CC BY
24
Оригинальная статья = Original article = Орипнальна стаття
УДК 616.8-009.614:615.849:616-089:616.133.33-007.64-053.2
Анестезиологическое обеспечение при Linac-стереотаксической радиохирургии у детей по поводу сосудистых мальформаций головного мозга
Орлов Ю.А.1, Грязов А.Б.2, Каменская О.И.2, Кручок И.В.2
Цель. Разработка оптимальной методики анестезиологического обеспечения стереотаксического радиохирургического лечения сосудистых мальформаций головного мозга (ГМ) у детей старше 3 лет.
Материалы и методы. Проведена стереотаксическая радиохирургия (СРХ) с применением линейного ускорителя "Trilogy" и стереотаксической системы BrainLab сосудистых мальформаций у 2 пациентов детского возраста при необходимости седации (наркоза).
Результаты и выводы. Метод СРХ может быть применен для лечения сосудистых мальформаций ГМ у детей старше 3 лет при необходимости седации. Внутривенная аналгоседация без выключения самостоятельного дыхания, с применением местной анестезии, при необходимости может быть использована для проведения СРХ у детей старше 3 лет. С учетом малоинвазивности вмешательства, разнообразия болевой нагрузки во время процедуры, неоднократной транспортировки пациента, оптимальным препаратом для управляемой анестезии при СРХ является пропофол. Ключевые слова: интракраниальные новообразования головного мозга; дети; стереотаксическая радиохирургия; анестезия.
1 Отдел нейрохирургии детского возраста, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
2 Отдел нейрорадиологии и радионейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 21.08.15. Принята к публикации 29.09.15.
Адрес для переписки:
Каменская Ольга Игоревна, Отделение радионейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: kamenska2007@ukr.net
Укр. нейроxiрург. журн. — 2015. — №4. — С.46-50.
Anesthesia at Linac-stereotactic radiosurgery children with vascular malformations of the brain
Yuriy Orlov1, Andrey Gryazov2, Olga Kamenska2, Iryna Kruchok2
1 Department of Pediatric Neurosurgery, Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine
2 Department of Neuroradiology and Radioneurosurgery, Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine
Received, August 21, 2015. Accepted, September 29, 2015.
Address for correspondence:
Olga Kamenska, Department of Radioneurosurgery, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, email: kamenska2007@ukr.net
Objective: To determine the optimal management of anesthesia during stereotactic surgery of vascular malformations of the brain in children older than 3 years.
Materials and Methods: The stereotactic radiosurgery was carried out for two pediatric patients with vascular malformations of brain on linear accelerator «Trilogy» and Brain Lab stereotactic system with anesthesia.
Results and Conclusions: The method of stereotactic radiosurgery can be used for the treatment of vascular malformations of the brain in children older than 3 years requiring anesthesia. Anesthesia with spontaneous breathing with using the local anesthesia as necessary, can be used for stereotactic radiosurgery in children older than 3 years. Propofol is optimal agent for the anesthesia on radiosurgery, considering minimally invasive procedure, variety of the pain loading during procedure and repeated transporting.
Key words: intracranial tumors; children; stereotactic radiosurgery; anesthesia. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2015;(4):46-50.
Анестезюлопчне забезпечення при Linac-стереотаксичшй радiоxiрургiï у д^ей з приводу судинниx мальформацш головного мозку
Орлов Ю.О.1, Грязов А.Б.2, Каменська О.1.2, Кручок I.B.2
1 Вщдт нейрохiрурпУ дитячого вку, 1нститут нейрохiрургiУ iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраУни, КиУв, УкраУна
2 Вщдт нейрорадюлогп та радiонейрохiрургiУ, 1нститут нейрохiрургiУ iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраУни, КиУв, УкраУна
Надiйшла до редакцп 21.08.15. Прийнята до публiкацií 29.09.15.
Адреса для листування:
Каменська Ольга Iгорiвна, Вщдтення радiонейрохiрургií, 1нститут нейрохiрургií iм. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки!в, Укра'1'на, 04050, е-таИ: kamenska2007@ukr.net
Мета. Визначення оптимально!' методики анестезюлопчного забезпечення стереотаксичноТ' радiохiрургN (СРХ) з приводу судинних мальформацш головного мозку у д^ей старше 3 роюв.
