CC BY
172
ТШШТНШШ (ТОМАТОЁОГНА ■
Зубные пасты с местными антисептиками и их роль в комплексном лечении основных стоматологических заболеваний
Соловьева А. М.
д.м.н., профессор, СПбМАПО
Основные стоматологические заболевания: кариес и хронические воспалительные заболевания пародонта - по механизму возникновения относятся к группе инфекционно обусловленных: их развитие и прогрессирование вызвано нарушением баланса в системе «хозяин-микроорганизм». Имеются многочисленные свидетельства того, что нарушения нормального состава микрофлоры полости рта со смещением баланса в сторону количественного или качественного повышения содержания оппортунистических или условно-патогенных видов микроорганизмов могут сопровождаться повышением тяжести течения стоматологической патологии, снижением эффективности стоматологического лечения и ростом предрасположенности к развитию рецидивов болезни. Показано, что, в сравнении со здоровыми лицами, у пациентов с выраженными клиническими проявлениями основных стоматологических заболеваний имеются стойкие нарушения в составе микрофлоры полости рта и зубного налета. Так, на фоне активного течения кариеса отмечается рост содержания кислото-резистентных стрептококков в составе микробной зубной бляшки, а для активных форм воспалительных заболеваний тканей пародонта характерно повышение численности и видового разнообразия грам-отрицательных анаэробных палочковидных форм в составе над - и поддесневого зубного налета [1-2].
Сказанное выше определяет ключевую роль гигиенических мероприятий в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта и кариеса. Полноценная индивидуальная гигиена полости рта является неотъемлемым компонентом всех схем профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний на различных стадиях.
Базовая задача индивидуальной гигиены полости рта — механическое удаление неминерализованного зубного налета. Однако простой механической очистки может оказаться недостаточно для нормализации микробной экологии полости рта и снижения патогенных свойств микробных биопленок, а значит, для эффективного лечения инфекционно-обусловленной стоматологической патологии и снижения риска рецидива заболевания. Сказанное определяет целесообразность применения дополнительных методов направленного воздействия на состав и свойства микробных биопленок полости рта. Концепция «направленного контроля (или модификации) микробной экологии зубной бляшки», впервые предложенная в 90-е годы, предусматривает воздействие на микробный состав зубной бляшки с целью подавления активности патогенных видов возбудителей, а также восстановления и поддержания микробной экосистемы, характерной для здорового состояния органов и тканей полости рта [3].
Основными путями направленной модификации состава и свойств зубной бляшки являются:
• нормализация естественных механизмов противомик-робной защиты полости рта;
• ограничение условий, способствующих нарушению микробного гомеостаза и избирательному росту патогенной флоры;
• применение антимикробных средств для воздействия на возбудителей стоматологических заболеваний инфекционного генеза.
Среди методов направленного воздействия на состав и свойства зубной бляшки важное место принадлежит местным антисептикам, обладающим противомикробными и антиадгезивными свойствами. Антимикробный препарат для местного применения должен отвечать ряду требований: высокая антимикробная эффективность, широкий спектр действия в отношении представителей условно-патогенной микрофлоры полости рта, отсутствие микробной резистентности к препарату и выраженных побочных эффектов [4].
Способом применения местных антисептиков, доказавшим свою эффективность, является их включение в состав средств индивидуальной гигиены полости рта. Местное применение антисептиков в составе зубных паст и ополаскивателей полости рта в настоящее время получило широкое распространение. Хлоргексидина биглюконат и триклозан — самые популярные антимикробные ингредиенты, которые применяются ведущими производителями зубных паст. Наряду со средствами гигиены, эти антисептики входят в состав многих других гигиенических и косметических продуктов.
Хлоргексидина биглюконат (соединение, относящееся к катионным бигуанидам) широко применяется в медицине в течение уже нескольких десятилетий. Антимикробный спектр хлоргексидина включает широкий спектр бактерий, в т.ч. вегетативные формы, многие грибы и оболочечные вирусы.
