CC BY
28УДК 546.6 : 615.916
Значение ранней диагностики острых тяжелых отравлений соединениями таллия на начальных стадиях интоксикации
Ливанов Г.А., Остапенко Ю.Н. , Шестова Г.В. Гольдфарб Ю.С., Рутковский Г.В. , Иванова Т.М., Батоцыренов Б.В., Сизова К.В., Малыгин А.Ю.
Федеральное государственное учреждение науки «Институт токсикологии» ФМБА России, г. Санкт - Петербург
Федеральное государственное учреждение
«Научно-практический токсикологический центр» ФМБА России, г Москва
В статье рассмотрены вопросы диагностики тяжелых отравлений солями таллия на ранних стадиях интоксикации, связанные с тем, что характерный для действия таллия клинический симптом — алопеция появляется в сроки, превышающие две недели. Вместе с тем, при тяжелых отравлениях летальный исход наступает значительно раньше, и первые признаки отравления весьма разнообразны и неспецифичны. Особенности клинической картины, не имеющие в раннем периоде интоксикации четкой специфики, в совокупности с отсутствием определенных анамнестических сведений ведут в подавляющем большинстве случаев к поздней диагностике (иногда посмертной). В этом заключается опасность острых тяжелых отравлений таллием, поскольку нераспознанная интоксикация ведет за собой неправильное лечение и гибель больных. При дифференциальной диагностике необходимо обращать внимание на сочетание ряда симптомов, которые могут вызвать подозрение на отравление таллием и потребовать проведения химико-аналитического исследования биосред этих больных. В работе помимо литературных данных, касающихся этиологии, патогенеза и клиники тяжелых отравлений солями таллия, использованы случаи отравления этими веществами, имевшие место в последние годы в гг. Ярославле, Москве и Санкт-Петербурге.
Ключевые слова: острое тяжелое отравление, соединения таллия, диагностики на ранних стадиях интоксикации
Введение. В общей структуре отравлений металлами соединения таллия как этиологический фактор занимают незначительное место, однако тяжесть течения, сложная дифференциальная диагностика и трудности лечения этих интоксикаций заставляют обращать на них особое внимание. В настоящее время случаи тяжелых и даже смертельных отравлений соединениями таллия возникают у различных групп населения Возможен риск отравлений таллием рабочих, занятых в электронной и электротехнической промышленности, в оптических системах и других видах производства, где используются таллий или его соединения. В быту источниками отравления таллием могут быть средства, применяемые в борьбе с грызунами - родентициды (сульфаты таллия), косметические препараты-эпиляторы. Известны случаи массовых отравлений людей и животных таллием в зонах естественного загрязнения металлами [16, 18, 12, 26]. Производственные и бытовые отравления таллием являются, как правило, следствием умеренного, долговременного его воздействия и симптомы таких отравлений выражены значительно слабее, чем при острых случайных, суицидальных или криминальных интоксикациях. Случаи острых отравлений солями таллия часто носят криминальный характер [17, 20, 24,], а порой и характер химического терроризма [13,23]. В криминальных целях таллий используется с давних времен и этим он обязан своим физико-химическим свойствам (его соединения не имеют цвета, запаха и вкуса, хорошо растворимы в воде), высокой токсичности (он относится к 1-му классу опасности), а также особенностям течения клинической картины интоксикации. Кроме того, таллий широко распространен и, следовательно, легко доступен и не вызывает четкой картины отравления. Все это делает его удобным для применения в преступных целях.
Опасность тяжелых отравлений таллием заключается в том, что диагностика на ранних стадиях интоксикации представляет значительные трудности (если нет четких анамнестических данных), поскольку первые признаки отравления весьма разнообразны и не специфичны. Характерный симптом для токсического действия таллия - алопеция появляется в сроки, превышающие две недели. Вместе с тем, при тяжелых отравлениях летальный исход наступает значительно раньше (7-10 суток). Есть основания полагать, что число не выявленных смертельных случаев отравлений значительно превышает число выявленных случаев. В связи с этим возникает необходимость анализировать особенности клинической картины тяжелых форм отравлений солями таллия с целью выявления наиболее характерных ранних признаков интоксикации и их сочетаний, что позволит проводить своевременную диагностику отравлений и предупреждать летальные исходы.
