Значение увеличения дисперсии интервала QT и изменения показателей турбулентности сердечного ритма в оценке риска развития желудочковых аритмий при острой интоксикации этанолом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© ШЛЯХТИНА Н.В., ШАБАЛИН А.В., ЯХОНТОВ Д. А.

ЗНАЧЕНИЕ УВЕЛИЧЕНИЯ ДИСПЕРСИИ ИНТЕРВАЛА ОТ И ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТУРБУЛЕНТНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ОЦЕНКЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ ПРИ ОСТРОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ЭТАНОЛОМ

Н.В.Шляхтина, А.В.Шабалин, Д.А.Яхонтов

Новосибирский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н.,

проф. И.О. Маринкин.

Резюме. Актуальной проблемой практической кардиологии остается своевременное прогнозирование электрической нестабильности миокарда, являющейся пусковым моментом сердечных аритмий у больных с острой интоксикацией этанолом. Целью исследования явилось изучение взаимосвязи между степенью тяжести интоксикации этанолом и увеличением дисперсии интервала QT, а также показателями турбулентности сердечного ритма для прогнозирования возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий.

Ключевые слова: острая интоксикация этанолом, дисперсия интервала QT, турбулентность сердечного ритма, нарушения сердечного ритма.

Шляхтина Наталья Викторовна - ассистент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета НГМУ, врач отделения функциональной диагностики Новосибирского клинического кардиологического диспансера; е-ma.il: natalya-siberia@mail.ru, тел. 8(383)2164860.

Шабалин Алексей Васильевич, член-корр. РАМН, заведующий кафедрой терапии ФПК и ППс НГМУ.

Яхонтов Давыд Александрович - д.м.н., проф. каф. внутренних болезней стоматологического факультета НГМУ; тел. 8(913)9127924.

До 15 % больных алкоголизмом умирает в результате различных сердечнососудистых осложнений. У 10% кардиологических пациентов, особенно молодого возраста, причиной внезапной смерти является алкогольное поражение сердца [2,4]. Анализ дисперсии интервала ОТ [6,7], а также изменений турбулентности сердечного ритма [3,8,9] являются простыми и легко воспроизводимыми методами прогнозирования потенциально опасных желудочковых аритмий.

Цель исследования - изучить корреляцию между степенью тяжести острой интоксикации этанолом и увеличением дисперсии интервала ОТ, а также показателями турбулентности сердечного ритма, как предикторами возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий.

Материалы и методы

В исследование было включено 140 мужчин в возрасте 40,5±6,6 лет, разбитых на две группы. Основную группу составили 90 больных, поступавших в реанимационный блок отделения токсикологии, а также кардиологическое отделение муниципальной клинической больницы №2 г. Новокузнецка с диагнозом: острая алкогольная интоксикация (АИ) среднетяжелой и тяжелой степени. Средний возраст пациентов составил 39,0±7,2 года. Контрольная группа состояла из 50 мужчин (средний возраст 42,0±5,0 года), не принимавших алкоголь в течение предшествующих полутора-двух месяцев, госпитализированных в ту же больницу с диагнозом остеохондроз шейного и/или грудного, и/или поясничного отделов позвоночника в стадии обострения и не имевших патологии сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Пациенты основной группы были разделены на две подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 40 больных с АИ тяжелой степени, во 2-ю - 50 человек с АИ средней степени тяжести. Средний возраст больных 1-й подгруппы составил 38,0±8,0 лет, 2-й

подгруппы - 41,0±6,7 лет. Перед обследованием у всех пациентов брали

письменное информированное согласие на проведение исследования, форма которого была рассмотрена и одобрена этическим комитетом больницы. После подписания информированного согласия проводили анкетирование для определения длительности и частоты алкогольных эксцессов, среднесуточной дозы алкоголя, вида напитка, «стажа» приема алкогольных напитков и возможных изменений в стиле приема алкоголя.

Уровень этанола определяли на газовом хроматографе модели "МХК" (Россия) алкильнитрильным методом. Обработку результатов проводили с использованием компьютерной программы «Полихром». Степень тяжести алкогольной интоксикации устанавливалась на основе стандартизированной схемы, представленной в «Методических указаниях о судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем и допускаемых при этом ошибках» Главного судебно-медицинского эксперта МЗ СССР (Москва, 1974). Критерием оценки степени тяжести алкогольной интоксикации служил уровень этанола в крови пациента, составивший 3,08±0,90%о, что соответствовало тяжелой степени алкогольной интоксикации, в 1-й подгруппе и 0,81 ±0,44%, что соответствовало алкогольной интоксикации средней степени тяжести, во 2-й подгруппе.

