CC BY
22
УДК 617.7-001.22 © Коллектив авторов, 2016
А.П. Клейман1, О.А. Киселева1, Е.Н. Иомдина1, А.М. Бессмертный1, П.В. Лужнов2, Д.М. Шамаев2 ЗНАЧЕНИЕ ТРАНСПАЛЬПЕБРАЛЬНОЙ РЕООФТАЛЬМОГРАФИИ КАК НОВОГО МЕТОДА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ 'ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, г. Москва 2ФГБОУ ВПО «Московский государственный технический университет им. Н.Э. Баумана», г. Москва
Изучены возможности транспальпебральной реоофтальмографии (ТП РОГ) для оценки гемодинамики глаза у пациентов с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Регистрация сигналов ТП РОГ осуществлялась с помощью тетраполярной системы отведений. При обработке сигналов ТП РОГ рассчитывались три основных параметра: реографический индекс (РИ), период максимального наполнения (ПМН) и показатель модуля упругости (ПМУ). Проанализированы данные ТП РОГ 32 пациентов (44 глаза) с начальной стадией ПОУГ с нормализованным внутриглазным давлением, а также 23 здоровых испытуемых (46 глаз) того же возраста, которые составили группу контроля. В основной группе РИ составил 14,15±2,72 мОм, что было значимо ниже, чем в группе контроля, - 26,18±4,62 мОм. Выявлена тенденция к увеличению ПМН и ПМУ в основной группе (0,21±0,04 с; 0,26±0,04 с) по сравнению с контрольной (0,19±0,03 с; 0,24±0,04 с), что свидетельствует о снижении эластичности стенок внутриглазных сосудов. Внедрение в практику новой методики ТП РОГ позволит объективно оценивать состояние гемодинамики глаза на самых ранних стадиях ПОУГ.
Ключевые слова: транспальпебральная реоофтальмография, первичная открытоугольная глаукома, гемодинамика глаза, реографический индекс.
A.P. Kleyman, O.A. Kiseleva, E.N. Iomdina, A.M. Bessmertniy, P.V. Luzhnov, D.M. Shamaev
THE VALUE OF TRANSPALPEBRAL RHEOOPHTHALMOGRAPHY AS A NEW
METHOD OF EARLY DIAGNOSIS OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA
The paper studies the possibilities of transpalpebral rheoophthalmography (TR) for evaluation of eye hemodynamics in patients with early stage of primary open-angle glaucoma (POAG). TR signals were registered using tetrapolar lead system. TR signal processing included three basic parameters: rheographic index (RI), period of maximum filling (PMF), indicator of elastic modulus (IEM). Such signals were analyzed in 32 patients (44 eyes) with early stage of POAG with normalized intraocular pressure and 23 healthy volunteers (46 eyes) belonging to same age, who constituted the control group. RI (M±a) in the main group was 14,15±2,72 mfl, which was significantly lower than in the control group - 26,18±4,62 mfl. The trend of increase of PMF and IEM (M±a) in the main group (0,21±0,04 s; 0,26±0,04 s) compared to control (0,19±0,03 s; 0,24±0,04 s) indicated a decrease of elasticity of the walls of intraocular vessels. The choice of new TR allows evaluating the eye hemodynamics in early stage of POAG.
Key words: transpalpebral rheoophthalmography, primary open-angle glaucoma, eye hemodynamics, rheographic index.
Известно, что в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) важную роль играет нарушение кровоснабжения тканей глаза [1]. В связи с этим изучение внутриглазной гемодинамики является перспективным направлением исследовательской деятельности отечественных и зарубежных офтальмологов. Основным коллектором кровотока, осуществляющим питательную функцию внутренних оболочек органа зрения, является сосудистый тракт, в котором находится более 80% поступающей в глаз крови. В связи с этим поиск наиболее информативных и точных методов определения кровотока в уве-альном тракте имеет важное значение и продолжается на протяжении многих лет [4].
Методика реоофтальмографии (РОГ) позволяет объективно оценить состояние кровотока в основной гемодинамической системе глаза - сосудистом тракте. Принцип данного метода основан на регистрации изменения общего сопротивления (импеданса) при прохождении через ткани глаза электрического тока высокой частоты [2,4,6].
Л.А. Кацнельсон исследовал реографи-ческие показатели при различных офтальмо-патологиях: глаукоме, близорукости, отслойке сетчатки, травмах и некоторых воспалительных заболеваниях глаза. Автор отметил значимость и информативность разработанного им метода исследования гемодинамики глаза для выявления индивидуальных особенностей течения патологического процесса, а также для назначения на этой базе обоснованного и наиболее эффективного лечения [4].
