необходимость частого введения (2-4 раза в сутки) и неприятный вкус недокромила натрия. Между тем известно, что такие факторы, как сложность введения лекарственных препаратов и частота дозирования связаны с низкой приверженностью пациентов к терапии. Низкая компла-ентность в этих случаях - одна из причин неэффективности препарата, эффективного в идеальных условиях клинического исследования, в реальной клинической практике. Поэтому новые эффективные, хорошо переносимые и простые в применении лекарственные средства могут улучшить выполнение рекомендаций врача в группе детей в возрасте 2-5 лет с персистирующей БА. К ним относится, прежде всего, антагонист лейкот-риеновых рецепторов (АЛТР) монтелукаст натрия (Сингуляр).
Согласно рекомендациям GINA (2006 г. и последующие редакции), ингаляционные корти-костероиды (ИГКС) в низких дозах и антилейкот-риеновые препараты относятся к препаратам первой линии в группе контролирующих течение заболевания [10]. У значительной части пациентов дошкольного возраста АЛТР могут считаться предпочтительными, поскольку у детей преобладают именно легкие формы бронхиальной астмы, при которых АЛТР могут применяться в виде монотерапии. Кроме того, доказана их эффективность при наиболее частых фенотипах БА у дошкольников (вирус-индуцированная БА и БА, вызванная физической нагрузкой), высокая ком-плаентность, а также распространенная как среди родителей пациентов, так и врачей стероидофо-бия. Препараты данной группы рекомендуются при свистящих хрипах, вызванных вирусами, обеспечивают защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, в течение нескольких часов после приёма. Патогенетическим основани-
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ/ CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
ем включения АЛТР в программу базисной терапии БА является значимость лейкотриенового пути воспаления для развития основных механизмов бронхиальной обструкции при данном заболевании, особенно у детей, а также недостаточная эффективность ИГКС в подавлении синтеза лей-котриенов (ЛТ) и отсутствие их действия на рецепторы лейкотриенов - самых мощных брон-хоконстрикторных медиаторов. Накоплены данные, показывающие, что у пациентов с БА ответ на разные виды препаратов может варьировать. К предикторам ответа на АЛТР относятся возраст младше 10 лет, высокие уровни ЛТ в моче [18]. При среднетяжелой и тяжелой персистирующей БА АЛТР могут с положительным эффектом назначаться в комбинации с ИГКС, являясь альтернативой увеличению дозы ИГКС.
Эффективность АЛТР монтелукаста натрия (Сингуляр) доказана в рандомизированных контролируемых исследованиях. В 12-недельном пла-цебо-контролируемом исследовании с участием 689 детей 2-5 лет с персистирующей БА монтелу-каст 4 мг обеспечил достоверное клинически значимое улучшение параметров контроля астмы в виде снижения индекса дневных и ночных симптомов, снижения потребности в пероральных стероидах для лечения обострений, увеличения доли дней без симптомов астмы; снижал число эозино-филов в периферической крови. После 12 недель «заслепленной» терапии назначение препарата в течение 36 недель (контролируемая открытая фаза для оценки безопасности при длительном приеме) показало его хорошую перносимость, не было отмечено клинически значимых различий между монтелукастом и стандартной терапией по частоте развития клинических нежелательных явлений [19]. В исследовании PREVIA, включавшем 522 ребенка 2-5 лет, в течение 12 месяцев лечения монтелукаст, принимаемый в дозе 4 мг один раз в сутки, по сравнению с плацебо статистически значимо снижал частоту обострений (32%, p<0,001), связанных с ОРВИ. Рассчитанная частота обострений составила 1,60 эпизода в год в группе монтелукаста по сравнению с 2,34 эпизода в год в группе плацебо. На фоне терапии монтелу-кастом на протяжении исследования уменьшалась частота использования кортикостероидов. В целом в группе монтелукаста пациенты получали на 32% меньше кортикостероидов, чем в группе
плацебо (соответственно 1,19 и 1,74 курсов в год, p=0,024), при этом использование ИГКС в группе монтелукаста было на 40% ниже, чем в группе плацебо (соответственно 0,66 и 1,10 курсов в год, p=0,027) [20].
