CC BY
11
liiC. I II ¡Ii' ВДНЗУ « Украгнсъка медична стожатологгчна ак аде Mi я»
УДК 616.12-008.313-073.7 Кулик В. Л.
ЗНАЧЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ КОРРИГИРОВАННОГО ИНТЕРВАЛА ОТ В КОНТРОЛЕ ТЕРАПИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ БЕТА-БЛОКАТОРАМИ
Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина, Украина
У 75 пациентов в возрасте (64±9) лет с фибрилляцией предсердий (ФП) давностью (8±5) лет изучена связь продолжительности корригированного интервала <2Т ((¿Тс) с эффективностью терапии бета-блокаторами. Результаты показали, что терапия бета-блокаторами пациентов с ФП эффективна вне зависимости от класса продолжительности интервала <2Тс и положительно сказывается на тяжести сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и стабильной стенокардии вне влияния на анатомо-функциональные показатели сердца. Терапию бе-та-блокаторами пациентов с фибрилляцией предсердий можно проводить при нормальном и удлиненном интервале <2Тс при условии контроля его продолжительности.
Ключевые слова: продолжительность интервала ОТс, фибрилляция предсердий, удлиненный интервал ОТс, нормальный интервал ОТс, терапия бета-блокаторами.
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенная в клинической практике аритмия [1, 2]. Риск развития ФП в 5,9 раз выше у пациентов с сердечной недостаточностью (СН), в 3,4 раза с клапанными пороками, 1,4 раза с артериальной гипертензией (АГ) [3]. Распространенность ФП увеличивается с 20 до 55% по мере нарастания функционального класса (ФК) СН [3, 4].
Удлинение продолжительности корригированного ОТ (ОТс) существенно утяжеляет прогноз ФП, острого инфаркта миокарда, СН и ряда других состояний, являясь независимым предиктором смерти [5, 6].
Значение продолжительности ОТс в эффективности терапии ФП бета-блокаторами ранее не исследовалось.
Целью работы является изучение значения продолжительности ОТс в контроле эффективности терапии ФП бета-блокаторами для разработки предложений по повышению ее качества.
Материалы и методы исследования
На базе 2-го кардиологического отделения Центральной клинической больницы «Укрзал1зниц1» обследовано 75 пациентов с ФП (50 мужчин и 25 женщин) в возрасте (64±9) лет. Средняя продолжительность заболевания на момент обследования - (8±5) лет. Пароксиз-мальная ФП была у 18, персистирующая - у 15, постоянная - у 42 пациентов. АГ степени 1 наблюдалась у 6, степени 2 - у 35, степени 3 - у 24 пациентов. I стадия АГ была диагностирована у 2, II - у 44, III - у 19 пациентов. У 15 пациентов были симптомы I ФК СН, у 32 - II ФК СН, у 20 - III ФК СН. СН I стадии была диагностирована у 19, II стадии - у 38, III стадии - у 10 пациентов. Стабильная стенокардия напряжения I ФК была у 4, II ФК - у 16, III ФК - у 13 пациентов.
Диагноз ФП устанавливался согласно Рекомендациям Рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Украинского научного обще-
ства кардиологов 2009 года [7].
Критериями включения являлись ФП, возраст пациентов в интервале 20-90 лет.
Критериями исключения были стабильная стенокардия напряжения IV ФК, ОИМ, СН IV ФК, возраст до 20 и более 90 лет.
Оценивались и классифицировались следующие признаки: степень тяжести СН (I-III ФК); стадия СН (I-IIB); степень АГ (1-3); стадия АГ (I-III); функциональный класс стабильной стенокардии (I-III); систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД); продолжительность ОТс; частота сердечных сокращений (ЧСС); переднезадний размер левого предсердия (ЯП); конечно-диастолический и конечно-систолический объемы (КДО и КСО) левого желудочка (ЛЖ); ударный объем (УО) ЛЖ; фракция выброса (ФВ) ЛЖ; толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ. В зависимости от выделенных клинических признаков пациенты были разделены на соответствующие подгруппы.
Для измерения ОТ и диагностирования ФП проводилась регистрация ЭКГ на компьютерном электрокардиографе «Cardiolab+» (ХАИ-Медика). Измерение ОТ проводилось на ЭКГ в трех последовательных комплексах от начала зубца О до возврата нисходящего отрезка зубца Т к изолинии в отведениях II, V5 и V6, с последующим выбором максимального измеренного значения. ОТс вычисляли по формуле ОТс = ОТ + 0,154*(1000 - RR) Фермингемского исследования для пациентов с ФП [9].
