CC BY
953
УДК 616.89-008.438.2-07+612.843.7 ББК 56.14
ЗРИТЕЛЬНАЯ АГНОЗИЯ. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ. ВИДЫ И МЕТОДЫ
ВЫЯВЛЕНИЯ
КУДАШКИНА Е.Ю., СУХИХЕ.А. ФГБОУЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия e-mail: [email protected]
Аннотация
В статье освещена проблема зрительной агнозии, рассмотрены известные на сегодняшний день нейрофизиологические механизмы нарушения зрительного восприятия. Также приведена классификация, получившая наиболее широкое распространение, дополненная комплексом методик, позволяющих выявить определенные типы агнозий.
Ключевые слова: агнозия, зрительный гнозис, пространственная агнозия, предметная агнозия, цветовая агнозия, буквенная агнозия, симультанная агнозия, прозопагнозия.
Актуальность. Группа гностических расстройств, которые возникают при корковых поражениях, носит название агнозии. Первым термин "агнозия" предложил Фрейд З. (1891). Слово "агнозия" с греческого переводится, как "недостаток знания", так что зрительная агнозия подразумевает потерю зрительного знания.
Под термином зрительная агнозия понимают расстройства зрительного восприятия (гнозиса), возникающие при поражении коры задних отделов больших полушарий, протекающие при сохранности простейших зрительных функций, таких как острота зрения (центральное зрение), цветоощущение, периферическое зрение (поля зрения) [3, 8, 9, 19, 20].
Мунк Г. в конце 19 века (1881) проводил опыты по разрушению затылочной коры больших полушарий у собак. При этом зрение собак оставалось сохранным, движения глаз также сохранялись ("обходили" объекты), но "узнавание" предметов утрачивалось [1, 2, 11].
Вопрос о значении движения глаз в патологии зрительного восприятия остается не решённым. Одни авторы считают, что движения глаз, обводящие края предмета, - это обязательный механизм зрительного гнозиса. Другое мнение опирается на исследования, показывающие сохранность глазодвигательного компонента при многих формах зрительной агнозии [22].
Зрительной агнозии посвящено большое количество работ. Еще Петцл А. (1928) подразделил зрительные агнозии на а) агнозии предметов, так называемая лиссауэровская агнозия. К этой группе он относил и
"симультанную агнозию" Вольперта; б) агнозии цвета и букв; в) пространственные агнозии [18].
Также были попытки найти связь между нарушением гнозиса и речевыми расстройствами [11]. Исследовался вопрос о топической локализации синдромов агнозии [9, 12, 13], о связи форм агнозий с доминантным и субдоминантным полушарием [14, 15].
В трудах Лурии А.Р. содержатся прежде всего глобальные теоретические положения, составляющие методологическую базу для более конкретных исследований. В его монографии "Высшие корковые функции" ставится проблема локализации высшей зрительной функции и её
нейрофизиологические механизмы [12].
Фактор, обеспечивающий зрительный гнозис как высшую психическую функцию, локализуется в определенных зонах коры больших полушарий - вторичных полях зрительной системы, к которым относятся 18 и 19 поля Бродмана. Они расположены как на наружной, так и на медиальной поверхностях полушарий. По своему
цитоархитектоническому строению они отличаются более массивным III и суженым IV слоями. Именно во II и преимущественно в III слоях происходит переработка и переключение импульсов между различными участками коры (ассоциативные связи). Также участие в осуществлении высшей зрительной функции принимают третичные поля коры, расположенные рядом с вторичными [10, 19].
В дальнейшем исследовании агнозии была высказана гипотеза о наличии двух путей
проведения и переработки зрительной информации в коре больших полушарий. В соответствии с этой гипотезой "видеть" значит "узнавать", "что" и "где" находится в существующем мире. Передняя затылочно-височная система распознает объекты, а задняя затылочно-теменная - их расположение в пространстве [4, 32].
Однако до сих пор нет единого общего объяснения природы и структуры нарушений при зрительных агнозиях, не ясны их подробные нейрофизиологические механизмы.
Классификация основана на клиническом различии разных типов нарушений зрительного гнозиса, т.е. учитывается то, что именно больной не воспринимает или в чем делает ошибки. Значительно различаются
классификации в русско- и англоязычных источниках. Большинство авторов выделяет шесть основных форм зрительных агнозий: оптико-пространственную (апперцептивная), предметную (ассоциативная), лицевую (прозопагнозия), буквенную, цветовую, симультанную.