Таким образом, БА у детей первых пяти лет жизни характеризуется эпидемиологическим и клиническим своеобразием. Сложность ее диагностики связана прежде всего с высокой частотой регистрации свистящих хрипов в данной возрастной группе, необходимостью исключения большого числа острых и хронических заболеваний, протекающих с БОС. Наиболее часто у детей младшего и дошкольного возраста наблюдаются легкие формы бронхиальной астмы, а триггерами приступов астмы чаще всего являются ОРВИ и физическая нагрузка. Альтернативой ИГКС в этой возрастной группе для базисной (контролирующей) терапии БА у детей в возрасте старше 2 лет является удобный в применении таблетирован-ный антилейкотриеновый препарат монтелукаст (Сингуляр), обладающий доказанной эффективностью и благоприятным профилем безопасности. При легких формах БА монтелукаст может назначаться в качестве монотерапии, при более тяжелых формах - в комбинациях с любыми другими препаратами для лечения БА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sears M.R. Descriptive epidemiology of asthma. // Lancet 1997:350: 11:1-4.
2. Boner A.L., Martinati L.C. Diagnosis of asthma in children and adolescents. // Eur Respir Rev 1997;7:3-7.
3. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, American Academy of Pediatrics, National Asthma Education and Prevention Program (updated). Pediatric Asthma: Promoting Best Practice: Guide for Managing Asthma in Children. Rochester, NY: University of Rochester, 2004.
4. National Asthma Campaign. Out in the open: A true picture of asthma in the United Kingdom today. // Asthma J 2001;6(suppl):3-14.
5. Ring et al. Symposium Current and Future Trends in Histamine-mediated Disease Management 2010.
6. Veraksa A., Del Campo M., McGinnis W. Developmental patterning genes and their conser-
30
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ/ CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
ved functions: from model organisms to humans. //Mol Genet Metab 2000;69:85-100.
7. Огородова Л.М. Тяжелая бронхиальная астма у детей. // Consilium medicum. - 2001. -Приложение. - С. 25-33.
8. Chung K.F., Barnes P.J. Cytokines in astma. // Thorax 1999; 54:825-857.
9. Кравик М., Лемански-мл. Р.Ф. Свистящее дыхание у грудных детей. / Берман Р.Э., Р.М. Клигман, Х.Б. Джонсон. Педиатрия по Нельсону; пер. с англ. Т. 4. - М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. - С. 502-505.
10. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2006 г.). / под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2007. - 103 с.
11. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь (США) и ВОЗ; пер. с англ. //Пульмонология. - 1996. Приложение. -102 с.
12. Gruber W. Bronchiolitis. In: Long S., Pickering L., Prober C, eds. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 1st ed. New York: Churchill Livingstone, 1997:1821.
13. Bush A. Diagnosis of asthma in children under five. //Prim. Care. Respir. J. 2007; 16 (1): 7-15.
14. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». - М., 2008. - 106 с.
15. Зиновьева Н.В., Давыдова Н.В., Щербина А.Ю. и др. Часто болеющие дети: мифы и реальность. // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2005. - № 4. - С. 26-30.
16. Wright A.L., Taussing L.M., Ray C.G. et al. The Tucson Children's Respiratory Study II: Lower respiratory tract illness in the first year of life. // Am J Epidemiol. 1989; 129:1232.
17.Геппе Н.А., Ревякина В.А. Новые международные рекомендации по бронхиальной астме у детей PRACTALL. // Пульмонология и аллергология. - 2008. - № 1. - С. 60-68. (Атмосфера)
18.Куличенко Т.В. Монтелукаст в лечении аллергических болезней. // Педиатр. фармакология. - 2006. - Т. 3, 4. - С. 32-41.
19.Knorr B., Franchi L.M., Bisgaard H. et al. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years. // Pediatrics 2001;108:1-10.
20. Bisgaard H., Zielen S., Garcia-Garcia M.L. et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in to 5-year-old children with intermittent asthma. // Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:315-322. ■
Влияние витаминно-минеральных комплексов
и и
на течение аллергических заболевании у детей
В.А. Ревякина, О.Ю. Моносова, К.Г. Шарапова
Клиника НИИ питания РАМН (отделение аллергологии)
Influence of vitaminn-mineral complexes on a progress of allergic diseases at children
V.A. Revyakina, O.Yu. Monosova, K.G. Sharapova
The article covers the problem of provision of allergic children with vitamins and minerals. In authors' opinion children with a food allergy have the raised risk of hypovi-taminosis development in connection with an unreasonable exception of many foodstuff of a diet. There are some other reasons of this problem: insufficient content of vitamins in food, inadequate diet, malabsorption, etc. Insufficiency of vitamins and minerals dents the condition
of immune system and consequently the general course of disease. To solve the problem it is necessary to prescribe hypoallergenic vitamin-mineral complexes which don't cause the relapse of allergic disease to children.
Аллергические болезни у детей - одна из актуальных проблем современной педиатрии. Дебют большинства аллергических заболеваний приходится на ранний детский возраст. Возникают они у детей с генетической предрасположенностью
