Значимость обзорной рентгенографии таза для диагностики анкилозирующего спондилита в клинической практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Лекцп, огляди /

Lectures, Reviews

TiOflbr СУСТАВЫ. ТЮЗКОНОЧН ик

УДК616.711-002-007.274:616.718.19-073.7

СМИРНОВ А.В., ЭРДЕС Ш.Ф.

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой», г. Москва, Россия

ЗНАЧИМОСТЬ ОБЗОРНОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ ТАЗА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Резюме. Диагностика анкилозирующего спондилита основывается на характерной клинической картине болезни и обязательном выявлении сакроилиита при рентгенографии таза. Однако имеющиеся в литературе описания рентгенологических стадий поражения крестцово-подвздошных суставов малоинформативны и нередко приводят к неправильному толкованию изменений на рентгенограммах. На основании многолетнего опыта авторами представлены расширенные пояснения стандартных рентгенографических стадий сакроилиита и других рентгенологических признаков, которые могут облегчить диагностический поиск при анкилозирующем спондилите.

Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, сакроилиит, рентгенографические стадии сакроилиита, коксит, симфизит, энтезит, синдесмофиты.

Анкилозирующий спондилит (АС) — заболевание, основным клиническим проявлением которого является воспалительное поражение аксиального скелета с постепенным его анкилозированием. Пик заболеваемости АС приходится на молодой возраст, а инвалидизация при отсутствии своевременно начатой адекватной терапии достигает практически 50 % через 10 лет от начала болезни, что и определяет социальную значимость данного заболевания. В то же время хорошо известно, что диагностика АС часто остается несвоевременной — диагноз устанавливается в среднем через 8—9 лет от появления первых клинических признаков болезни [1].

Особенностью диагностики АС является обязательное выявление определенного (2-я стадия и выше) сакроилиита (СИ) (от лат. os sacrum и os ilii; не путать с илеитом — воспалением подвздошной кишки — intestinum ileum) при рентгенографии таза. Однако рентгенологические симптомы СИ в первые годы от начала заболевания могут отсутствовать, что создает определенные трудности в диагностике. Начавшееся в крестцово-подвздош-ном суставе (КПС) воспаление не сразу приводит к формированию изменений, которые могут быть визуализированы с помощью стандартной рентгенографии. Поэтому данный метод не позволяет вы-

являть начальные стадии СИ у пациентов с характерной клинической картиной АС. В таких случаях признаки активного СИ могут быть обнаружены с помощью магнитно-резонансной томографии в режиме STIR.

Помимо особенностей эволюции АС, нередкой причиной задержки диагностики является отсутствие необходимых навыков распознавания симптомов СИ на рентгенограмме у врачей. Данный факт подтвердило и недавно проведенное эпидемиологическое исследование, в которое было включено 440 больных с диагнозом АС, у 47 (10 %) из них трактовка изменений на рентгенограммах в региональных медицинских учреждениях была ошибочной [2]. В другом исследовании было показано, что у 50 % пациентов, которым диагноз АС был установлен впервые в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, за 2—3 года до этого на рентгенограммах уже имелись четкие признаки второй стадии СИ и выше [1]. Это показывает, что врачи пока недостаточно знакомы с рентгенологическими симптомами СИ и артрита тазобедренных суставов (ТБС). Особен-

© Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф., 2015 © «Боль. Суставы. Позвоночник», 2015 © Заславский А.Ю., 2015

ностью артрита КПС, лонного сочленения и ТБС является раннее возникновение симптомов, характерных для дегенеративного поражения суставов, — субхондрального остеосклероза, остеофитов на краях суставных поверхностей и сужения суставных щелей. Эти рентгенологические признаки хронического воспаления, особенно в ТБС, часто расцениваются как симптомы остеоартроза. При этом обычно не учитывается молодой возраст пациентов (20-30 лет).

