CC BY
34
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.12-008.331.1:616.13-004.6 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10091
ЗНАЧЕНИЕ ВЫСОКОГО ИНДЕКСА КОРОНАРНОГО КАЛЬЦИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОБСТРУКТИВНОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ У БЕССИМПТОМНОГО ПАЦИЕНТА С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Лобанова Н.Ю., Чичерина Е.Н., Мальчикова С.В.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: kf5@kirovgma.ru
Влияние уровня артериального давления (АД) на развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) не вызывает сомнения. Уровень АД, наряду с другими факторами риска (возраст, пол и т.д.), включен в современные шкалы оценки риска. Накопленные клинические данные подводят ученых к поиску новых неинвазивных маркеров оценки риска ССЗ.
Одним из индикаторов поражения коронарного русла является кальцификация коронарных сосудов. Неинвазивные методы визуализации позволяют обнаружить присутствие, оценить степень и клинические последствия атеросклеротического поражения сосуда. При проведении неконтрастной мульти-спиральной компьютерной томографии сердца подсчитывается индекс коронарной кальцификации (КИ). КИ является маркером атеросклеротического поражения, его величина тесно связана с риском развития последующих сердечно-сосудистых событий. Кроме того, КИ позволяет улучшить дискриминацию и реклассификацию пациентов, особенно при низком, среднем или промежуточном риске. У бессимптомных пациентов выявление коронарной кальцификации может оказать влияние на прогноз и тактику дальнейшего лечения.
Авторами представлено клиническое наблюдение роли высокого КИ в диагностике и выборе метода лечения ишемической болезни сердца. К моменту начала наблюдения пациентка имела установленный диагноз гипертонической болезни. Тяжелое поражение коронарного русла протекало бессимптомно. В ходе проведенного обследования был выявлен высокий КИ. Величина КИ была прямо связана с локализацией и тяжестью коронарного атеросклероза. Данное наблюдение доказывает необходимость исследования значения КИ в стратификации риска ССЗ, определении лечения.
Ключевые слова: гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистый риск, субклинический атеросклероз, коронарная кальцификация.
IMPORTANCE OF HIGH CARDIAC CALCIUM SCORE IN DIAGNOSIS
OF OBSTRUCTIVE CORONARY ATHEROSCLEROSIS
IN AN ASYMPTOMATIC PATIENT WITH ARTERIAL HYPERTENSION
Lobanova N.Yu., Chicherina E.N., Malchikova S.V.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: kf5@kirovgma.ru
The effect of elevated blood pressure on the development of cardiovascular diseases (CVD) is out of the question. Along with other risk factors (age, gender, etc.), blood pressure level is included in global CVD risk assessment. The current experience makes scientists to search for new non-invasive markers for CVD risk assessment. Arteriosteogenesis is one of the signs of vascular pathologic disorder. Non-invasive imaging can detect atherosclerotic vascular disease, assess its severity and clinical consequences. Coronary artery calcium (CAC) is measured using non-contrast cardiac multispiral computed tomography. CAC is a marker of atherosclerotic vascular disease; its level is closely associated with the risk of development of cardiovascular events. In addition, CAC allows for discrimination and reclassification of patients, especially those who are at low, moderate or intermediate CVD risk. In asymptomatic patients, the detection of coronary artery calcification may effect the prognosis and further therapeutic approach.
The authors of the article present a clinical observation of the role of high CAC in the diagnosis of coronary heart disease and choice of treatment. By the time the observation began, the patient had been diagnosed arterial hypertension. Atherosclerotic vascular disease was asymptomatic. High CAC was detected during the investigation. High CAC was directly related to the location and severity of coronary atherosclerosis. This observation shows the necessity for further research on the importance of CAC in CVD risk assessment and management.
Keywords: hypertension, cardiovascular risk, subclinical atherosclerosis, coronary arteriosteogenesis.
