CC BY
37
Орипнальна стаття
УДК 616.714.34-006.328-089:615.849.1 Чувашова О.Ю., Кручок 1.В.
Вщдш нейрорадюлоги та радiонейрохiрургТi, 1нститут нейрохiрургií iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, Киíв, УкраТна
Стереотаксична радiохiрургiя MeHiHrioM печеристого синуса
Вступ. Проаналiзованi результати лiкування хворих з приводу меншпоми печеристого синуса з використанням стереотаксичноТ радiохiрургií (СРХ), оцшена ефективнiсть методу. Матер1али i методи. У 21 пацieнта проведена СРХ з використанням лшшного прискорювача Trilogy + BrainLab. Об'ем мшеш вiд 2,13 до 12,57 см3, приписана доза на край пухлини (ПД) — вщ 12 до 14 Гр; дiапазон об'ему мшеш, який отримав ПД, становив 70-99,4%; максимальна доза — вщ 13,8 до 19 Гр.
Результати. У 15 пащен^в у строки вщ 2 до 22 м^ (у середньому 10 м^) пiсля лкування проведена МРТ головного мозку з внутршньовенним контрастуванням, у 14 (93,3%) з них — без попршення невролопчного статусу, у 53,3% пащен^в вiдзначене зменшення пухлини, у 40% — стабЫза^я розмiрiв, у 93,3% — досягнутий контроль росту пухлини.
Висновки. СРХ — ефективний та безпечний метод л^ування меншпом печеристого синуса, що вже у перший рк спостереження забезпечуе високий (93,3%) рiвень контролю росту пухлини без поглиблення невролопчного дефщиту.
Застосування низьких доз (12-12,5 Гр) при СРХ меншпом печеристого синуса зменшуе ймовiрнiсть виникнення/поглиблення транзиторного та перманентного невролопчного дефщиту, не порушуючи умов для досягнення контролю росту пухлини.
Ключовi слова: MeHiHriOMa печеристого синуса, стереотаксична рад'юх'рурпя. Укр. нейрохiрург. журн. — 2013. — №3. — С. 39-42.
Надiйшла до редакцп 27.05.13. Прийнята до публiкацП 06.08.13.
Адреса для листування: Чувашова Ольга ЮрПвна, ВддЛнейрорадюлоп¡iрадiонейрохiрурп¡, 1нститутнейрохiрурпí iM. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки/в, Укра/на, 04050, e-mail: cho72@ukr.net
Пухлини печеристого синуса становлять близько 1% в структурi вах штракрашальних новоутворень, з них 41% — меншпоми печеристого синуса [1].
Радикальшсть видалення пухлини часто (у 1282% спостережень) обмежена внаслщок поширення патолопчного процесу на Ш-У1 пари черепних нервiв (ЧН), внутршню сонну артер^ (ВСА); близького роз-ташування зорових структур (зорових нервiв, траков, хiазми), щшьноТ консистенци та вираженоТ васкуля-ризацií вогнища, а також нерщко iнфiльтративного росту менiнгiоми [1, 2]. 1нновацп в мiкрохiрургiТ основи черепа в останш роки створюють вщповщш умови для виконання тотальноТ резекцп менiнгiом печеристого синуса за прийнятного рiвня невроло-гiчного дефiциту [1, 3, 4]. Проте, досить значними е летальшсть, частота iнвалiдизацiТ внаслщок ушкод-ження ЧН [1, 3]. Консервативна хiрургiчна тактика переважно спрямована на видалення пухлини для зменшення ТТ об'ему; декомпресiТ зорових траков i нервiв; верифiкацiю процесу за сумшвних ситуацiй [2]. Як наступний етап в подальшому для досягнення локального контролю росту використовують проме-невi методи, зокрема, стереотаксичну радiохiрургiю (СРХ) та стереотаксичну радiотерапiю (СРТ) [2].
СРХ широко використовують як альтернативний чи самостшний метод лкування меншпом печеристого синуса, що забезпечуе контроль росту пухлини за невисокоТ частоти ускладнень [1-4]. Слщ зазначити, що при компреси зорових нервiв бшьш прийнятним е вщкрите хiрургiчне видалення пухлини, проте,
його не завжди вдаеться виконати у повному обсяз^ особливо за умови шфшьтрацп пухлиною печеристого синуса [4]. 1снують труднощi i для СРХ меншпом ц i еТ локалiзацiТ, зумовленi досить жорстко обмеженою дозою опромшення зорового апарату, що потребуе тдведення бiльш низьких доз опромшення мшеш [4].
