CC BY
96
e
РОССИЙСКАЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ ПРАКТИКА / Диетология плотоядных
Значение рациона при хронической юишлм почечной недостаточности собак*
У многих животных с почечной недостаточностью отмечается повышенная чувствительность к лекарственным препаратам и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Врач должен также учитывать возможное побочное действие при применении нескольких лекарств и их взаимодействии. Кроме того, многие лекарства выводятся из организма почками, поэтому их дозировку необходимо снизить в соответствии с замедленным клиренсом и более длительным периодом полувы-ведения. Лучше всего дозу подбирать в соответствии с изменением клиренса препарата, который можно оценить по клиренсу креатинина. Доза препарата снижается пропорционально процентному снижению клиренса креатинина (т. е. соотношению полученного значения клиренса и нормы). Так, если нормальная дозировка лекарства -10 мг/кг каждые 8 часов, а клиренс креатинина составляет 25 % от нормального, дозу следует уменьшить до 2,5 мг/кг каждые 8 часов или 10 мг/кг каждые 32 часа. Обычно владельцам бывает удобнее снижать дозировку, чем увеличивать интервал между введениями препарата (хотя это может быть необходимо для определенных лекарств, например антибиотиков, действие которых зависит от концентрации). Изменения дозировки требуют препараты, которые выводятся в основном почками в неизменном виде (> 80 %), а также препараты, которые выводятся почками не полностью и имеют низкий терапевтический индекс, например:
• гентамицин: выведение почками и низкий терапевтический индекс; не рекомендуется при болезнях почек, но иногда его приходится назначать для лечения инфекций, устойчивых к другим антибиотикам;
• карбоплатин: противоопухолевый препарат с очень низким терапевтическим индексом, выводится почками.
Хотя отношение концентрации кре-атинина в сыворотке и его клиренса нелинейно, изменение клиренса можно оценить по изменению концентрации креатинина в сыворотке в стан-
* Окончание. Начало читайте в предыдущем номере.
дартизированных условиях (на I и II стадиях ХПН).
Гипотензивная терапия показана при периодически повторяющихся клинических признаках системной гипертензии. Никогда не следует ставить диагноз гипертензии на основании однократного измерения давления. Снижение ги-перфосфатемии позволит ограничить вторичный почечный гиперпарати-реоидизм, почечную остеодистрофию, обызвествление мягких тканей и прогрессирование почечной недостаточности. Концентрацию фосфатов в сыворотке можно нормализовать с помощью диеты, ограничивающей содержание фосфора, и перорального применения препаратов, связывающих фосфор в кишечнике. Такие связывающие агенты реагируют с фосфатами, поступающими с кормом, с образованием нерастворимых комплексов, которые выводятся с фекалиями. Чтобы добиться максимальной эффективности связывания, эти вещества смешивают с рационом перед кормлением.
Диетотерапия. Диетотерапия считается краеугольным камнем лечения ХПН уже несколько десятилетий. Лечебное кормление преследует следующие цели: (1) обеспечить потребность организма животного в энергии; (2) облегчить клинические проявления и последствия уремической интоксикации; (3) свести к минимуму нарушения водного, электролитного, витаминного, минерального и кислотно-щелочного равновесия; (4) замедлить прогрессирование почечной недостаточности (см. рисунок).
Во избежание распада белков организма, который приводит к истощению и усугубляет азотемию, необходимо обеспечить животное достаточным количеством энергии. Хотя точные энергетические потребности собак с азотемией неизвестны, полагают, что они сходны с таковыми у здоровых собак. Ежедневно собака должна получать 132 ккал/кг массы тела. Потребность в калориях может варьировать в пределах ± 25 %. Следовательно, количество поступающей с кормом энергии следует подбирать с учетом индивидуальных потребностей животного, основы-
Диетотерапия при ХПН: 4 основные цели
ваясь на массе его тела и общем состоянии, которые нужно периодически проверять. К не белковым энергетическим компонентам корма относятся углеводы и жиры. Продукты для животных с хронической почечной недостаточностью обычно содержат много жира, обладающего вдвое большей энергоемкостью на единицу массы, чем углеводы. Таким образом, жиры повышают энергоемкость корма, поэтому для удовлетворения потребности в энергии животному необходимо снизить объем порции.
