CC BY
14
лапаросанаций в 1,3 раза (Р<0,05). У трех больных (6,6%) основной группы из-за необходимости повторных вмешательств на кишечнике пришлось осуществить конверсию, то есть перейти на открытые санации.
Одним из противопоказаний к использованию лапароскопии в лечении АС является нагноение лапаротомной раны. Поиски путей расширения сферы применения КСЛ привели нас к разработке способа профилактики и лечения послеоперационных гнойных осложнений при перитоните (Патент РК № 22865 от 02.03.2009 г), снимающий одно из основныхпротивопоказанийкКСЛ.
Общее количество послеоперационных осложнений составило 13 (28,8%) в основной группе и 33 (50%) контрольной группе, то есть они уменьшились в 1,7 раза (р<0,01). Уменьшилась и послеоперационная летальность: в основной группе из 45 больных умерло 5, что составило 11,1 %, в контрольной группе из 66 человек умерло 10 пациентов (15,1%) - снижение в 1,4 раза, (р<0,05). Структурирование общей летальности в каждой из сравниваемых групп по синдромам ССВР-SIRS показало, что применение КСЛ оказалось наиболее эффективным у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, у которых имеются наиболее выраженные изменения РКВО. Список литературы:
1. Dumanian G.A., Llull R., Ramasastry S.S. Postoperative abdominal wall defects with enterocutaneous fistulae //Am.J.Surg. -1996. -V.172.-P.332.
2. OABrien B., Landis-Erdman J., Erwin-Toth P. Nursing management of multiple enterocutaneous fistulae located in the center of a large open abdominal wound: a case study //Ostomy Wound Manage. - 1998. -V.44.-P.20.
3. Изимбергенов Н.И., Котлобовский В.И. Лапароскопическая хирургия тубоовариальных воспалительных образований придатков матки и пельвиоперитонита (методические рекомендации). - Актобе, 2001. -22 с.
4 . Бебуришвилли А . Г , Михин И . В . , АкинчинуА . Н . Малоинвазивныетехнологии вдиагностике и лечении осложнений абдоминальной хирургии //Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №5. - С. 25-29.
5. Луцевич О.Э., Прохоров Ю.А., Соловьев Г.М. Оперативная лапароскопия в лечении разлитого перитонита //Сб. матер. ПервогоМосковскогоМеждународногоконгрессахирургов.-М, 1995.-С. 2627.
6. Плахов Р.В. Возможности видеолапароскопических вмешательств в лечении распространенного перитонита: Автореф. дисс... канд.мед.наук. - Москва, 2003.-25 с.
ИЗИМБЕРГЕНОВ М.Н., ЖАНКУЛОВ М.Х., КАРИМОВА Б.Ж.
ЗОНДОВАЯ ОЗОНОТЕРАПИЯ КАК АЛЬТЕРНАТИВА СЕЛЕКТИВНОЙ ДЕКОНТАМИНАЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ СЕПСИСЕ
АО «МУА», г Астана, ЗКГМУ им. М.Оспанова, г Актобе, Республика Казахстан
Актуальность. В клинической практике ведущих зарубежных стран комплексное лечение абдоминального сепсиса (АС) подразумевает применение селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта (СДЖКТ) путем введения через интубационный зонд лечебной смеси из двух-трех антибиотиков, действующих в просвете кишечника и одного противогрибкового препарата. Она основа на исследовании J.C. Marshall, N.V. Christou [1] установивших, что патологическое содержимое ЖКТ у пациентов с АС длительное время остается фактически «недренируемым абсцессом». В 2003 году на конгрессе хирургов Ассоциации им. Н.И. Пирогова СНГ, руководителем отдела реанимации клиники В.С. Савельевым, профессором Б.Р Гельфандом был представлен первый опыт применения СДЖКТ [2]. Помимо положительного эффекта метода, им была признана его высокая стоимость, и в связи с этим, отмечены клиники, занимающиеся проблемой внутрикишечной зондовой озонотерапии (ВЗО), которая могла бы послужить альтернативой СДЖКТ Это хирурги из Министерства обороны Российской Федерации, городов Актобе и Воронежа [3, 4, 5]. Известно, что озон высокоэффективен против микробов, вирусов и грибков. Менее изучены вопросы влияния атомарного кислорода, выделяющегося при распаде озона, на организм больныхАС.
Цель исследования. Изучение роли ВЗО на функциональное состояние ЖКТ, органную гемодинамику печени и головного мозга.