1. Анализ клинической картины тяжелых форм отравлений солями таллия
Не все клинические проявления отравлений солями таллия можно объяснить с точки зрения устоявшихся представлений о механизме его токсического действия, связанного с вытеснением внутриклеточного калия. Однако действие таллия, обусловленное химическим и биологическим сходством ионов калия и таллия, определяет его основной токсический эффект. Поскольку ионные радиусы К+ и Т1+ близки, они способны замещать друг друга в ферментах, причем, катионы таллия обладают большей скоростью проникновения через клеточные мембраны внутрь клетки. В частности, ионы таллия способны замещать ионы калия в активированной №+, К+- АТФ-азе, так как имеют в 10 раз большее сродство к этому ферменту, чем ионы калия [4,6]. Интоксикация таллием ведет к нарушению обмена рибофлавина, с которым он образует нерастворимый комплекс, формированию рибофлавиновой недостаточности и нарушению энергообеспечения клеток [4, 6]. Установлено, что таллий усиливает процессы перекисного окисления липидов, повреждает мембранный аппарат и вызывает гибель клеток [15, 21, 27, ]. Все это приводит к блокированию активного транспорта ионов щелочных металлов и вызывает нарушения в различных функциональных системах, что определяет разнообразную клиническую картину. Следует отметить, что соли таллия обладают мутагенными, канцерогенными и тератогенными свойствами, а также влияют на иммунную и гормональную систему [2, 6].
Таллий и его соединения могут поступать в организм различными путями: энтерально, при ингаляции паров или пыли, проникать через неповрежденную кожу. После приема внутрь максимальная концентрация таллия в крови обнаруживается через 2 часа и распределяется равномерно между эритроцитами и плазмой. Токсическая концентрация таллия в сыворотке крови составляет 0,1-0,5 мкг/мл, в моче - более 0,2 мкг/мл. Следует отметить, что после приема солей таллия с пищей или водой в первые часы таллий может быть обнаружен в моче, которая приобретает зеленое окрашивание, что может служить одним из ранних диагностических признаков отравления. Поскольку повышенное содержание таллия в моче сохраняется достаточно долго, она может служить информативным биообъектом на разных стадиях отравлении таллием - скрытой, токсикогенной и соматогенной [3]. После всасывания в кровь таллий распределяется в органах неравномерно. По степени тропности к различным органам таллий распределяется следующим образом: почки > семенники > печень > селезенка > предстательная железа > головной мозг > волосы. В последующем при перераспределении значительное количество таллия обнаруживается в костной ткани и в волосах. Через 3 недели 60% таллия, присутствующего в организме, находится в волосах [4]. Следует отметить, что только очень малые
2
концентрации таллия задерживаются в нервных тканях, хотя основные симптомы отравления этим ядом характерны для действия на центральную нервную систему. Это может объясняться высокой чувствительностью нервной ткани к малым количествам таллия [14]. Период полувыведения таллия из организма по разным данным [1, 8] составляет от 3-5 до 30 суток. Длительная задержка яда в организме создает опасность кумуляции. Фаза элиминации начинается в среднем через сутки и зависит от начала лечения Экскреция таллия происходит, главным образом, с мочой и калом (соотношение как 2:1), небольшое количество его выделяется с желчью, через потовые, слюнные, молочные железы и через волосяные фолликулы. Этот процесс сопровождается конкуренцией К+/ТГ, поэтому введение препаратов калия способствует повышению выведения таллия с мочой и снижению концентрации его в органах [1, 6].
