CC BY
15
лятравматичноТ синдактили ycnirnHO усува- маций тканей конечностей // Травматология и ор-
еться шляхом надлишку шфи шсля експан- топедия России. - 2005.- №3(37).- С. 69.
дерно'Г дермотензп 4. Козюков В.Г. Реконструктивно-восстановительное
лечение больных с тяжелыми последствиями по-Л'пвратура вреждений кисти: Автореф. дис...д-ра мед.наук.-
1. Андрущенко В.П., Трутяк I.P., Трутяк P.I. Практич- ^ Пермь, ^Т.- 38с.
не застосування пахвинного шюрно-жирового кла- 5. Кур.ннии I.M. Юлькюна оцшка порушень функцп
птя в xipyprii дефектв м'яких тканин кист1 // ГНку- 11'9<9tcii Тм 6eP>rb99 К105ВКИ // Л|каРська спРава. -
вання травм верхньоТ кшцвки та Тх наслщгав: Ma- 19".- N°6. - С. "-105.
теряли науково-практичноТ конференцп з м1жна- 6. Horton T.C., Dias J.J., Burke F.D. Social deprivation родною участю. - К., 2007. - C.105-106. and hand injury // J. Hand Surg. [Eur].- 2007.2. Гайко Г.В., Страфун C.C., Куршний I.M. Причини i Vo1.32, №3. - P.256-261.
структура ¡нвалщност1 внаслщок травм верхньоТ 7. Motamed S, Mafi P, Shariati M, Arasteh E. Tissue ex-юнцвки pansion for reconstruction of an unusual form of com3. Дабижа А.Ю., Галич С.П., Фурманов А.Ю., Петах Ple< -У^^Чт 3/ Arch. Med. - 2006 - Vo19, A.B. Хирургическая коррекция рубцовых дефор- p.271 2/3.
Реферат
ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСПАНДЕРНОЙ ДЕРМОТЕНЗИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СКЕЛЕТИРОВАННОЙ КИСТИ Черенок Е.П.
Ключевые слова: скелетирование, кисть, дефект, паховый лоскут, дермотензия, тканевой експандер.
В основе работы лежит опыт хирургического лечения 11 пациентов со скелетированием кисти и пальцев. Для сохранения кисти как анатомо-функциональной единицы с удовлетворительными косметическими показателями была предложена методика этапного оперативного лечения, которая объединила в себе закрытие дефекта кожи классическим паховым лоскутом на питающей ножке с современной техникой экспандерной дермотензии. Результаты лечения обработаны согласно системе интегральной оценки функции кисти и верхней конечности, разработанной Американской ассоциацией хирургов кисти (AAHS) в модификации Куринного И.М. и адаптированного опросника MHQ (Michigan Hand Outcomes Questionnaire).
Summary
APPLICATION OF EXPANDER DERMOTENS'ON IN DEGLOV'NG HAND TREATMENT. Cherenok E.
Keywords: degloving, hand, defect, groin flap, tissue expansion, tissue expander.
The work is based on the experience of surgical treatment of 11 patients with degloving of the hands and fingers. In order to safe the hand as an anatomical and functional unit with satisfactory cosmetic parameters the technique of step-by-step surgery has been offered. This technique combines into one the procedure of skin defect closing with conventional groin flap on a feeding pedicle and up-to-date technique of tissue expansion. The results of treatment have been processed according to the system of integral estimation of the hand and upper extremity function developed by the American Association of Hand Surgeons (AAHS) in modification of Kurinnogo I.M. and to the adopted MHQ (Michigan Hand Outcomes Questionnaire) questionnaire.
УДК 616.68-006.089
ЗНАЧИМОСТЬ ДВУХМЕРНОЙ И ТРЕХМЕРНОЙ ЭХОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ СТР0МЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА
Шабрина О.В., Соломатина A.A., Саргсян Н.С., Сорокин Ю.А., Соломатин Д.В. ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет
Проведено трансвагинальное ультразвуковое обследование 299 пациенткам с опухолями стромы полового тяжа (ОСПТ). Эхоструктура образований оценивалась как в двухмерном режиме с использованием цветового доплеровского картирования (ЦДИ), так и в режимах трехмерной эхографии. Трехмерная объемная реконструкция расширяет возможности двухмерного ультразвукового исследования, тем самым создает предпосылки для постановки правильного нозологического диагноза и помогает в выборе оптимальной тактики ведения пациенток данной группы.
Ключевые слова: опухоли стромы полового тяжа, трехмерная эхография, ультразвуковая диагностика, цветовое допплеровское картирование.