Матер1али i методи. Проведена СРХ з використанням лшшного прискорювача "Trilogy" i стереотаксичноТ' системи BrainLab судинних мальформацш у 2 па^ен^в дитячого вку за необхщност седацп (наркозу).
Результати i висновки. Метод СРХ може бути використаний для лкування судинних мальформацш головного мозку у д^ей старше 3 роюв за необхщност седацп. Внутршньовенна аналгоседащя без вимкнення самостшного дихання, з використанням мкцево'Т анестезм, за необхщност може бути використана для забезпечення СРХ у д^ей старше 3 роюв. З огляду на малошвазивнкть втручання, рiзноманiтнiсть больового навантаження та неодноразове транспортування патента шд час процедури, оптимальним препаратом для контрольованоТ анестезм тд час СРХ е пропофол.
Ключовi слова: iнтракранiальнi новоутворення головного мозку; дти; стереотаксична рад'юх'1рурпя; анестезiя.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №4. — С.46-50.
© Орлов Ю.А., Грязов А.Б., Каменская О.И., Кручок И.В., 2015
Стереоаксическая радиохирургия (СРХ) — современный метод, который широко применяют при лечении интракраниальных сосудистых и пролифе-ративных образований. Метод лечения предусматривает высокоточное подведение к образованию (мишени) большой дозы ионизирующего излучения при сохранении окружающей паренхимы ГМ, что позволяет устранять очаги, расположенные в его глубинных структурах и функционально значимых зонах. СРХ соответствует наивысшим стандартам лечения, направленным на повышение его эффективности и снижение риска возникновения осложнений, ввиду применения малоинвазивного вмешательства (отсутствие операционной травмы, кровопотери), малой продолжительности госпитализации (3 сут), отсутствия риска возникновения инфекционных осложнений после операции как в операционном поле, так и внутренних органах, обусловленных длительной гиподинамией (застойная пневмония, парез кишечника и др.). Применение СРХ для лечения сосудистых мальформаций является актуальным и перспективным методом у пациентов детского возраста. Перспективность метода и отсутствие опыта проведения СРХ у детей в Украине обусловили необходимость обобщения первого опыта.
Цель: разработка оптимальной методики анестезиологического обеспечения стереотаксического радиохирургического лечения сосудистых мальфор-маций ГМ у детей старше 3 лет.
Материалы и методы исследования. Проведена СРХ с применением линейного ускорителя "Trilogy" и стереотаксической системы BrainLab сосудистых мальформаций ГМ у 2 пациентов детского возраста при необходимости седации (наркоза). Для оценки глубины седации применяли шкалу М. Ramsay (1974) и классификацию стадий наркоза по Гведелу-Жирову. Артериальное давление (АД), пульс и сатурацию крови кислородом (SaO2) контролировали с помощью монитора Mediana M20.
Результаты и их обсуждение. СРХ является ма-лоинвазивным методом, поэтому у взрослых ее проводят с использованием местной анестезии. Пациенты детского возраста требуют другого подхода. В связи с эмоциональной лабильностью, недоверием, невыполнением команд врача, при СРХ лечении детей необходимо применение анестезии.
Применение общей анестезии в связи с отсутствием разрезов не требуется. Исключением являются дети младшего школьного и особенно дошкольного возраста. При проведении СРХ у детей младшего возраста проводят седацию, т.е. добиваются состояния спокойствия и неподвижности с помощью относительно небольшой дозы препаратов, обычно используемых для общей анестезии, а при необходимости — применяют общий наркоз. Облучение может быть проведено с использованием стереотаксической рамки (СТР) или маски (СТМ). Это зависит от размеров, локализации очага, близости расположения к нему критически важных структур ГМ, в частности, ствола, зрительных нервов, проводящих путей и хиазмы, гипофиза.