Острые, подострые и хронические отравления имеют сходную клиническую картину, различаясь выраженностью и быстротой возникновения симптомов. Летальная доза при пероральном приеме составляет для человека 15-20 мг/кг [4, 8]. Однако известны случаи, когда смертельными оказывались меньшие дозы (3,62 ммоль) [4]. По данным целого ряда авторов [1, 4, 5, 6, 7, 8, 20, 26, 30] при приеме внутрь токсических доз таллия клиническая картина развивается уже через 3-4 часа и проявляется расстройствами функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, диарея или запоры), нарушением дыхательной (ринит, кашель, одышка) и сердечно-сосудистой (тахикардия, гипертензия, токсическая миокардиодистрофия) систем. В последующие сутки присоединяются нарушения функции нервной системы (астения, бессонница, тремор, болезненные парестезии, судороги, психические расстройства), нарастают расстройства дыхания и сердечной деятельности. В тяжелых случаях в течение 7-10 дней, а иногда и раньше, развивается кома, респираторный паралич и наступает смерть. При применении меньших доз на первое место выступает неврологическая симптоматика: болезненные парестезии пальцев рук и стоп, атаксия, паралич черепных нервов (характерна оптическая невропатия), тремор, энцефалопатия [1, 2, 7, 8, 26, 30]. Наиболее характерный симптом отравления таллием - алопеция появляется относительно поздно (через 10-14 дней), что часто затрудняет диагностику на ранней стадии интоксикации. Выпадение волос сопровождается изменениями в кожной ткани - шелушение кожи, гиперкератоз ладоней и подошв, трещины, коричневая пигментация, характерно также отложение темного пигмента в коже, окружающей волосяную луковицу [1, 4, 6]. При выздоровлении наиболее длительно сохраняются нарушения функции нервной системы. Выпадение волос обычно завершается через 1-2 месяца.
2. Ретроспективный анализ клинической картины отравлений солями таллия, включая материалы следствия, по некоторым случаям тяжелых отравлений
2.1. Массовое криминальное отравление сульфатом таллия в г. Ярославле Расследовались случаи заболеваний 14 человек. У всех заболевших отмечались сходные, в разной степени выраженные симптомы: расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе, диарея), признаки полинейропатии (боли в конечностях, в спине, мышечная слабость, тремор), нарушение функции сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в сердце, одышка). У тех больных, у которых клинические проявления интоксикации продолжались 10-12 дней и более, наблюдалось выпадение волос. Отравление было не распознано, и 6 случаев с наиболее тяжелым течением закончились летальными исходами со следующими диагнозами: кома неясной этиологии (2 случая), отек мозга на фоне полинейропатии (1 случай), приобретенная токсическая энцефалопатия (1случай), пневмония (1 случай), острая сердечная недостаточность (1 случай).
Подозрение на отравление таллием возникло при обследовании двух больных, находившихся на лечении в стационаре г. Ярославля с явлениями тяжелой токсической энцефалопатии. После консультации представителя Института Токсикологии этим больным было проведено химико-токсикологическое исследование на содержание тяжелых металлов в пробах крови с использованием метода, основанного на инверсионной вольтамперометрии [36], выполненной на вольтамперометрическом анализаторе «^-820» (Дания). В пробах крови этих больных было найдено высокое содержание Т1 -23,0 и 270 мкг/дм3 (табл. 1). Несмотря на проведение обычной детоксикационной и поддерживающей терапии, состояние больных продолжало ухудшаться, в связи с чем этим больным были проведены сеансы плазмафереза. В результате этого лечения концентрация Т1 в крови стала быстро снижаться (табл. 1) и состояние больных в течение нескольких дней существенно улучшилось.
5
з
Содержание Т1 в крови двух больных (мкг/дм3)
Таблица 1
Дата проведения исследования Больная Г., 28 лет Больной Г., 29 лет
19.04.07 23.0 250.0
29.04.07 — 272.0
14.05.07 11.0 44.0
23.05.07 9.0 50.0
20.06.07 1.0 не обнаружен
При сопоставлении этих случаев с шестью летальными исходами с непонятной причиной, имевшими место в предшествующий период, было заподозрено отравление Т1. Поскольку ни при жизни, ни посмертно химико-аналитическое исследование умерших не проводилось, была проведена эксгумация трупов. При исследовании трупного материала в 5 случаях из 6-ти был обнаружен Т1 в следовых концентрациях.
