CC BY
78
УДК 616.24-002-039.57-02-08 Л.А. Поникаровская
ЗНАЧЕНИЕ STR. PNEUMONIAE В ЭТИОЛОГИЧЕСКОМ СПЕКТРЕ АМБУЛАТОРНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ И ЕГО ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ
ГУ НИИ терапии СО РАМН
Данные об этиологической структуре внебольничных пневмоний чрезвычайно актуальны для планирования эмпирической химиотерапии, так как 80% пациентов с пневмонией лечится в амбулаторных условиях. По результатам ряда российских и зарубежных исследований вклад Str. pneumoniae в этиологический спектр ВП неоднозначен. Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину и эритромицину. Проводилось изучение этиологического спектра ВП на амбулаторном этапе и определение ориентировочной чувствительности к антибактериальным препаратам пенициллинового и макролидного ряда путем скринингового диско-диффузионного метода. Str. pneumoniae занимает лидирующие позиции в этиологической структуре ВП — 44,8% (%2=158,034, df=8, р<0,0001). Он сохраняет высокую чувствительность к антибактериальным препаратам пенициллинового ряда — 82,4% штаммов (к ок-сациллину).
Ключевые слова: пневмония, пневмококк, антибиотик
Внебольничная пневмония (ВП) является важнейшей проблемой здравоохранения, что связано с высокой заболеваемостью и летальностью, а также высокими прямыми и непрямыми расходами на терапию. Диагностика пневмоний относится к числу запущенных вопросов российского здравоохранения. [1]. На амбулаторном этапе она представляет значительные трудности: в большинстве амбулаторий полное микробиологическое исследование мокроты не выполняется по техническим причинам, а там, где оно проводится, высок процент ошибок [2]. Появление в последние годы огромного числа дорогостоящих препаратов и медицинских технологий и, вместе с тем, ограниченные финансовые возможности требуют комплексного методологического и экономического анализа с целью создания рациональных стандартов, диагностических исследований и лечения [3]. Деление пневмоний по этиологическому признаку имеет принципиальное значение для определения течения, прогноза и лечения [4]
Согласно мнению экспертов Американского общества инфекционных болезней (АОИБ) и Канадского общества инфекционных болезней (КОИБ), а также Канадского торакального общества (КТО), получение данных об этиологическом спектре внебольничных пневмоний, основывающихся на доказательствах, весьма сложно.
Работа выполнена — при содействии и под руководством д-ра мед. наук Н.И. Логвиненко
Для эмпирической химиотерапии чрезвычайно актуальными представляются данные об этиологии нетяжелой (то есть легкой / среднетяжелой) ВП, так как 80% пациентов с пневмонией лечится в амбулаторных условиях [5].
Это связано с тем, что ни один из микробиологических методов исследования, включая полимеразную цепную реакцию, не способен идентифицировать всех потенциальных возбудителей ВП, так как каждый метод диагностики имеет существенные ограничения. Около 30% больных пневмониями имеют непродуктивный кашель, кроме того, необходимо учитывать возможную контаминацию бронхиального секрета при его прохождении через ротоглотку. Также следует учитывать возможность смешанной инфекции — сочетание типичных бактериальных и «атипичных» возбудителей, наблюдаемое менее чем в 10-40% случаев. Иммуносерологические же тесты являются скорее не клиническим, а эпидемиологическим уровнем диагностики [6].
По данным ряда российских авторов, наиболее частым возбудителем ВП является пневмококк — Streptococcus pneumoniae, частота встречаемости которого может достигать 30-60% [6, 7, 8, 9].
На втором месте по частоте выделения находится гемофильная палочка — 1-10%. Определенное значение в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila), на долю которых в сумме приходится от 8 до 25% случаев
заболевания, хотя точно установить их этиологическую значимость в настоящее время сложно. В редких случаях возбудителями ВП могут быть Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и другие энтеробактерии (3-5%) [10]
Согласно данным зарубежных исследований [11], наиболее частыми возбудителями легкой / среднетяжелой ВП являлись M.pneumoniae (17,437,0%), Str. pneumoniae (9-11%), C. pneumoniae (5,3-10,7%) и H. influenzae (2-12%), а частота пневмонии неустановленной этиологии составляла от 41 до 55% [5].