Соответственно можно предположить, что улучшение знаний по рентгенодиагностике СИ и вообще по анализу рентгенограмм таза позволит улучшить диагностику АС.

Рентгенологическое исследование КПС у больных АС стали использовать с 1930 года для диагностики и определения стадии заболевания, а к 1968 г. была окончательно разработана рентгенологическая классификация СИ и детально описаны стадии этого процесса. Выявленные на рентгенограммах симптомы отражают только хронические костные изменения в кальцифицированных тканях (деструкцию и пролиферацию), являющиеся следствием как воспалительных, так и невоспалительных нарушений. Поэтому рентгенологическое исследование не позволяет обнаружить СИ на ранней стадии болезни, когда имеется только острое воспаление (остеит), но еще не сформировались структурные изменения, обусловливающие изменения плотности костной ткани. Соответственно, этот метод лучевой диагностики используется для выявления и определения стадии СИ (табл. 1) у пациентов с длительно текущим заболеванием [3], согласно модифицированным Нью-Йоркским критериям АС [4].

Рентгенодиагностику АС можно условно разделить на две части:

1. Диагностика обязательного признака АС — са-кроилиита.

2. Выявление необязательных для установления диагноза заболевания, но характерных для АС-диагностики рентгенографических признаков, которые могут учитываться как дополнительные симптомы, позволяющие подтвердить правильность диагноза [5].

Анализ рентгенограммы должен обязательно включать три этапа:

1. Анализ качества снимка.

2. Анализ правильности укладки пациента.

3. Выявление обязательных и необязательных признаков болезни.

Требования к качеству снимка и к укладке пациента. Для диагностики АС необходимо проводить обзорную рентгенографию таза (рис. 1). Стандартная укладка для выполнения рентгеновского снимка: пациент лежит на спине, срединная сагиттальная плоскость выравнивается по центральной линии деки стола, верхние конечности расположены по бокам вдоль тела или скрещены на верхней части груди. Нижние конечности вытяну-

ты и слегка раздвинуты, стопы повернуты кнутри под углом 15-20 градусов. Для внутренней фиксации стоп на нижнюю часть голеней и голеностопные суставы накладывают мешочки с песком. Кассету размером 30 х 40 см или 35 х 43 см устанавливают в кассетодержателе в поперечном положении под декой стола так, чтобы верхний край кассеты находился на 3 см выше межостной линии, проходящей через верхние края крыльев подвздошных костей. Центральный луч направлен в центр кассеты. Фокусное расстояние от рентгеновской трубки до кассеты должно составлять 115 см. При рентгенографии таза необходимо использовать отсеивающую решетку и большой фокус. В обязательном порядке у мужчин на гонады следует накладывать защитные экраны, у женщин защитные экраны обычно не используют, если областью интереса не являются только тазобедренные суставы. При рентгенологическом исследовании таза у тучных людей необходимо использовать широкий рентгенонегатив-ный пояс для компрессии мягких тканей передней брюшной стенки.

На обзорной рентгенограмме таза в прямой проекции оценивают: КПС (диагностика сакроилии-та), ТБС (диагностика коксита, асептического некроза и деформаций бедренных головок), лонное сочленение (диагностика симфизита), места прикрепления связок к крыльям подвздошных костей, большим и малым вертелам бедренных костей, седалищным костям (диагностика энтезитов), нижнепоясничный отдел позвоночника в прямой проекции (определение синдесмофитов на боковых углах тел Ь4- и Ь5-позвонков).

Не рекомендуются для диагностики СИ раздельные косые снимки КПС, поскольку диагностические признаки СИ описаны для передне-задней проекции, а косая проекция снижает их выявляе-мость. Связано это с анатомическими особенностями КПС. Вследствие того, что суставные щели идут под углом к центральному рентгеновскому лучу, при стандартной рентгенографии субхондральный остеосклероз, развивающийся со стороны крест-

Рисунок 1. Обзорная рентгенография таза. Рентгенологические изменения не выявляются

ца и подвздошных костей, в разных отделах сустава суммируется, что отражается на рентгенограмме и составляет основу диагностики СИ. Кроме того, при выполнении дополнительных снимков увеличивается лучевая нагрузка.

