Анестезиологическое обеспечение бронхоскопических исследований у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ БРОНХОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

УДЕТЕЙ

В.А.БЫЧКОВ

Кафедра госпитальной хирургии РУДН. Москва, 117198, ул. Миклухо-Маклая, д. 8,

Медицинский факультет Е.В. ПОДУСКОВ, Т.И. КОЛЫВАНОВА,

В.П. ВОЛОДИН, Л.С. КОРОБОВА, А.В. ИВАНОВ, Д.В. ОНУПРИЕНКО

Анестезиолого-реанимационное отделение. Москва, 4-й Добрынинский пер., д.1,

Морозовская ДГКБ

В статье представлено исследование, проведенное на основании 65 бронхоскопий у детей от 3 месяцев до 14 лет. Целью исследования являлось определение оптимального метода анестезиологического пособия при бронхоскопиях у детей. Были выделены 4 группы пациентов в зависимости от метода анестезиологического пособия. Проведен анализ данных гемодинамики, выхода из наркоза, активности сознания пациентов после наркоза в различных группах, представлены таблицы. Приведены схемы анестезиологических пособий. Представлены выводы.

Бронхоскопия является распространенным исследованием в современной клинике детской хирургии и детских болезней. В нашей клинике в плановом и экстренном порядке проводятся лечебно-диагностические бронхоскопии у пациентов с подозрением на инородное тело дыхательных путей, пороками развития бронхолегочной системы, а также у пациентов, длительно страдающих бронхообструктивными заболеваниями, трудно поддающимися лечению. Инородные тела дыхательных путей, пороки развития, бронхообструктивные заболевания часто отличаются осложненным течением, сопровождающимся нарастающей обструкцией, ателектазированием, дыхательной недостаточностью, возможным кровотечением и присоединением инфекции. Многим пациентам на протяжении короткого времени приходится проводить повторные исследования, что может также осложнить и повысить риск этих манипуляций. В связи с вышесказанным, а также тем, что манипуляции проводятся на высокорефлексогенных областях, перед анестезиологической службой стоит задача разработки оптимального метода анестезиологического пособия при проведении бронхоскопических исследований.

Материал и методы

Исследование было проведено у 65 пациентов в возрасте от 3-х месяцев до 14-и лет. Из них 50 пациентам исследование проводилось в плановом порядке и 15 пациентам -по экстренным показаниям. Распределение пациентов по полу и возрасту представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Паспортные данные пациентов

Возраст Мальчики Девочки Возраст Мальчики Девочки

3 мес. 4 3 5 лет 3 2

7 мес. 2 1 6 лет 2 2

1 год 6 4 9 лет 1 -

2 года 6 4 10 лет 1 1

3 года 7 5 11 лет 2 -

4 года 3 4 14 лет 1 1

Эффективность анестезии оценивалась по гемодинамическим показателям на следующих этапах: до интубации, во время интубации, перед завершением исследования.

Выход из наркоза оценивался по критериям V. Picard (Швейцария):

1 - время от окончания анестезии до экстубации;

2 - время от экстубации до первого выполнения команд;

3 - время поступления в послеоперационную палату;

4 - оценка активности сознания через 5 минут после прибытия пациента в послеоперационную палату (I - сонлив, с трудом пробуждается; II - сонлив, легко пробуждается; III - проснулся, спокоен; IV - проснулся, возбужден).

Мониторинг проводился с помощью “M.D.E. Escort” и “SA-2”. Мониторировались следующие параметры:

• АД неинвазивное (S.D.M.);

• ЧСС;

• ЭКГ;

• Общий комплайнс дыхательных путей;

• Пульсовая оксиметрия;

• рС02 ex.

Все пациенты были разделены на 4 группы вне зависимости от возраста.

I-я группа (10 пациентов): премедикация - в/м: Атропин 0,01-0,015 мг/кг, реланиум

0,2 мг/кг, (гидрокортизон и димедрол в разовой возрастной дозе по показаниям). Вводный и основной наркоз обеспечивался наркотаном (3,0 - 2.0 об.%) на фоне вентиляции 02+N20 (1:1). Миорелаксация перед интубацией трахеи осуществлялась в/в введением листенона в дозе 2,0 мг/кг.

II-я группа (15 пациентов): премедикация - в/м: атропин 0,01-0,015 мг/кг, дорми-кум 0,2 мг/кг, (гидрокортизон и димедрол в разовой возрастной дозе по показаниям). Вводный и основной наркоз обеспечивался наркотаном (2,5 - 1,5 об.%) на фоне вентиляции 02+N20 (1:1). Миорелаксация перед интубацией трахеи осуществлялась в/в введением листенона в дозе 2,0 мг/кг.

III- я группа (20 пациентов): премедикация - в/м: атропин 0,01-0,015 мг/кг, дорми-кум 0,2 мг/кг, (гидрокортизон и димедрол в разовой возрастной дозе по показаниям). Вводный наркоз осуществлялся ингаляцией наркотана (до 2,5 об.%) на фоне 02 + N20 (1:1). Миорелаксация перед интубацией трахеи осуществлялась в/в введением листенона в дозе 2,0 мг/кг. Основной наркоз осуществлялся дробным болюсным введением пропо-фола в дозе 2,0 мг/кг перед интубацией и 1,0 мг/кг в течение наркоза в сочетании с наркотаном ( 1,0 - 1,5 об.%) на фоне вентиляции N20 + 02 (1:1 ).

