CC BY
19Литература
1. Аксенова В. А. Тактика наблюдения за детьми и подростками, инфицированными микобактериями туберкулеза: Пособие для врачей/ В. А. Аксенова, Л. А. Барышникова. М., 2003. 121 с.
2. Аксенова В. А. Туберкулез у детей и подростков: Учеб. пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 272 с.
3. Барышникова Л. А. Туберкулез у детей различного возраста: вакцинация, химиопрофилактика, особенности выявления, клинического течения // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. № 6. С. 16-19.
4. Корниенко С. В. Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2009 г.: Монография/ С. В. Корниенко, В. Т. Бурлачук. Воронеж, 2010. 134 с.
5. Лебедева Л. В. Чувствительность к туберкулину и инфи-цированность микобактериями туберкулеза у детей /
Л. В. Лебедева, С. Г. Грачева // Проблемы туберкулеза. 2007. № 1. С. 5-9.
6. Перельман М. И. Фтизиатрия: Нац. руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 506 с.
7. Профилактика и активное выявление туберкулеза у детей и подростков в условиях общей лечебной и противотуберкулезной службы/ Л. А. Барышникова [и др.] // Педиатрия им. Г. Н. Сперанского. 2010. № 4. С. 54-58.
8. Шилова М. В. Туберкулез в России в 2007 году. М.: ПАГРИ Принт, 2008. С. 35-51.
9. Lalvani A. A 100 year update on diagnosis of tuberculosis infection / А. Lalvani, М. Pareek// Br. Med. Bull. 2010. Vol. 93. Iss. 1. Р. 69-84.
10. Yew W. W. Update in tuberculosis 2007/ W. W. Yew, С. С. Leung// Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. Vol. 177. № 5. Р. 479-485. ■
Значение сосудосуживающих препаратов
> V w
в терапии острых респираторных заболевании у детей
Геппе Н. А., Фарбер И. М., Озерская И. В., Колосова Н. Г., Машукова Н. Г.
У детей с острым ринитом местно используют сосудосуживающие препараты, которые в кратчайшие сроки уменьшают отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание, препятствуют развитию стеноза естественных отверстий околоносовых пазух, предупреждают развитие осложнений. При сравнительной оценке степени их воздействия на цилиарный эпителий показано, что у препаратов ксилометазолина и оксиметазолина угнетающее действие на реснички менее выраженное, чем у препаратов нафазолина и тетризолина, а препарат оксиметазолина без консервантов не оказывает негативного воздействия на реснички. Регулярные орошения слизистых оболочек солевыми изотоническими растворами снижают интенсивность ринореи, ослабляют заложенность носа, уменьшают концентрацию бактерий и вирусов, способствуя профилактике обострений. Изотонические растворы не оказывают повреждающего действия на эпителий, не угнетают биение ресничек.
Ключевые слова: острый ринит, оксиметазолин, увлажняющие солевые растворы, мукоцилиарный клиренс, лечение, дети.
Vasoconstrictors in Treatment of Acute Respiratory Infections in Children
N. A. Geppe, I. M. Farber, I. V. Ozyorskaya, N. G. Kolosova, N. G. Mashukova
Vasocontritors used for treating acute rhinitis in children provide an extremely rapid reduction of nasal mucosal swelling, restore nasal breathing, prevent stenosis of the draining ostia of the paranasal sinuses and preclude complications. A comparative assessment of their effects on the ciliary epithelium shows that Xylometazoline and Oxymetazoline preparations inhibit cilia to a lesser extent than Naphazoline and Tetryzoline; the preservative-free Oxymetazoline preparation has no negative effect on cilia. Regular irrigations of the nasal mucous membrane with saline isotonic solutions improve rhinorrhea and nasal congestion, decrease the amount of bacteria and viruses, and thus help prevent exacerbations. Isotonic solutions do not damage epithelial cells and do not inhibit vibratory motion of the cilia.
Keywords: acute rhinitis, Oxymetazoline, moisturizing salina, solutions, mucociliary clearance, treatment, children.
ОРВИ с вовлечением верхних дыхательных путей относятся к самой частой патологии у детей раннего возраста. Термин «острая респираторная вирусная инфекция» охватывает большое количество заболеваний органов дыхания вирусного происхождения. Основное сходство всех респираторных заболеваний состоит в том, что входными воротами для них служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей, а вирусы проникают воздушно-капельным путем.
Дети наиболее подвержены ОРВИ: в общем числе заболевших данными инфекциями они составляют 45-60%. По данным ВОЗ, современные дети, особенно посещающие детские сады и школы, ежегодно болеют ОРВИ от 2 до 12 раз [3].