Диагностика обязательного рентгенографического признака АС — сакроилиита

СИ при АС является характерным рентгенологическим симптомом, который может быть обнаружен на разных стадиях болезни, в том числе и на ранних, и характеризуется в типичных случаях двусторонним и симметричным распространением патологических изменений. В более редких случаях поражение КПС характеризуются односторонними или двусторонними несимметричными проявлениями. Наличие рентгенологических признаков СИ является необходимым условием для подтверждения диагноза АС.

Следует подчеркнуть, что одной из особенностей рентгенологических признаков хронического воспаления КПС и лонного сочленения является развитие в субхондральных отделах крестца, подвздошных и лонных костей остеосклеротических изменений, а не околосуставного остеопороза, который относится к ранним рентгенологическим симптомам артрита периферических суставов. Принято выделять 4 рентгенологические стадии СИ (табл. 1).

Однако наш опыт показывает, что такого краткого, хотя и общепринятого, описания рентгенологических симптомов по стадиям СИ (0-4) для практических целей явно недостаточно. В первую очередь, это связано со сложностью разграничения 0-й и 1-й стадий, 1-й и 2-й стадий и интерпретации 4-й стадии, особенно при отсутствии опыта постоянного анализа подобных рентгенограмм. Поэтому, учитывая наш опыт в диагностике данного состояния, нами сформулированы дополнительные разъяснения для унификации понимания стадий сакроилиита, которые представлены в табл. 2.

Выявление необязательных для диагностики АС рентгенографических признаков

К необязательным для рентгенодиагностики АС, но характерным для него признакам относятся:

1. Коксит.

2. Симфизит.

3. Энтезит.

4. Синдесмофиты.

Рентгенологические признаки поражения тазобедренного сустава при АС_

Поражение ТБС приводит к инвалидизации больных АС чаще, чем изменения других суставов. Артрит ТБС — коксит, при этом заболевании обычно двусторонний. Особенностью коксита при АС является отсутствие у многих пациентов околосуставного осте-опороза и ранние пролиферативные изменения на краях суставных поверхностей бедренных головок (на границе перехода бедренной головки в шейку бедренной кости) в виде формирования краевых остеофитов (рис. 7, 8), что в сочетании с сужением суставных щелей и развитием вторичного субхондрального остеосклероза часто трактуется как артроз ТБС (кок-сартроз) (рис. 7, 8). Но данные изменения при АС являются характерным проявлением хронического артрита. В то же время надо отметить, что у части пациентов на ранних стадиях заболевания могут обнаруживаться и классические рентгенологические симптомы артрита — околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, локализованные чаще в верхнемедиальном отделе сустава с кистовидной перестройкой костной структуры в субхондральных отделах бедренной головки и в крыше вертлужной впадины, чаще в месте наибольшего сужения суставной щели.

Сочетание артрита ТБС с протрузией бедренной головки в вертлужную впадину может приводить к механическому сдавлению собственной связки бедренной головки в медиальном отделе сустава, ишемии верхнемедиальных отделов бедренной головки и развитию в дальнейшем перестройки костной структуры и асептического некроза.

Эрозии суставных поверхностей бедренной головки и крыши вертлужной впадины являются характерным рентгенологическим симптомом артрита ТБС (рис. 11). Деструктивные изменения при АС в сочетании с развитием асептического некроза или без него приводят к различной степени выраженности вторичным деформациям бедренных головок, уменьшению их в объеме, подвывихам бедренных костей в медиальную или латеральную сторону от оси сустава.