Для составления плана анестезиологического пособия у детей следует четко представлять схему проведения СРХ. Лечение с использованием СТР включает такие этапы:
- фиксацию на голове ребенка СТР (30 мин), которая остается до конца процедуры;
- проведение спиральной компьютерной томографии (КТ) (у некоторых больных — с КТ-ангиографией) (10-20 мин);
- создание плана СРХ (2-3 ч);
- облучение (15-20 мин);
- снятие СТР.
При использовании СТМ в связи с ее мобильностью процедура несколько упрощается. СТМ надевают только во время топометрической подготовки при спиральной КТ (СКТ) с использованием локалайзера и проведения облучения. Сама процедура моделирования СТМ также требует от пациента полного спокойствия, ее продолжительность около 20 мин. Наиболее интенсивное воздействие проводят на первом этапе вмешательства, а именно во время фиксации СТР или формирования СТМ с последующим проведением СКТ с использованием локалайзера. В последующем воздействие на пациента минимально, сводится к поддержке спокойного состояния с помощью тех или иных препаратов, в зависимости от возраста, объема и локализации новообразования, психического состояния пациента, и, что немаловажно, состояния родителей. При спокойном состоянии ребенка и поддержке родителей седация не обязательна, особенно при использовании СТМ.
В литературе приведены результаты СРХ инт-ракраниальных образований у детей, однако редко описывают особенности анестезиологического обеспечения. В связи с этим мы обратили внимание также на методики проведения наркоза во время миниинвазивных вмешательств, в том числе МРТ, КТ, эндоскопии.
У пациентов детского возраста проведена СРХ в Бостонской детской больнице [1]. В группе детей в возрасте от 2 до 14 лет использовали общую анестезию с интубацией трахеи, у 2 пациентов в возрасте 11-17 лет — применяли внутривенную седацию без интубации, у остальных — СРХ под местной анестезией. Другие исследователи [2] описывают применение общей анестезии у 35 детей в возрасте от 2 до 15 лет. При этом отмечены преимущества внутривенного введения пропофола как препарата выбора для длительного управляемого угнетения сознания. СТР фиксировали после болюсного введения пропофола, местной анестезии с применением бупивакаина и ингаляции фторотана после интубации. Пропофол также признан одним из самых безопасных и эффективных препаратов, на основании анализа 11 рандомизированных и 15 нерандомизированных контролируемых исследований. В целях премедикации специалисты Мировой ассоциации анестезиологов [3] рекомендуют применять у детей бензодиазепины (мидазолам, темазепам) внутрь или в нос. Как альтернативу применяют кетамин внутрь или внутримышечно, который, наряду с гипнотическим действием, ока-
Статья содержит рисунки, которые отображаются в печатной версии в оттенках серого, в электронной — в цвете.
зывает выраженный обезболивающий эффект. Сочетание бензодиазепинов и кетамина, или пропофола и кетамина также широко используют у детей во время кратковременных манипуляций, в том числе зашивании ран, проведении МРТ или других миниинвазивных процедур (первичной хирургической обработки, люмбальной пункции, бронхоскопии) [4, 5]. Также успешно используют опиоидные аналгетики (фентанил, альфентанил, ремифентанил) [6, 7], однако целесообразность их применения исследователи оценивают неоднозначно из-за имеющихся сообщений об угнетении самостоятельного дыхания и уменьшения показателей гемодинамики [8, 9].
Проанализировав мировые источники литературы относительно анестезиологического обеспечения при СРХ, некоторые ученые [10] пришли к выводу о рациональности применения бензодиазепинов (мидазолама) 0,25-0,5 мг/кг в сочетании с кетамином 2-10 мг/кг внутрь для премедикации с использованием М-холиноблока-торов для предотвращения гиперсаливации. Для успешной управляемой седации целесообразно применение пропофола в дозе 1,5-2 мг/кг — при вводном наркозе с последующей инфузией 7-9 мг/(кгхч). В качестве альтернативы кетамину в целях обезболивания предложено внутривенное введение фентанила в дозе 1 мкг/кг перед фиксацией СТР. Немаловажную роль играет проведение местной анестезии с применением препаратов длительного действия (бупивакаин, ропивакаин) в соответствующих массе тела пациента дозах.
