CC BY
68
присасывающую способность. Показатель пиковой скорости фазы предсердного наполнения (А) характеризует период заполнения ЛЖ, зависящий от сокращения предсердия. Оценено отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения (Е/А и А/Е). У доношенных новорожденных с МАРС в неонатальный период выявилась диастолическая дисфункция ЛЖ в виде достоверного (р<0,05) снижения скоростей пассивного и активного наполнения (пикЕ, пикА). Но отношения скоростей не отличались от таковых 3 группы. Анализ диастолической функции ЛЖ у недоношенных детей с малыми аномалиями развития сердца в неонатальный период выявил достоверное снижение показателя пиковой скорости потока раннего наполнения (Е) при сохраненных показателях А скорости. Отношение Е-скорости к А-скорости снижалось (р<0,02).
Таблица 2
Доплерэхокардиографические параметры диастолического наполнения левого желудочка у детей, (М±т)
Дни жизни 1 гр. 2 гр. 3гр. 4гр.
Пик Е м/с 1 0,54±0,02х 0,43±0,04у 0,59±0,02х 0,55±0,04 у
5 0,45±0,03ххх 0,49±0,04уу 0,58±0,03ххх 0,64±0,05уу
28 0,50±0,04 х 0,44±0,07уууу 0,78±0,03 х 0,78±0,03уууу
Пик А м/с 1 0,58±0,02 х 0,5±0,02 0,64±0,02 х 0,54±0,04
5 0,5±0,03 х 0,58±0,02 0,7±0,03 х 0,58±0,03
28 0,6±0,03 х 0,8±0,03 0,79±0,04 х 0,83±0,04
Е/А 1 0,91±0,04 0,85±0,05 уу 0,98±0,04 1,01±0,03уу
5 0,94±0,02 0,98±0,02уу 0,97±0,03 1,07±0,03уу
28 0,80±0,02 0,75±0,04 уу 0,9±0,06 0,87±0,02уу
А/Е 1 1,04±0,04 1,17±0,03уууу 1,03±0,04 0,97±0,03уууу
5 1,1±0,03 1,09±0,05 у 1,06±0,04 0,94±0,04у
28 1,10±0,05 1,1±0,08ууу 1,29±0,06 1,28±0,04ууу
Систолическая и диастолическая дисфункция, выявленная в группе детей с МАРС, может быть обусловлена снижением эластичности миокарда, изначальной ригидностью сердечной мышцы, деформацией полости левого желудочка. Наличие МАРС усугубляет диастолическую дисфункцию, так как увеличивается жесткость миокарда, препятствуя расслаблению желудочка и затрудняя опорожнение левого предсердия, что снижает функцию сократимости сердца. Это отражает перестройку в структурной архитектонике миокарда [ 1 ]. Проанализировав показатели систолической и диастолической функции сердца у детей, отметим, что все показатели были в пределах возрастной физиологической нормы и нет грубых нарушений. Но выявленные тенденции у лиц с МАРС говорят о первых признаках дисфункции, проявляющихся уже в детском возрасте. Исследования позволили установить особенности состояния сердечно-сосудистой системы новорожденных с МАРС в зависимости от срока гестации. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца влияет на систолическую и диастолическую функцию в неонатальном периоде.
Литература
1. Доминицкая Т.М. и др. // Российский педиатрический журнал - 2000.- № 4.-С. 30-32.
2. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца.- СПб: Политекс, 2000.- 14 с.
3. Мартынов А.И. и др. // Тер. арх.- 2000. № 4.- С. 34.
4. Сторжаков Г.И. и др. // Визуализация в клинике - 1993.-№ 1.- С. 9-12.
5. Школьникова М.А., Леонтьева И.В. // Рос. вестник перинатологии и педиатрии.- 1997.- № 6.- С. 14-20.