Бактерицидные концентрации препарата приводят к разрушению клеточной мембраны. Благодаря длительной пер-систирующей бактериостатической активности, хлоргексидин препятствует размножению микроорганизмов как минимум в течение 6 часов после применения препарата.
Однако следует учитывать, что выраженность и характер (бактерицидный или бактериостатический) антимикробного воздействия хлоргексидина имеют отчетливый дозозависимый эффект. Наиболее широким спектром антимикробной активности обладает хлоргексидина биглюконат в высокой терапевтической концентрации (не менее 0,2%).
Основным гигиеническим средством-носителем хлоргексидина традиционно являются ополаскиватели полости рта. Их формула позволяет обеспечить необходимые терапевтические концентрации, а включение в состав стабилизирующих добавок существенно повышает устойчивость и биодоступность препарата [5-6]. В многочисленных клинических исследованиях подтверждена высокая эффективность ополаскивателей с хлоргексидином в качестве противовоспалительного и про-тивоналетного средства гигиены полости рта.
Введение хлоргексидина в состав зубных паст долгое время было проблематичным. Причина заключается в несовместимости анионов (как неорганических, так и органических) с хлоргексидином, обладающим катионными свойствами. Абразивы, традицион-
но применяемые при изготовлении зубных паст, вступают во взаимодействие с хлоргексидином, приводя к его быстрой инактивации при хранении. В последние годы были предложены патентованные формулы абразивных систем, которые позволяют вводить этот препарат в зубные пасты. Однако на сегодняшний день клиническая эффективность зубных паст с хлоргексидином изучена крайне недостаточно. В единичных публикациях по оценке противовоспалительного и противоналетного эффектов зубной пасты с хлоргексидином авторы оценили дополнительный лечебно-профилактический эффект, в сравнении с обычной фторидсодержащей пастой, как клинически малозначимый [7]. Возникает и другой вопрос — сохранены ли в полной мере ре-минерализующие свойства зубной пасты, использующей новую формулу абразива? Однозначный ответ на этот вопрос могут дать только долгосрочные клинические исследования противокариоз-ного эффекта указанных зубных паст.
Помимо ограничений в выборе средств гигиены, местное применение хлоргексидина в программе индивидуальной гигиены полости рта может быть ограничено рядом нежелательных побочных эффектов. В литературе описываются следующие основные побочные эффекты действия хлоргексидина:
• поверхностное окрашивание зубов и других поверхностей в полости рта;
• усиление образования зубного камня;
• временное обратимое изменение вкусовых ощущений.
Новое поколение препаратов, применяемых для контроля
отложения и патогенных свойств зубного налета, — некатион-ные антибактериальные препараты. Их представителем является триклозан. Триклозан относится к группе антибактериальных препаратов с широким спектром антимикробной активности и высокой эффективностью, подтвержденной более чем 40-летним опытом применения. Триклозан входит в качестве одного из компонентов в состав сотен наименований различных косметических и гигиенических продуктов [8].
Основанием для использования триклозана в стоматологии послужили широкий спектр антибактериальной активности в отношении условнопатогенной микрофлоры полости рта [9]. Триклозан обладает хорошей совместимостью с другими компонентами средств гигиены, что послужило важной предпосылкой для широкого применения триклозана в качестве альтернативы хлоргексидину.
В основе успешного клинического применения в качестве местного антисептика лежит уникальное сочетание следующих свойств триклозана:
• высокая эффективность, даже в очень низких концентрациях;
• немедленный и длительный эффект в борьбе со всеми видами бактерий;
• безопасность для человека;
• крайне низкая аллергичность, нетоксичность;
• действие на антибиотико-резистентные бактерии.
• Клинической успешности использования триклозана при инфекционном воспалении, вероятно, способствуют и имеющиеся у него свойства прямого противовоспалительного эффекта за счет подавления выработки медиаторов воспаления [10].