Введение
Опухоли стромы полового тяжа (ОСПТ) составляют 5-8 % всех овариальных образований. Учитывая разнообразную морфологическую структуру ОСПТ, ранняя диагностика их становиться чрезвычайно актуальной и сложной. Ши-
рокое внедрение в гинекологическую практику ультразвукового исследования (УЗИ) и особенно с цветовым доплеровским картированием (ЦДК) способствовало существенному снижению диагностических ошибок в отношении морфологической структуры ОСПТ [2,3]. Несмотря на наличие большого количества публикаций, посвя-
BlCHÈK y-KpamcbKoi' медичн-oi' cmoмamoлoггчнoг академгг
щенных изучению УЗИ с ЦДК, не совсем понятны механизмы внутри опухолевого кровотока. Также не достаточно изучены механизмы различий опухолевого кровотока в опухолях стромы полового тяжа и их корреляционная взаимосвязь с показателями ЦДК.
Внедрение трехмерной визуализации дало новое развитие ультразвуковой диагностике [б,б]. Воспроизведение с помощью 3D-сканирования ранее недоступных сечений позволяет визуализировать органы малого таза на ином уровне, что предопределяет необходимость поиска дополнительных ультразвуковых критериев патологии придатков матки [4,5,7].
Целью исследования явилось определить значимость УЗИ с ЦДК и 3D в дифференциальной диагностике ОСПТ.
Материалы и методы
Согласно поставленной цели и задачам нами было обследовано 299 пациенток с ОСПТ. Ретроспективно в зависимости от установленного морфологического диагноза наблюдаемые были разделены на три группы. Первую группу составили 150 наблюдаемыхсфибромой яичников. Во вторую группу были включены 104 обследованные с текомой. В третью группу вошли 45 боль-ныхс гранулезокпеточной опухолью яичников.
Возраст обследованных варьировал от 22 до 77 лет, составляя в среднем 49 ±1,3 года.
Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате «Voluson 730 Expert» (Kretz-General Electric Medical Systems, Австрия). С использованием 3,7-9,3 МГц 4D мультичастотного внут-риполостного датчика с возможностью трехмерного и четырехмерного сканирования. На первом этапе выполнялось двухмерное (2D) сканирование в серой шкале с последующей энергетической допплерографией, на втором - трехмерная (3D) реконструкция.
При двухмерной визуализации оценка кровотока проводилась путем подсчета максимальной скорости кровотока (V max, см/сек), индекса резистентности (ИР) [1,2,б].
В трехмерном режиме определялась структура образования в трех взаимно перпендикулярных проекциях, в режиме VCI-A, VCI-C. Построение сосудистой сети проводилось в режиме ангиографии при трехмерном допплере. Для анализа особенностей взаимоотношения сосудистого русла при 3D допплерографии использовался режим «glass-body», для наилучшения визуализации применялась функция ZOOM. Количественная оценка кровоснабжения осуществлялась в программе VOCAL, использовались следующие параметры: VI - индекс васкуляри-зации, процент окрашенных вокселов в объеме, отражающий количество сосудов в интересующей ткани, FI - индекс потока, процент интенсивно окрашенных вокселов, отражающих количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования (интенсивность потока), VFI
- индекс васкуляризации кровотока - произведение VI и Р1.
Результаты и их обсуждение
Проведенные исследования в 2й сканировании в 1 группе у 107 (71,3%) пациенток не составила сложности предположить на доопера-ционном этапе фиброму яичника. Ультразвуковая картина характеризовалась как образование округлой или овальной формы, располагающегося сбоку от матки, величиной 3,5 - 5,0 см, однородной средней эхогенности.
У 27 (18,0%) больных величиной 5,0 - 10,0 см в диаметре имелась неоднородность внутренней структуры, в которой элементы плотной ткани перемежались с «жидкостным» компонентом, и тогда ультразвуковая картина описывалась как «сложная», поскольку разнокомпонентные эхосигналы не имеют четких границ, а градация серой шкалы обладает значительным разбросом. У 11 из 27 звукопроводимость была среднего уровня или с гипоэхогенными включениями до 3 - 4 мм в диаметре, без дорсальной дорожки усиления.
При двухмерном сканировании у 16 (10,6%) больных с фибромой яичников больших размеров (8-10 см) возникли сложности в дифференциальной диагностике с субсерозной миомой матки, учитывая невозможность четкого определения топографических соотношений.