Частым проявлением острых респираторных вирусных заболеваний у детей является ринит. В этиологии насморка, или острого ринита, придают значение как общим, так и мест-
ным факторам: пониженной реактивности, переохлаждению, активизации микрофлоры полости носа, травме.
Уже с самого начала заболевания острым ринитом появляются резко выраженная гиперемия и отечность слизистой оболочки носа и слизистые, а затем слизисто-гнойные выделения из носа. При остром рините затрудняется и иногда полностью выключается носовое дыхание. Для насморка характерны также повышенная температура, недомогание, чувство разбитости, отсутствие аппетита, головная боль. Обычно уже через 1 неделю явления острого ринита стихают, однако возможны и осложнения. Учитывая анатомические и физиологические особенности носовой полости и прилегающих структур, у детей, особенно раннего возраста, повышается вероятность развития острого воспаления среднего уха, синусита, фарингита, трахеобронхита. Вышеизложенное является основанием для симптоматической терапии, помогающей восстановить носовое дыхание [4].
Основное внимание при лечении острого ринита должно быть сосредоточено на предупреждении перехода острого процесса в хронический ринит, на профилактике возможных осложнений (синусита, отита), устранении этиологических факторов заболевания.
Для этого местно используют сосудосуживающие средства, или деконгестанты, которые в кратчайшие сроки уменьшают отек слизистой оболочки носа и восстанавливают носовое дыхание, что препятствует развитию стеноза естественных отверстий околоносовых пазух, тем самым предупреждая развитие осложнений [2].
Сосудосуживающие препараты вызывают вазоконстрик-цию сосудов слизистой оболочки полости носа. Все препараты этой группы являются а2-адреномиметиками, стимулирующими адренергические рецепторы гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием обратимого спазма [6]. Дегонгестанты при местном применении способствуют уменьшению отека и гиперемии слизистой оболочки полости носа, уменьшают количество отделяемого секрета, восстанавливают носовое дыхание. Необходимо отметить, что селективные а2-адреномиметики, к которым относятся препараты оксиметазолина, ксилометазолина, нафазолина, фенилэфрина, отличаются менее выраженным влиянием на ЦНС и, соответственно, меньшим риском развития побочных эффектов. Рациональное использование деконгестантов при ринитах предупреждает такие осложнения, как синусит, аденоидит, острый средний отит [6]. Это связано с тем, что благодаря назальным сосудосуживающим препаратам происходит уменьшение гиперсекреции и отека слизистой оболочки носа, которое способствует нормализации дренажа параназальных синусов и предупреждает развитие синусита. Кроме этого, уменьшение отека слизистой оболочки носа препятствует обструкции слуховой трубы и является профилактикой развития евстахиита, а также среднего отита. Таким образом, применение сосудосуживающих препаратов позволяет быстро купировать клинические проявления воспаления слизистой оболочки носоглотки, что не только улучшает самочувствие, но и предупреждает развитие возможных осложнений [2].
При закапывании важно, чтобы препарат попадал в средний носовой ход, обеспечивая дренирование околоносовых пазух. Результаты большинства исследований показали, что кратковременные курсы лечения топическими деконгестан-тами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке. Длительное местное применение деконгестантов грозит развитием синдрома «рикошета» и медикаментозного ринита.
Оксиметазолин — селективный а2-адреномиметик, эффективная доза которого в 1-5 раз ниже дозы остальных сосудосуживающих средств. Препарат уменьшает отечность слизистой оболочки и количество выделений, восстанавливает носовое дыхание. Способствует восстановлению вентиляции придаточных пазух носа, полости среднего уха и предотвращает развитие бактериальных осложнений [3].
Називин — назальные сосудосуживающие капли, содержащие в качестве активного вещества оксиметазолин. Широкая линейка с различной концентрацией активного вещества (0,01%, 0,025%, 0,05%) позволяет применять оксиметазолин с рождения. В качестве вспомогательного вещества препарат содержит 50% раствор бензалкония хлорида.
В терапевтических дозах не обладает системным действием, не раздражает слизистые оболочки и не вызывает гиперемию. Оксиметазолин начинает действовать в течение нескольких минут, продолжительность эффекта составляет до 12 часов.
Исследования меченного радиоактивным изотопом окси-метазолина показали, что при нанесении на слизистую носа он практически не определяется в системном кровотоке. Поэтому в терапевтических дозах препарат не вызывает увеличения АД и ЧСС.