Мета роботи: проаналiзувати результати застосування СРХ у хворих з меншпомою печеристого синуса, оцшити ефективнiсть методу.
Матерiали i методи дослiдження. СРХ з використанням лшшного прискорювача Trilogy та стереотаксичноТ системи BrainLab застосована у 21 патента в перюд з 2010 по 2013 р. Чоловшв було 5 (23,8%), жшок — 16 (76,2%). В^ пашен^в вщ 18 до 77 роюв, у середньому 51,5 року, медiана — 53 роки.
Дефiцит ЧН вщзначений у 17 (81%) пашен^в. У 13 пацiентiв виявленi окоруховi порушення: у 7 — iзо-льований дефiцит III, VI пари ЧН; у 6 — в поеднанш з порушенням функцiТ шших ЧН (II, V, VII, VIII). У 2 пашен^в — iзольований дефiцит II пари ЧН внаслЬ док частковоТ чи повноТ атрофи зорового нерва. У 2 хворих дiагностована невралгiя трiйчастого нерва. У 3 хворих без порушення функцш ЧН: змши невроло-гiчного статусу не виявлеш, проте, вони скаржилися на перюдичний головний бiль; в 1 — вщзначена симптоматична скронева ептепая.
На момент застосування СРХ протипоказань не було, гематолопчш показники були в межах в^овоТ норми.
© Чувашова О.Ю., Кручок 1.В., 2013
40
ISSN 1810-3154. Укра/нський нейрохiрургiчний журнал, 2013, №3
Bcím патентам до лкування проведена МРТ головного мозкуз внутршньовенним контрастуванням в радiохiрургiчному режимi на томографн Intera 1,5Т («Philips Medical Systems», Нщерланди).
За результатами МРТ головного мозку максималь-ний розмiр пухлини становив: у 2 (9,5%) пащен^в
— до 2 см (у середньому 1,91 см), у 12 (57,2%) — вщ 2,1 до 3 см (у середньому 2,5 см), у 7 (33,3%) — вщ 3,1 до 3,5 см (у середньому 3,39 см). Перифокальний набряк мозку не виявлений. У 14 (66,7%) хворих вщ-значено компреаю пухлиною гiпофiзa, деформа^ю медiaльних вщд^в скроневоТ частки головного мозку, у 3 (14,3%) — компреаю зорових нервiв та/або хiaзми. У 4 (19%) пащен^в спостерiгaли субтенторiaльне по-ширення менiнгiоми печеристого синуса. У 5 (23,8%) хворих тканина пухлини оточувала ВСА. У 3 (14,3%) пащен^в ознаки компреси прилеглих структур мозку не виявлеш.
У 3 хворих СРХ проведена тсля частковоТ резекцп пухлини (у 2 — типовоТ менiнгiоми, в 1 — атиповоТ, за даними пстолопчного дослiдження).
Пiд час застосування СРХ об'ем мшеш був у дiaпaзонi вiд 2,13 до 12,57 см3 (у середньому 6,3 см3), приписана доза (ПД) на край пухлини — вщ 12 до 14 Гр (у середньому 12,6 Гр). Об'ем мшеш, який отримав ПД, 70-99,4% (у середньому 91,8%). Максимальна доза вщ 13,8 до 19 Гр (у середньому 15,6 Гр). Застосовували таю методики опромшення: у 6 пащен^в — Arc cone дiaметр 20-30 мм залежно вщ максимального лшшного розмiру пухлини; у 7
— MLC Dynamic Arc; у 5 — IMRT; у 2 — Conformai beam MLC; в 1 — поеднання IMRT i MLC Dynamic Arc. В уах спостереженнях дотримаш толерантш рiвнi дози юшзуючого випромшювання на критичш структури головного мозку. Доза опромшення зорових структур не перевищувала 8 Гр на 5% Тх об'ему.
Кл^чне спостереження, що включало невролопчне обстеження, огляд офтальмолога, отоневролога (за необхщносп), МРТ головного мозку, проводили через 3, 6, 9, 12 мю тсля СРХ. Також в алгоритм спостереження пащен^в тсля СРХ включене проведення МСКТ головного мозку з МСКТ-перфузiею в строки 6, 12 мю. Оскшьки це дослщження проводили не вам хворим до СРХ, для об'ективноТ оцшки динамки процесу вико-ристаш результати МРТ головного мозку.
