CC BY
13
Актуальн проблемы сучасно'1 медицины
УДК: 616.366-002.1-089-039.168-036.88
ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ В ВЫБОРЕ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
Бобров O.E., Мендель H.A., Стукало В.М., Ющенко А.Н.
Кафедра хирургии и сосудистой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика, городская клиническая больница №8 г. Киева
На основании 10-летнего опыта использования улътрасонографии (УСГ) в ургентной хирургической клинике у более чем 4000 больных разработан поэтапный диагностический УСГ-алгоритм у больных с острым холециститом (ОХ). Использование алгоритма позволило дооперационно установить клинико-морфологическую форму заболевания у 92,4% больных ОХ и выбрать оптимальную технологию хирургического вмешательства.
Ключевые слова: острый холецистит, ультрасонография, холецистэктомия, технология хирургического вмешательства
В настоящее время у больных с острым хо- ется положительный "УСГ - симптом Мерфи",
заключающийся в усилении болей при надавливании датчиком на, определенную при УСГ, область проекции ЖП.
На развитие синдрома внутрипузырной желчной гипертензии влияют: объём жидкости внутри просвета ЖП, состояние и тонус пузырной стенки, проходимость пузырного протока, а также компрессионное воздействие окружающих тканей. Последний компонент приобретает значение при рецидивах ОХ, когда орган оказывается "запаянным" в подпечёночном пространстве (C.B. Иванов и соавт., 1995). Поэтому, для УСГ оценки признаками желчной гипертензии мы использовали измерение линейных и квадратичных размеров ЖП (длина органа, определение толщины его стенки, расчет площади УСГ среза в плоскости максимального продольного сечения органа).
Для определения информативности предложенных признаков желчной гипертензии был проведен анализ результатов УСГ у 123 больных с ОХ. При этом, изменение линейных размеров ЖП было зарегистрировано в 110 (89,7%) случаев. Длина желчного пузыря достигала 90 -152 мм (108,1 ±4,2 мм), а ширина 28 - 55 мм (42,6±3,5 мм). Площадь максимального продольного сечения у пациентов колебалась 16,2 -
лециститом (ОХ) при хирургическом лечении используют: 1. Традиционную открытую технологию (из верхнесрединного или подреберного доступа), 2. Малоинвазивную открытую технологию (из вертикального или поперечного мини-доступа) и 3. Лапароскопическую технологию (В.1. Русин та ствавт., 2001).
Для правильного выбора технологии хирургического вмешательства у больных с (ОХ) абсолютно необходимо объективное доопераци-онное представление о характере морфологических изменений в желчном пузыре, внепече-ночных желчных протоках и перивезикальной области. В наибольшей степени этому сегодня отвечает современное ультрасонографическое (УСГ) исследование.
На основании 10-летнего опыта использования УСГ в ургентной хирургической клинике у более чем 4000 больных нами разработан поэтапный диагностический УСГ - алгоритм у больных с ОХ.
Задачами УСГ исследования является ответ на следующие вопросы:
- наличие конкрементов в желчном пузыре (ЖП);
- оценка состояния стенки ЖП,
- оценка распространенности воспалительного процесса за пределы ЖП;
- визуализация и оценка элементов гепато-дуоденальной связки (ГДС).
Мы не останавливаемся на УСГ-симптоматике желчных конкрементов, которая исчерпывающе исследована и нашла свое детальное отражение в литературе. Отметим лишь то, что исследование основано на выявление «гиперэхогенной структуры с дистальной акустической тенью». Точность УСГ - диагностики желчных конкрементов приближается к 100%.
Важнейшим вопросом, на который должно ответить УСГ - исследование является наличие воспалительных изменений и признаков обструкции ЖП.
Первым характерным симптомом, который был нами выявлен у 93,5% больных с ОХ явля-
29,6 см2, составив в среднем 21,7±1,4 см2.
Известно, что нормальные линейные и квадратичные размеры желчного пузыря составляют: 60-100 мм в длину, до 30 мм в ширину, а максимальная площадь продольного сечения не превышает 15-18 см2. Обнаруженные нами в процессе исследования увеличение линейных и квадратичных размеров ЖП у больных с ОХ статистически достоверны (Р<0,005), поэтому эти критерии могут быть использованы в практической работе, как ценные диагностические признаки ОХ
Для выбора технологии хирургического вмешательства решающее значение имеет оценка состояния стенки ЖП и паравезикальных тканей. У больных с ОХ без деструкции стенки на-
Том 6, Выпуск 1-2
33
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
блюдали её утолщение до 5-6 мм без признаков расслоения и симптома "двойного контура".