Запись ЭКГ осуществляли на 6-канальном электрокардиографе «БикиОА» (Япония) в 12 общепринятых отведениях. Электрокардиографическое исследование проводили до начала и на вторые сутки после окончания детоксикационной терапии. В группе сравнения записывали ЭКГ при поступлении и перед выпиской из стационара.

Дисперсию интервала ОТ определяли как разницу между наибольшим и наименьшим значениями интервала ОТ в 12 стандартных отведениях, корригированных по частоте сердечных сокращений в течение первого часа после поступления больного в стационар.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили на системе суточного мониторирования ЭКГ «Siemens» (Япония, 1990). Проводился стандартный анализ аритмий по классификационным признакам; стандартный анализ изменений уровня и наклона сегмента ST по двум каналам.

Турбулентность сердечного ритма (кратковременное учащение синусового ритма с последующим его урежением) рассчитывалась при анализе суточного мониторирования ЭКГ на аппарате «Siemens» (Япония). Рассчитывались следующие показатели турбулентности сердечного ритма:

ТО (Turbulence onset) - начало турбуленции: TO = [(RR1 + RR2) - (RR-2 + RR-1)] / (RR-2 + RR-1) х 100, где RR-2 и RR-1 - два интервала перед желудочковой экстрасистолой, а RR1 и RR2 - первые два интервала,

следующие за желудочковой экстрасистолой. Нормальным значением считается ТО < 0%.

TS (Turbulence slope) - интенсивность последующего замедления ритма. TS рассчитывался по усредненной ритмограмме и равнялся величине наклона линейной регрессии для каждой последовательности из пяти циклов, следующих за желудочковой экстрасистолой. Нормальными считались значения показателя > 2,5 мс/RR [5,9].

Результаты и их обсуждение

У пациентов с острой АИ при поступлении регистрировалось удлинение интервала QT в сравнении с показателями в контрольной группе и с условно нормальными величинами, рассчитанными по таблице Herz-Frequens с учетом зависимости длительности интервала QT от частоты сердечных сокращений. В подгруппе АИ тяжелой степени процент увеличения Q^ составил 149±13,6%, в подгруппе АИ средней степени тяжести - 140±12,7%; в группе сравнения -110,0±15,2% (р<0,05). Достоверных различий между значениями QTc в экспериментальных подгруппах не выявлено.

Выявлены также достоверные различия (р<0,05) показателя дисперсии интервала QT(QTd) у пациентов с острой АИ и пациентов контрольной группы. Наибольшее значение QTd регистрировалось у пациентов с острой

алкогольной интоксикацией тяжелой степени и составило 60,5±5,6 мс в сравнении с 26,8±6,4 мс в контрольной группе. Дисперсия интервала ОТ у лиц с АИ средней степени тяжести также достоверно отличалась от значений, полученных в контрольной группе, и составила 49,0±8,0 мс. При проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ на вторые сутки после начала детоксикационной терапии у 6 (15,0%) пациентов с АИ тяжелой степени, имевших значение ОТё 60,5±5,6 мс, выявлялись пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, что позволило ассоциировать значения ОТё более 60 мс с повышенным риском развития жизнеопасных желудочковых аритмий. В группе АИ средней степени тяжести и в контрольной группе желудочковых нарушений ритма не отмечалось. У пациентов основной группы была обнаружена прямая корреляционная зависимость между значением ОТё и частотой развития желудочковых аритмий (г=0,53; р<0,05) - табл. 1.

Таблица 1

Кроме того, обнаружена прямая корреляционная зависимость значений ОТё от уровня этанола в периферической крови (г=0,42; р<0,05). Таким образом, оценка дисперсии интервала ОТ может быть использована в прогнозировании вероятности развития жизнеопасных желудочковых нарушений ритма.

Турбулентность сердечного ритма считается физиологическим ответом на желудочковую экстрасистолу [4,8]. В исследованиях ЕМІАТ и МРІР доказано, что комбинация патологических ТО и ТБ у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда и других заболеваний явилась наиболее сильным фактором риска аритмической смертности [5,9].

В нашем исследовании показатели ТО и ТБ у пациентов с острой алкогольной интоксикацией тяжелой степени достоверно отклонялись от нормы - обнаружено увеличение ТО более 0% и уменьшение ТБ менее 2,5 шб/ЯЯ. У больных с тяжелой степенью АИ ТО составляло 0,50±0,08 %, а ТБ -1,50±0,06 шб/ЯЯ. При записи ЭКГ при поступлении больных в стационар желудочковая экстрасистолия регистрировалась у 19 (47,5%) пациентов в

подгруппе с острой АИ тяжелой степени, у двух (4,0%) - с интоксикацией этанолом среднетяжелой степени и у трех (6,0%) в контрольной группе. Суточное мониторирование ЭКГ, проводившееся всем пациентам с желудочковой экстрасистолией, выявило у шести (15,0%) лиц с АИ тяжелой степени пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии. В табл. 2 представлены данные о показателях ТО и ТБ и частоте желудочковых нарушений ритма.