Перюд динaмiчного спостереження тсля СРХ вщ 2 до 22 мю, у середньому 10 мю, у 7 (46,7%) пащен^в
— понад 12 мiс.
Результати та ïx обговорення. Результати застосування СРХ оцшювали за такими параметрами: динамка змш неврологiчного статусу, об'ективш змiни в динaмiцi за даними МРТ головного мозку.
У 15 пащен^в тсля лкування проведена МРТ головного мозкуз внутршньовенним контрастуванням в рaдiохiрургiчному режимк
За даними МРТ оцiнювaли змши максимальних лiнiйних розмiрiв вогнища, його сигнальних характеристик, особливост накопичення пухлиною парамагнетика, а також появу таких реакцш: пе-рифокального набряку (з оцшкою динaмiки його вираженосп); кiстозних компонентiв або додаткових вогнищ накопичення контрастно!' речовини; змiни ступеня стискання пухлиною прилеглих структур головного мозку.
До МР-критерпв динамiчноí оцiнки росту пухлини тсля СРХ включеш: регресування меншпоми
— зменшення вогнища на 2 мм хоча б в одному з його максимальних розмiрiв; прогресування процесу
— збтьшення на 2 мм; стабЫза^я процесу (припи-нення росту пухлини) — зменшення чи збтьшення меншпоми в межах менш шж 2 мм; менш штенсивне й неоднорiдне накопичення парамагнетика.
У 14 (93,3%) пащен^в не спостер^али погiршення неврологiчного статусу, в 1 (6,7%) — спостер^али поглиблення невролопчного дефiциту через 9 мю динамiчного спостереження пiсля СРХ, що зумовлене появою перифокального набряку.
За результатами МРТ, зменшення розмiрiв пухлини спостер^али у 53,3% пацiентiв (рис. 1); у 40% — 'х стабЫзашю, що свiдчило про припинення ii росту. Таким чином, у 14 (93,3%) пащен^в з меншгюмою печеристого синуса досягнутий контроль росту пухлини у строки спостереження у середньому 10 мю тсля СРХ (рис. 2, 3).
У дослщженш R. Spiegelmann та спiвавторiв [5] наведет результати радiохiрургiчного лкування 117 пацiентiв з приводу меншпоми печеристого синуса з використанням лшшного прискорювача. Об'ем пухлини у середньому 7 см3. М^мальна доза на край пухлини вщ 12 до 17,5 Гр, у середньому 13,5 Гр. Перюд спостереження тсля СРХ вщ 12 до 180 мю, у середньому 67 мю. Полтшення невролопчного статусу вщзначали у 33% пашен^в,у 98% — досягнутий контроль росту пухлини, у 58% — зменшення ii об'ему. Автори вщзначили зменшення невролопчного дефЬ циту тсля застосування СРХ меншпом печеристого синуса за короткого (менше 1 року) перюду юнування невропатií ЧН, нав^ь у пацiентiв пiсля рашше вико-наного хiрургiчного втручання.
Y. Iwai та спiвавтори [6] наводять результати гамма-шж радiохiрургiчного лiкування 108 пащен^в з приводу менiнгiоми основи черепа (в тому чи^ печеристого синуса) з застосуванням низьких доз опромшення. Об'ем пухлини становив у середньому 8,1 см3; середня доза на край пухлини — 12 Гр ^апазон — 8-12 Гр); перюд спостереження тсля СРХ
— вщ 20 до 144 мю, у середньому 86,1 мiс. Зменшення невропати ЧН тсля СРХ спостер^али у 15% пащен^в. У 101 (93%) патента вщзначене зменшення об'ему пухлини (у 46%) чи стабЫзашю ii росту (у 47%) за даними нейровiзуалiзуючих методiв дослщження в перюд спостереження вщ 20 до 144 мю.
Отримаш нами результати радiохiрургiчного лiкування хворих з приводу меншпоми печеристого синуса зютавш з наведеними даними л^ератури та свщчать про високу ефективнiсть СРХ. Вщсутшсть зменшення неврологiчного дефiциту у пащен^в, ймовiрно, зумовлена коротким (у середньому 10 мю) перiодом спостереження тсля застосування СРХ.