Приведенные выше сведения еще раз подтвердили положение о том, что диагностика отравлений таллием на ранних стадиях интоксикации сталкивается с серьезными трудностями, поскольку симптоматика отравления весьма разнообразна и неспецифична. Однако в данном случае даже наличие типичного проявления интоксикации таллием - алопеции не вызвало подозрения на отравление, в результате чего отравления были не распознаны, и тяжелые случаи закончились смертельным исходом. Диагноз был поставлен только на основании химико-аналитического исследования биосред больных и данных эксгумации погибших.
При изучении протоколов следствия и медицинских документов по случаям групповых криминальных отравлений людей установлено, что всего было отравлено 14 человек путем добавления в пищу (кофе, икра, вода) сульфата Т1 в виде порошка.
2.2. Случаи криминальных отравлений таллием в г. Санкт-Петербурге.
В январе 2009 года в г.Санкт-Петербурге в одной из коммунальных квартир в течение короткого времени скончались три человека в возрасте 19, 35 и 59 лет. Врачи бригад скорой помощи, также как и врачи стационара, куда были доставлены больные, диагностировали энцефалопатию и полиневропатию алкогольного генеза. Во всех трех случаях причина смерти - острое отравление солями таллия было установлена только в результате химико-токсикологического анализа трупного материала при судебно-медицинском исследовании.
2.3. Случай массового отравления П на производстве в г. Москве.
8 человек в возрасте от 19 до 66 лет имели на производстве ингаляционный и кожный контакт с неизвестным порошкообразным веществом в течение рабочего дня. Средствами индивидуальной защиты не пользовались. Через сутки 6 человек почувствовали боли в животе, слабость. В дальнейшем у 7 пострадавших появились боли и онемение нижних конечностей, у 5 - боли в коленных и голеностопных суставах, у 2 - боли в мышцах грудной клетки, у 3 - потеря аппетита, у 5 - алопеция, у 3 - энцефалопатия. После того как один больной обратился по телефону в Научно-практический токсикологический центр ФМБА России, было заподозрено отравление Т1. Все пострадавшие были активно выявлены и госпитализированы в Московский центр лечения отравлений через 18-42 дня после экспозиции. При исследовании мочи методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии у 7 пациентов был обнаружен Т1 (табл. 2). На основании клинической картины 2 больных были расценены как тяжелые с концентрацией Т1 892 и 2440 мкг/л, 3 - средней тяжести, уровень Т1 324 - 1690 мкг/л, 3 - с легкой формой при содержании Т1 от 0 до 46 мкг/л (допустимый уровень Т1 в моче при данном методе исследования 1,7 мкг/л). Биохимические показатели и данные ЭКГ исследования не выявили заметных отклонений от нормы. Лечение включало введение димеркаптопро-пансульфоната натрия 5% раствора (унитиол), йодистого калия, энтеросорбцию с использованием активированного угля, кишечный лаваж, витамины группы В, С, симптоматические средства. Двум больным с наиболее тяжелым течением отравления было проведено по 2 сеанса гемодиализа, после которых они отмечали субъективное улучшение самочувствия. При повторном исследовании мочи через 18-21 день было отмечено снижение уровня Т1 на 8,6 - 89,6%, в том числе у больных, которым проводился гемодиализ, уровень Т1 снизился на 89,6-53,4%. Длительность пребывания в стационаре составила в зависимости от тяжести отравления 14-41 дней, все больные были выписаны с клиническим выздоровлением. Таким образом, кожное и ингаляционное воздействие таллия вызывает типичную клиническую картину отравления, однако при отсутствии данных о контакте с этим токсикантом, диагностика и лечение проводились поздно - когда проявились такие типичные
4
симптомы как артралгия, полинейропатия и алопеция. Уровень содержания Т1 в моче в основном коррелирует с тяжестью клинической картины, а лечение с применением антидотов и усилением очищения кишечника способствует его снижению. Гемодиализ способствует улучшению состояния больных и может быть рекомендован при наиболее тяжелых отравлениях.