После тщательной подготовки проведено лечение 2 пациентов детского возраста при необходимости участия анестезиолога (глубокая и поверхностная седация). Предварительно, по данным истории болезни и МРТ, обсуждали планируемую СРХ, составляли предварительный план облучения при участии врача-радиолога. Слаженность работы команды — врачей, медицинских физиков и медсестер — позволяет минимизировать продолжительность наркоза. Лечение включало фиксацию СТР (СТМ), проведение СКТ, составление плана облучения, процедуру облучения. Составление плана лечения требует сложного анатомического и математического моделирования при совместной работе радиологов, нейрохирургов и медицинских физиков. В течении всего периода от момента фиксации СТР до окончания облучения пациент находится под непосредственным контролем анестезиолога в той степени седации, которая необходима для проведения процедуры — от поверхностной седации до тотальной внутривенной анестезии. Решение о глубине и длительности наркоза принимает анестезиолог с учетом требований к процедуре и риска возникновения возможных осложнений. Основная цель — не допустить смещения СТР (СТМ), абсолютная неподвижность пациента во время проведения СКТ и СРХ. Транспортировка пациента между палатой наблюдения, СКТ и линейным ускорителем требовала использования портативных монитора пациента и шприцевого насоса. Приводим наблюдения.
Рис 1. Определение мишени облучения при СРХ.
Рис 2. План СРХ кавернозной ангиомы.
Рис 3. Облучение с использованием СТМ. Состояние — умеренная седация или уровень 3-4 по шкале Ramsay (1974).
1. Пациент Я., 7 лет, масса тела 37кг. Диагноз: кавернозная ангиома и венозная ангиома правого полушария мозжечка (рис. 1-3), парастволовая локализация, холодный период. Индекс Карновски 90 баллов. Неврологические симптомы: статокоординаторные нарушения. Пациент эмоционально лабилен.
После предварительной оценки данных МРТ запланировано проведение СРХ с применением СТМ. Исходя из планируемого метода лечения и отсутствия необходимости в обезболивании, выбран такой метод седации: за 40 мин преме-дикация — сибазон 0,5% раствор 2 мл, атропин 0,5 мл, димедрол 0,7 мл. Подключен монитор для контроля витальных функций (АД, пульс, частота дыхания, SaO2). Эффект премедикации удовлетворительный. Во время фиксации СТМ и проведения СКТ пропофол 2 мг/кг. Общая продолжительность 50 мин. Во время планирования пациент находился с матерью в палате интенсивной терапии под наблюдением анестезиолога и медсестры-анестезистки. Состояние — остаточная седация, спокоен, сознание ясное (уровень 2-3 по шкале Ramsay). Продолжительность 2,5 ч. Проведение СРХ (40 мин): предварительно внутривенно сибазон 0,5% раствор 0,5 мл, состояние
— поверхностная седация (уровень 3 по шкале Ramsay). По данным мониторинга нарушений нет. Проведена процедура СРХ с применением линейного ускорителя "Trilogy+BrainLab": на 99,1% мишени (объемом 0,89 см3) с использованием методики IMRT+MLC DynArc, подведена предписанная доза (ПД) 12 Гр, максимальная доза (МД) 12,95 Гр. Пациент перенес лечение удовлетворительно. Неврологический статус
— без отрицательной динамики. После облучения однократно внутримышечно введено 4 мг дексаметазона. Пациент переведен в палату наблюдения, в сознании, спокоен, через 30 мин переведен в детское отделение.
В последующие сутки состояние стабильное, жалоб нет. Выписан на 2-е сутки.
2. Пациент С., 5 лет, масса тела 16 кг. Диагноз: кавернозная ангиома левого зрительного бугра (рис. 4-6), холодный период, индекс Карновски 90 баллов. Неврологические симптомы: слабость в правых конечностях. Пациент беспокоен (боится). После предварительной оценки данных МРТ запланировано проведение СРХ с применением СТР.