Безопасность триклозана, в том числе при долгосрочном применении, показана в многочисленных исследованиях: не выявлено токсического, аллергизирующего, мутагенного или терратогенного эффектов триклозана при использовании в дозах, применяемых на практике; препарат не аккумулируется в органах и тканях. В 1989 году DeSalva et а1 на основании ана-
лиза опубликованных данных о фармакологических и токсикологических свойствах триклозана сделали заключение о том, что «триклозан является безопасным препаратом и может быть рекомендован для включения в состав средств гигиены полости рта»[11]. Согласно результатам исследований Bagley DM, Lin YJ., 2002, даже после 12-недельного курса употребления зубной пасты на основе 0,3% триклозана, в режиме ежедневной трехкратной чистки зубов с полным проглатыванием 1,25 г пасты кумулятивный эффект триклозана отсутствует [12].
В 2004 году FDA опубликовал отчет о результатах массового повседневного применения зубных паст на основе триклозана. Согласно заключению экспертов FDA, в научной литературе не описаны документированные случаи осложнений, связанные с применением зубных паст или ополаскивателей полости рта с триклозаном. Нет данных о каких-либо клинических осложнениях, вызванных применением средств гигиены полости рта на основе триклозана, имеющих одобрение FDA, за период, начиная с 1997 г., когда FDA впервые одобрило применение зубной пасты «Colgate Total» на основе комплекса «триклозан-сополи-мер». FDA заключил, что «запас прочности» по безопасности использования этой пасты оказался достаточным даже в условиях широкой доступности безрецептурной продажи [13].
Результаты клинических микробиологических исследований свидетельствуют о том, что применение триклозана в составе зубных паст и других средств гигиены полости рта способствует снижению обсемененности полости рта патологическими микроорганизмами при соответствующем времени воздействия (чистке зубов от 3 до 5 минут). Антимикробными свойствами объясняют и противоналетный эффект триклозана. Изучение оптимальной концентрации триклозана в составе средств гигиены для полости рта показало, что концентрация 0,3% является наиболее эффективной в подавлении накопления зубного налета. Однако эффект изолированного применения триклозана в составе средств гигиены (например, ополаскивателей полости рта) оказался существенно ниже, по сравнению с хлоргексидином в терапевтических концентрациях. С целью повышения клинической эффективности противоналетного действия триклозана были предложены две формулы: 1) комбинация с цитратом цинка, обладающего документированной способностью к нарушению адгезии зубного налета и предотвращению формирования зубного камня; 2) комбинации триклозана с сополимером PVM/ MA, который, благодаря свойствам поверхностно активного вещества, оказывает антиадгезивный эффект, а также способствует удлинению периода ретенции триклозана в полости рта.
Последняя формула получила наиболее широкое распространение в повседневной практике. При сочетанном применении с поливинилметиловым эфиром малеиновой кислоты PVM/MA, антибактериальный и противоналетный эффекты триклозана в составе зубных паст и ополаскивателей для полости рта оказались сопоставимы с эффектом применения ополаскивателей на основе хлоргексидина, что было подтверждено в исследованиях in vitro и в клинике. В сравнении с иными формулами на основе триклозана, формула «0,3% триклозан/ 2% PVM/MA сополимер» гораздо более эффективно подавляет отложение мягкого зубного налета, а также препятствует формированию зубного камня [14]. Последнее свойство выгодно отличает препарат от хлоргексидина, который, напротив, способствует ускоренной минерализации микробных биопленок с формированием над-десневого зубного камня. Уникальное сочетание свойств: про-тивоналетное воздействие на мягкий зубной налет, сходное по эффективности с хлоргексидином, и выраженный эффект подавления отложения зубного камня, отсутствующий у хлоргек-
18
Прошми (том«шогии. 2009. № Е
ГОАШТНШШ (ТОМАТОЁОГНА ■
сидина, определили популярность средств гигиены на основе комплекса «триклозан-сополимер». Комплекс триклозана и сополимера PVM/MA запатентован под маркой Gantrez*, входящего в состав зубных паст «Colgate Total».