Високий (93,3%) рiвень контролю росту пухлини досягнутий за умови тдведення низьких для СРХ доз опромшення (середня ПД 12,6 Гр). В останш роки в радiохiрургií меншпом основи черепа спостер^ають тенденщю до застосування низьких доз (12-14 Гр) опромшення для збереження функци ЧН. При використанш низьких ПД рiвень контролю росту меншпом основи черепа у строки спостереження до 5 роюв тсля СРХ становить 90-95%. При застосуванш доз
3'V.ft
и (ft
у А \v__ Б
Рис. 1. МРТ головного мозку з внутршньовенним контрасту-ванням. Пашентка Л., 52 р. Меншпома правого печеристого синуса. А — до СРХ; Б — через 8 м^ тсля СРХ; ПД 12,5 Гр на 94,8% об'ему пухлини (10,45 см3); максимальна доза — 18,4 Гр, методика опромшення — Conf. field MLC. Позитивна динамка процесу: суттеве зменшення розмiрiв пухлини; невролопчний статус без попршення.
♦ /Л I
яг
v.
Рис. 2. МРТ головного мозку з внутрiшньовенним контрастуван-ням. Пацiент Д., 18 р. Стан тсля часткового видалення меншпоми лiвого печеристого синуса. А — до СРХ; Б — через 12 мю тсля СРХ; ПД 12 Гр на 70% об'ему пухлини (3,66 см3); максимальна доза — 14,6 Гр, методика опромшення — Arc cone, дiаметр 20 мм. Позитивна динамка процесу: зменшення розмiрiв пухлини бтьш шж на 2 мм; невролопчний статус без попршення.
И 2* X
Mí V
Pví
12-15 Гр частота виражених довготривалих пiсляпроменевих ускладнень (неврологiчного дефiциту, дисфункцií ЧН, пов'язаних з тсляпроменевим набряком, некрозом) становить 0-16% [7].
Висновки. 1. СРХ — ефективний метод л^ування меншпом печеристого синуса, що забезпечуе вже у перший р i к спостереження високий рiвень контролю росту пухлини без поглиблення невролопчного дефщиту.
1. При застосуванш СРХ у 93,3% спостережень досягнутий контроль росту меншпом печеристого синуса, отже, метод е альтернативою прямому оперативному втручанню.
2. Застосування низьких доз (12-12,5 Гр) дае можлив^ть дотримувати толерантного рiвня опромшення критичних нервово-судинних структур (зокрема, зорових нервiв, хiазми, III-VI пар ЧН), що забезпечуе зменшення частоти виникнен-ня/поглиблення транзиторного та перманентного невролопчного дефщиту, не порушуючи умов для досягнення контролю росту пухлини.
Список л^ератури
1. Long-term outcomes of stereotactic radiosurgery for treatment of cavernous sinus meningiomas / M.A. dos Santos, J.B. Pérez de Salcedo, J.A. Gutierrez Diaz, F.A. Calvo, J. Samblas, H. Marsi-glia, K. Sallabanda // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.— 2011.— V.81, N5. — P.1436-1441.
2. Галкин М.В. Стереотаксическая лучевая терапия в лечении менингиом медиальных отделов СЧЯ: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: спец. 14.01.28 — нейрохирургия, 14.01.13
— лучевая диагностика, лучевая терапия / М.В. Галкин; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. — М., 2011. — 25 с.
3. Pollock B.E. Stereotactic radiosurgery for intra-cranial meningiomas: indications and results / B.E. Pollock // Neurosurg. Focus. — 2003. — V.14, N5. — P.1-7.
4. Iwai Y. Gamma Knife radiosurgery for the treatment of cavernous sinus meningiomas / Y. Iwai, K. Yamanaka, T. Ishiguro // Neurosurgery. — 2003.
— V.52, N3. — P.517-524.
5. Cavernous sinus meningiomas: a large LINAC radiosurgery series / R. Spiegelmann, Z.R. Cohen, O. Nissim, D. Alezra, R. Pfeffer // J. Neurooncol.
— 2010. — V.98, N2. — P.195-202.
6. Iwai Y. Gamma Knife radiosurgery for skull base meningioma: Long-term results of low-dose treatment / Y. Iwai, K. Yamanaka, H. Ikeda // J. Neurosurg. — 2011. — V.15, N4. — P.804-810.