Достоверными признаками деструкции стенки ЖП считали появление внутристеночных эхо-негативных полос (расслоение) и (или) симптома "двойного контура". Эти признаки были обнаружены у 97,4% больных с деструктивным ОХ.
Кроме оценки состояния стенок ЖП следует тщательно изучать изменения эхогенности содержимого в его полости. Так, появление гипе-рэхогенной взвеси в его просвете достоверно коррелировало с другими УСГ - признаками деструктивного воспалительного процесса. При ОХ без деструкции стенки гиперэхогенная взвесь в просвете ЖП выявлена нами только у 15,9% пациентов, а при ОХ с деструкцией стенки у 78,4 % больных.
Самостоятельное диагностическое значение имеет и симптом "гепатизации" ЖП, выявленный нами у 6,1 % пациентов. При этом просвет органа был представлен взвешенными эхопозитив-ными линейными структурами средней и умеренно повышенной плотности, не отличимыми от печеночной паренхимы. Такая УСГ - картина была характерна для эмпиемы ЖП.
Следующим этапом УСГ - диагностики при ОХ является оценка состояния паравезикуляр-ных тканей. При отсутствии признаков их поражения диагноз формулировали, как "острый деструктивный (не деструктивный) холецистит без внепузырных осложнений".
Если выявляли УСГ - признаки локального (абсцесс, инфильтрат) или генерализованного (перитонит) экстравезикального осложнения, то диагноз трактовали, как "острый деструктивный холецистит с внепузырными осложнениями".
Перивезикальные абсцессы обычно были локализованы в зоне ложа ЖП и визуализировались в виде гипо-анэхогенных зон неправильной округлой формы с нечёткими контурами и зоной перифокальной гиперэхогенности.
Признаками перитонита считали обнаружение свободной жидкости в виде плащевидных и
Реферат
ЗНАЧЕНИЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИ У ВИБОР1 ТЕХНОЛОГИ Х1РУРГ1ЧНОГО ВТРУЧАННЯ У ХВОРИХ 3 ГОСТРИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
Бобров O.G., Мендель М.А., Стукало В.М., Ющенко A.H.
Ключов1 слова: гострий холецистит, ультрасонограф1я, холецистектом1я, технолопя xipyprinHoro втручання
Ha niflCTaBi 10-pi4Horo досвщу використання ультрасонографп (УСГ) в ургентшй xipyprinHM клЫщ в бтьш ыж 4000 хворих розроблений поетапний д1агностичний УСГ-алгоритм у хворихз гострим холециститом (ГХ).
Використання алгоритму дозволило дооперацшно встановити кглыко-морфолопчну форму захворювання в 92,4% хворих ГХ i вибрати оптимальну технолопю xipyprinHoro втручання.
треугольных эхонегативных структур в подпече-ночном пространстве, поддиафрагмальном пространстве и малом тазу, а также синусе Морис-сона (пространство между правой почкой и правой долей печени).
Следующим этапом в УСГ - диагностике является визуализация и оценка состояния элементов ГДС, что часто имеет решающее значение в выборе технологии хирургического вмешательства. Элементы ГДС при ОХ нам удалось оценить только у 72,1% обследованных больных. Сложности в визуализации были обусловлены метеоризмом, изменением эхогенности тканей вследствие воспалительных изменений. При УСГ - исследовании выявляли: утолщение стенок протоков, расширение протоков, наличие конкрементов в протоках, аномалии развития и прохождения протоков.
Выявление при УСГ - исследовании признаков желчной гипертензии, холедохолитиаза и холангита позволило достоверно дифференцировать кпинико-морфологические формы (КМФ) ОХ у 92,4% больных.
Выводы:
1. Использование УСГ - алгоритма в комплексе с клиническими и лабораторными исследованиями дает возможность дооперационно с большой вероятностью установить КМФ заболевания и выбрать оптимальную технологию хирургического вмешательства.
2. Эффективность использования УСГ - алгоритма подтверждается тем, что после его внедрения в 1999 году частота перехода с одной технологии другую в процессе хирургического вмешательства снизилась до 2,8%.
Литература
1. Иванов C.B., Охотников О.И., Иванов И.С. Ультразвуковая диапевтика острого холецистита //Вестник Научных Исследований - 1995.- №5. - С. 15 - 21.
2. Русин B.I., Переста Ю.Ю., Русин A.B., Шнщер P.I. Гострий холецистит. Ужгород, 2001. - 248 с.