УДК 618.147
ЗНАЧЕНИЕ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ТРУБНОПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ
Д.Н. ИСАЙКИН, ОМАР ОДЕХ, Л.В. ТКАЧЕНКО*
Бесплодие в браке, которое наблюдается у 7-8 млн. женщин России, является фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения страны. Чаще бесплодие обусловлено
* г. Волгоград, ГМА
непроходимостью маточных труб воспалительного генеза, эндокринной патологией или их сочетанием [1-4]. Внедрение в повседневную практику методов эндоскопического обследования (лапаро- и гистероскопии) позволило проанализировать структуру причин женского бесплодия и определить, что ведущее место (37-38%) в генезе нарушений репродуктивной функции занимает трубно-перитонеальный фактор, реже (27-30%), встречается генитальный эндометриоз, далее - эндокринное бесплодие (18-30%), доброкачественные новообразования органов малого таза (8-12%) [1, 5]. По данным многих авторов, результативность операций при трубно-перитонеальном бесплодии колеблется в пределах от 10 до 80%. Даже при реабилитационной терапии в раннем послеоперационном периоде спайки возникают у 51% оперированных, что снижает эффективность операции в 2 раза [1-3]. Главным препятствием в восстановлении фертильности хирургическим методом является послеоперационный рецидив спаечного процесса. При лечении трубного бесплодия не следует ограничиваться только мероприятиями, направленными на восстановление проходимости труб, необходимо вначале устранить анатомические изменения, затем - функциональные. Несмотря на то, что разработано множество методов профилактики спаечного процесса после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, эффективность их остаётся недостаточной.
Цель работы — усовершенствование методики лечения и реабилитации больных после лапароскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.
Материалы и методы исследования. Проведено обследование и лечение 103 женщин, имевших бесплодие трубно-перитонеального происхождения и перенесших лапароскопические консервативно-пластические операции на маточных трубах. При формировании больных в группы использовались определенные критерии включения и исключения. Критерии включения: репродуктивный возраст; трубно-перитонеальное бесплодие, подтвержденное
специальными методами; фертильная спермограмма мужа; возможность проведения операции лапароскопическим способом. Критерии исключения: аномалии развития половых органов; бесплодие у мужа; выраженный спаечный процесс в малом тазу; сактосальпинксы маточных труб.
Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, которое включало подробный сбор
анамнестических данных, выявление сопутствующей экстрагенитальной патологии, изучение характера
менструального цикла и генеративной функции. Также подробно изучался гинекологический анамнез с целью выяснения перенесенных воспалительных заболеваний половых органов и оперативных вмешательств на органах малого таза. Проведён анализ давности и характера течения основной патологии -трубно-перитонеального фактора бесплодия, проводимого ранее консервативного лечения и его длительности. Наряду с этим учитывались продолжительность дооперационного пребывания больных в стационаре, длительность операции, объем оперативного вмешательства. Проводилось сравнение
продолжительности послеоперационного периода и его течения в обеих группах, характера температурной реакции в раннем послеоперационном периоде. Всем больным до и после операции проводилось общеклиническое обследование согласно требованиям по стандарту. Для решения поставленных задач выполнялись специальные исследования.
С целью исключения эндокринной причины бесплодия выполнялись гормональные исследования с помощью радиоиммунологических анализов (РИА) определение в плазме крови гонадотропных гормонов (ПРЛ, ЛГ, ФСГ, тестостерон) на 5-7 день менструального цикла. Велось измерение базальной температуры тела по общепринятой методике.
С целью оценки степени проходимости маточных труб и их функционального состояния использовался метод кимопертубации, однако этот метод обладает недостатками, такими как отсутствие достоверных данных о состоянии маточных труб. В связи с чем всем пациенткам проведён рентгенологический метод исследованием -
гистеросальпингография по общепринятой методике, с использованием водорастворимых контрастов (урографин). Оценку состояния маточных труб во время лапароскопии производили путем непосредственного осмотра внутренних
половых органов с введением в матку окрашенной жидкости (метиленовый синий, индигокармин) - хромосальпингоскопии. Для оценки степени выраженности спаечного процесса использовалась классификация Ни1ка (1968), который выделяет четыре степени распространения спаечного процесса: 1степень -спайки минимальные, весь яичник доступен визуализации; 2 степень - спайками замаскировано менее 50% яичника; 3 степень - более 50% яичника; 4 степень - яичник не визуализируется. С целью контроля состояния маточных труб в раннем послеоперационном периоде (на 2 -3 сутки) и динамики воспалительного процесса использовался метод динамической лапароскопии с хромосальпингоскопией и наложением контрольного гидроперитонеума. Для определения состояния маточных труб в раннем послеоперационном периоде
использовались гидротубации. Операционная травма
сопровождается возбуждением гипоталамо-гипофизарной
системы с последующей активацией симпатико-адреналовой системы и надпочечников. В связи с этим проводился ряд исследований, направленных на изучение состояния вегетативной нервной системы у обследуемых больных.
Методика лечения. Всем пациенткам произведены лапароскопические операции, 52 из них (группа сравнения) в пред- и послеоперационном периодах проводилась традиционное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.