Достаточно часто бедренные головки длительно не теряют свою нормальную шаровидную форму, но медленно нарастающие разрастания (проли-

Таблица 1. Рентгенологические стадии сакроилиита (Kellgren-Lawrence, 1957) с пояснениями Benett [6]

Стадия Характеристика

0 Изменений нет

1 Подозрительные изменения

2 Минимальные изменения. Ограниченные участки с эрозиями или субхондральным остеосклерозом без чередования участков сужения и расширения суставной щели

3 Умеренные изменения. Умеренно выраженный сакроилиит с выявлением одного или более из следующих рентгенологических симптомов: эрозии суставных поверхностей, достоверно выявляемый субхондральный остеосклероз, участки расширения и сужения суставной щели, частичный анкилоз суставов (формирование костных мостиков)

4 Выраженные изменения. Полный костный анкилоз суставов

ферация) костной ткани по краям их суставных поверхностей постепенно формируют типичную для АС грибовидную деформацию со своеобразными, присущими только этому заболеванию, закругленными кнаружи остеофитами (рис. 9). Такой вид деформации бедренной головки формируется длительно, многие годы. По мере увеличения разме-

ров остеофитов ухудшается функциональная способность сустава, вплоть до резкого ограничения активных и пассивных движений. Наличие у пациента грибовидной деформации бедренной головки является показанием для направления его на консультацию к хирургу-ортопеду для решения вопроса об эндопротезировании сустава. Однако боль-

Таблица 2. Пояснения к определению стадий сакроилиита

Стадия Характеристика

0 Рентгенологическая норма (рис. 2). Нормальная равномерная ширина суставных щелей. Суставные поверхности четкие, ровные. Вдоль суставной щели с двух сторон определяется узкая полоска кортикальной кости, имеющая четкий и ровный контур. Субхондральный остеосклероз не выявляется

1 Подозрительные изменения (рис. 3): — субхондральный остеосклероз: слабовыраженный, чаще определяющийся в центральных отделах или на отдельных участках суставов, больше со стороны подвздошных костей; — суставная щель: обычно равномерная на всем протяжении; — суставные поверхности: отмечается нечеткость и/или неровность суставных поверхностей костей; — распространенность патологических изменений: изменения определяются на ограниченных, незначительных по протяженности участках суставов со стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще — в центральных и нижних отделах КПС

2 Минимальные изменения (рис. 4): — субхондральный остеосклероз: незначительный или умеренно выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели; — суставная щель: отдельные участки с незначительным или умеренно выраженным расширением, чередующиеся с участками сужения; — суставные поверхности: различные по протяженности участки с неровностью и нечеткостью (размытостью) контуров на всем протяжении; — распространенность патологических изменений: изменения определяются в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей

3 Умеренные изменения (рис. 5): — субхондральный остеосклероз: типичным является выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели, возможен вариант невыраженного остеосклероза, но с обязательным выраженным эрозивным процессом в суставах; — суставная щель: участки расширения, чередующиеся с участками сужения (значительное частичное или на всем протяжении расширение щели свидетельствует о выраженных деструктивных изменениях в суставах), в отдельных случаях при резко выраженном субхондральном остеосклерозе щели суставов могут не определяться, но замыкательная пластина тазового кольца в нижней части сустава не сливается в единый костный блок; — суставные поверхности: выявляются множественные эрозии (проявлением которых являются неровные контуры на всем протяжении), часто неровность сочетается с нечеткостью (размытостью контуров) суставных поверхностей; — распространенность патологических изменений: локализуются в центральных, верхних и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей со стороны как крестца, так и подвздошных костей; — иногда могут выявляться крупные кисты в субхондральном отделе КПС; — в процессе эволюции этой стадии СИ на конечных этапах остеосклероз обычно регрессирует: уменьшается распространенность и выраженность субхондрального остеосклероза (как со стороны крестца, так и подвздошных костей), могут появляться единичные или множественные, различные по выраженности костные мостики (частичный костный анкилоз суставов), а сохраненные суставные щели чаще сужены, реже — расширены