Пациенты с оптико-пространственной (апперцептивной) агнозией способны визуально воспринимать предметы, но испытывают значительные трудности с опознанием их формы, не могут узнать или назвать их. Такие пациенты обычно терпят неудачу в тестах с копированием формы (рис. 1) и могут испытывать трудности с копированием очень простых фигур, таких как круг, квадрат или иногда даже с одной наклонной линией [17, 25].
ot/pajey
Рис. 1. Нарушение пространственных представлений
Примечательно, что некоторые люди, страдающие апперцептивной агнозией, доказывают наличие бессознательной визуальной обработки увиденных ими образов, которые они не могут сознательно воспринимать. Гудал и др. (1991) обследовали пациентку DF с апперцептивной агнозией, которой было трудно назвать ориентацию
простых линий или реальных объектов. Когда ее попросили назвать расположение узкого сектора на поверхности круга, она не смогла определить положение сектора и допустила много ошибок, круг вращался при каждой попытке. Однако когда ее попросили просунуть карту через отверстие в круге, она смогла сделать это с невероятной точностью (рис. 2), чем была крайне удивлена. Когда ее попросили просто держать лист бумаги перед собой и поворачивать его, чтобы он соответствовал положению прорези, ее результаты снова стали плохими, и она сообщила, что отверстие кажется "менее ясным", чем когда ей разрешалось просовывать карту. Что может объяснить эту поведенческую диссоциацию между способностью DF сообщать положение отверстия и выполнять визуально контролируемое действие? [25, 26].
Точность восприятия Точность действий
(D
Рис. 2. Точность восприятия и действий
Клинический случай с пациенткой DF доказывает, что существуют отдельные пути, обрабатывающие информацию, "что" это за объект, и " где" он находится при выполнении зрительно контролируемого действия. По словам Гудэйла и Милнера, пациентка DF имела повреждение вентрального зрительного пути, но обработка информации в дорсальном пути оставалась интактной. Утверждение было недавно подтверждено с помощью методов нейровизуализации головного мозга (James и др., 2003). Ученые предполагают, что дорсальная система отвечает не только за обработку расположения объектов ("где"), но и за то, "каким образом" действие выполняется в отношении конкретного объекта, например, при указывании на него. По-видимому, визуальная обработка в дорсальной системе недоступна для сознания - пациент не может сообщить о расположении отверстия, но дорсальная система может задать правильное действие [26].
Предметная (ассоциативная) агнозия относится к неспособности распознавать
объекты, несмотря на сохранное восприятие. Например, если попросить их скопировать простой рисунок, больные с ассоциативной агнозией смогут выполнить эту задачу, особенно, если у них достаточно времени, но копированные объекты они не узнают (рис. 3). Эта задача была бы почти не выполнима для апперцептивного агнозика [25, 29].
Доктор Оливер Сакс описал пациента, который в результате черепно-мозговой травмы "принял свою жену за шляпу". Пациент с большим трудом идентифицировал предметы, хотя его виденье в остальном было нормальным, он мог описать особенности того, что он видел. Когда ему была показана роза из лацкана доктора Сакса, пациент описал ее как "продолговатый предмет темно-зеленого цвета с расширением красного цвета на одном конце", и только понюхав данный предмет, он понял, что это роза. Когда жена пришла к нему в кабинет врача, он случайно дотянулся до ее головы, желая снять свою шляпу с вешалки [31].
Ассоциативная агнозия обычно возникает в результате повреждения вентральной височной коры. Как правило, ассоциативные агнозики испытывают трудности с распознаванием множества объектов, особенно объектов из одной категории, таких как лица [24, 25].
Особое внимание в данной статье мы хотим уделить лицевой агнозии в связи с большим ее влиянием на социальную адаптацию данной группы пациентов. Хотя большинство пациентов со зрительной агнозией будут испытывать трудности с распознаванием лиц и объектов, есть некоторые известные исключения. Больные с лицевой агнозией (прозопагнозией) все еще способны хорошо распознавать объекты, но с большим трудом распознают лица и их черты.