В основной группе 51 больной в предоперационном
периоде проводилась противовоспалительная терапия с учетом инфекционного обследования, которая продолжалась
интраоперационно и в послеоперационном периоде. Во время операции вели разъединение спаек, сальпингостомия и фимбриопластика маточных труб, а при обнаружении эндометриоидных очагов - их коагуляцию с последующим назначением агонистов-гонадотропинов на 6 месяцев с лечебнодинамической лапароскопией. В раннем (со 2-3 суток) послеоперационном периоде проводили лапароскопию в динамике, гидротубации, квантовую терапию с назначением физиотерапевтических процедур. Итоги послеоперационного периода больных группы сравнения показали, что одним из факторов, снижающим результат лечения, является обострение инфекционного воспалительного процесса женских половых органов. В связи с чем в периоперационном периоде проводилась антимикробная терапия с учетом инфекционного обследования больной до лечения. Послеоперационные спайки начинают формироваться в ближайшие часы после операции. Полученные при проведении динамической лапароскопии данные показали, что через 24 часа уже есть фибриновые спайки. С целью их профилактики нами был использован метод наложения искусственного гидроперитонеума в конце операции. В качестве раствора был выбран полиглюкин, способствующий образованию фибриновых спаек, препятствуя этим самым соединению тканей в послеоперационном периоде.
У подавляющего большинства больных с анатомически изменёнными маточными трубами вследствие перенесённого сальпингита причиной возникновения спаек является экссудат, истекающий из фимбриальных отделов маточных труб в период острого течения процесса, приводящий к образованию гидросальпинкса. Послеоперационный период сходен с атакой воспалительного процесса, поэтому нами с целью отторжения экссудата из маточных труб использовался метод гидротубаций с раствором полиглюкина в течение 2-3 дней послеоперационного периода. У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием имеются серьезные нарушения микроциркуляции в сосудистом бассейне органов малого таза, поэтому у данного контингента больных восстановительное лечение, позволяющее нормализовать микроциркуляцию, является патогенетически обоснованным, дает возможность повысить эффективность эндоскопических операций. Поэтому улучшение микроциркуляции в послеоперационном периоде у больных с трубно-перитонеальным бесплодием является патогенетически обоснованным. С этой целью мы использовали ряд медикаментозных и немедикаментозных средств. Из медикаментозных препаратов мы использовали средства, действие которых направлено на улучшении реологических свойств крови - трентал и реополиглюкин внутривенно в течение первых трех суток послеоперационного периода, в дальнейшем назначался препарат для перорального применения - курантил.
Из немедикаментозных средств мы использовали
ультразвук и квантовую терапию в течении 4-5 дней, начиная с первых суток после операции. Действие лазерного излучения на организм проявляется множественными эффектами, такими как противовоспалительное, активация микроциркуляции и снижения перекисного окисления липидов, анальгезирующее воздействие, выраженная стимуляция иммунного ответа, рефлексогенное действие. В результате этой интегральной реакции происходит повышение уровня жизнедеятельности организма, его резистентности к неблагоприятным факторам [7-8].
Мы использовали аппарат «РИКТА», который выпускается ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», рекомендованный к применению в медицинской практике Минздравом Российской Федерации в 1993 году. Для профилактики спаечного процесса использована методика динамической лапароскопии, производимой на 2-3 сутки послеоперационного периода. По нашему мнению, динамическая лапароскопия позволяет проводить активную санацию органов малого таза и лизис образующихся спаек, добиваясь ликвидации свежих перитубарных спаек и проводить хромосальпингоскопию в динамике.
Предложенный нами комплекс ранней реабилитации больных трубным бесплодием после лапароскопических операций состоит из: противовоспалительной терапии в
периоперационном периоде; проведение лапароскопической операции по восстановлению проходимости маточных труб, хромосальпингография и гидроперитонеум с раствором полиглюкина (200 мл), при необходимости коагуляция зндометриоидных очагов; гидротубации с раствором полиглюкина на 3, 4 и 5 сутки послеоперационного периода; назначение ультразвука и квантовой терапии с 1 суток послеоперационного периода по разработанной нами схеме; препараты улучшающие микроциркуляцию и реологию крови (трентал, реополиглюкин, курантил); динамическая
лапароскопия, хромосальпингография и искусственный гидроперитонеум раствором полиглюкина (200 мл) на 2-3 сутки послеоперационного периода; при обнаружении эндометриоза следовало назначение агонистов-гонадотропинов на б месяцев с контрольной лечебно-динамической лапароскопией; проведение дальнейшей реабилитации на следующий менструальный цикл со вторым курсом квантовой терапии.