Исходя из планируемого метода лечения и необходимости обезболивания, выбран метод сочетанной анестезии. За 40 мин премедикация
— сибазон 0,5% раствор 2 мл, атропин 0,4 мл, димедрол 0,5 мл, кетамин 80 мг. Подключен монитор для контроля витальных функций. Эффект премедикации удовлетворительный. Перед проведением местной анестезии вводный наркоз
— пропофол 2,5 мг/кг с последующей инфузией 9-11 мг/(кгхч). Установлен воздуховод. Налажена подача О2. Местная анестезия —бупивакаин 0,25% раствор 12 мл (30 мг). Ожидание 10-12 мин. Фиксация СТР, проведение СКТ. Общая продолжительность 1 ч 10 мин. Во время планирования
Рис 4. Определение мишени облучения при СРХ.
Рис 5. План СРХ кавернозной ангиомы.
Рис 6. Пациент в палате интенсивной терапии, состояние уровень 1 хирургической стадии наркоза, или уровень 6 по шкале Ramsay.
пациент находился в палате интенсивной терапии под наблюдением анестезиолога и медсестры-анес-тезистки. Состояние — уровень 1-2 хирургической стадии наркоза. Поддержание наркоза — пропофол 8-9 мг/(кгхч). Дыхание самостоятельное, эффективное, FiO2 50%, SaO2 100%. АД, пульс, частота дыхания
— в пределах возрастной нормы. Продолжительность 3,5 ч. Проведена процедура СРХ с применением линейного ускорителя "Trilogy+BrainLab": на 100% кавернозной ангиомы в области левого зрительного бугра (объем 2,323 см3) подведена ПД 10 Гр с использованием методики Dyn.arc.+IMRT, МД 11,56 Гр. Доза на критические структуры в пределах толерантности (40 мин). Седация — внутривенно пропофол 9 мг(кгхч). Состояние — уровень 1 хирургической стадии наркоза. Дыхание самостоятельное, эффективное, FiO2 50%, SaO2 100%. Данные мониторинга без патологических изменений. Ребенок перенес лечение удовлетворительно. Неврологический статус
— без отрицательной динамики. Пациент переведен в палату интенсивной терапии, проведена противоо-течная терапия (4 мг дексаметазона внутримышечно однократно). Снята СТР, наложена асептическая повязка. Отключена инфузия пропофола. Контроль водного баланса. Просыпание и восстановление ясного сознания 30 мин. Перевод в детское отделение.
В последующие сутки состояние стабильное, кратковременная тошнота через 8 ч, исчезла самостоятельно, рвоты не было.
Ребенок выписан на следующие сутки.
Выводы. 1. Метод СРХ может быть применен для лечения сосудистых мальформаций ГМ у детей старше 3 лет при необходимости седации.
2. Внутривенная аналгоседация без выключения самостоятельного дыхания с применением местной анестезии при необходимости может быть использована для проведения СРХ у детей старше 3 лет.
3. Учитывая малоинвазивность вмешательства, разнообразие болевой нагрузки во время процедуры и неоднократную транспортировку, наиболее подходящим препаратом для управляемой анестезии при СРХ является пропофол.
Список литературы
1. Anesthesia for stereotactic radiosurgery in children / M.A. Stokes, S.G. Soriano, N.J. Tarbell, J.S. Loeffler, E. Alexander 3rd, P.M. Black, M.A. Rockoff // J. Neurosurg. Anesthesiol.
— 1995. — V.7, N2. — P.100-108.
2. Anesthesia for Pediatric Stereotactic Radiosurgery / G.S. Bauman, C.M. Brett, S.F. Ciricillo, D.A. Larson, P. Sneed, L.J. Staplers, M. Edwards, W.M. Wara // Anesthesiology. — 1998.
— V.89, N1. — Р.255-257.
3. Newstead B. Premedication drugs useful for children [Электронный ресурс] / B. Newstead // Update in Anesthesia. — 2005. — V.19. — P.6-7. — Режим доступа: http://www.wfsahq.org/images/wfsa-documents/updates_ in_english/Update_19_2004.pdf
4. Slavik V.C. Combination ketamine and propofol for procedural sedation and analgesia / V.C. Slavik, P.J. Zed // Pharmacotherapy. — 2007. — V.27, N11. — P.1588-1598.