В 2012 г. сотрудниками ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» и ФГБОУ ВПО МГТУ им. Н.Э. Баумана совместно разработана новая методика проведения реоофтальмографи-ческого исследования, которая отличается от классической РОГ отсутствием непосредственного контакта электродов с поверхностью глазного яблока, что, несомненно, является преимуществом новой разработки [6]. При транспальпебральной реоофтальмогра-фии (ТП РОГ) электроды накладываются на закрытое веко, а для повышения точности исследований существующая биполярная мето-
дика заменяется на тетраполярную, позволяющую учесть особенности анатомического строения сосудистого русла глазного яблока [3,7]. В результате записи обработка и анализ зарегистрированных сигналов реоофтальмо-граммы с помощью специально разработанного программного обеспечения получают значение реографического индекса (РИ), отображающего величину систолического притока крови и зависящего как от величины ударного выброса, так и от тонуса сосудов (в мОм); периода максимального наполнения (ПМН), увеличивающегося при повышении тонуса и снижении эластичности сосудов (в секундах); показателя модуля упругости (ПМУ), характеризующего структурные свойства сосудистых стенок, их эластичность и тонус, а также других гемодинамических характеристик [5].
Регистрация сигналов ТП РОГ осуществляется с помощью тетраполярной системы отведений. Основными элементами этой системы являются четыре многоразовых металлических электрода диаметром 4 мм, а также подложка с элементами их крепления и позиционирования. Специально разработанная для ТП РОГ конструкция в виде эластичного шлема обеспечивает фиксацию системы отведений на голове с возможностью корректировки и оптимизации для каждого пациента, а также правильное расположение и необходимую силу прижатия электродов к верхнему веку [2,7].
Во время исследования пациент находится в положении лежа, на закрытый глаз устанавливается электродная система отведения, которая фиксируется посредством элементов трикотажного шлема; второй глаз во время исследования остается открытым для уменьшения количества непроизвольных движений глаза и снижения числа артефактов в регистрируемом сигнале. Регистрация сигнала ТП РОГ продолжается не более 2 минут [3,6].
Исследования гемодинамики глаза при миопии методом ТП РОГ показали, что новая методика характеризуется удобством в применении, отсутствием контакта с глазной поверхностью, а также высокой информативностью и достаточной точностью и позволяет объективно оценивать состояние кровоснабжения миопического глаза [2].
В настоящее время на базе отдела глаукомы ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца проводится работа по изучению значимости и информативности показателей новой методики ТП РОГ при различных стадиях ПОУГ.
Цель исследования - изучить параметры глазной гемодинамики у здоровых лиц и пациентов с начальной стадией ПОУГ, а так-
же оценить возможности ТП РОГ как нового метода ранней диагностики глаукомы.
Материал и методы
В исследовании в основную группу были включены 32 пациента (44 глаза) в возрасте от 58 до 77 лет (средний возраст 66,95±6,11 года) с начальной стадией ПОУГ с нормализованным внутриглазным давлением (ВГД) на медикаментозном гипотензивном режиме. У 12 пациентов I стадия глаукомы была диагностирована на двух глазах. 20 пациентов основной группы имели начальную стадию ПОУГ на одном глазу; парные глаза данных пациентов не вошли в исследование, так как их состояние соответствовало критериям исключения. Диагноз ПОУГ I стадии был поставлен в сроки менее 2 лет до момента исследования.
В группу контроля были включены 23 здоровых испытуемых (46 глаз) в возрасте от 55 до 73 лет (средний возраст 64,20±5,95 года).
При обработке сигналов ТП РОГ рассчитывались три основных гемодинамических параметра (по Лазаренко В.И., 2000): реогра-фический индекс (РИ), период максимального наполнения (ПМН), показатель модуля упругости (ПМУ).
Всем участникам исследования перед ТП РОГ было проведено комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, компьютерная периметрия, гониоскопия, офтальмоскопия, пневмотонометрия, тоногра-фия, морфометрический анализ параметров диска зрительного нерва с помощью лазерного ретинотомографа Heidelberg Engineering (HRT), определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ).
Критериями исключения из исследования явились: 1) патология органа зрения, связанная с нарушениями внутриглазного кровотока: сосудистые окклюзии, диабетическая ретинопатия и др.; 2) развитая, далеко зашедшая и терминальная стадии ПОУГ; 3) вторичная глаукома; 4) воспалительные заболевания и травмы глазного яблока; 5) предшествующее офтальмохирургическое вмешательство в сроки менее 6 месяцев до момента обследования; 6) грубая патология системной гемодинамики, в том числе мерцательная аритмия, сердечная недостаточность выше 2А степени, клинически значимый стеноз сосудов бассейна сонных артерий и др.; 7) сахарный диабет.
Для статистического анализа данных был использован программный пакет Statistica 6.0. Для расчета статистических величин применялся метод расчета показателей вариационного ряда. Для параметрического анализа
применялся метод расчета критерия Стьюден-та при сравнении средних величин для несвязанных совокупностей.