Важная проблема в настоящее время — распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. География распространенности устойчивых к антибактериальным препаратам пневмококков неоднозначна. К странам с хорошим эпидемиологическим климатом и низким уровнем пеницил-линорезистентности, особенно высокой степени, относят Германию, Великобританию и большинство регионов России. Наибольшую актуальность проблема приобрела в странах Юго-Восточной Азии, где, по данным исследования GLOBAL, с 1999 по 2003 гг. выраженный рост устойчивости к пенициллину наблюдался в Китае и Таиланде. Увеличение риска инфекции, ассоциированной с макролидоустойчивыми пневмококками, характерно для Китая, Германии, Гонконга, Таиланда и Великобритании. В настоящее время в Гонконге и на Тайване, где 60 и 52,6% клинических штаммов устойчивы к пенициллину, более 75 и 91,8% соответственно — к эритромицину [12]. Также рост пенициллинрезистентных штаммов отмечен в Испании, где с 1991 по 2002 гг. их количество увеличилось с 26 до 38% [13]. Наблюдался рост устойчивости к эритромицину с 11 до 30% [14]. В России, по данным исследования ПеГАС-I, частота выделения пенициллинрезистентных пневмококков в среднем составляет 9%. Из них только 2% имеют минимальную подавляющую концентрацию (МПК) 2 мг/л [15]. В Сибири частота резистентных штаммов (3,9%) достоверно выше, чем в Москве. Уровень устойчивости к макроли-дам составил 6% [15].
По данным исследования этиологического спектра современных ВП среднетяжелого и тяжелого течения на госпитальном этапе, проведенного Н.И. Логвиненко в 2000-2002 гг., отмечена ведущая роль пневмококка — 64%, с высокой чувствительностью к оксациллину у 84,3%. Один штамм был определен как резистентный (1,1%), остальные — как промежуточно-резистентные. Гемофильная палочка была выделена в 6,5% случаев. При динамическом четырехкратном исследовании титров антител к атипичным возбуди-
телям микоплазменная этиология пневмонии подтверждена в 4,32% случаев. У 2,87% пациентов выявлена достоверная динамика титров антител к Chlamydia psittaci. Возбудитель не выявлен в 29,5% случаев. [16]
Учитывая неоднозначность, разрозненность и региональные особенности этиологического спектра и устойчивости к антибактериальным препаратам основных возбудителей современных внебольничных пневмоний, необходимо дальнейшее изучение вопроса с целью улучшения диагностического процесса и оптимизации программ лечения пациентов.
Материалы и методы
Проводилось изучение этиологического спектра внебольничных пневмоний на амбулаторном этапе и определение чувствительности к антибактериальным препаратам пенициллинового и мак-ролидного ряда.
На базе МУЗ ГП №10 проведено обследование и лечение 116 больных с ВП в соответствии с приказом № 300 МЗ РФ. Среди больных с ВП преобладали женщины (60,3%) в возрасте от 18 до 74 лет; средний возраст — 47,51±14,36 лет. Мужчин в возрасте от 19 до 79 лет было 39,7%. Средний возраст составил 47,46±16,72 лет
Всем пациентам проводилось бактериологическое исследование мокроты на базе межрайонной централизованной бактериологической лаборатории МУЗ ДГБ №6 в соответствии с приказом МЗ РФ № 535 от 22 апреля 1985 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»;методическими указаниями МЗ РФ 1983 г. «По определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков»; методическими рекомендациями МЗ РФ от 5 марта 1985 г. № 3221-85 «По определению чувствительности стрептококков к антибиотикам». Оно включало: изучение мазка с окраской по Граму с последующим посевом мокроты с идентификацией возбудителя и определением. чувствительности к антибактериальным препаратам. Забор мокроты проводился при поступлении, до начала антибактериальной терапии. Для исследования отбирались образцы мокроты слизисто-гнойного или гнойного характера, содержащие при микроскопическом исследовании не более 10 клеток плоского эпителия и не менее 25 лейкоцитов. Гнойность мокроты определялась количеством лейкоцитов: слизисто-гнойной мокрота считалась при количестве лейкоцитов от 25 до 50 в поле зрения, гнойной — 80-100 и более в поле зрения. Согласно международным стандар-
там, проводили определение чувствительности выделенных штаммов пневмококков с использованием метода диффузии в агар с дисками, содержащими антибиотик. Оценивали диаметр зон задержки роста вокруг дисков, включая диаметр самих дисков, с точностью до 1 мм. Оценку результатов проводили по специальной таблице, содержащей пограничные значения диаметров зон задержки роста для устойчивых и чувствительных штаммов.