Нами проведено лечение риносинуситов у детей с применением оксиметазолина в комплексе с суспензией будесонида и амброксолом в эндоназальных ингаляциях методом пульсирующей подачи аэрозоля через ПАРИ СИНУС [3]. Благодаря пульсирующей подаче мелкодисперсного аэрозоля резко повышается депозиция аэрозоля в труднодоступных отделах респираторного тракта, например в придаточных пазухах. Данный метод используют для лечения острых и хронических синуситов различной этиологии (аллергической, вирусной, бактериальной), а также для терапии сочетанных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей (синобронхи-тов). Комбинированная ингаляционная терапия, включающая оксиметазолин и амброксол, дает более быстрое отхождение слизистого отделяемого из носовых ходов и пазух, а также улучшение бронхиальной проходимости благодаря более быстрому отхождению мокроты, ускоряющему мукоцилиарный клиренс и уменьшающему вязкость мокроты. Проведенная нами ингаляционная терапия риносинуситов с пульсирующей подачей аэрозоля эффективно уменьшала субъективные и объективные проявления заболевания уже через 5-7 дней, что было обусловлено быстрым проникновением препаратов в околоносовые пазухи.
Увлажняющие средства имеют особое значение в терапии острого ринита у детей. В связи с возрастными ограничениями по применению других препаратов они очень важны для детей грудного, ясельного возраста. Регулярные орошения слизистых оболочек солевыми изотоническими растворами снижают интенсивность ринореи, ослабляют заложенность носа. Носовой душ уменьшает концентрацию бактерий и вирусов на слизистой оболочке верхних дыхательных путей, являясь средством профилактики обострений. Препараты морской воды, стерилизованные и изотонические, способствуют поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки полости носа, разжижению слизи и нормализации ее выработки в бокаловидных клетках слизистой оболочки. Содержащиеся в них соли и микроэлементы (Са, Fе, К, Мд, Си) способствуют повышению двигательной активности ресничек, нормализации функции желез слизистой оболочки носа. Дневная доза этих препаратов может варьироваться, так как в их составе нет веществ, способных оказать побочное действие.
Эффективно очищает и увлажняет слизистую оболочку, восстанавливает функцию мерцательного эпителия и стимулирует регенерацию слизистой оболочки препарат Маример — стерильный изотонический раствор морской воды, доступный как в виде назального аэрозоля, так и в виде назальных капель и использующийся для гигиены и лечения заболеваний полости носа с рождения. Одноразовые флаконы-капельницы предотвращают инфицирование раствора и обеспечивают стерильность. Благодаря большому набору микроэлементов оказывается антивирусное и антибакте-
8
№ 5 (64) — 2011 год
риальное действие. Минимальный размер частиц аэрозоля, достигаемый благодаря технологии микродиффузии, обеспечивает большую площадь контакта со слизистой. Хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов позволяют применять орошение даже у новорожденных детей, для которых созданы особые формы лекарственного средства. Включение аэрозоля Маример в состав лечения риносинуси-тов у детей помогает значительно повысить эффективность стандартной терапии и быстро добиться стойкого результата [4].
Изучение влияния различных физических и химических факторов (в частности, лекарственных препаратов) на муко-цилиарный клиренс имеет важное практическое значение. Учитывая роль мукоцилиарного клиренса в защите респираторного тракта, назначаемые лекарственные препараты должны не усугублять нарушения, возникшие в этой системе, а, напротив, по возможности оказывать благоприятное действие на состояние цилиарного эпителия. При назначении любых лекарственных препаратов, особенно назальных и ингаляционных форм, пациентам с заболеваниями респираторного тракта следует принимать во внимание их воздействие на мукоцилиарную систему.
Изотонические растворы морской воды при их регулярном гигиеническом применении оказывают благоприятное воздействие на состояние слизистой оболочки полости носа, и в частности на функцию цилиарного эпителия. Физиологические изотонические растворы являются наиболее адекватной средой для назального эпителия. В таких растворах соскоб реснитчатого эпителия остается жизнеспособным в течение нескольких часов. Изотонические растворы не оказывают повреждающего действия на эпителий, не угнетают биение ресничек. Именно поэтому практически все доступные в настоящее время средства для промывания носа на основе морской воды или солевых растворов приведены к изотоническому состоянию [5]. Гипотонические (< 0,9%) и гипертонические (> 0,9%) солевые растворы могут повреждать структуру эпителия, негативно влиять на частоту биения ресничек [7].