Триклогард — соединение триклозана и сополимера
Триклозан - это высокоэффективное средство широкого спектра действия, замедляющее формирование налета
Сополимер продлевает Colgate Total 12 действие Триклозана обеспечивает полную, на поверхности продолжительную
зубов и десен антибактериальную
защиту
Защита даже после приема пищи
Зубная паста «Colgate Total» явилась первой пастой на основе триклозана, получившей одобрение Американского комитета по пищевым продуктам и лекарственным средствам (FDA).
Ниже приведен обзор клинических исследований по изучению основных лечебно-профилактических эффектов, связанных с регулярным применением средств гигиены на основе комплекса «триклозан-сополимер»: клинически значимое предотвращение отложения мягкого зубного налета и зубного камня, устранение галитоза (неприятного запаха изо рта), противовоспалительное действие с ускоренной ликвидацией явлений гингивита и подавлением активности патологических процессов при пародонтитах.
Эффективность зубных паст с комплексом «триклозан-сополимер PVM/MA» для профилактики гингивита и предотвращения формирования зубной бляшки
В настоящее время имеются данные многочисленных долгосрочных клинических исследований, подтверждающих положительное влияние зубной пасты «Colgate Total» на снижение показателей воспаления десны и отложения микробной зубной бляшки, в сравнении с обычной фторсодержащей зубной пастой. Уменьшение отложения зубной бляшки (по гигиеническому индексу Quigley-Hein Index) было отмечено в пределах от 12% до 59%. Уменьшение воспалительных изменений десны по индексу гингивита Silness-Loe составило от 19% до 32% [15-24].
Имеются данные, свидетельствующие о том, что эффект воздействия не ограничивается сокращением выраженности гингивита, но способен предотвращать прогрессирующее развитие воспалительного поражения всего комплекса тканей па-родонта. Так, в ходе долгосрочного 36-месячного наблюдения, Rosling В et al, 1997, отметили, что у пациентов с повышенной предрасположенностью к развитию пародонтита регулярное применение зубной пасты «Colgate Total» привело к сокращению распространенности глубоких пародонтальных карманов и числа участков с прогрессирующей потерей глубины прикрепления и резорбцией кости по сравнению с контрольной группой, а также способствовало достоверному количественному и качественному сокращению содержания условно-патогенных видов возбудителей в составе поддесневой микрофлоры [25].
Данные Ellwood RP et al, 1998, изучавших влияние регулярного применения зубной пасты с комплексом «триклозан-сополимер» на динамику потери зубо-десневого прикрепления у подростков в сроки от 3 до 36 месяцев, также указывают на достоверное сокращение среднего прироста глубины пародон-тальных карманов [26].
Эффективность зубных паст с комплексом «триклозан-сополимер PVM/MA» для предотвращения формирования зубного камня
По данным разных исследователей, применение зубной пасты «Colgate Total», в сравнении с обычной фторсодержащей пастой, способствует статистически достоверному снижению отложения наддесневого зубного камня на 23-36% [27-29].
Эффективность зубных паст с комплексом
«триклозан-сополимер PVM/MA» для профилактики и устранения галитоза
Профилактика и устранение неприятного запаха изо рта связаны, в первую очередь, с подавлением жизнедеятельности микроорганизмов, продуцирующих летучие сернистые соединения, а также с предотвращением развития и прогрессирова-ния воспалительных заболеваний тканей пародонта.
Данные клинического исследования Sreenivasan P., 2003, свидетельствуют, что через 4 часа после чистки зубов пастой, содержащей триклозан-сополимер, обсемененность микроорганизмами, продуцирующими летучие сернистые соединения, сокращается, соответственно, на 52% и 72% по сравнению с эффектом чистки обычной фторидсодержащей пастой. Продолжительное применение зубной пасты с триклозаном-сополи-мером привело к снижению общей бактериальной обсеменен-ности слюны на 49%, в том числе к сокращению содержания бактерий, отвечающих за галитоз, на 66% по сравнению с эффектом обычной фторидсодержащей зубной пастой [30].