При определении чувствительности Str. pneumoniae к оксациллину устойчивыми считались штаммы, имеющие диаметр зоны задержки роста < 19 мм, чувствительными — > 20 мм, к эритромицину < 17 мм и >18 мм соответственно.
Фактический материал обрабатывали на персональном компьютере по программе SPSS.10 с использованием методов описательной статистики (частоты, проценты и процентное распределение, х2 — Пирсона). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты
При исследовании этиологического спектра внебольничных пневмоний на амбулаторном этапе Streptococcus pneumoniae был выделен у 52 человек, что составило 44,8%; Staph. haemoliticus — у 11 пациентов (9,5%); Str. pyogenes был идентифицирован у 6 пациентов (5,2%); Staph. epidermidis
— у 3,4%. S. aureus и Escherichia coli выявлены в 1,7% и 0,9% случаев соответственно (х2=158,034, df=8, р<0,0001) (Рис. 1).
Часть образцов мокроты была контаминиро-вана микрофлорой ротовой полости и верхних дыхательных путей (Str. viridans, Str. faecium) и признана негативными. Таким образом, при бактериологическом посеве возбудитель не был выявлен в 34,4% образцов мокроты.
Из рис. 1 следует, что Str. pneumonia продолжает занимать лидирующее место в этиологической структуре амбулаторных внебольничных пневмоний у взрослого населения г. Новосибирска.
Редко вызывают АВП Staph. haemoliticus, Str. pyogenes и Staph. epidermidi, S. aureus и Escherichia coli.
Диско-диффузионный метод, который является скрининговым, позволил ориентировочно оценить чувствительность Str. pneumoniae к АБП у 52 пациентов. Использовались диски с оксацил-лином и эритромицином.
При оценке чувствительности пневмококка к оксациллину у 43 пациентов (82,7%) выявлены чувствительные штаммы. Устойчивые штаммы регистрировались у 9 пациентов — 17,3% случаев (х2=51,5, df=22, р<0,0001) (Рис. 2).
При определении чувствительности Str. pneumoniae к эритромицину устойчивые штаммы регистрировались у 12 пациентов (23,1%), а чувствительные у 40 пациентов (76,9%) (х2=42,5, df=20, р=0,002) (Рис. 3).
При сравнительной оценке чувствительности штаммов Str. pneumoniae к АБП выявлено, что данный возбудитель сохраняет хорошую чувствительность к препаратам пенициллинового ряда. К макролидам более часто отмечается устойчивость.
Заключение
Таким образом, можно сделать вывод о том, что Streptococcus pneumoniae является наиболее распространенным возбудителем в этиологическом спектре амбулаторных внебольничных пневмоний в Новосибирске. Он сохраняет высокую чувствительность к АБП пенициллинового ряда
— 82,7% штаммов.
5,2 1,7 3,4
9,5
■ роста нет
□ Str.pneumonia
Ц Staph.haemoliticus EU Str.pyogenes
□ Staph.aureus
0 Staph.epidermidis
□ E. coli
44,8
Рис. 1. Этиологический структура амбулаторных внебольничных пневмоний
82,7 !\
17,3
/ / J /
Щ устойчивые 1 1 чувствительные
Рис. 2. Чувствительность к оксациллину Str. pneumoniae
%
80-,
60-
40-
20-
76,9
23,1
W
Щустойчивые | |чувствительные Рис. 3. Чувствительность к эритромицину Str. pneumoniae
%
о
0
Изложенное является основанием для более широкого использования полусинтетических защищенных пенициллинов в качестве стартовой антибактериальной терапии амбулаторных ВП.
THE ROLE OF STR.PNEUMONIA IN ETIOLOGY OF OUT-HOSPITAL PNEUMONIA AND ITS SENSITIVITY TO ANTIBACTERIAL DRUGS
Ponikarovskaya L.A.