В настоящее время существует четкое представление о том, что высокий уровень артериального давления (АД) является одним из ключевых факторов
сердечно-сосудистого риска (ССР) [1]. Лидирующие позиции сердечно-сосудистых заболеваний в структуре общей заболеваемости и смертности сохраня-
ются во всем мире [2]. В Российской Федерации, по статистическим данным 2016 года, уровень смертности населения от всех причин составил 1284,3 на 100 000 человек, из них смертность от болезней системы кровообращения - 616,4 на 100 000 человек, а смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) составляет 328,5 на 100 000 человек [3]. Уровень АД используется для оценки ССР в большинстве известных шкал (SCORE, Фремингемская шкала оценки риска и другие) [4-5]. Однако актуален вопрос дополнения используемых шкал оценки ССР новыми маркерами. К уже достаточно хорошо известным, неинвазивным маркерам ССР относят КИ [6-9]. КИ определяют при проведении мультиспиральной компьютерной томографии сердца. Величина КИ имеет безразмерные единицы и оценивается по методике, предложенной A. Agatston [10]. Чаще всего используют следующую градацию степени коронарного каль-циноза: нулевая КИ = 0, низкая КИ от 1 до 10 ед., умеренная КИ от 11 до 100 ед., средняя КИ от 101 до 400 ед., высокая КИ > 400 ед. Величина КИ > 400 ед. свидетельствует о том, что вероятность обструк-тивного поражения как минимум одного коронарного сосуда составляет 90%, а также об очень высоком риске наличия ишемии миокарда [11]. Тем не менее вклад КИ в стратификацию ССР является предметом обсуждения [12]. Если определение КИ у пациентов с установленным диагнозом ИБС часто используется в мировой практике, то его роль у бессимптомных пациентов с факторами сердечно-сосудистого риска является предметом дискуссии [12-13]. Представляем собственное клиническое наблюдение значимости высокого КИ в диагностике и лечении бессимптомной ИБС у пациентки с гипертонической болезнью.
Пациентка Б. 57 лет обратилась в клинику Кировского государственного медицинского университета 8.05.2019 с жалобами на головные боли в височных и затылочной областях. Боли сопровождались тошнотой, шумом в голове, общей слабостью, недомоганием. Периодически испытывала дискомфорт за грудиной без четкой связи с физической нагрузкой, при волнении, длительностью до 15 минут, купировался самостоятельно. Из анамнеза: повышение АД в течение последних 5 лет, однако гипотензивные препараты постоянно не принимала. АД максимальное 150/90 мм рт. ст., обычное АД 130/80 мм рт. ст. Сопутствующие заболевания: диффузно-узловой зоб (принимает левотироксин). Гиперхолестеринемия (по амбулаторной карте уровень ХС - 6 ммоль/л). Наследственность не отягощена. Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Объективно: телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Суставы не изменены. Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 17 в минуту. Границы сердца: левая - по левой сред-неключичной линии, правая - правый край грудины, верхняя - III ребро. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 70 в мин. Шумы не выслушиваются. АД на правой руке 150/90 мм рт. ст. АД на левой руке 155/90 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях конечностей сохранена, симметрична. Пульс
ритмичный, нормального наполнения и напряжения. При аускультации шумов над почечными и сонными артериями нет. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный, мышечная защита не выражена. Печень не увеличена, безболезненна, размеры по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное. Периферических отеков нет. Индекс массы тела 28 кг/м2, окружность талии 88 см. Риск по SCORE 3%. Предтестовая вероятность ИБС - 20% (согласно рекомендациям ESC, 2019 - 6%).
Диагноз предварительный: гипертоническая болезнь II (?) стадии, I степень повышения АД, группа риска II (умеренный)? Сердечная недостаточность (СН) с (неуточненной) фракцией выброса (ФВ) I стадии. ФК 1. Диффузно-узловой зоб, эутиреоз, медикаментозная компенсация.
Лабораторные данные. Общий анализ мочи: белок 0,06 г/л; лейкоциты 0-1-2 в поле зрения; эритроциты - 2 в поле зрения, слизь ++; бактерии + в 1 мл. Биохимический анализ крови: креатинин 75 мкмоль/л; мочевая кислота 252 мкмоль/л; холестерин общий (ОХС) 5,81 ммоль/л; холестерин липопротеины высокой плотности (ХС ЛВП) 0,91 ммоль/л; триглицериды (ТГ) 3,25 ммоль/л; холестерин липопротеины низкой плотности (ХС ЛНП) 3,97 ммоль/л; глюкоза из венозной крови 5,01 ммоль/л; АЛТ 13,9 ед./л; АСТ 20,2 ед./л; скорость клубочковой фильтрации 77 мл/мин. Анализ мочи на микроальбуминурию 13 мг/л. Клинический анализ крови: эритроциты 4,5х1012/л; гемоглобин 130 г/л; тромбоциты 362х109/л; СОЭ 14 мм/час; лейкоциты 10,2х109/л.