Всем через месяц после выписки из стационара проведен курс физиолечения с 12-14 дня менструального цикла в течение 10-14 дней с применением физиопроцедур и квантовой терапии в основной группе. Специальные методы исследования повторили через 1 месяц после операции, а контрольная кимопертубация и метросальпингография - через 2 месяца после операции.
Результаты иccледoвaния. После лечения у 47 из 51 (90,4%) пациенток основной группы при контрольной кимопертубации определялся нормальный тонус и перистальтика маточных труб, а в группе сравнения нормальный тонус и перистатика маточных труб определялась у 29 из 51 больной (5б,9%). В группе сравнения в послеоперационном периоде на фоне физиолечения отмечалось обострение воспалительного процесса придатков матки у 17 из 52 больных (32,7%). Динамическая лапароскопия, произведенная на 2 сутки послеоперационного периода у больных основной группы, показала, что в 80% случаев отмечались свежие перитубарные спайки, которые при динамической лапароскопии разрушались, проводилась контрольная хромосальпингоскопия, после чего был наложен гидроперитонеум с раствором полиглюкина.
Метод Second-look в раннем послеоперационном периоде выявил, что у 8 больных, у которых во время основной операции спаечный процесс по классификации Hulka был 1 степени, не было зарегистрировано свежих перитубарных спаек. При контрольной хромосальпингоскопии маточные трубы оставались проходимы у всех 8 больных. У всех больных со 2 степенью распространения спаечного процесса (25 человек), отмечались свежие перитубарные спайки, всем проводилось разрушение спаек в области послеоперационной раны. При контрольной хромосальпингоскопии у 13 из 25 (55%) человек ампулярные отделы маточных труб были закрыты свежими спайками. Проводилось восстановление проходимости маточных труб. Ещё большие изменения наблюдались у больных с 3 и 4 степенью выраженности спаечного процесса (18 человек). У 11 из 18 (б1,1%) больных выявлено рецидивирование гидросальпинксов, что требовало повторного восстановления анатомии. Лечение с включением динамической лапароскопии, квантовой терапии,
гидротубаций и физиотерапевтических процедур в раннем послеоперационном периоде обеспечила полное восстановление проходимости маточных труб у 47 из 51 женщин, у 4 пациенток наступило частичная проходимость маточных труб, подтвержденное метросальпингографически. Эффективность лечения подтверждено наступлением беременности через 3 месяца после лечения у 17 из 52 больных (32,7%). В группе сравнения за этот период беременность не зарегистрирована. Всем 51 больным потребовался этап реабилитации. Лечебнодинамическая лапароскопия, проведённая у больных с эндометриозом через 6 месяцев лечения, показала наличие единичных гетеротопий у 5 из 15 больных (33,3%).
Выводы. Предложенная методика обеспечила более благоприятное течение послеоперационного периода, что выражено в отсутствии обострения воспалительного процесса в основной группе. Динамическая лапароскопия, проведенная в основной группе на 2 сутки послеоперационного периода, показала целесообразность ее применения в профилактике спаечного процесса в послеоперационном периоде. Ранняя послеоперационная поликвантовая терапия и динамическая лапароскопия обеспечила восстановление проходимости маточных труб у 92,2% больных, с наступлением беременности у 32,7% женщин в первые 3 месяца от начала лечения. Полученные нами результаты исследований позволяют считать, что применяемая нами методика обеспечивает восстановление проходимости маточных труб, а также достаточно высокую частоту наступления беременности.
Литература
1. Кулаков В.И. Новые технологии и научные приоритеты в акушерстве и гинекологии. /Акуш. и гин.- 2002.—№5.— с.
2. Лапароскопия в гинекологии / Под ред. Г.М.Савельевой, И. В. Федорова.- М.:ГЭОТАР Медицина, 2000.- С.187-228.
3. ХусаиноваВ.Х. и др. // Гинекология.- 2003.- №5.- С.58.
4. Mage G. et al. //Contracept-Fertil-Sex. 1997 Jul-Aug; 25 (78): 582-4.
5. Беженарь В.Ф., Максимов А.С. Т // Ж. акушерства и женских болезней.- 1999.- №3.- С. 48-53.
6. В.И.Кулаков, Л.В .Адамян. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний.- М., 2005.-С.3
7. Козлов В.И. //Лазерная медицина. 1997.- №1.- С. 6-23.