7. Gamma Knife surgery for skull base meningiomas / R.M. Starke, B.J. Williams, С. Hiles, J.H. Nguyen, M.Y. Elsharkawy, J.P. Sheehan // J. Neurosurg.
— 2012. — V.116, N3. — P. 588-597.
Рис. 3. МРТ головного мозку з внутршньовенним контрасту-ванням Патент Г., 28 р. Меншпома лiвого печеристого синуса. А — до СРХ; Б — через 12 м^ тсля СРХ; ПД 12 Гр на 80% об'ему пухлини (7,58 см3); максимальна доза — 14,6 Гр, методика опромшення — Arc cone, дiаметр 25 мм. Позитивна динамка процесу: суттеве зменшення розмiрiв пухлини; невролопчний статус без попршення.
Б
А
42
ISSN 1810-3154. УкраУнський нейрохiрургiчний журнал, 2013, №3
Чувашова О.Ю., Кручок И.В.
Отдел нейрорадиологии и радионейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Стереотаксическая радиохирургия менингиом пещеристого синуса
Вступление. Проанализированы результаты лечения пациентов по поводу менингиомы пещеристого синуса с использованием стереотаксической радиохирургии (СРХ), оценена эффективность метода.
Материалы и методы. У 21 пациента с менингиомой пещеристого синуса проведена СРХ с использованием линейного ускорителя Trilogy + BrainLab. Объем мишени от 2,13 до 12,57 см3, предписанная доза на край опухоли (ПД) от 12 до 14 Гр, диапазон объема мишени, получившего ПД, составлял 70-99,4%, максимальная доза — от 13,8 до 19 Гр.
Результаты. У 15 пациентов в сроки от 2 до 22 мес (в среднем 10 мес) после лечения проведена МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, у 14 (93,3%) из них не наблюдали отрицательной динамики неврологического статуса, у 53,3% пациентов отмечено уменьшение опухоли; у 40%
— стабилизация ее размеров, у 93,3% — достигнут контроль роста опухоли.
Выводы. СРХ — эффективный и безопасный метод лечения менингиом пещеристого синуса, который уже на протяжении первого года наблюдения обеспечивает высокий (93,3%) уровень контроля роста опухоли без усугубления неврологического дефицита.
Применение более низких доз (12-12,5 Гр) уменьшает вероятность возникновения/усугубления транзиторного и перманентного неврологического дефицита, не нарушая условий для обеспечения контроля роста опухоли.
Ключевые слова: менингиома пещеристого синуса, стереотаксическая радиохирургия. Укр. нейрохирург. журн. — 2013. — №3. — С. 39-42.
Поступила в редакцию 27.05.13. Принята к публикации 06.08.13.
Адрес для переписки: Чувашова Ольга Юрьевна, Отдел нейрорадиологии и радионейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: cho72@ukr.net
Chuvashova O.Yu., Kruchok I.V.
Department of Neuroradiology and Radioneurosurgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
Stereotactic radiosurgery at сavernous sinus meningiomas
Introduction. The results of treatment of patients with cavernous sinus meningiomas, using stereotactic radiosurgery (SRS), were analyzed, the efficacy of the method was estimated.
Materials and methods. SRS, using linear accelerator Trilogy + BrainLab, was performed in 21 patients with сavernous sinus meningiomas. The target's volume ranged from 2.13 to 12.57 cm3, the marginal dose
— from 12 to 14 Gy, the target's range, that received the marginal dose, was 70-99.4%, maximum dose
— 13.8-19 Gy.
Results. In 15 patients in a period from 2 to 22 months (in average 10 months) after treatment MRI of the brain with intravenous contrast enhancement was conducted, in 93.3% of them negative dynamic in neurological status was not observed, in 53.3% patients there was tumor size reduction, in 40% — it's sizes stabilization, in 93.3% — the control of tumor growth was achieved.
Conclusions. SRS — is an effective and safe method of treatment of сavernous sinus meningiomas, in the first year of observation it provides a high (93.3%) level control of tumor growth without neurologic worsening.
Using lower doses (12-12.5 Gy) reduces the likelihood of transient and permanent neurological worsening without violating of tumor growth control.
Key words: сavernous sinus meningioma, stereotactic radiosurgery. Ukr Neyrokhir Zh. 2013; 3: 39-42.
Received, May 27, 2013. Accepted, August 6, 2013.
Address for correspondence: Olga Chuvashova, Department of Neuroradiology and Neuroradiosurgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: cho72@ukr. net