Электрокардиография: синусовый ритм с ЧСС 71 уд./мин. Горизонтальная электрическая ось. Проводимость и реполяризация не нарушены.
Суточное мониторирование ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 66 уд./мин., брадикардия днем, ригидный ритм, SDNN - 107 мс, min ЧСС 53 уд./мин. (22:20), max ЧСС 100 уд./мин. (06:41); ЧСС средняя днем 68 уд./мин.; ночью 63 уд./мин., нарушений проводимости не выявлено, нарушения ритма в виде наджелудоч-ковой экстрасистолии: одиночных экстрасистол - 6, парных - 2; транзиторные изменения ST не выявлены.
Суточное мониторирование артериального давления. Динамика АД характерна для стабильной систолической и транзиторной диастолической артериальной гипертензии в ночные часы; снижение систолического АД ночью недостаточное; вариабельность систолического и диастолического АД в течение суток в пределах нормы; пульсовое давление в пределах нормы; максимальное АД ночью -131/86 мм рт. ст. в 02:46.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА) с цветным допплеровским картированием кровотока: атеросклеротические изменения БЦА гемодинамически незначимые: атеросклеро-тическая бляшка (АСБ) в бифуркации левой общей сонной артерии (ОСА) (площадь стеноза 18%), АСБ в бифуркации правой ОСА (площадь стеноза 16%).
Эхокардиография: аорта: стенки уплотнены умеренно. Аортальный клапан: створки уплотнены умеренно, преимущественно по краям, движение не ограничено, раскрытие 16 мм. Митральный клапан:
Вятский медицинский вестник, № 2(66), 2020
створки уплотнены умеренно, преимущественно по краям, движения правильные, раскрытие створок 25 мм. Vrnaxm - 32 мл; ^ахЛП^А - 20 мл/м2: МЖП - 11 мм; ЗСЛЖ - 10 мм; КДДЛЖ - 43 мм: КДО ЛЖ - 81 мл; ИКДО ЛЖ - 50 мл/м2; КСО ЛЖ -22 мл; УО ЛЖ - 59 мл; ФВ (Teichgolz) - 73%; ФВ (Simpson) - 68%; ММЛЖ - 186 г; индекс ММЛЖ (масса ЛЖ/BSA) - 115 г/м2; ИОТС - 0,47; индекс ММЛЖ (масса ЛЖ/рост27) - 61 г/м27. Допплерэхо-кардиография: на аортальном клапане: регургита-ция - 0, Vmax - 1,35 м/с, PGmax - 7,28 мм. рт. ст.; на митральном клапане: регургитация - I ст., VmaxPeak E - 0,56 м/с, А - 0,87 мс, Е/А - 0,64, Edec.- 163 мс, е'ср. - 0,12 мс, Е/е'- 4,74, ВИВРЛЖ - 74 мс: на три-куспидальном клапане: регургитация - I ст., VmaxPeak Е - 1,58 м/с, систолическое давление в ЛА -15 мм. рт. ст.; на клапане легочной артерии: регургитация - I ст.; диаметр ствола ЛА - 20 мм. Нижняя полая вена - 13 мм, коллабирует адекватно - более 50%. Заключение: концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Склероз аорты и ИКС.
Лодыжечно-плечевой индекс: справа = 0,93, слева = 0,93.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца: коронарный атеросклероз, КИ = 1248 ед. (передняя межжелудочковая артерия (ПМЖВ) = 461 ед., правая коронарная артерия (ПКА) = 247 ед., задняя межжелудочковая ветвь (ЗМЖВ) = 540 ед. Представлено на рисунке 1.
Рис. 1. МСКТ сердца
Определение КИ по методу А. Agatston. Коронарный атеросклероз, суммарный КИ = 1248 ед.
Диагноз после проведенного обследования и лечения: гипертоническая болезнь II стадии, I степень повышения АД, достигнуто целевое АД, группа риска 3 (высокая). Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Бессимптомный коронарный атеросклероз. СН с ФВ (68%, по данным эхокардио-графии от 13.05.2019), I стадия. ФК 1. Суммарный кардиоваскулярный риск высокий.