При небольшой порции уменьшается нагрузка на желудок и, следовательно, вероятность тошноты и рвоты.
Белки. Азотемия и уремия развиваются в результате накопления продуктов обмена белков, как полученных с кормом при их избыточном содержании, так и эндогенных. Высокобелковые корма усугубляют азотемию и повышают заболеваемость хронической почечной недостаточностью [7]; несбалансированное содержание белков в корме заметно коррелирует с заболеваемостью и смертностью.
Наиболее разумное решение при разработке рациона заключается в использовании высококачественных белков в ограниченном количестве, поскольку ограничение заменимых аминокислот позволяет снизить накопление конечных азотсодержащих продуктов обмена и, следовательно, облегчить или устранить клинические проявления, даже если функция почек не улучшается. Действительно, исследования показали, что вследствие ограничения белка в рационе снижается азот мочевины в крови и улучшается клиническое состояние собак с хронической почечной недостаточностью [5, 6]. Кроме того, рационы с ограниченным содержанием
-Q-
54
Journal of Small Animal Practice • Российское издание • сентябрь 2011 • Том 2 • № 4 • На правах рекламы
Є
Значение рациона при хронической почечной недостаточности собак
белка позволяют снизить полиурию и полидипсию, так как сокращают количество растворенных веществ в форме азотсодержащих конечных продуктов обмена, поступающих в почки. Это также позволяет снизить степень анемии, поскольку азотсодержащие конечные продукты участвуют в гемолизе, сокращают продолжительность жизни эритроцитов и способствуют кровопотере через желудочно-кишечный тракт из-за нарушения функции тромбоцитов.
Показано, что ограничение белка замедляет прогрессирование почечной недостаточности у крыс и людей, однако в случае с собаками это пока нельзя утверждать с полной уверенностью [2, 3, 8]. Большинство исследований проводилось на моделях с остаточной почкой, которая может не отражать фактические условия при болезни. Кроме того, на результаты некоторых исследований влияло изменение энергоемкости и/или количества фосфатов в корме. Ограничение белка не снижает гипертензию клубочков, гипертрофию, гиперфильтрацию и прогрессирование заболевания у собак с индуцированной почечной недостаточностью [1]. Хотя было очевидно показано улучшение клинического состояния животных с уремией при ограничении белка, пока не совсем ясно, как это влияет на прогрессирование почечного заболевания.
Целью ограничения белка в рационе является максимально возможное снижение концентрации мочевины в плазме при сохранении полноценности белкового питания. Мочевина не является основным уремическим токсином, однако она рассматривается как показатель содержания конечных продуктов азотистого обмена. Следовательно, терапия, направленная на снижение мочевины, предполагает снижение концентрации и остальных уремических токсинов, что обычно коррелирует с улучшением клинического состояния [4-6]. На концентрацию мочевины влияют белковое кормление, степень обезвоживания, катаболизм, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, сепсис и лекарства (кортикостероиды, тетрациклин). При концентрации мочевины менее 28 ммоль/л или 1,7 г/л (азот мочевины < 80 мг/дл) у
большинства животных клинические проявления минимальны.
Минимальная потребность собак с ХПН в белке неизвестна, но полагают, что она сходна с таковой у здоровых собак, т. е. составляет 1,33 г/кг в день (2,62 г/кг массы тела или 20 г/1000 ккал ОЭ согласно опубликованным данным Национального исследовательского совета, 2006). Однако такое ограничение необходимо только животным с поздними стадиями почечной недостаточности, а при незначительном нарушении функции почек достаточно более мягких ограничений. Диета с ограничением белка будет полезна любому животному с симптомами ХПН. Большинство сухих кормов для животных с заболеваниями почек содержит 12-18 % белка, т. е. 30-45 г/1000 ккал.