5. Sethi D. A randomized trial evaluating low doses of propofol infusion after intravenous ketamine for ambulatory pediatric magnetic resonance imaging / D. Sethi, M. Gupta, S. Subramanian // Saudi J. Anaesthesiol. — 2014. — V.8, N4.
— P.510-516.
6. Comparison of remifentanil versus ketamine for pediatric day case adenoidectomy / P. Tarkkila, H. Viitanen, S. Mennander, P. Annila // Acta Anaesthesiol. Belg. — 2003. — V.54, N3.
— Р.217-222.
7. VanBeek E.J. Safe and effective procedural sedation for gastrointestinal endoscopy in children / E.J. vanBeek, P.L. Leroy // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2012. — V.54, N2.
— Р.171-185.
8. A randomized, blind comparison of remifentanil and alfentanil during anesthesia for outpatient surgery / D.P. Cartwright, O. Kvalsvik, J. Cassuto, J.P. Jansen, C. Wall, B. Remy, J.T. Knape, D. Noronha, B.K. Upadhyaya // Anesth. Analg. — 1997.
— V.85, N5. — P.1014-1019.
9. A retrospective study of anesthesia during rigid bronchoscopy for airway foreign body removal in children: propofol and sevoflurane with spontaneous ventilation / J. Chai, X.Y. Wu, N. Han L.Y. Wang, W.M. Chen // Paediatr. Anaesth. — 2014.
— V.24, N10. — P.1031-1036.
10.Куликов А.С. Анестезиологическое обеспечение радиохирургических вмешательств у детей / А.С. Куликов, В.С. Сорокин, А.Ю. Лубнин // Вестн. интенсив. терапии.
— 2007. — №4. — C.56-63.
References
1. Stokes MA, Soriano SG, Tarbell NJ, Loeffler JS, Alexander E 3rd, Black PM, Rockoff MA. Anesthesia for stereotactic radiosurgery in children. J Neurosurg Anesthesiol. 1995;7(2):100-8.
2. Bauman GS, Brett CM, Ciricillo SF, Larson DA, Sneed P, Staplers LJ, Edwards M, Wara WM. Anesthesia for pediatric stereotactic radiosurgery. Anesthesiology. 1998;89(1):255-7.
3. Newstead B. Premedication drugs useful for children [Internet]. Update in Anesthesia. 2005;19:6-7. Available at: http://www.wfsahq.org/images/wfsa-documents/updates_ in_english/Update_19_2004.pdf
4. Slavik VC,_Zed_PJ. Combination ketamine and propofol for procedural sedation and analgesia. Pharmacotherapy. 2007;27(11):1588-1598.
5. Sethi D, Gupta M, Subramanian S. A randomized trial evaluating low doses of propofol infusion after intravenous ketamine for ambulatory pediatric magnetic resonance imaging. Saudi J Anaesthesiol. 2014;8(4):510-6.
6. Tarkkila P, Viitanen H, Mennander S, Annila P. Comparison of remifentanil versus ketamine for pediatric day case adenoidectomy. Acta Anaesthesiol Belg. 2003;54(3):217-22.
7. van Beek EJ, Leroy PL. Safe and effective procedural sedation for gastrointestinal endoscopy in children. J Pediatr Gastroen terol Nutr. 2012;54(2):171-85.
8. Cartwright DP, Kvalsvik O, Cassuto J, Jansen JP, Wall C, Remy B, Knape JT, Noronha D, Upadhyaya BK. A randomized, blind comparison of remifentanil and alfentanil during anesthesia for outpatient surgery. Anesth Analg. 1997;85(5):1014-9.
9. Chai J, Wu XY, Han N, Wang LY, Chen WM. A retrospective study of anesthesia during rigid bronchoscopy for airway foreign body removal in children: propofol and sevoflurane with spontaneous ventilation. Paediatr Anaesth. 2014;24(10):1031-6.
10.Kulikov AS, Sorokin VS, Lubnin AYu. Anesteziologicheskoe obespechenie radiohirurgicheskih vmeshatel'stv u detej [Anaesthetic providing of radiosurgical interferences for children]. Vestnik intensivnoy terapii. 2007;4:56-63. Russian.