5
Таблица 2
Клинико-лабораторные данные 8 больных с отравлением таллием
№№ пациента Время от контакта до госпитализации (дни) Симптомы Концентрация таллия в моче: анализ № 1/ анализ № 2 (мкг/л )
Боль в животе, отсутствие аппетита Онемение, боль в ногах, суставах Боль в мышцах грудной клетки Алопеция Слабость, энцефалопатия
1 18 + / + + / - + + + / + 2440 / 252
2 21 + / - + / + - + + 528 / 288
3 21 + / - + / + + - + / + - / 28
4 21 + / + + / + - + + / + 892/416
5 42 + / + + / + - + + 46 / -
6 21 - / - + / + - - + 324 / 296
7 18 - / + + / + - + + 1690 / 691
8 30 + / - + / + - - + 0
3. Особенности дифференциальной диагностики тяжелык отравлений таллием
Диагностика отравления таллием на ранних стадиях интоксикации представляет значительные трудности, если нет четких анамнестических данных и химико-аналитического исследования биосред пациентов. Это связано с тем, что наиболее характерный симптом для токсического действия таллия - алопеция появляется в сроки, превышающие две недели. В то время как при тяжелых отравлениях летальный исход наступает значительно раньше. Поэтому опасность острых тяжелых отравлений таллием заключается в том, что проявляющиеся первые признаки интоксикации весьма разнообразны и неспецифичны, что затрудняет дифференциальную диагностику. В первые часы отравления чаще всего наблюдаются гастроинтестинальные расстройства, сопровождающиеся болями в животе, рвотой, диареей, иногда задержкой стула, и имитирующие картину пищевого отравления. В последующие часы присоединяются нарушения функции нервной (периферическая невропатия и энцефалопатия) и сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, тахикардия, нарушение ритма). В ряде случаев первые признаки напоминают воспалительные процессы и маскируются под грипп или бронхопневмонию. Такое разнообразие симптоматики затрудняет своевременную диагностику отравления, что приводит к не эффективному лечению и в тяжелых случаях к летальному исходу.
Хотя дифференциальная диагностика тяжелого отравления солями таллия весьма затруднена, следует отметить, что сочетание целого ряда симптомов может заставить заподозрить отравление таллием. Одним из ранних неспецифических маркеров интоксикации является появление парестезий пальцев рук и стоп после признаков пищевого отравления [6]. Наиболее типичны парестезии в сочетании со жгучими болями в подошвах, а также боли, локализованные по внутренней поверхности бедер [1, 5]. Болезненные парестезии в пальцах рук и ног могут сочетаться с потерей болевой и тактильной чувствительности, при этом считается характерным сохранение рефлексов на ранней стадии болезни, что может быть дифференциальным признаком от синдрома Гийена-Барре [4]. Сочетание проявлений полиневропатии с алопецией также является характерным при таллиевой интоксикации, однако при больших дозах таллия летальный исход, как уже было отмечено выше, наступает значительно раньше симптома выпадения волос. Расстройства зрения - птоз, диплопия, снижение остроты зрения и признаки поражения других черепно-мозговых нервов (парез лицевого нерва) в сочетании с парестезиями могут служить основанием для проведения химико-токсикологического исследования на содержание таллия в биосредах пациентов. Следует обращать внимание на нарушения сердечно-сосудистой системы, осо-
бенно на изменение ритма сердца. Описаны случаи внезапной смерти, связанной с остановкой сердца [6]. Как уже было отмечено выше, в первые часы интоксикации таллием моча может приобретать зеленое окрашивание, что также может вызвать подозрение на отравление таллием [6].