Были выделены следующие классы продолжительности ОТс: нормальный (320-440 мс) и удлиненный (> 440 мс) [10]. Пациентов с укороченным ОТс (< 320 мс) в нашем исследовании не было.
Оценка размера ЛП, КДО, КСО, УО, ФВ, ТЗС ЛЖ производилась с помощью эхокардиографа «SIM 5000 plus». КДО и КСО ЛЖ рассчитывали с использованием конечно-диастолического и ко-нечно-систолического диаметра (КДД и КСД) по
* Работа выполнена в рамках НИР «Разработка и исследование системы автоматического управления вариабельностью сердечного ритма» № госрегистрации 010911000622 МОН Украины.
формулам - КДО = 7/(2,4+КДД/10) *КДД/103, КСО = 7/(2,4+КСД/10)хКСД/103 [11]. Для расчета ФВ ЛЖ использовали формулу ФВ = УО/КДО [11]. САД и ДАД измеряли по методу Короткова тонометром Microlife BP AG1-20.
Данные заносились в базу Microsoft Excel. Для статистической оценки результатов использовались параметрические критерии (среднее значение - M и стандартное отклонение - sd), качественные переменные рассчитывались в относительных значениях (% и их отклонения - а). Для определения статистических различий количественных показателей в сформированных
группах пациентов применялись непараметрические критерии для малых выборок (критерий знаков и U-критерий Манна-Уитни). Достоверными данные признавались при уровнях значимости р < 0,05 и р < 0,01. Расчет показателей производился с помощью Microsoft Excel и SPSS 15.0 для Windows.
Результаты и обсуждение
Динамика клинических признаков ФП при нормальном и удлиненном QTc на этапах терапии бета-блокаторами представлена в таблице.
Таблица
Продолжительность О Тс и клинические признаки фибрилляции предсердий на этапах терапии бета-блокаторами (р (%±о), М±зс1)
Клинические признаки ФП Этапы терапии
До лечения 6 месяцев 1 год
Класс продолжительности QTc норм. удлин. норм. удлин. норм. удлин.
ФК СН 1 25±6 9±9** 24±6 8±8** 25±6 9±6**
II 45±7 64±15** 44±7 65±16** 45±7 64±13**
III 30±6 27±13 32±7 27±10* 30±7 27±11
Стадия СН 1 29±6 27±8 30±6 26±15 29±11 27±15
II А 57±7 55±15 58±7 54±10* 58±7 56±9
II Б 14±5 18±12 12±5 20±13* 13±6 17±14
Степень АГ 1 9±4 9±9 8±4 9±6 9±4 9±4
2 56±7 46±15** 57±7 47±15** 58±7 49±12*
3 35±6 45±15** 35±7 44±15** 33±7 42±9*
Стадия АГ I 2±2 9±9* 3±2 9±5* 3±2 9±6*
II 70±6 56±15** 70±7 57±13** 71 ±7 58±14**
III 28±6 35±15* 27±6 34±13* 26±7 33±11*
ФК стабильной стенокардии I 31 ±7 67±16** 32±6 64±14** 32±7 65±7**
II 38±8 16±14** 38±9 18±12** 38±10 18±13**
III 31 ±7 17±15** 30±12 18±7** 30±14 17±12**
САД мм рт. ст. 143±22 147±25 140+11 135±24 137±19 134±16
ДАД мм рт. ст. 88±13 88±17 88±10 89±13 83±12 86±18
Показатели ЭКГ QTc, мс 411±19 461 ±16** 415+11 454±5** 409±19 448±14**
ЧСС, уд/мин 80±23 79±16 79±14 77±21 76±17 74±17
Показатели ЭхоКГ ЛП, мм 38±6 41 ±8 40±3 38±7 42±9# 39±4
КДО ЛЖ, мл 129±15 113±7 136±15 125±8 142+11 128±14
КСО ЛЖ, мл 53±12 45±19 54±10 47±12 57±9 49±11
УО, мл 75±14 68±10 83±9 78±9 85±15 80±14
ФВ ЛЖ, % 62±17 57±10 60±17 56±7 57±10 54±12
ТЗС ЛЖ, мм 13±2 14±2 13+1 12±4 13±2 12±6
* р<0,05, **р<0,01- в текущих значениях р<0,01- между значениями в
между подгруппами на подгруппах по этапам
В подгруппах нормального и удлиненного QTc преобладали пациенты с СН ФК II и стадией IIA. В течение года в сравниваемых подгруппах частотное соотношение пациентов с различными ФК СН не изменилось, однако уменьшилось в группе с СН МБ стадии за счет перехода в группу с СН IIA стадии (р > 0,05).