4 Выраженные (терминальные) изменения (рис. 6): — субхондральный остеосклероз: отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен на отдельных участках в проекции суставных щелей КПС; — суставная щель и суставные поверхности: полный костный анкилоз суставов; в верхней половине суставов могут определяться нечетко выраженные участки суставных поверхностей. В нижней половине суставы полностью анкилози-рованы

4

Рисунок 2. Фрагмент обзорной рентгенографии таза. Крестцово-подвздошные суставы. Рентгенологические изменения не выявляются

Рисунок 3. Фрагмент обзорной рентгенографии таза. Крестцово-подвздошные суставы. Правосторонний сакроилиит 1-й стадии. В левом КПС изменения не выявляются

Рисунок 4. Фрагмент обзорной рентгенографии таза.

Крестцово-подвздошные суставы. Двусторонний сакроилиит 2-й стадии

ные АС, которым была выполнена операция на ТБС, включая полную замену сустава эндопроте-зом, склонны к отложению кальция в околосуставных мягких тканях, которые могут ограничивать движения в оперированном суставе в послеоперационном периоде. Рентгенологические симптомы грибовидной деформации не ограничиваются только формированием остеофитов на краях суставной поверхности бедренной головки. Они всегда сочетаются со значительным сужением суставной щели, субхондральной перестройкой костной структуры в виде одиночных или множественных кистовидных просветлений, чередующихся с участками остеосклероза, неровностью суставных поверхностей бедренных головок и крыш вертлужных впадин и, в отдельных далеко зашедших случаях заболевания,

Рисунок 5. Фрагмент обзорной рентгенографии таза. Крестцово-подвздошные суставы. Двусторонний сакроилиит 3-й стадии

I I

Рисунок 6. Фрагмент обзорной рентгенографии таза. Крестцово-подвздошные суставы. Двусторонний сакроилиит 4-й стадии

Таблица 3. Индекс BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Roengenological Index) [7]

Градация изменений (баллы) Описание рентгенологических симптомов

1. Крестцово-подвздошные суставы (BASRI-SI)

0 Норма Изменений нет

1 Сомнительные Подозрение на наличие изменений

2 Минимальные Локальные эрозии и небольшой субхондральный остеосклероз без изменения ширины суставной щели

3 Умеренные Множественные эрозии суставных поверхностей, выраженный субхондральный остеосклероз, частичный анкилоз суставов

4 Выраженные Полный анкилоз суставов

2. Тазобедренные суставы (BASRI-H¡ps)

0 Норма Изменений нет

1* Сомнительные Локальное незначительное сужение суставной щели

2* Минимальные Незначительное сужение суставной щели. Ширина суставной щели больше 2 мм в наиболее узкой части сустава или на всем протяжении (норма 4-5 мм)

3 Умеренные Сужение суставной щели по всей окружности сустава равно или менее 2 мм; соприкосновение сочленяющихся поверхностей на протяжении менее 2 см

4 Выраженные Резкое сужение суставной щели, деформация бедренной головки, соприкосновение сочленяющихся поверхностей костей на протяжении более 2 см

Примечание: * — градации 1 и 2 увеличиваются на единицу при наличии любых двух следующих костных изменений:

эрозии, остеофиты, протрузия бедренной головки.

уплощением суставных поверхностей и уменьшением в объеме бедренных головок.

Крайне редко, в запущенных случаях, описаны костные анкилозы ТБС. Но они в первую очередь связаны с тотальной кальцификацией капсулы сустава, а не с истинным костным анкилозом, соединяющим бедренную кость и тело подвздошной кости в единый костный блок (рис. 10).