Рацион следует подобрать так, чтобы свести к минимуму азотемию без чрезмерного ограничения белка, которое может привести к белковому голоданию. При признаках недостатка белка (гипоальбуминемия, анемия, снижение массы или тканей тела) надо постепенно увеличить его содержание до исчезновения этих нарушений. Во избежание недостатка незаменимых аминокислот в состав корма должны входить только высококачественные белки. Подсчитав соотношение азота мочевины и креатинина (мг/дл), можно проверить, придерживается ли владелец назначенной диеты. В обычном рационе соотношение будет около 25, в то время как в диете с ограничением белка - около 10. Если показатель превышает 30, то это обычно связано с кровотечением из желудочно-кишечного тракта, обезвоживанием или сепсисом.
Диетотерапия при ее правильном применении является единственным эффективным средством облегчения клинических симптомов уремии. У животных с хронической почечной недостаточностью часто снижен аппетит. Есть данные, что у людей с ХПН изменяются вкус и обоняние. Эти факторы могут усугубляться отказом от корма с пониженным содержанием белка из-за его сниженной вкусовой привлекательности.
Тем не менее снижению аппетита способствуют не вкусовые качества корма сами по себе, а изменение вкуса и обоняния и отвращение к пище в
результате уремии. Таким образом, не рекомендуется изменять рацион при помещении животного в стационар, что с высокой вероятностью может вызвать у него отвращение к корму. Вместо этого животное следует переводить на лечебный корм дома, когда его состояние стабильно. Потребление меньшего количества корма приводит к недостатку питательных веществ и исхуданию, что усугубляет многие эффекты уремии, включая снижение иммунитета, замедленное заживление ран, слабость, снижение активности, и повышает заболеваемость и смертность. Действительно, недостаточное питание - фактор, влияющий на исход почечной недостаточности у людей. Следовательно, адекватное кормление имеет решающее значение при лечении почечной недостаточности. Показанием к установке трубок для принудительного энтерального питания является снижение массы тела на 10-15 % в сочетании с ухудшением общего состояния и плохим аппетитом в анамнезе. Кроме того, энтеральное питание снижает необходимость в подкожном введении жидкости и облегчает дачу оральных медикаментов.
Литература
1. Brown S.A., Finco D.R., Crowell W.A. et al. Single-nephron adaptations to partial renal ablation in the dog // Am J Physiol, 1990, 258, F495-503.
2. Finco D.R., Brown S.A., Brown C.A. et al. Progression of chronic renal disease in the dog // J Vet Intern Med, 1999, 13, 516-528.
3. Finco D.R., Brown S.A., Crowell W.A. et al. Effects of aging and dietary protein intake on uninephrectomized geriatric dogs // Am J Vet Res, 1994, 55, 1282-1290.
4. Hansen B., DiBartola S.P., Chew D.J. et al. Clinical and metabolic findings in dogs with chronic renal failure fed two diets // Am J Vet Res, 1992, 53, 326-334.
5. Jacob F., Polzin D.J., Osborne C.A. et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic renal failure in dogs // J Am Vet Med Assoc, 2002, 220, 1163-1170.
6. Leibetseder J.L., Neufeld K.W. Effects of medium protein diets in dogs with chronic renal failure // J Nutr, 1991, 121, S145-149.
7. Polzin D.J., Osborne C.A., Stevens J.B. et al. Influence of modified protein diets on the nutritional status of dogs with induced chronic renal failure // Am J Vet Res 1983, 44, 1694-1702.
8. Robertson J.L., Goldschmidt M., Kronfeld D.S. et al. Longterm renal responses to high dietary protein in dogs with 75 % nephrectomy // Kidney Int, 1986, 29, 511-519.
-Q-
Journal of Small Animal Practice • Российское издание • сентябрь 2011 • Том 2 • № 4
55