Узнавание лиц обычно быстрое и не требует усилий. В разных местах и в разное время,
несмотря на различия в выражении лица, прическах, одежде, мы с легкостью узнаем коллег, друзей и семью. Эта способность узнавать людей - краеугольный камень наших взаимодействий в социуме, как людей. Люди с прозопагнозией однако не узнают лица, и это нарушение влияет как на хорошо знакомые им лица, так и лица тех, кого они только что встретили. Это не связано с проблемами со зрением, распознаванием объектов или памятью. Больные понимают, что лицо - это лицо, а не машина или дерево, но просто не могут сказать, видели ли они это лицо прежде и чье это лицо. Больные полагаются на другие признаки для идентификации людей, такие как прическа, походка, голос, и они не узнают человека, если эти признаки меняются (например, прическа) [21].
Прозопагнозия может быть как приобретенной, так и врожденной. При приобретенной прозопагнозии неузнавание лиц является результатом поражение мозга. Первый случай приобретённой прозопагнозии был описан 150 лет назад. Современный этап изучения данного состояния начался доклада Бодамера в 1947 году, в нем было описано нарушение узнавания лиц у раненых солдат [6].
Врожденная прозопагнозия была открыта сравнительно недавно и является менее изученной. Люди с данной патологией не могут развить навыки распознавания лиц, несмотря на нормальные зрение и память, при этом они не имеют очевидных поражений головного мозга при нейровизуализации. Врожденная прозопагнозия может иметь генетические предпосылки. Она может проявляться в семьях с родословной, которая насчитывает как минимум 10 пораженных членов семьи в двух поколения. Это позволяет сделать параллельный вывод о том, что навыки распознавания лиц также имеют наследуемый компонент, и монозиготные близнецы имеют более сходные способности в распознавание лиц, чем дизиготные близнецы [25].
Тогда как приобретенная форма является редкой, врожденная форма может быть относительно распространена. Некоторые ученые предполагают, что как минимум 2,5% населения имеют врождённую прозопагнозию, хотя это число может варьировать в зависимости от использованного статистического критерия [27].
Наиболее часто используемый тест для диагностики прозопагнозии - тест на
распознавание лиц от психологов Кембриджского университета (Cambridge Face Memory Test, CFMT). Результаты этого теста считаются высоко достоверными. В исходной версии данного теста использовались только лица взрослых белокожих людей, и лишь потом были созданы другие версии для азиатского народа (CFMT-Chinese), австралийцев (CFMT-Australian) и детей (CFMT-C37 и CFMT-Kids) [30].
Буквенная агнозия характеризуется неспособностью к письму. Эта патология называется "приобретенной неграмотностью". При сохранной речи пациенты не могут ни писать, ни читать, что приводит к первичной аграфии и алексии. Больные могут правильно копировать буквы, при этом не называя их. Развивается при повреждении затылочной доли доминирующего полушария [33].
Больные с цветовой агнозией практически не способны называть и различать цвета, даже если цветовоощущение и способность различать яркость не повреждены. Эти пациенты, скорее всего, хорошо справятся с такими тестами (тестами на выявление дефектов цветового зрения), как Farnsworth D-15 или псевдоизохроматическими таблицами
Ишихары. Тесты для выявления цветовой агнозии могут включать определение различных цветов и/или демонстрацию пациентам неправильно окрашенных объектов. Пациент, который называет цвет неправильно окрашенного объекта как правильной окраски, возможно, имеет цветовую агнозию. Например, синий банан может казаться им вполне нормальным. Также существуют пробы на совмещение цветовых оттенков, раскрашивание контурного изображения предмета, выбор названий предметов одного цвета. Небольшое количество больных с цветовой агнозией также страдают ахроматопсией. Цветовые агнозики обычно имеют повреждения в левой затылочно-височной области мозга [16, 28].
Симультанная агнозия - неспособность распознать два и более объекта одновременно. Больные с дорсальной симультанной агнозией могут использовать распознавание отдельных частей объекта, чтобы сделать вывод о целом объекте. Термин "симультанная агнозия", придуманный Вольпертом, был уточнен Лурией, который называл это зрительным дефицитом, при котором одновременно можно было видеть только один объект. Например, пациент с дорсальной симультанной агнозией
может назвать только один из четырех предметов на изображении и игнорировать остальные. Внимание, по-видимому, является "движущей силой" данной агнозии, так как без концентрации внимания объекты не будут видны. Они не могут локализовать видимые раздражители, у них могут быть трудности с чтением и счетом, потому что эти действия включают в себя просмотр более чем одного предмета за раз. Это в свою очередь может удержать их от работы или хобби, требующих таких навыков. Симультанная агнозия иногда со стороны кажется "слепотой", поскольку больные сталкиваются с объектами, которые находятся близко друг к другу. Как правило, дорсальная симультанная агнозия связана с двусторонним повреждением теменно-затылочной области [5, 7].