Сопутствующий диагноз: диффузно-узловой зоб, эутиреоз, медикаментозная компенсация. Атеросклероз БЦА, гемодинамически незначимый. Ги-перхолестеринемия Бессимптомная лейкоцитурия. Избыточная масса тела.
В связи с высокой степенью коронарного каль-циноза рекомендовано проведение коронароангио-графии. Пациентка была переведена в Кировскую областную клиническую больницу 17.05.2019, где находилась в кардиохирургическом отделении до 29.05.2019. Коронароангиография - стеноз ПМЖВ в проксимальной трети более 50%, стеноз диагональной артерии (ДА) в средней трети 75% (D 2 мм), стеноз правой коронарной артерии (ПКА) в дистальной трети более 75%, правый тип коронарного кровотока. 21.05.2019 проведено маммарно-коронарное шунтирование (МКШ) ПМЖВ. Аутовенозное аортокоро-нарное шунтирование (АКШ) ЗМЖВ, ДА в условиях гипотермической перфузии и фармакохолодовой кардиоплегии (3 шунта). Диагноз после операции: ИБС. Состояние после МКШ ПМЖВ, аутовенозного АКШ ЗМЖВ, ДА (3 шунта) от 21.05.2019. Гипертоническая болезнь III стадии, I степень повышения АД, гипотония, группа риска 4 (очень высокая). СН с ФВ (63%, по данным ЭХОКГ от 21.05.2019), I стадия ФК 1. Диффузно-узловой зоб, эутиреоз, медикаментозная компенсация. Гиперхолестеринемия. Избыточная масса тела. Послеоперационная железоде-фицитная анемия легкой степени тяжести. Течение послеоперационного периода гладкое.
29.05.2019 переведена в клинику Кировского ГМУ для прохождения стационарного этапа реабилитации. Динамика положительная, даны рекомендации для амбулаторного этапа реабилитации, лечения и наблюдения по месту жительства.
Представленный случай из практики доказывает необходимость оценки новых маркеров риска среди бессимптомных пациентов. Дальнейшие исследования КИ и его роли в оценке степени тяжести коронарного кальциноза, стратификации ССР могут способствовать раннему выявлению, предупреждению острых коронарных событий и своевременному хирургическому лечению пациентов без классических симптомов сердечно-сосудистых заболеваний.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Синцова С.В., Аксёнова А.А., Кулясова О.В., Пармон Т.В. Анализ суточного мониторирования артериального давления у работников РЖД с диагнозом гипертоническая болезнь // Вятский медицинский вестник. 2019. № 1(61). C. 35-38 [Sintsova S.V, Aksyonova A.A., Kulyasova O.V., Parmon T.V Analysis of ambulatory blood pressure monitoring in railway employees who have the diagnosis of hypertension. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2019;1(61):35-38. (In Russ.)]
2. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet.2014;385(9963):117-71. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(14)61682-2.
3. Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб./ Росстат. - М., 2017. - 170 с. [Zdravookhraneniye v Rossii. 2017: Stat. sb./ Rosstat. - M., 2017. - 170 s. (In Russ.)].
4. Piepoli M.F., Hoes A.W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A.L., Cooney M.T., Corra U., Cosyns B., Deaton C., Graham I., Hall M.S., Hobbs F.D.R., L0chen M.L., Lollgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter D.J., Sattar N., Smulders Y., Tiberi M., van der Worp H.B., van Dis I., Verschuren W.M.M., Binno S.; ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur. Heart J. 2016, Aug. 1;37(29):2315-2381. https://doi: 10.1093/eurheartj/ehw106.
5. Скрининг сердечно-сосудистого риска у бессимптомных пациентов. J.S. Berger, C.O. Jordan, D. Lloyd-Jones, R.S. Blumenthal. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2010. - Т. 6, № 3. - С. 381-390. [Berger J.S., Jordan C.O., LloydJones D., Blumenthal R. BLUMENTHAL SCREENING FOR CARDIOVASCULAR RISK IN ASYMPTOMATIC PATIENTS. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2010;6(3):381-390. (In Russ.)] https://doi. org/10.20996/1819-6446-2010-6-3-381-390.