Таблица 2

Оценка корреляционных взаимосвязей выявила наличие прямой зависимости между концентрацией этанола в периферической крови и величиной ТО (г=

0,32; р<0,05) и обратной зависимости между концентрацией этанола и величиной ТБ в основной группе (г=-0,26; р<0,05).

Таким образом, у пациентов с острой АИ различной степени тяжести установлена прямая корреляционная связь между увеличением показателя ОТё (60,5±5,6 мс) и уровнем этанола в периферической крови (г=0,42; р<0,05). Значение дисперсии интервала ОТ более 60 мс при алкогольной интоксикации различной степени тяжести может являться предиктором высокого риска развития жизнеопасных желудочковых нарушений ритма.

Выявлена прямая корреляционная зависимость между концентрацией этанола в периферической крови с величиной ТО и обратная - с величиной ТБ у пациентов с острой АИ тяжелой степени. Увеличение ТО более 0% и уменьшение ТБ менее 2,5 ms/RR в данной группе лиц можно рассматривать в качестве предикторов риска развития жизнеопасных желудочковых аритмий.

Измерение ОТё, ТО и ТБ у больных с острой АИ может использоваться в качестве дополнительных диагностических тестов для выявления лиц с высоким риском развития жизнеопасных желудочковых аритмий и определения показаний для проведения антиаритмической терапии.

Литература

1. Горбунов, В.В. Вегетативные нарушения у больных с алкогольным поражением сердца // Науки о человеке: Материалы четвертого конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск. - 2003. - С.35.

2. Константинов, В.В. Особенности эпидемиологии ишемической болезни сердца и факторов риска среди мужского населения в городах различных регионов: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - М., 1995. - 23 с.

3. Турбулентность сердечного ритма в оценке риска внезапной смерти / Е. В. Шляхто, Э. Г. Бернгардт, Е. В. Парман и др. // Вестн. аритмологии. - 2005. - 3. - С. 44-55.

4. Шевченко Н.М. Нарушения ритма сердца. - М.: Контимед, 1992. - 143 с.

5. Heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of morality after acute myocardial infarction / G. Schmidt, M. Malik, P. Bartel et al // Lancet. -

1999. - Vol. 353. - Р.1390-1396.

6. Malik M., Batcharov V. QT Dispersion. - NY: Futura Publishing Company. -

2000. - 140 p.

7. Malik M., Camm A. Evaluation of drug induced QT prolongation: implication for drug approval and labeling // Drug SAF. - 2001. - Vol. 24. - P.323-361.

8. Parel R., McArdle J.J, Regan T.J. Increased ventricular vulnerability in a chronic ethanol model despite reduced electrophysiologic responses to catecholamines // Alc. Clin. Exp. Res. - 1991. - Vol.15. - P.785-789.

9. Restoration of heart rate turbulense by triade beta - blocker therapy in patient with advanced congestive heart failure: positive correlation with enhanced vagol modulation of heart rate / L.Y. Lin, J. J. Hwang, L. P. Lai et al. //J. Cardiovascular, Electrophisiol. - 2004. - №7. - Р.752-756.

Таблица 1

Интервал QTd и показатель QTd при алкогольной интоксикации тяжелой и среднетяжелой степени

Показатель АИ тяжелой степени, M±m АИ средней степени тяжести, M±m Контрольная группа, M±m

QT, мс 440,0±10,0 444,0±20,0 410,0±30,0

QTd, мс 60,5±5,6* 49,0±8,0* 26,8±6,4

R-R, мс 554,5±84,8 661,4±78,9 780,0±56,7

ЧСС, уд/мин 108.0±12,0* 91,0±11,0 77,0±12,0

Примечание: здесь и в табл.2 * -р<0,05 в сравнении с контрольной группой.

Таблица 2

Показатели ТСР и частота желудочковых нарушений ритма у пациентов с алкогольной интоксикацией различной степени тяжести

Показатель АИ тяжелой степени АИ средней степени тяжести Контрольная группа

ТО% 0,5±0,08* -0,2 -0,3

TS (ms/RR) 1,5±0,74* 3,2 3,3

Желудочко ваятахиардия 16% - -

Желудочко вая экстрасисто- лия,% 47 4 6