Безусловно, в ранние сроки тяжелой интоксикации, когда наблюдается судорожный синдром, возбуждение, делирий, кома и летальный исход наступает быстро, точный диагноз может быть поставлен только при проведении химико-токсикологического исследования биологических сред (кровь, моча, в более поздние сроки - волосы, ногти). Выбор вида биосред на разных стадиях отравления имеет значение. Поскольку таллий быстро поступает в кровь, а затем распределяется по органам, и прежде всего, в почки, то на ранних стадиях отравления в качестве биосред используются кровь и моча. Некоторые авторы [3] считают, что наиболее информативным биообъектом является суточная моча пострадавших, особенно в ранние сроки интоксикации, однако, многочисленными исследованиями также показана информативность анализа крови на содержание таллия как в ранние, так и в поздние сроки отравления [2, 4, 5, 6, 26, 28]. По-видимому, имеет значение проведение исследования того и другого биообъекта в зависимости от состояния больного и условий его обследования Клинический опыт и эксперименты на животных показывают, что только ранняя диагностика интоксикации таллием, особенно до развития неврологических симптомов, позволяют провести эффективную терапию. Лечение отравлений таллием направлено, в первую очередь, на удаление из организма яда: промывание желудочно-кишечного тракта, прием активированного угля и калия хлорида, кишечный лаваж, в тяжелых случаях - форсированный диурез, гемодиализ. В качестве антидотной терапии используется калий ферроцианоферат (берлинская лазурь), применение которого эффективно в первые 1-2 дня [11, 28, 29]. Установлено, что период полувыведения таллия из организма без лечения составляет в среднем 8 дней, а с использованием берлинской лазури - около 3-х дней [9]. В качестве средств, способствующих выведению таллия из организма, использовались также унитиол, D-пеницилламин, этилендиаминтетрацетат (ЭДТА) ди-меркапрола, однако, данные об эффективности этих препаратов весьма противоречивы [1, 5, 9, 10].
Заключение. Проведенный нами анализ литературных данных и клинических примеров тяжелых форм отравлений солями таллия показал, что на ранних стадиях интоксикации диагностика затруднена, если нет четких анамнестических и химико-токсикологических данных. Это связано с особенностями течения клинической картины интоксикации, первые признаки которой весьма разнообразны и не специфичны. Это могут быть и симптомы, имитирующие пищевое отравление, и при-
5
знаки периферической невропатии, и энцефалопатии, и расстройства сердечно-сосудистой системы, а в ряде случаев первые признаки отравления маскируются под грипп или бронхопневмонию. На этом этапе диагноз отравления Т1 практически никогда не был поставлен. Наиболее характерный для токсического действия таллия клинический симптом — алопеция появляется в сроки, превышающие две недели. Вместе с тем, при тяжелых отравлениях летальный исход наступает значительно раньше. В этом заключается опасность острых тяжелых отравлений таллием, поскольку нераспознанная интоксикация приводит к неправильному лечению и гибели больных. Поэтому дифференциальная диагностика этого отравления на ранней стадии требует особого внимания. Следует иметь в виду, что хотя первые признаки отравления неспецифичны и взятые отдельно не дают основания диагностировать отравление, однако, сочетание предшествующих желудочно-кишечных расстройств с восходящего характера болями и нарушениями чувствительности в нижних и верхних конечностях дают основание заподозрить отравление соединениями металлов, в частности Т1 и служить аргументом для направления биосред пациентов на химико-токсикологическое исследование. Расстройство сердечно-сосудистой системы и нарушение функции печени, почек могут быть учтены как дополняющие подозрение факторы. Подозрение на отравление таллием как причину внезапной смерти от отека головного мозга или остановки сердца должно возникнуть, если нет других убедительных объяснений.
В тех случаях, когда заболевание носит групповой (семейный) или массовый характер подозрение на отравление Т1 будет вполне обоснованным и требует помимо клинико-биохимических и инструментальных исследований проведение химико-токсикологического анализа биосред на тяжелые металлы, в том числе таллий.
Авторы считают необходимым особо подчеркнуть: в каждом случае, когда у больного возникают тяжелые диспептические расстройства, вслед за которыми развиваются неврологические нарушения и сердечная недостаточность, врач должен исключить (путем химико-токсикологического анализа биосред больного) острое или подострое отравление солями таллия или другими металлами.