Показано, что использование зубной пасты с комплексом «триклозан-сополимер» обеспечивает органолептически эффективное устранение неприятного запаха изо рта в течение не менее 7-12 часов, а также предотвращает застойное утреннее дыхание [31, 32].
Эффективность зубных паст с комплексом «триклозан-сополимер PVM/MA» для профилактики кариеса зубов
Клиническая оценка противокариозной эффективности зубной пасты «Colgate Total» проводилась в ряде долгосрочных клинических исследований, подтвердивших, что применение антибактериальной зубной пасты оказывает достоверный профилактический противокариозный эффект, который полностью сопоставим с действием клинически проверенных проти-вокариозных фторидсодержащих зубных паст [33, 34].
Позже была продемонстрирована дополнительная клиническая эффективность регулярного применения зубной пасты «Colgate Total» для профилактики кариеса [35]. Mann J. и со-авт., 2001, в ходе 2-летнего клинического наблюдения группы численностью более 3300 человек установили, что применение этой зубной пасты обеспечило дополнительное снижение прироста интенсивности кариеса на 12,2% через 1 год и на 16,6% через 2 года наблюдения по сравнению с обычной фторидсо-держащей зубной пастой [36].
Вопрос безопасности применения местных антисептиков и проблема микробной резистентности
Широкое применение местных антисептиков в составе косметической и гигиенической продукции повседневного применения закономерно привело к возникновению вопроса о потенциальном риске появления штаммов, резистентных к указанным средствам. Теоретической основой для подобных предположений явились данные экспериментальных лабора-
торных тестов о принципиальной возможности приобретения резистентности ранее чувствительными штаммами в присутствии низких концентраций антисептиков. Опубликованы также результаты нескольких in vitro исследований, свидетельствующие, что остаточные концентрации дезинфектантов могут оказаться фактором селекции антибиотикорезистентных бактерий. Высказаны предположения о возможности перекрестной резистентности к биоцидам и антибиотикам, основанной на сходстве их «мишеней действия».
Клинические подтверждения приобретения микробной резистентности к местным антисептикам ограничены. Имеются отдельные клинические наблюдения, связанные с выработкой резистентности к хлоргексидину. Авторы некоторых исследований высказывают предположение, что широкое применение хлоргексидина может приводить к появлению множественной резистентности у грам-отрицательных микроорганизмов, обусловленной снижением проницаемости внешней клеточной мембраны [37].
Учитывая приведенные выше данные о дозозависимом характере антимикробного эффекта хлоргексидина, «корень зла», очевидно, следует искать в применяемых концентрациях.
Развитию резистентных форм микроорганизмов и возникновению лекарственной устойчивости возбудителей инфекционных заболеваний способствует содержание хлор-гексидина в гигиенических средствах в концентрациях ниже терапевтической дозы. Доказано, что бактерицидный эффект проявляется только при достаточной концентрации хлоргекси-дина, а в меньшей концентрации воздействие ограничивается бактериостатическим эффектом, при этом создаются условия для появления резистентных штаммов. В международном журнале Critical Care, публикующем материалы по доказательной медицине, в 2008 году была размещена публикация Klarin В. et al, в которой авторы высказывают опасения, связанные с применением средств гигиены полости с низкой дозировкой хлоргексидина: «Риск селекции и распространения бактериальной резистентности увеличивается при низких концентрациях хлоргексидина, возникающих между процедурами гигиенической обработки полости рта, а также за счет того, что хлоргексидин разбавляется слюной» [38]. Данное положение подтверждено многочисленными клиническими и лабораторными исследованиями, отражено в ряде учебных пособий и методических рекомендаций, а также в постановлениях Рос-потребнадзора РФ [39].