8. Корепанов В. И. Лазерная терапия в акушерстве, гинекологии, урологии, нефрологии и проктологии: Метод. пособ. для врачей.- М., 1999.- 38 с.
УДК 617.572-001.5-089.84
АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ СПОСОБ СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОСТЕОМЕТАЛЛОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Н.Г. КОЛОСОВ, А.А. МАМЕДОВ*
В последнее десятилетие в мире наблюдается рост переломов проксимального конца плечевой кости, в том числе переломов хирургической шейки плеча (ПХШП), особенно среди лиц старших возрастных групп в связи с ростом продолжительности жизни на фоне развития инволюционного остеопороза костей [2]. Анализируя данные литературы, можно отметить большой разброс в освещении вопросов тактики лечения больных с (ПХШП). Диапазон рекомендаций простирается от применения консервативных методов лечения до достаточно широких показаний к остеосинтезу. Не существует единого мнения по поводу допустимого смещения отломков при консервативном либо оперативном лечении этих переломов. В то же время авторы утверждают, что хорошая репозиция играет исключительно важную роль, поскольку гарантирует полный объем движений в таком функционально значимом суставе, каким является плечевой [1]. Несмотря на большое число
предложенных способов, консервативное лечение оказывается безуспешным при оскольчатых переломах и переломах со значительным смещением костных отломков, не поддающиеся ручной репозиции в 4-13% случаев [3]. В связи с этим ряд авторов рекомендует применять оперативный метод лечения, если имеется смещение отломков, если добиться их сопоставления консервативными методами не удается.[4]. Спектр оперативных методов лечения разнообразен, что косвенно может говорить о проблемах с лечением этой патологии и подтверждает необходимость методов, обеспечивающих прочную фиксацию репонированных отломков, позволяющих дедать ранние движения в поврежденном суставе. Операция позволяет произвести репозицию фрагментов травмированной конечности особенно ad оси1ш, при использовании открытых методик, но способы последующей фиксации не всегда дают возможность проведения ранних движений в суставе, что побуждает к разработке более совершенных фиксаторов и способов лечения.
Цель — обеспечить положительные исходы оперативного лечения больных с ПХШП.
Материалы и методы исследования. С 2006 по 2007 г. нами выполнено 20 операций с использованием фиксатора стяжки, которые составили основную группу (ОГ). Контрольной группой (КГ) служили 40 операций с применением Т-образной пластины и скобы с термомеханической памятью формы. Показаниями к операции явились: оскольчатые, со смещением переломы, не поддающиеся закрытой ручной репозиции. Противопоказаниями к операции: дыхательная и сердечная недостаточность 2-3 степени; из 60 оперированных больных было 15 мужчин и 45 женщин. Возраст - от 49 до 79 лет.
Таблица
Объем движений в плечевом суставе после оперативного лечения в ОГ и КГ
Через 6-8 недель после операции ОГ КГ
Отведение 160±5g 90±5g
Сгибание с лопаткой 140±5G 80±5g
Разгибание с лопаткой 35±5G 25±5g
Ротация кнаружи 70±5g 50±5g
Ротация кнутри 80±5g 65±5g
Способ оперативного лечения ПХШП с использованием фиксатора-стяжки. Для проведения оперативного лечения ПХШП нами изобретена оригинальная конструкция фиксатор стяжка, на которую получена приоритетная справка № 2006113817. Фиксатор-стяжка включает в себя фиксирующие и стягивающие элементы для обеспечения межфрагментарной компрессии. Фиксирующий элемент для проксимального отдела сделан в виде рогатки под углом 85-90° с загнутыми в виде крючков и удлиненными концами полуцилиндрической формы, в месте соединения рогатка переходит в стержень цилиндрической формы, который имеет резьбу. Фиксирующий элемент для дистального отдела выполнен в виде крючка с удлиненным концом полуцилиндрической формы, другой конец которого выполнен в виде стержня цилиндрической формы с резьбой. Стержни с резьбой имеют одинаковые диаметры и длину резьбовой части, и на конце резьбы площадки под фиксирующий ключ. Все крючки фиксирующих элементов изогнуты под углом 70-75°, плоская часть всех крючков доходит до изгибов крючков и имеет продольные рифления. Цилиндрические стержни с резьбой имеют на концах цилиндрические контргайки с отверстиями под ключ и соединены втулкой с внутренней резьбой, обеспечивающей стягивающую функцию устройства, причем втулка имеет ряд отверстий для закручивания (рис.1).
* Новосибирский государственный медицинский университет
Рис. 1 Фиксатор-стяжка