42 Батыс Казахстан медицина журналы №3(31)2011 ж. / " "
__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.
Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели в хирургическом отделении БСМП г Актобе проведено обследование и лечение 118 больных пациентов с распространенным перитонитом, осложненным АС. В основную группу вошло 55 больных, которым в послеоперационном периоде в составе комплексного лечения, проводилась ВЗО. Контрольную группу составили 63 человека, которым проводилось аналогичное лечение со стандартным объемом оперативных вмешательств, но без ВЗО.
По всем параметрам (пол, возраст, сроки поступления в стационар, причины и распространенность перитонита, структура клинических синдромов АС и оценка тяжести состояния пациентов по шкалам APACHE II и SAPS) изучаемые контингенты больных в основной и контрольной группах были идентичными.
Для ВЗО использовалась интубация кишечника оригинальным двухпросветным зондом (патент РК № 23354 от 03.02.2009 г) или стандартной кишечной трубкой. Готовый озонированный 5% раствор глюкозы илидистиллированной воды вводилсявЖКТ, начиная с первыхсутокпослеоперации идоудалениязонда два раза в день в количестве 400 мл, в концентрации озона 5 мг/л. Для создания необходимой экспозиции после введения раствора зонд пережимают на 15 минут.
Регистрацию перистальтики кишечника проводили методом ЭЭнГ на аппарате «Электрогастроэнтерограф ЭГСЭ-4М», реографию сосудов печени и головного мозга на аппарате реограф «РеоСпектр - Нейрософт».
Результаты исследований и их обсуждение. Результаты исследования исходного состояния и динамики моторно-эвакуационной функции ЖКТ под влиянием ВЗО показали, что в первые сутки после операции у всех больных имеется резкое угнетение функции кишечника (0,089±0,005 мВ/мин при норме 0,13-0,4), что клинически проявляется резким ослаблением перистальтических шумов. Под влиянием ВЗО происходит быстрое (в течение первых 3-х суток) и наиболее полное восстановление перистальтики кишечника. Например, динамика общей суммарной биоэлектрической активности медленных и быстрых ритмов выглядит так: первый день до ВЗО 0,089±0,005 ^ второй день 0,200±0,005 ^ третий день 0,250±0,007. В контрольной группе темп и сроки восстановления функции ЖКТ более медленные, достигая нормальных величин лишь к 7-8 суткам. Например, на 3-и сутки биоэлектрическая активность ритмов кишечникадостигаеттолько 0,150±0,007 мВ/мин.
В процессе динамической записи ЭЭнГ до и после процедуры ВЗО мы обнаружили, что в 1-2 сутки достигнутый уровень восстановления перистальтики перед очередным сеансом на следующийденьвновь снижается, то есть достигнутый лечебный эффект оказывается неустойчивым. Стабильные результаты достигаются только к 3-м суткам. Представляет интерес и другой фактор в динамике изменения перистальтики кишечника под влиянием ВЗО: если первые двое суток увеличение изучаемых величин идет медленно (1-й день =0,060, 2-й день=0,080), то на 3-и сутки увеличение этого показателя составляет =0,100. Оба эти фактора - неустойчивостьлечебного эффекта ВЗО и медленное его повышение в первые двое суток после операции объясняем еще продолжающимся инфекционным процессом в просвете кишечника и брюшной полости, который купируется лишь на третьи сутки послеоперационного периода после 5-6 сеансов ВЗО в составе комплексного лечения. Такое предположение совпало с данными бактериологического исследования этих полостей при АС, которые мы представили в предыдущих работах.
Проведенные исследования показали, что у всех больных с АС имеются выраженные нарушения печеночного кровотока. После ВЗО отмечается существенное увеличение объемного кровенаполнения органа, повышения тонуса его артерий и быстрый переход крови из артерий в вены, что свидетельствовало об улучшении печеночного кровотока. У 10 пациентов с тяжелым АС и септическим шоком на фоне печеночной недостаточности с токсической энцефалопатией проведены параллельные исследования и мозгового и печеночного кровотока (таблица 1). Как видно из данных таблицы, имеется тесная взаимосвязь между состоянием объемного кровотока в бассейнах сосудов головного мозга с печеночным кровотоком.