6. Valenti V., O Hartaigh B., Heo R., SchulmanMarcus J., Cho I., Kalra D.K., Truong Q.A., Giambrone A.E., Gransar H., Callister T.Q., Shaw L.J., Lin F.Y., Chang H.J., Sciarretta S., Min J.K. Long-term Prognosis for Individuals with Hypertension Undergoing Coronary Artery Calcium Scoring. Int. J. Cardiol. 2015, May 6; 187: 534-540. http://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.03.060
7. Cho I., Chang H-J., O' Hartaigh B. et al.. Incremental prognostic utility of coronary CT angiography for asymptomatic patients based upon extent and severity of coronary artery calcium: results from the COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes InteRnational Multicenter (CONFIRM) Study. Eur. Heart J. 2015;36(8):501-508. http://doi. org/10.1093/eurheart j/ ehu 358.
8. Deseive S., Shaw L.J., Min J.K. et al. Improved 5-year prediction of all-cause mortality by coronary CT angiography applying the CONFIRM score. European Heart Journal Cardiovascular Imaging. 2017; 18(3):286-293. http://doi.org/10. 1093/ehjci/jew195.
9. Nasir K., Rubin J., Blaha M.J., Shaw L.J., Blankstein R., Rivera J.J., Khan A.N., Berman D., Raggi P., Callister T., Rumberger J.A., Min J., Jones S.R., Blumenthal R.S., BudoffM.J. Interplay of coronary artery calcification and traditional risk factors for the prediction of all-cause mortality in asymptomatic individuals. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2012, Jul.; 5(4):467-73. https://doi: 10.1161/ CIRCIMAGING.111.964528.
10. Agatston A.S., Janowitz W.R., Hildner F.J., et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 1990; 15:827-32.
11. Цыганкова О.В., Бондарева З.Г., Пипия Х.Г., Рагино Ю.И., Федорова Е.Л. Кальциноз сердца и сосудов. Актуальность проблемы. Современные возможности визуализации. // Вестник новых медицинских технологий - 2011 - Т. XVIII, № 3 -С. 86. [Tsygankova O.V, Bondareva Z.G., Pipiya Kh.G., Ragino Yu.I., Fedorova E.L. Kal'tsinoz serdtsa i sosudov. Aktual'nost' problemy. Sovremennyye vozmozhnosti vizualizatsii. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2011;3(18):86(In Russ.)].
12. Чичерина Е.Н., Лобанова Н.Ю. Роль индекса коронарного кальция в диагностике субклинического атеросклероза коронарных артерий у пациентов с факторами сердечно-сосудистого риска. Профилактическая медицина. 2019;22(3):101-106. [Chicherina E.N., Lobanova N.Yu. Role of coronary artery calcium scores in the diagnosis of subclinical coronary artery atherosclerosis in patients with cardiovascular risk factors. The Russian Journal of Preventive Medicine.2019;22(3):101-106. (In Russ.)]. https://doi. org/10.17116/profmed201922031101
13. François Mach, Colin Baigent, Alberico L. Catapano, Konstantinos C. Koskinas, Manuela Casula, Lina Badimon, M. John Chapman, Guy G. De Backer, Victoria Delgado, Brian A. Ference, Ian M. Graham, Alison Halliday, Ulf Landmesser, Borislava Mihaylova, Terje R. Pedersen, Gabriele Riccardi, Dimitrios J. Richter, Marc S. Sabatine, Marja-Riitta Taskinen, Lale Tokgozoglu, Olov Wiklund, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidae-mias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, ehz455,https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455.
УДК 616.995.122-06-089-053.2 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10092
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙОПИСТОРХОЗАУРЕБЕНКА. МЕДИЦИНСКОЕ СОДРУЖЕСТВО ПЕДИАТРА, ИНФЕКЦИОНИСТА И ДЕТСКОГО ХИРУРГА
12Хорошева Е.Ю., 2Бекина Д.Д., 2Горохова Н.Е., 2Серокурова Е.В., 3Чевжик В.П., 3Арабская Е.А.
'ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России, Тюмень, Россия (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54), e-mail: dr.khorosheva@gmail.com
2ГБУЗ ТО Областная клиническая больница № 1, Тюмень, Россия (625023, г. Тюмень, ул. Котовского, 55) 3ГБУЗ ТО Областная клиническая больница № 2, Тюмень, Россия (625039, г. Тюмень, ул. Мельникайте, 75)
Несмотря на значительное снижение заболеваемости описторхозом в Тюменской области, до сих пор встречаются случаи суперинвазии данным гельминтозом с осложненным течением заболевания, в том числе хирургического характера. В клинической практике это вызывает сложности в определении тактики терапии.