Применение ЦДК позволило зарегистрировать кровоток только у 16 из 150 обследованных больных. Очаги кровотока располагались искпю-чительно по периферии образования на границе визуализируемой неизменной ткани яичника. Индивидуально выявлено, что все пациентки были репродуктивного возраста. Использование спектрального анализа с расчетом индексов периферического сосудистого сопротивления выявило, что кровоток носил низкоскоростной среднерези-стентный характер, Vmax колебалась в пределах от 13 до 17 см/сек, ИР - 0,50-0,67.
У 134 (89,3%) объемные образования были расценены, какаваскулярные.
Трехмерная реконструкция выполнена у 42 больных с фибромой яичников, эхография которых представляла наибольшие трудности, тем самым дала возможность с более высокой точностью установить нозологическую принадлежность образования исходящего из яичника и определить соотношения данной опухоли с окружающими органами и тканями.
В процессе исследования нами были получены ложноотрицательные результаты у 7 из 42 пациенток, эхографическая картина была расценена как зрелая тератома, при 3й реконструкции мы не получили дополнительной информации в определении морфологической структуры опухолей, которые представляли собой кистозные образования с наличием неправильной формы плотного компонента. Детальный «пошаговый» просмотр пристеночного включения в режиме
мультипланерной реконструкции был расценен как дермоидный бугорок у 5 из 7. Гистологические заключения у данных больных свидетельствовали о наличии фибромы с выраженными дегенеративными изменениями в опухолях.
В 16 из 42 наблюдениях фиброма была принята за миому матки с субсерозным расположением узла. Использование дополнительной фронтальной плоскости сканирования с ротацией объемного образования, что улучшило восприятие глубины пространственного соотношения, дало возможность с большей вероятностью исключить миому матки. У 2 (2,7%) пациенток нам не представилось возможным даже с использованием трехмерной реконструкции верифицировать фиброму яичника от субсерозной миомы матки 1-типа.
Оценка сосудистого русла в режиме ангиографии у 16 из 42 больных, характеризовалась наличием единичного линейного укороченной формы сосуда с равномерным диаметром, концентрирующегося по периферии опухоли. Дополнительно кровоток был выявлен еще на 9 (6,0%) сканограммах в 3Д режиме, который характеризовался точечными сосудами, располагающимися поодиночке по периферии фибромы. В остальных наблюдениях у 17 из 42 сосуды не регистрировались.
Средние индексы васкуляризации в заданном объеме составили VI 0,005±0,002%, Р1 12,975±5,601, VFI 0,001, отражали низкую плотность сосудов и среднюю интенсивность потока в исследуемых опухолях.
УЗИ у 104 больных с текомой яичника нам позволило визуализировать опухоль у 87 наблюдаемых. У 12 текома яичника диагностирована интраоперационно, у 5 только при морфологическом исследовании удаленного макропрепарата. Это были яичниковые образования небольшой величины 0,5 - 0,9 см, не определяемые при исследовании, поскольку по эхо-графическому строению текома имела сходство со стромой яичника.
Эхографические картины характеризовались у 61 (58,6%) наличием образования средней эхо-генности однородного строения с ровными контурами, у 12 из 61 определялись единичные полости с мелкодисперсной взвесью и были схожи с эндометриомами. При выполнении ЦДК регистрировался кровоток по периферии образования, который характеризовался как высокоскоростной и низкорезистентный: ^тах варьировала от 19 до 27 см/сек, ИР - 0,33-0,48.
У 9 из 87 опухоль представляла кистозный вариант строения и практически не отличалась от цистаденомы яичника, имела полностью анэхо-генное жидкостное образование с гладкой внутренней поверхностью величиною 5,0 - 7,0 см в диаметре, толщина капсулы на всем протяжении составляла 1,1 - 1,3мм. При выполнении ЦДК регистрировались множественные зоны высокоскоростного кровотока по периферии об-
разований (V max 19 - 25 см/сек, ИР - 0,40-0,49).
У 17 (16,3%) больных величиной образования 6,0 - 9,5 см в диаметре представляла собой одностороннее образование преимущественно с эхопозитивным внутренним строением и эхоне-гативными множественными включениями. У 5 (4,8%) эхографическая картина характеризовалась неоднородной или кистозно-солидной структурой с преобладанием солидного компонента округлой формы, расположенного эксцентрично в яичнике, имела гетерогенное строение. При ЦДК локусы кровотока визуализировались во всем образовании (Vmax 19 - 27 см/сек, ИР -0,35-0,50).
При проведении ЦДК у большинства больных 72 из 87 выявлены зоны васкуляризации как по периферии, так и в ее центральной части. В подавляющем большинстве наблюдений 64 (61,5%) кровоток был однородным как по скорости, так и по направлению, у 17 из 64 преобладал венозный кровоток, во внутренних структурах визуализировалась пестрая мозаика. При ЦДК определялись множественные бессистемные цветовые сигналы. Анализ спектральных характеристик показал, что V max колебалась от
15 до 29 см/сек, ИР - 0,33-0,52.