В последние годы высказывались также опасения, связанные с риском появления штаммов, резистентных к триклозану. В 90-е гг. бактериальные штаммы, обладающие резистентностью к триклозану, были получены только лабораторным путем. После 2000 г. появились отдельные сообщения о выделении нескольких природных, а также дермальных и кишечных штаммов бактерий, обладающих резистентностью к трикло-зану. Это привело к высказыванию мнения о потенциальной возможности выработки резистентности к триклозану в естественных условиях, а также опасений развития перекрестной или корезистентности к другим антимикробным средствам. Следует, однако, отметить, что большинство исследований по этому вопросу являются лабораторными, а не клиническими. Данные клинических исследований на сегодняшний день не дают фактических оснований для подтверждения вышеназванных предположений [40-43]. Несколько недавних исследований [44-46] не выявили связь между использованием трик-лозана в терапевтических дозах и выработкой устойчивости к антибиотикам.
В частности, не документированы факты того, что добавление триклозана в зубные пасты способствует формированию антибиотикорезистентности у микрофлоры полости рта. Так, в шведском исследовании, посвященном изучению влияния триклозана, входящего в рецептуру зубной пасты, на состав нормальной микрофлоры, а также на чувствительность к антибактериальным препаратам зеленящих стрептококков, обитающих в ротовой полости, было показано: двухнедельное использование зубной пасты с триклозаном не вызывает никаких клинически значимых неблагоприятных изменений состава микрофлоры, а также не приводит к изменению профиля биоцидной и антибиотикочувствительности стрептококков ротовой полости [47].
При микробиологическом анализе состава наддесневой зубной бляшки у лиц, регулярно употребляющих зубную пасту, содержащую 0,3% триклозан и 2,0% сополимер PVM/MA, (Colgate Total) не было выявлено неблагоприятных изменений микробной экологии зубной бляшки, связанных с активизацией роста условнопатогенной и патогенной флоры, ни через 6 месяцев [48], ни через 1 год [49].
В целом, большинство экспертов приходит к заключению, что, несмотря на принципиальную возможность формирования у бактерий резистентности к биоцидам, многие микроорганизмы сохраняют к ним высокую чувствительность, что оправдывает концепцию введения антибактериальных компонентов в средства гигиены, однако лишь при условии подтвержденной клинической эффективности.
Заключение
Включение методов направленной коррекции микрофлоры полости рта в комплекс лечебно-профилактических мероприятий сопровождается благоприятными изменениями в микробном составе поддесневого зубного налета, способствует повышению эффективности профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний, а также стабильности достигнутых результатов.
Использование средств гигиены полости рта с антисептическими компонентами является эффективным методом лечения стоматологических заболеваний инфекционной природы.
Зубная паста «Colgate Total», содержащая 0,3% триклозан и 2,0% сополимер PVM/MA (на основе 0,32% фторида натрия/пи-рогенного оксида кремния), подавляет процесс бляшкообразо-вания и формирование зубного камня, предотвращает развитие и способствует уменьшению выраженности гингивита. Клинический эффект применения антибактериальной зубной пасты «Colgate Total» значительно выше в сравнении с обычными фторсодержащими зубными пастами. Динамическое изучение микрофлоры полости рта свидетельствует о том, что долговременное (продолжительностью до 1 года) употребление зубной пасты «Colgate Total» не вызывает неблагоприятных изменений микрофлоры полости рта в сторону роста оппортунистической и патогенной флоры, а также способствует сокращению в количественном и качественном отношении содержания патогенных микроорганизмов в слюне и зубном налете.
Дальнейшее углубление представлений о периодонтопатоген-ных возбудителях и комплексное воздействие на микробные экосистемы может быть перспективным направлением совершенствования методов профилактики и лечения в стоматологии.
Список литературы — на сайте www.newdent.ru
20
Прошми стоилтологнн. 2009. № Е