Как и больные с дорсальной симультанной агнозией, пациенты с вентральной симультанной агнозией не могут идентифицировать более одного объекта или группу объектов за раз, хотя они могут видеть более одного объекта за раз. Например, они могут подсчитать разбросанные точки или ходить вокруг препятствий, таких как диван и стол, которые находятся в одном и том же месте, не натыкаясь на них. У них нарушена способность к чтению и описанию сложных картин. Они могут описывать одну часть картины без четкого ее понимания в целом. Как правило, данная агнозия связана с повреждением левых нижних височно-затылочных областей мозга [28, 32].
Таким образом, зрительное восприятие - это сложный системный акт, реализуемый при участии различных областей коры больших полушарий. Данные нейропсихологии подтверждают концепцию "многоканальности", согласно которой зрительная система является многоканальным аппаратом и одновременно может перерабатывать огромное количество зрительной информации. Различные "блоки" могут поражаться отдельно, при этом сохраняется работа других "блоков". Благодаря этому нарушения зрительного восприятия могут касаться только предметов, букв, лиц, цветов или объектов в пространстве.
Пациенты со зрительной агнозией имеют трудности в узнавании объектов из-за нарушений в основной перцепционной обработке или процессах узнавания более высокого уровня. Такие пациенты все еще могут распознавать объекты, используя другие
чувства, такие как осязание, слух или обоняние, так что потеря функции является строго визуальной.
При этом последствия агнозии являются значительными, так как нарушение гностической сферы приводит к десоциализации
и дезадаптации человека. Зависимость человека от социума влечет к резкому снижению качества его жизни, возникает когнитивное и эмоциональное неблагополучие, хроническая тревожность, чувство стыда и вины, ограничение круга общения.
Список литературы
1. Ананьев Б.Г. Пространственное различение / Б.Г. Ананьев. - Л.: Изд. ЛГУ, 1955. - 188 с.
2. Бетелева Т.Г. Нейрофизиологические механизмы зрительного восприятия / Т.Г. Бетелева. - М.: Наука, 1983. - 175 с.
3. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии: учеб. для студентов вузов /Е.Г. Визель. - М.: "АСТ", 2009. - 384 c.
4. Выготскии Л. С. Психология и учение о локализации психических функции // Выготскии Л.С. - М.: Наука, 1982. - С. 168-174.
5. Гагошидзе Т.Ш. Нейропсихологическое исследование наглядно-образного мышления / Т.Ш. Гагошидзе, Е.Д. Хомская // Вопросы психологии. - 1983. - №4. - С. 119-127.
6. Гончаров О.А. Прозопагнозия: специфичность проявления и механизмы нарушений / О.А. Гончаров // Человек. Природа. Общество. Актуальные проблемы: материалы 8-й международной конференции молодых ученых. - СПб.: СПбГУ, 1997. - С. 198-203.
7. Гончаров О.А. Исследование нарушений зрительного гнозиса у детей с локальными поражениями мозга / О.А. Гончаров, И.И. Мамайчук //1 Международная конференция памяти А.Р. Лурии: тезисы докладов. - М.: "Российское психологическое общество", 1997. - С. 24.
8. Доброхотова Т.А. Односторонняя пространственная агнозия / Т.А. Доброхотова, Н.П. Брагина. О.С. Зайцев. - М.: Книга, 1996. - 112 с.
9. Кок Е.П. Зрительные агнозии /Е.П. Кок. -М.: Медицина, 1967. - 224 с.
10. Лурия Р.А. Высшие корковые функции человека: и их нарушения при локальных поражениях мозга /Р.А. Лурия. - М.: Книга по требованию, 2012. - 432 с.
11. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека /А.Р. Лурия. - М.: Изд-во МГУ, 1962. - 431 с.
12. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии /А.Р. Лурия. - М.: Изд-во МГУ, 1973. - 373 с.
13. Меерсон Я.А. Высшие зрительные функции /Я.А. Меерсон. - Л.: Наука, 1986. - 168 с.