Дополнительный анализ изображения в режимах поверхностной и мультипланарной 3D реконструкции использовался у 26 больных с текомой яичников, эхографические картины которых вызвали сложности в предоперационном определении морфологической структуры опухоли. Ангиограммы характеризовались незначительным ветвлением, преимущественно линейным характером и более широким диаметром у
16 (рис.1), «булавовидными» расширениями на конце, частично оплетающим все образование у 8 из 26 больных. В центральной части текомы у 24 из 26 сосуды имели рассыпной тип и правильное разветвление, диаметр сосудов на всем протяжении изменялся от 0,17 мм до 0,32 мм, отсутствовали ангиовенозные шунты, что свидетельствовало о доброкачественном характере новообразований.
Рисунок 1. Эй-УЗИ. Текома. Кровеносное русло в режиме «glass body».
В1СНИК Украгнсъког' медичног' стоматологгчног академгг
Среди всех обследованных пациенток у 2 из 26 опухоль имела смешанную структуру с преобладанием солидного компонента, в режиме ЦДК визуализировался активный низкорезистентный кровоток: V мах 25 см/сек, ИР 0,34. Многоплоскостной анализ трехмерных эхограмм позволил детально изучить вид и строение солидного компонента. При исследовании как по периферии, так и в солидном компоненте просматривался главный сосуд с выраженным извитым ходом, с участками в виде спирали с неравномерно меняющимся диаметром, единичными тонкими ответвлениями до 1 мм. По характеру патологического образования нам представилось возможным исключить злокачественную трансформацию новообразования и тем самым определить тактику ведения больной.
Индексы кровоснабжения характеризовались увеличением как васкуляризации VI 8,442±2,760, так и в большей степени интенсивности потока FI 30,962±4,267, VFI 4,737±2,208.
Эхограммы в 2D режиме у 29 из 45 пациенток с гранулезоклеточными опухолями яичников характеризовались солидным строением опухоли, пониженной эхогенности и средней звукопроводимости. Структура опухоли визуализировалась как неоднородная, в ней регистрировались гипоэхогенные участки 7 - 9 мм в диаметре с мелкодисперсной взвесью, легко смещаемой датчиком. Независимо от внутреннего содержимого все они отличались высоким уровнем звукопроводимости.
У 9 из 45 обследованных визуализировались объемные образования от 9 до 12 см в диаметре с множественными гиперэхогенными перегородками и капсулой с кистозными полостями от 2,0 до 4,5 см в диаметре, однако контур полостей был ровный, четкий.
У 4 из 45 больных опухоль имела сложное строение и представляла собой многокамерное образование с мелкодисперсной взвесью, при ЦДК установлено, что как внутри опухоли, так и по периферии определялся «мозаичный» тип допплерограммы. Оценка индексов периферического сопротивления характеризовалась как: V max = 16 - 21 см/сек, ИР 0,35 - 0,46.
На 3 эхограммах в 2Д режиме с использованием ЦДК гранулезоклеточная опухоль ошибочно была расценена как рак яичника. Ложноотри-цательные результаты были обусловлены некротическими изменениями, характеризующиеся выраженным полиморфизмом опухоли, обнаруженные при гистологическом исследовании удаленного макропрепарата.
Многоплоскостной анализ трехмерных эхо-грамм был применен у 8 наблюдаемых с гранулезоклеточными опухолями и позволил оценить вид и строение солидного компонента и четко оценить структуру кровеносных сосудов. Ультразвуковая картина в режиме «glass body» выявила на фоне ярко выраженного рассыпного характера сосудистого дерева при дегенератив-
ных изменениях в опухоли аваскулярные участки (рис.2). При ангиографии как в центральной части, так и по периферии образования регистрировались сосуды, которые характеризовались рассыпным типом, большим количеством ответвлений, древовидным ветвлением, отхожде-нием сосудов под разными углами. Сосуды имели разный диаметр, наибольший из которых наблюдался по периферии, оканчивались в виде спиралей, в некоторых наблюдениях у 3 из 8 сплетены были воедино. У 4 из 8 отмечалось большое количество аневризм, неравномерно меняющийся ход сосудов, при этом диаметр наибольшего расширения в 2 наблюдениях достигал 9 мм, образуя сосудистое «озеро» (рис. 3). Следовательно, по результатам ангиографии нельзя было исключить злокачественную трансформацию опухоли яичников, что было подтверждено морфологическим исследованием удаленного макропрепаратов в специализированном учреждении._
ГУ**;
Рисунок 2. Эй-УЗИ. Гранулезоклеточная опухоль. Кровеносное русло в режиме «glass body». Рассыпной тип сосудов.