С необходимостью решать подобную проблему могут столкнуться врачи различных специальностей: терапевты, реаниматологи, инфекционисты, невропатологи, а также судебно-медицинские эксперты и патологоанатомы.
6
5
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бонитенко Ю.Ю., Никифоров А. М. Чрезвычайные ситуации химической природы. -СПб.,«Гипократ», 2004. - 463 с.
2. Воробьев Н.В. Клинико-патогенетические особенности острых отравлений таллием: Ав-тореф. дис. канд. мед. наук. - СПб., 2003.- 22 с.
3. Лузанова И.С. Разработка и оптимизация методик определения s-, p-, d- элементов в биоматериалах при химико-токсикологических и медико-криминальных исследованиях:Автореф. дис. канд. биолог.наук. - М., 2008. 12 с.
4. Микроэлементозы человека (этиология, классификация, органопатология) /Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М. А., Строчкова Л. С. - М.: Медицина, 1991. - 496 с.
5. Федотов И.А. Влияние комплексонов на течение тяжелых отравлений солями таллия: Автореф. дис. канд. мед. наук - СПб., 2008. - 21 с.
6. Чухловина М. Л. Медико-гигиенические аспекты нейротоксичности таллия // Гигиена и санитарияю -1999. - № 4. - С. 38-40.
7. Щербак С.Г., Бельских А.Н., Сафана А.М. Клиническая картина и современная терапия острого отравления таллием.//Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм.// СПб., 2000. - С.54-58.
8. Элленхорн M. Дж. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека. - Москва, «Медицина», 2003, Т. 2, С. 676-677.
9. Barroso-Moguel R., Villeda-Hernandes J. et al. Combined D-penicillamine and Prussian blue as antidotal treatment against thallotoxicosis in rats: evaluation of cerebellar lesions // J. Toxicology. - 1994. - Vol. 89. - Issue 1. - P. 15-24.
10. Baselt R.C. Analytical Procedures for Therapeutic Drag Monitoring and Emergency Toxicology // 2nd ed.Littleton, MA, PSG Publishing Co., Inc., 1987.
11. De Groot G., Van Heijst A. N. P. Toxicokinetic aspects of thallium poisoning. Methoda of treatment by toxin elimination // The Science of The Total Environment. - 1988. - Vol. 71. -Issue 3. - P. 411-418.
12. Dmowski K., Kozakiewicz A., Kozakiewicz M. Small Mammal Populatios and Community under Conditions of Extremely Hidh Thallium Contamination in the Environment// Ecotoxicology and Environmental Safety. - 1998. - Vol.41, Issue 1, P. 2-7.
13. Elcock D., Klemic G.A., Taboas A.L. Establishing remediation levels in respouse to radiological dispersal event (or "dirty bomb") // Environ. Sci. Technol. - 2004. -Vol.38. - P.2505-2512.
14. Galvan-Arzate S., Santamaria A. Lipid peroxidation (LP) in brain regions of developing rats induced by chronic low-level thallium administration // Toxicology Letters. -1998. - Vol. 95, Supplement 1. - p.55.
15. Hanzel C.E., Verstreaten S.V. Thallium induces hydrogen peroxide generation by impairing mitochondrial function // Toxicology and Applied Pharmacology. - 2006.- Vol. 216. - P. 485-492/
16. Heim M., Wappelhorst O., Markert B. Thallium in terrestrial environmtnts - Occurrence and effect// Ecotoxicology. - 2002. - Vol. 11.- P. 369-377.
17. Jin-yuan Zhao, Xi-xian Xu, Li-jun Mao. Acute thallium poisoning and its treatment with two cases report // Toxicology Letters. - 1998. - Vol. 95, Supplement 1. - p. 137.
18. John Peter A.L., Viraraghavan T. Thallium: a review of public health and environmental concerns // Environment International. - 2005. - Vol. 31, Issue 4, P. 493-501.