Рентгенологические изменения в лонном сочленении (симфизит) при АС_

Рентгенологические симптомы симфизита аналогичны тем, которые выявляются в КПС при СИ. Основной рентгенологический симптом — субхондральный остеосклероз в сочетании с нечеткостью и неровностью суставных поверхностей, что соответствует эрозивным изменениям суставных поверхностей лонного сочленения (рис. 11, 12). Другие рентгенологические симптомы (кисты, остеофиты) обнаруживаются не всегда, но в то же время и не противоречат диагнозу симфизита.

Рисунок 7. Обзорная рентгенография таза. Двусторонний сакроилиит 1-й стадии слева и 2-й стадии справа. Артрит тазобедренных суставов. Формирование грибовидной деформации бедренных головок

Рисунок 9. Обзорная рентгенография таза. Двусторонний сакроилиит 3-й стадии. Частичный костный анкилоз КПС. Артрит тазобедренных суставов. Грибовидная деформация бедренных головок. Симфизит. Множественные энтезиты

Рентгенологическая характеристика воспалительных изменений в местах прикрепления связок к костям скелета (диагностика энтезитов)_

Воспалительные изменения в местах прикрепления связок к костям таза (энтезиты) при АС, а также при других спондилоартритах относятся к типичным проявлениям этой группы заболеваний (рис. 13). Выявление данных патологических изменений оказывает дополнительную помощь для постановки правильного диагноза. На обзорном снимке таза выявляются энтезиты в местах прикрепления связок к крыльям подвздошных костей, в области больших и малых вертелов бедренных костей, седалищных костей. В острую фазу заболевания в местах прикрепления связок могут обнаруживаться краевые эрозии костей, периостит, кистовидные просветления костной ткани и локальный остеопороз. В хроническую фазу выявляется гиперостоз в виде выраженной оссификации мест прикрепления связок, неровно-

Рисунок 8. Обзорная рентгенография таза. Двусторонний сакроилиит 2-й стадии. Артрит тазобедренных суставов. Формирование остеофитов на краях суставных поверхностей бедренных головок

Рисунок 10. Обзорная рентгенография таза. Двусторонний сакроилиит 4-й стадии. Артрит тазобедренных суставов. Грибовидная деформация правой бедренной головки. Костный анкилоз левого тазобедренного сустава. Энтезиты седалищных костей. Распространенный остеопороз

Рисунок 11. Обзорная рентгенография таза. Двусторонний сакроилиит 4-й стадии. Эрозивный артрит левого тазобедренного сустава. Множественные субхондральные кисты в бедренных головках и крышах вертлужных впадин с двух сторон. Эрозивный симфизит. Эрозивные энтезиты в местах прикрепления связок к седалищным костям

Рисунок 13. Обзорная рентгенография таза. Двусторонний сакроилиит 3-й стадии. Артрит тазобедренных суставов. Симфизит. Множественные энтезиты. Формированиие синдесмофитов на боковых углах тел позвонков

Рисунок 12. Обзорная рентгенография таза. Двусторонний сакроилиит 3-й стадии. Тазобедренные суставы не изменены. Эрозивный симфизит

Рисунок 14. Обзорная рентгенография таза. Двусторонний сакроилиит 4-й стадии. Незначительно сужены щели тазобедренных суставов (начальные изменения). Симфизит. Энтезиты в местах прикрепления связок к крыльям подвздошных костей. Множественные синдесмофиты на боковых углах тел 13, 14 и 15-позвонков

сти контуров костей на большом протяжении, каль-цификатов в мягких тканях в проекции связок, локального остеосклероза. Для подтверждения активного энтезита рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии места прикрепления связки в режиме STIR.

Рентгенологическая диагностика синдесмофитов

Синдесмофиты — вертикально ориентированные костные оссификаты, расположенные снаружи от фиброзного кольца межпозвоночного диска, формирующиеся главным образом в передней продольной связке, реже — в задней продольной и в межостных связках. Они превалируют в области передних и боковых участков тел позвонков и образуют костные мостики между телами позвонков. На обзорном снимке та-

за можно обнаружить синдесмофиты на боковых углах тел 4-го и 5-го поясничных позвонков (рис. 14).