»
Рисунок Э. Эй-УЗИ. Гранулезоклеточная опухоль. Кровеносное русло в режиме «glass body». Рассыпной тип сосудов, аневризма Количественная оценка выявила рост васкуляризации, увеличения интенсивности кровото-
ка: VI 19,439±2,361%, FI 41,605±2,440, VFI 9,630±0,755
Таким образом, использование ультразвуковой диагностики улучшает понимание анатомии новообразований яичников, позволяет точно охарактеризовать поверхность и особенности внутренней структуры опухоли, ротация объемного изображения увеличивает восприятие глубины и пространственного соотношения нормальных и патологических структур.
3й энергетическая допплерография позволяет детально оценить сосудистое русло, используемая количественна оценка кровотока с применением трехмерных индексов позволяет в целом оценить характер кровотока в опухоли на дооперационном этапе, что является дополнительными диагностическими критериями. Изучение трехмерных эхограмм расширяет возможности традиционного ультразвукового исследования и позволяет с большей вероятностью высказать предположение на доклиническом этапе о характере новообразования яичников и оценить топографические взаимоотношения с окружающим органам и тканями, что способствует выбору, объему и доступу оператив-
Литература
1. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян Л.В., Липатенкова Ю.И. Пограничные опухоли, рак и редкие опухоли яичников //Эхография органов малого таза у женщин. - 2005 - №4 - С. 142.
2. Соломатина А.А. Яичниковые образования. Новые технологии в диагностике и лечении: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2006 - 46 с.
3. Степанов К.И. Диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников с помощью цветного доплеровского картирования // Мат. 2 Международ. Пироговской студенческой научной медицинской конф Вып. 2. - М., 2007. - C. 55.
4. Benacerraf B. The future of ultrasound: viewing the dark side of the moon? // Ultrasound Obstet. Gynecol.
- 2004. - V.23, №211. - P. 5.
5. Geomini P. M. Is three-dimensional ultrasonography of additional value in the assessment of adnexal masses? Gynecol Oncol 2007.- V.106, №1. - P.153 -159.
6. Kurjak A., Kupesik S. Anic T. Three-dimensional ultrasound and power Doppler improve the diagnosis of ovarian lesions // Gynecol Oncol. - 2000.- V.76, №28.
- P. 32.
7. Testa A.C. Does quantitative analysis of the three-dimensional power Doppler angiography have a role in the diagnosis of malignant pelvic solid tumors? A preliminary study // Ultrasound Obstet. Gynecol. -2005. - V.26, №1. - P. 67 - 72.
ного лечения.
Реферат
ЗНАЧИМЮТЬ ДВ0М1РН01 I ТРИМ1РН01 ЕХОГРАФ11 В Д1АГНОСТИЦ1 ПУХЛИН СТРОМИ СТАТЕВОГО ТЯЖУ Шабрша О.В., Соломатша А.А., Саргсян Н.С., Соломатша Д.В.
Ключов1 слова: пухлини строми статевого тяжу, тримфна ехографт, ультразвукова д1агностика, кольорове допп-лервське картування.
Проведено трансвапнальне ультразвукове обстеження 299 пац1енток з пухлинами строми статевого тяжа (ПССТ). Ехоструктура утворень оцшювалась як у двом1рному режим! з використанням ко-льорового допплер1вського картування (КДК), так i в режимах трим1рноТ ехографи. Трим1рна об'емна реконструкц1я розширюе можпивосп двом1рного ультразвукового дослщження, тим самим створюе передумови для постановки правильного нозолопчного д1агнозу i допомагае у вибор1 оптимально!' тактики ведения пац1енток даноТгрупи.
Summary
IMPORTANCE OF 2D AND 3D ECHOGRAPHY IN DETECTION TUMORS OF GENITAL CORD STROMA
Shabrina O.V., Solomatina A.A., Sargsian N.S., Sorokin J.A., Solomatin D.V.
Key words: 3D echography, genital cord-stromal tumors, ultrasound scanning, Doppler mapping.
The authors carried out transvaginal ultrasound scanning of 299 female patients with genital cord-stromal tumors. The echo-structure of the masses was estimated in both the 2D mode with using color Doppler mapping and in the 3D echography mode. 3D reconstruction extends the potential of 2D ultrasound scanning, thus creating preconditions for making a correct nosological diagnosis and helping in choose the optimal tactics in managing the female patients of above mentioned group.