Таблица 1
Исходные состояния и динамика мозгового и печеночного кровотока под влиянием ВЗО у
больных с АС
Показатели мозгового и печеночного кровотока До озонирования После озонирования на 3 сутки
РЭГ РГГ РЭГ РГГ
Объемное кровенаполнение в бассейнах сосудов мозга и печени, у.е. 0,72±0,015 0,02±0,015 1,00±0,03 1,05±0,01*
Тонус артериймагистрапьных сосудов мозга и печени, у е. 0,97±0,03 0,5±0,03 1,01±0,02* 1,2±0,07
Соотношение а/Т артериального притока и венозного оттока в сосудах мозга и печени, у е. 642±0,015 0,1±0,15 907±0,02* 0,2±0,02*
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными показателями (р < 0,05)
„ , ~I I ,, „ _________Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011
Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ _____
Сеансы ВЗО также привели кулучшению мозгового кровотока, что соответствовало и клиническому улучшению по сравнению с контрольной группой. То есть в патогенезе токсической энцефалопатии, наряду с другими факторами, одним из весомых является значительное нарушение кровенаполнения и кровотока в сосудах головного мозга. Кроме того, выявленные резкие нарушения печеночного кровотока тесно связаны сданными, которые мы получили экспериментально и клинически изучив бактерицидное воздействие ВЗО на микробную контаминацию брюшной полости, просвета ЖКТ и крови портальной системы у больных сАС. Последнее, на фоне восстановления функции печеночного барьера, привело к снижению, в частоте послеоперационных осложнений, случаев образования множественных микроабсцессов печенис7,3% до 2,5% восновной группе.
Заключение. Таким образом, ВЗО является эффективной альтернативой СДЖКТ не только по воздействию на микрофлору при АС, но и в общем положительном влиянии на организм атомарного кислорода, выделяющегося при распаде озона. Список литературы:
1. Marshall J.C., Christou N.V. The gactrointestinal tract: the "undrained abscess" of multiple organ failure // Ann.Surg.-1993.-Vol.218, N2.-P.111 -119.
2. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, терапия. Под ред. В.С. Савельева, Б.Р.Гельфанда. М.: Литтерра.-2006.-168 с.
3. СнигоренкоА.С. Современныетехнологии озонотерапии в комплексном лечении синдрома кишечной недостаточности в неотложной абдоминальнойхирургии. Автореф. дисс. ...д-ра мед.наук.- Москва. -2000- 35 с.
4. Изимбергенов Н.И., Изимбергенов М.Н., Елемесов А.А., Абишев К.С. Внутрикишечная зондовая озонотерапиявхирургии разлитого гнойного перитонита. Актобе. - 2002. -143 с.
5. Глухов А.А, Пархисенко Ю.А. Пути улучшения результатов лечения больных с острым распространенным перитонитом. В кн.: «Сб. научных трудов IV международного конгресса ассоциациихирургов им. Н.И. Пирогова», Москва. -2003.-С. 102.
АБИШЕВ К.С.
ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И КИСЛОРОДОСНАБЖЕНИЯ СТЕНКИ КИШЕЧНИКА ПРИ
ПЕРИТОНИТЕ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова г Актобе.
Республика Казахстан
В имеющейся специальной литературе внутрикишечная гипертензия (ВКГ) и абдоминальная инфекция рассматриваются как единый патогенетический фактор (Алиев М.А., 1996, Шальков Ю.Л. и соавт., 1996, РотЬеаии.!, Rolandelli Р.И., 1987, МагБИаПЮ., ОИпБЬи Ы.У., 1993).
Хотя они взаимообусловлены, присутствуют вместе, однако методы их устранения принципиально разные. Несмотря на обширность литературы, число работ, посвященных дифференцированному изучению роли ВКГ и инфекции в патогенезе несостоятельности кишечных швов и межкишечных анастомозов в условиях перитонита, невелико (Комаров Б.Д., Утешев Н.С., 1976, Изимбергенов Н.И. и соавт, 1992).
До сих пор остается дискутабельным вопрос о значении зондовой декомпрессии кишечника в коррекции нарушений кровообращения в кишечной стенке, а также в изменении микробной обсемененности желудочно-кишечноготракта и брюшной полости при перитоните.
Цель. Целью настоящей работы явилось изучение в эксперименте роли ВКГ и прогрессирующей инфекции брюшной полости в развитии несостоятельности кишечных швов при перитоните и разработка путей их профилактики.
Методы. Исследования проведены на 30 беспородных собаках весом от 12 до 15 кг, у которых моделировались разлитой гнойный перитонит, кишечная непроходимость и их сочетание. Проведено 3 серии опытов. Учитывая ведущую роль в патогенезе несостоятельности кишечных швов нарушений микроциркуляции и тканевой гипоксии, нами изучались изменения микрогемоциркуляции и напряжения кислорода в стенке кишечника.
В первой серии опытов (10 собак) изучалась гемоциркуляция в брыжеечных сосудах в норме, а также в условиях внутрикишечной гипертензии без перитонита и ВКГ на фоне разлитого гнойного перитонита.
Во второй серии опытов (10 собак) проводилось изучение изменений показателей парциального
44 Батыс Казахстан медицина журналы №3(31)2011 ж. / " "
__/ Медицинскии журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.