Результаты и обсуждение
Полученные данные показывают, что основные отличия показателей ТП РОГ в исследуемых группах касались РИ. В основной группе данный показатель составил 14,15±2,72 мОм, что было значимо ниже, чем в группе контроля, - 26,18±4,62 мОм, р <0,05.
Выявленное достоверное снижение показателей РИ в основной группе по сравнению с группой контроля свидетельствует о значительном дефиците кровоснабжения глаз уже в начальной стадии ПОУГ.
ПМН в основной группе составил 0,21±0,04 с, тогда как в группе контроля данный показатель был равен 0,19±0,03 с. ПМУ в группе с начальной стадией ПОУГ составил 0,26±0,04 с, что было несколько выше, чем в контрольной группе, - 0,24±0,04 с.
Тенденция к некоторому увеличению данных показателей у пациентов с I стадией ПОУГ по сравнению с группой контроля, по всей видимости, связана с уменьшением эластичности и склеротическими изменениями стенок внутриглазных сосудов.
Результаты проведенного исследования подтверждают преимущества и целесообразность использования в клинической практике
разработанного метода оценки состояния уве-ального кровотока глаза, а также свидетельствуют о высокой значимости ТП РОГ в качестве нового метода в комплексной ранней диагностике ПОУГ.
Заключение
Ранняя диагностика ПОУГ является одной из ведущих задач научных исследований в офтальмологии. Высокая социальная значимость данной патологии, а также ее широкая распространенность определяют необходимость поисков новых методов исследования органа зрения, направленных на раннее выявление ПОУГ.
Предложенная новая методика ТП РОГ характеризуется удобством в применении, отсутствием контакта с поверхностью глаза, высокой информативностью и достаточной точностью, что позволяет объективно оценивать состояние гемодинамики глаза у пациентов с ПОУГ.
Использование ТП РОГ для выявления дефицита кровоснабжения тканей глаза и оценки степени поражения сосудистого русла органа зрения при ПОУГ позволит повысить возможности диагностики данной офтальмо-патологии на самых ранних ее стадиях, а также проводить патогенетически ориентированное лечение с целью стабилизации течения глаукомного процесса.
Сведения об авторах статьи: Клейман Алина Павловна - очный аспирант отдела глаукомы ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Адрес: 105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19. E-mail: lina-1988@yandex.ru.
Киселева Ольга Александровна - д.м.н., начальник отдела глаукомы ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Адрес: 105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19. E-mail: kiseleva-glaucoma@yandex.ru. Иомдина Елена Наумовна - д.б.н., профессор, главный научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Адрес: 105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19. E-mail: iomdina@mail.ru.
Бессмертный Александр Маркович - д.м.н., старший научный сотрудник отдела глаукомы ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Адрес: 105062 Москва, Садовая-Черногрязская, 14/19. E-mail: bessmeram@gmail.com. Лужнов Петр Вячеславович - к.т.н., доцент кафедры биомедицинской техники ФГБОУ ВПО МГТУ им. Н.Э. Баумана. Адрес: 105005 Москва, 2-я Бауманская, 5/1. E-mail: petervl@yandex.ru.
Шамаев Дмитрий Михайлович - ассистент кафедры биомедицинской техники ФГБОУ ВПО МГТУ им. Н.Э. Баумана. Адрес: 105005 Москва, 2-я Бауманская, 5/1. E-mail: shamaev.dmitry@yandex.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глаукома. Национальное руководство / под ред. Е.А. Егорова. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2013. - 824 с.
2. Оценка транспальпебральной реоофтальмографии как нового метода исследования кровоснабжения глаза при миопии / Е.Н. Иомдина [и др.] // Российский офтальмологический журнал. - 2014. - Т.7, № 4. - С. 20-24.
3. Возможности использования методики транспальпебральной реоофтальмографии для оценки кровоснабжения глаза при миопии / Е.Н. Иомдина [и др.] // Сборн. научн. трудов научно-практ. конф. с междунар. участием «VI Российский общенациональный офтальмологический форум». - М., 2013. - Т.1. - С. 216-220.
4. Кацнельсон, Л.А. Реография глаза. - М.: «Медицина», 1977. - 120 с.
5. Лазаренко, В.И. Функциональная реография глаза. - Красноярск: Растр, 2000. - 160 с.
6. Использование тетраполярной методики при реоофтальмографии для оценки кровоснабжении глаза / П.В. Лужнов [и др.] // Биомедицинская радиоэлектроника. - 2012. - N° 10. - С. 18-21.
7. Транспальпебральная тетраполярная реоофтальмография в задачах оценки параметров системы кровообращения глаза / П.В. Лужнов [и др.] // Вестник РАМН. - 2015. - Т.70, № 3. - С. 372-377.