19. Krus E. Lin, Hodel C.M., Schurgast H. Progress in diagnosis of chronic toxic metal poisoning by hair analysis // Toxicology Letters. - 1996. - Vol. 88.- P. 84.
20. Locatelli C., Petrolini V. Long-lasting polyneuropathy and psychiatric disorders in thallium poisoning. Study of six cases // Toxicology Letters. - 2003. - Vol. 144, Supplement 1, s 72.
21. Molina C.P., Verstreaten S.V. Thallium (III)-mediated changes in membrane physical properties and lipid oxidation affect cardiolipin-cytochrome c interactions // BBA - Biomembranes. - 2008, doi: 10. 1016 .
22. Rappaport F., Eichhorn F. A quick method for detection of thallium in urine in cases of poisoning // Clinica Chimica Acta. - 1957. - Vol. 2, Issue 1. - P. 16-20.
23. Ring J.P. Radiation risks and dirty bomb // Health Phys. - 2004. - Vol. 86. - S42-S47
24. Rusyniak D. E.VD., Furbee R.B. MD. Kirk M. A. MD. Thallium and arsenic poisoning in a small Midwestern town // Annals of Emergency Medicine. - 2002. - Vol. 39, Issue 3. - P. 307-311.
25. Tangfu Xiao, Juyanta Guha. Naturally occurring thallium: a hidden geoenviroumental health hazard // Envirounment International. - 2004. - Vol. 30, Issue 4. - P. 501-507.
26. Villanueva E., Hernandez-Cueto C. Poisoning by thallium. A study of five cases // Drug Safety. - 1990. - Vol. 5. - P. 384-389.
27. Villaverde M.S., Verstreaten S.V. Effect of thallium (1) and thallium (III) on liposome membrane physical properties //Arch. Biochem. Biophys. - 2003.- Vol.417. - P.235-243.
28. Vrij A.A., Cremers H.M.H.G., Lustermans F.A. Successful recovery of a patient with thallium poisoning // The Netherlands Journal of Medicine. - 1995. - Vol. 47. - Issue 3. - P. 121-126.
29. Yang Yongsheng, Faustino P.J. et al. Quantitative determination of thallium binding to ferric hexacyanoferrate: Prussian blue // International J. of Pharmaceutics. - 2008. - Vol. 353. - P. 187-194.
30. Yu-Tai Tsai, Chin-Chang Huang et al. Central nervous system effects in acute thallium poisoning // Neuro Noxicjlogy. - 2006. - Vol.27. - P. 291-295.
Livanov G.A., Ostapenko Yu.N., Shestova G.V.,GoldfarbYu.S., Rutkovskiy G.V., Ivanova T.M., Batotsirenov B.V., Sizova K.V., Malygin A.Yu.
Significance of an early diagnosis of severe poisonings by thallium compounds at initial stages of intoxication
Institute of Toxicology, Federal Medical-Biological Agency (FMBA), St-Petersburg Scientific and Practical Toxicology Center, FMBA, Moscow
Issues of diagnosis of severe poisonings by thallium salts are examined at early stages of intoxication due to the fact that a distinctive clinical symptom of thallium exposure -alopecia- becomes apparent during timeframes exceeding two weeks. Further more, at severe poisoning, lethality occurs much more earlier and the first sings of poisoning are rather diverse and non-specific. Non-distinctive peculiarities of the clinical picture at the early stage of intoxication together with the absence of determined anamnestic data lead in most cases to a late diagnosis(sometimes postmortal). Therein lays the hazard of acute heavy poisonings by thallium because an undiagnosed intoxication results in an inadequate treatment and patient's death. At differential diagnosis it is necessary to take into account a combination of joint symptoms which can arouse a suspicion of thallium poisoning and may request to conduct a chemical and analytical investigation into patients' biomedia. Besides literature references relating to the etlogy, pathogenesis and clinical picture of severe poisonings by thallium salts, cases ofpoisoning by these substances occurred in cities of Yaroslavl, Moscow and St-Petersburg in recent years were used in this study.
Материал поступил в редакцию 14.07.2010 г
7