IV- я группа (20 пациентов): премедикация - в/м: атропин 0,01-0,015 мг/кг, дорми-кум 0,2 мг/кг, (гидрокортизон и димедрол в разовой возрастной дозе по показаниям). Вводный наркоз осуществлялся ингаляцией наркотана (до 2,5 об.%) на фоне 02 + N20 (1:1). Миорелаксация осуществлялась в/в введением листенона в дозе 2,0 мг/кг. Перед интубацией трахеи производилось орошение гортаноглотки 10% спреем лидокаина. Основной наркоз осуществлялся дробным болюсным введением пропофола в дозе 2,0 мг/кг перед интубацией и 1,0 мг/кг в течение наркоза в сочетании с наркотаном (1,0 об.%) на фоне вентиляции N20 + 02(1:1).

Миоплегия поддерживалась во всех случаях дробным введением листенона в половинной дозе через 5 минут. На всем протяжении бронхоскопии ИВЛ проводили ручным способом.

Результаты и обсуждение

Данные гемодинамики в различных группах отображены в табл. 2. Анализ данных гемодинамики свидетельствует о том, что применение пропофола и местных анестетиков у пациентов III и IV групп зметно снизило гемодинамическую реакцию на интубацию трахеи, а к концу исследования вернуло гемодинамические параметры в практически исходное состояние.

Данные выхода пациентов из наркоза отображены в табл. 3.

Таблица 2

Изменения гемодинамических показателей в различных группах обследованных

Группы АД(с) ЧСС БНЬО АД ЧСС БЬЬО

В момент интубации При завершении исследования

I >35 >30 97-100 >15 >20 98-100

II >30 >27 98-100 >10 >15 98-100

III >10 >20 98-100 >5 >15 98-100

IV >5 >15 98-100 исходное >10 98-100

*- изменения данных отражены в процентах от исходных величин.

Таблица 3

Показатели, отражающие процесс выхода пациентов из наркоза

Группы I II III IV

Время от окончания анестезии до экстубации 8-10 минут 6-8 минут 5-6 минут 5-6 минут

Время от экстубации до первого выполнения команд 15-17 минут 12-15 минут 10 минут 10 минут

Время от окончания анестезии до поступления в послеоперационную палату 25 минут 20-25 минут 15 минут 15 минут

Из приведенной таблицы видно, что пациенты III и IV групп, которым проводилась многокомпонентная анестезия, раньше выходят из наркоза и могут быть транспортированы в послеоперационную палату. Это связано с уменьшением общей дозы наркотана, уменьшением продолжительности и выраженности озноба после исследования, а также с применением пропофола, способствующего более “мягкой” экстубации и сокращению случаев ларингоспазма, которые являлись причиной задержки поступления пациентов в послеоперационную палату.

Активность сознания пациентов отображена в табл. 4.

Таблица 4

Показатели активности сознания пациентов разных групп при выходе из наркоза

Оценка активности сознания (через 5 минут после прибытия в палату). Г руппы

I II III IV

Сонлив, с трудом пробуждается. 55(*) 46 25 20

Сонлив, легко пробуждается. 30 38 48 54

Проснулся, спокоен. 8 11 23 24

Проснулся, возбужден. 7 5 4 2

* -в процентах от общего числа пациентов.

Выводы

1. Анализ приведенных данных подтверждает концепцию о мультимодальности анестезии, как наиболее адекватной и рациональной. Несмотря на наибольшее число компонентов анестезии у пациентов IV группы, именно сбалансированное применение этих компонентов позволяет достичь наименьших гемодинамических сдвигов во время анестезии и быстрого пробуждения.

2. Дормикум обеспечивает адекватную транквиллизацию в предоперационном периоде и одновременно является потенцирующим агентом, позволяющим снижать дозы ингаляционных анестетиков и гипнотиков.

3. Пропофол улучшает условия интубации трахеи и обеспечивает “мягкую” экстуба-цию и раннее пробуждение пациента после наркоза.

4. Использование многокомпонентной анестезии позволяет снижать дозы наркотана, что существенно улучшает экологическую обстановку в операционной.

Литература

1. Торчинский Л.Г., Осипова Н.А., Ветшева Н.С., Соколов ВВ., Железкина И.В., Иванова Л.М. “Общая анестезия и вентиляция легких при эндоскопических операциях по поводу опухолей гортани, трахеи и бронхов”. Анестезиология и реаниматология, 2001;5:22-25.

2. Лекмаиов А. У., Розанов Е.М.. “Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола в педиатрической анестезиологии”. Вестник интенсивной терапии. 1999;1:27-29.

3. Материалы ежегодного конгресса европейского общества анестезиологов. (Барселона 25.04 - 28.04 1998г.).

4. Материалы 10-го Европейского конгресса анестезиологов (Франкфурт 30.06 - 04.07.1998г.).

ANESTHESIOLOGICAL CARE FOR BRONCHOSCOPY IN CHILDREN

V. A. BYCHKOV

Dept. Of Hospital Surgery RPFU. Moscow 117198, M. Maklaya St., 8. Faculty of Medicine E. V. PODUSCOV, T.I. KOLYVANOVA, V.P. VOLODIN,

L. S. KOROBOVA, A.V. IVANOV, D.V. ONUPRIENKO

Intensive Care Unit. Moscow, 4-th Dobryninsci per. 1, Morozov children Hospital.

In this Article, we present bronchoscopical investigation in 65 children, aged from 3 month up to 14 years. Depending on the type of anesthesia provided, we divided patients in 4 groups. We analyzed results of Haemodynamics, the recovery of patient from anesthesia, Activeness and reaction of patients after anesthesia in all 4 groups. We also present a scheme of giving anesthesia with outcomes of investigations.