14. Меерсон Я.А. О различиях восстановления нарушенных гностических функций при локальной патологии левого и правого полушарий /Я.А. Меерсон // Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте. - Л., 1990.
- С. 46-49.
15. Невская А.А. Асимметрия полушарии головного мозга и опознание зрительных образов /А.А. Невская, Л.И. Леушина.
- Л.: Наука, 1990. - 152 с.
16. Полонская Н.Н. Случай зрительной агнозии у больной с двусторонним нарушением мозгового кровообращения в задних мозговых артериях. Сообщение 2. Исследование нарушений зрительного узнавания лиц, пространства, цвета и букв /Н.Н. Полонская //Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. - 2010. - №1. - с. 70-83.
17. Спрингер С. Левый мозг, правый мозг / С. Спрингер, Г. Дейч. - М.: Мир, 1983. - 256 с.
18. Фанц Р. Восприятие формы /Р. Франц //Восприятие. Механизмы и модели. - М.: Мир, 1974. - 338 с.
19. Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4-е издание /Е.Д. Хомская. - СПб.: Питер, 2005. - 496 с.
20. Цветкова Л.С. Процесс называния предмета и его нарушение /Л.С Цветкова //Вопр. психологии. -1972. - №4. - С. 107-117.
21. Шуаре М.О. О формировании пространственных представлений у старших дошкольников / М.О. Шуаре // Вестник МГУ. - 1982. - №2. - С. 37- 46.
22. Ярбус А.Л. Роль движений глаз в процессе зрения /А.Л. Ярбус. -М.: Наука, 1965. - 173 с.
23. Baars B.J. Cognition, brain, and consciousness: introduction to cognitive neuroscience / B. Baars, N. Gage // Mansfield. Cambridge, MA. - 2013. - P. 178-181.
24. Barton J.J. Recognizing and identifying people: a neuropsychological review / J.J. Barton, S.L. Corrow // J. Cortex. - 2016.
- Vol. 75, №12. - Р. 148-150.
25. Barton J.J. The problem of being bad at faces /J.J. Barton, S.L. Corrow //J. Neuropsychologia. - 2016. - Vol. 89, №9. - P. 119-124.
26. Corrow S.L. Prosopagnosia: current perspective / S.L. Corrow, K.A. Dalrymple, J.J. Barton. // J. Eye Brain. - 2016. - Vol. 36, №8. - P. 165-175.
27. Dalrymple K.A. A room full of strangers every day: the psychosocial impact of developmental prosopagnosia on children and their families / K.A. Dalrymple, K. Fletcher, S. Corrow // J. Psychosom Res - 2014. - Vol. 77, №9. - P. 144-150.
28. Farah M.J. Visual agnosia /M.J. Farah //Mansfield. Cambridge, MA. - 2004. - P. 190-192.
29. Grill-Spector K. The neural basis of object perception / K. Grill-Spector // J. Neurobiol. - 2003. - Vol. 13, №5. - P. 159166.
30. McKone E. A robust method of measuring other-race and other-ethnicity effects: the Cambridge Face Memory Test format / E. McKone, S. Stokes, J. Liu // J. PLoS One. - 2012. - Vol. 9, №1. - P. 7.
31. Sacks O. The man who mistook his wife for a hat / O. Sacks // Science Press - 2006. - P. 301.
32. Ungereider L.G. Two cortical visual systems/L.G. Ungereider, M. Mishkin //Mansfield. Cambridge, MA -1982. - Р. 549-586.
33. Wilmer J.B. Human face recognition ability is specific and highly heritable / J.B. Wilmer, L. Germine, C.F. Chabris // J. Proc Natl Acad Sci USA. - 2010. - Vol. 75, №6. - P. 11.
VISUAL AGNOSIA. NEUROPHYSIOLOGICAL BASES. TYPES AND METHODS OF
DETECTION*
KUDASHKINA E.U., SUKHIKHE.A. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: fire0H0H@ mail.ru
Abstract
The article is devoted to the theme of visual agnosias and neurophysiological bases of loss of visual perception. Also there is the most widespread classification with additional methods that allow to identify certain types of agnosias.
Keywords: agnosia, visual gnosis, apperceptive agnosia, associative agnosia, prosopagnosia, simultanagnosia, colour agnosia, alphabetic agnosia.
* Научный руководитель: к.м.н., доц. Садырин А.В.