Таким образом, в заключении следует отметить, что проведение обзорной рентгенографии таза обязательно для диагностики АС, именно с использования этого метода визуализации следует начинать диагностический поиск при подозрении, что у пациента имеется аксиальный спондилоартрит. Однако отсутствие характерных рентгенологических признаков заболевания при наличии определенной клинической картины не позволяет исключить АС, поскольку на ранних стадиях болезни костные изменения, визуализируемые рентгенологически, еще могут не сформироваться. Признаки СИ у таких больных можно выявить при помощи компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, что будет темой следующих лекций.

Список литературы

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Причины поздней диагностики анкилозирующего спондилита в клинической практике // Научно-практическая ревматология. — 2010. — № 2. — С.43-48.

2. Волнухин Е.В., Галушко Е.А., Бочкова А.Г., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Клиническое многообразие анкилозирующего спондилита в реальной практике врача-ревматолога в России (часть 1) // Научно-практическая ревматология. — 2012. — № 2. — С. 44-49.

3. Sieper J., Rudwaleit M., Baraliakos X. et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondiloarthritis // Ann. Rheum. Dis. — 2009. — 68. — Р. 1-44.

4. Van der Linden S., Valkenburg Y., Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria // Arthritis Rheum. — 1984. — № 27. — Р. 361-368.

5. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева). — М.: ИМА-Пресс, 2013. — 111 с.

6. Bennett P., Burch T. Population studies of the rheumatic diseases. Amsterdam, The Netherland // Excerpta Medica Foundation. — 1968. — Р. 456-457.

7. Индекс BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Roengenological Index) // Clin. J. Rheumatol. — 1999. — № 26. — Р. 988-992.

Получено 10.10.15 ■

Смирнов О.В., Ердес Ш.Ф.

Федеральна державна бюджетна наукова установа «Науково-досл'дний '¡нститутревматологи '¡мен! В.А. НасоновоУ», м. Москва, Рос'я

Значимкть оглядовоТ рентгенографп таза для дiагностики анкшозуючого спондилггу в клМчнш практиц

Резюме. Дiагностика анкшозуючого спондилиу Грун-туеться на характернш клшчнш картиш хвороби i обов'язковому виявленш сакрошиту при рентгенографи таза. Однак наявш в л1тератур1 описи рентгенолопчних стадш ураження крижово-клубових суглобiв малошфор-мативш i нередко призводять до неправильного тлумачен-ня змiн на рентгенограмах. На пiдставi багаторiчного до-свiду авторами наведеш розширенi пояснення стандарт-них рентгенографiчних стадiй сакрошпту та шших рен-тгенологiчних ознак, якi можуть полегшити д1агностич-ний пошук при анкшозуючому спондилiтi.

Ключовi слова: анкшозуючий спондилiт, сакротпт, рентгенографiчнi стади сакрошпу, коксит, симф1зит, ен-тезит, синдесмофпи.

Smirnov A.V., Erdes Sh.F.

Federal State Budgetary Scientific Institution «Research Institute of Rheumatology named after V.O. Nasonova», Moscow, Russia

Significance of Plain Radiography of the Pelvis for the Diagnosis of Ankylosing Spondylitis in Clinical Practice

Summary. Diagnosis of ankylosing spondylitis is based on characteristic clinical picture of the disease and mandatory identification of sacroiliitis on pelvis X-ray. However, case reports of the radiographic stages of sacroiliac joint disorder available in literature are less informative and often lead to misinterpretation of radiographic changes. Based on many years of experience, the authors present the extended explanations of standard radiographic stages of sacroiliitis and other radiological signs that can facilitate diagnostic search in ankylosing spondylitis.

Key words: ankylosing spondylitis, sacroiliitis, radiographic stages of sacroiliitis, coxitis, symphysis, enthesitis, syndesmo-phytes.