The data confirming the etiological structure of community-acquired pneumonias (CAP) are quite relevant for planning initial empirical antimicrobial treatment, as 80% of patients suffering from pneumonia receive outpatient treatment. According to the number of Russian and foreign researches, the contribution of Str. Pneumoniae in the etiological spectrum of CAP is of an ambiguous nature. An important problem now is the fact that drug — resistance strains to penicillin and erythromycin are spread among pneumococcus. The etiological spectrum of CAP was studied at the out-patient stage, and its approximate susceptibility to antibiotics of penicillin series and macrolides was determined by means of the screening and disco-diffuse method. Str. Pneumoniae continues to be the leading pathogen in the etiological structure of CAP — 44,8% (x2=158,034, df=8, р<0,0001). It retains high susceptibility to antibiotics of penicillin series — 82,4% of strains (to oxacilline).
Литература
1. Чучалин, А. Г. Пульмонология в России и пути ее развития / А.Г. Чучалин // Русский медицинский журнал. — 2000. — Т. 8. — № 7. — С. 1-5.
2. Сильверстов, В.П. История изучения пневмонии / В.П. Сильверстов // Терапевтический архив. — 2000.
— № 3. — С. 32-35.
3. Федченко, Г.Г. Рентгенологическая диагностика внебольничных пневмоний / Г.Г. Федченко // Консилиум. По материалам симпозиума «Федеральная программа по диагностике и лечению внебольничных пневмоний у взрослых в России. — 2002. — С. 9.
4. Никонова, Е.В. Пневмонии: эпидемиология, классификация, клинико-диагностические аспекты / Е.В. Никонова, А.Г. Чучалин, А.Л. Черняев // Русский медицинский журнал. — 1997. — Т. 5. — № 15. — С. 2-3.
5. Синопальников, А.И. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией / А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский // Клиническая микробиология и антимикробная хими-
отерапия. — 2001. — Т. 1. — №3. — С. 54-68.
6. Карпов, О.И. Комплаенс антибиотикотерапии инфекций нижних дыхательных путей / О.И. Карпов // Антибиотики и химиотерапия. — 1999. — Т. 44. — №8.
— С. 37-45.
7. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: Учеб. пособие / С.М. Навашин, А.Г. Чучалин, Ю.Б. Белоусов и др. — М., 1998. — С. 28.
8. Чижман М. Этиология внебольничной пневмонии и резистентность к антимикробным препаратам основных возбудителей инфекции дыхательных путей: европейский взгляд / М.Чижман // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2003.
— Т. 5. — Приложение 3. — С. 3-8.
9. Яковлев, С.В. Новое поколение фторхинолонов
— новые возможности лечения внебольничных инфекции дыхательных путей / С.В. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. — 2001. — Т. 46. — № 6. — С. 38-39.
10. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, И. А. Синопальников, С.В. Яковлев, Л.С. Страчунский. — М., 2003. — С. 30.
11. Ambulatory patients with community-acquired pneumonia the frequency of atypical agents and clinical course / T.J. Marrie, R.W. Peeling, M.J. Fine et al. // Am. J. Med. — 1996. — Vol. 101. — Р. 508-515.
12. Worldwide prevalence of antimicrobial resistance in S. Pneumoniae, H. Influenzae and M/catarrhalis in the SENTRY antimicrobial surveillance program 1997-1999 / D.J. Hoban, V.G. Doern, A.C. Fluit, M. Roussel-Delvallez at al. // Clin. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 32. — Suppl. 2.
— P. 81-93.
13. St. pneumoniae resistance to erythromycin and penicillin in relation to macrolide and p-lactam consumption in Spain / F. Baquero, J.J. Granizo, L. Aguilar, J. Casal et al. // J. Antimicrob. Chemother. — 2000. — Vol. 46 — P. 767-773.
14. Antimicrobial resistance among clinical isolates of Streptococcus pneumoniae in the United States during 1999-2000, including a comparison of resistance rates since 1994-1995 / G.V. Doern, K.P. Heilmann, H.K. Huynh, P.R. Rhomberg at al. // Antimicrob. Agents Chemother.
— 2001. — Vol. 45. — P. 1721-1729.
15. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС-1) / Р.С. Козлов, О.И. Кречикова, О.В. Сивая и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2002. — Т. 4. — №3. — С. 267-277.
16. Логвиненко Н.И. Некоторые особенности этиологии, клиники, влияние генетических факторов на формирование воспаления (на модели современных пневмоний в Новосибирске): Автореф. дис. ... доктора мед. наук / Н.И. Логвиненко. — Барнаул, 2003. — С. 16-18.