Во многих исследованиях в эксперименте было показано угнетающее действие любых сосудосуживающих препаратов для местного применения на биение ресничек назального эпителия [8, 9]. Однако использование их по показаниям и в возрастной дозировке не оказывает существенного, клинически выраженного негативного эффекта. Необходимо отметить, что при остром рините частота биения ресничек эпителия снижается и самостоятельно вследствие воспалительного процесса в слизистой оболочке полости носа. Поэтому применение сосудосуживающих средств существенным образом не усугубляет ситуацию. Напротив, уменьшение отека слизистой оболочки в результате их действия приводит к восстановлению дренажной функции полости носа. Кроме того, показано, что негативное влияние на цилиарный эпителий оказывают не столько сами сосудосуживающие агенты, сколько вспомогательные вещества, входящие в их состав, например консерванты [1, 10-12]. В то же время добавление консервантов в готовые лекарственные формы оправданно, так как это позволяет добиться приемлемого срока хранения препаратов.
При сравнительной оценке различных сосудосуживающих средств по степени их воздействия на цилиарный эпителий
было показано, что препараты ксилометазолина и оксиметазолина характеризуются менее выраженным угнетающим действием на реснички по сравнению с препаратами нафазолина и тетризолина, а препарат оксиметазолина без консервантов не оказывает негативного воздействия на реснички [8].
Заключение
Таким образом, сосудосуживающие препараты имеют важное значение в терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей, а успешное лечение острого ринита невозможно без регулярного очищения носа путем его полного промывания (назального душа). При выборе тактики лечения необходимо учитывать не только действующие, но и вспомогательные вещества в составе препаратов.
Применение сосудосуживающих и увлажняющих препаратов в комплексной терапии острого ринита и обострений аллергического ринита способствует повышению клинического эффекта лечения и позволяет улучшить качество жизни пациентов.
Литература
1. Васина Л. А. Влияние местных сосудосуживающих препаратов на мукоцилиарный транспорт полости носа: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010. 24 с.
2. Исследование цилиарной активности как метод экспертной оценки фармакологического воздействия на слизистую оболочку респираторного типа / С. Я. Косяков [и др.] // Рос. ринология. 2008. № 2. С. 44-45.
3. Новая технология в лечении риносинуситов у детей/ Н. А. Геп-пе [и др.] // Доктор.Ру. 2010. № 1. С. 7-10.
4. Овчинников А. Ю. Место сосудосуживающих препаратов в комплексном лечении симптомов острого насморка // Мед. вестн. 2009. № 1-2. С. 470-471.
5. Пискунов Г. З. Влияние препарата Аквамарис на цилиарную активность реснитчатых клеток у больных полипозным рино-синуситом/ Г. З. Пискунов, Л. А. Васина, И. Б. Анготоева// Рос. ринология. 2008. № 2. С. 45-46.
6. Подбор рациональных методов терапии острых инфекционных и персистирующих аллергических ринитов легкой и средней степени тяжести у детей / И. В. Озерская [и др.] // Лечащий врач. 2010. № 10. С. 92-96.
7. Effect of hypo-, iso- and hypertonic saline irrigation on secretory mucins and morphology of cultured human nasal epithelial cells / C. H. Kim [et al.] // Acta Otolaryngol. 2005. Vol. 125. № 12. P. 1296-1300.
8. Effect of oxymetazoline on healthy human nasal ciliary beat frequency measured with high-speed digital microscopy and mucociliary transport time/ L. Zhang [et al.]// Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2008. Vol. 117. № 2. P. 127-133.
9. Effects of oxymetazoline hydrochloride on ex vivo human nasal alia movement measured with high-speed digital microscopy/X. H. Song [et al.] // Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2008. Vol. 43. № 4. P. 268-271.
10. Mallants R. Effect of preservatives on ciliary beat frequency in human nasal epithelial cell culture: single versus multiple exposure / R. Mallants, M. Jorissen, P. Augustijns // Int. J. Pharm. 2007. Vol. 338. № 1-2. P. 64-69.
11. The effect of some preservatives used in nasal preparations on the mucus and ciliary components of mucociliary clearance / A. H. Batts [et al.] // J. Pharm. Pharmacol. 1990. Vol. 42. № 3. P. 145-151.
12. The influence of different alpha-sympathomimetic drugs and benzalkoniumchlorid on the ciliary beat frequency of in vitro cultured human nasal mucosa cells / A. Mickenhagen [et al.] // Laryngorhinootologie. 2008. Vol. 87. № 1. P. 30-38. ■