В подгруппах нормального и удлиненного QTc преобладали пациенты со степенью 2 и стадией II АГ. В течение года в обеих подгруппах количество пациентов уменьшилось в группе со степенью 3 и стадией III АГ за счет их перехода в группу со степенью 2 и стадией II АГ (р > 0,05).
В подгруппе нормального QTc преобладали пациенты с ФК II, и в подгруппе удлиненного - с ФК I стабильной стенокардии. В течение года в подгруппе нормального QTc количество пациентов уменьшилось в группе ФК III стабильной стенокардии за счет их перехода в группы ФК I и II, в подгруппе удлиненного QTc количество па-
соответствующих этапах исследования; # р<0,05, ## терапии
циентов в группе ФК I стабильной стенокардии уменьшилось за счет их перехода в группу II ФК (Р > 0,05).
Исходно САД было выше в подгруппе с удлиненным и ниже - нормальным ОТс (р > 0,05). В течение года оно снизилось: в подгруппе нормального <ЗТс с 143±22 до 134±16 мм рт. ст., р > 0,05; в подгруппе удлиненного ОТс - с 147±25 до 134±16 мм рт. ст., р > 0,05.
Исходно ДАД было одинаковым в обеих подгруппах и в течение года терапии снизилось, более значительно в группе нормального ОТс -с 88±13 до 83±12 мм рт. ст., р > 0,05; и менее значительно - удлиненного ОТс - с 88±17 до 86±18 мм рт. ст., р > 0,05.
Исходно в соответствии с классификацией продолжительность ОТс в подгруппах значительно различалась (р < 0,01). В обеих из них в течение года она снизилась: в подгруппе нормального ОТс - с 411 ±19 до 409±19 мс, р > 0,05;
liiC. I II ¡Ii' ВДНЗУ « Украгнсъка медична стожатологгчна академЬя»
в подгруппе удлиненного QTc более значительно - с 461±16 до 448±14 мс, р > 0,05.
До начала терапии ЧСС в обеих подгруппах была примерно равна. В течение года она в них снизилась: в подгруппе нормального QTc с 80±23 до 76±17 уд/мин, р > 0,05; в подгруппе удлиненного QTc с 79±16 до 74±17 уд/мин, р > 0,05.
Исходно размер ЯП незначительно различался в подгруппах нормального и удлиненного QTc. В течение года в подгруппе с нормальным QTc он увеличился с 38±6 до 42±9 мм, р < 0,05; в подгруппе с удлиненным QTc уменьшился с 41 ±8 до 39±4 мм, р > 0,05.
Исходно КДО и КСО ЛЖ в подгруппе с удлиненным QTc были меньше, чем в подгруппе с нормальным QTc. В течение года эти показатели в обеих подгруппах увеличились: в подгруппе с нормальным QTc с 129±15 до 142±11 мл и с 53±12 до 57±9 мл, соответственно, р > 0,05; в подгруппе с удлиненным QTc - с 113±7 до 128±14 мл и с 45±19 до 49±11 мл, соответственно, р > 0,05.
До начала терапии УО был выше в подгруппе с нормальным QTc. В течение года в обеих подгруппах УО увеличился, значительнее в подгруппе с удлиненным QTc - с 68±10 до 80±14.
Исходно ФВ ЛЖ была выше в подгруппе с нормальным QTc. В течение года ФВ ЛЖ в обеих подгруппах уменьшилась: в подгруппе с нормальным QTc с 62±17 до 57±10 %, р > 0,05; в подгруппе с удлиненным с 57±10 до 54±12 %, р > 0,05.
Исходно ТЗС ЛЖ в обеих подгруппах была приблизительно равна. В течение года ТЗС ЛЖ в подгруппе нормального QTc не изменилась, в подгруппе с удлиненным QTc снизилась с 14±2 до 12±6 мм, р > 0,05.
Нам не удалось найти работ, посвященных изучению динамики ФК СН на этапах терапии бета-блокаторами у пациентов с ФП в различных подгруппах продолжительности QTc. Обнаруженное нами увеличение доли пациентов с удлиненным QTc с нарастанием класса ФК СН сопоставимо с данными [12 - 14], полученными для пациентов с синусовым ритмом и ИБС. Отсутствие в нашем исследовании положительной динамики ФК и стадии СН на этапах терапии мы связываем с отрицательным влиянием ФП на течение СН. По данным [15, 16] длительная терапия БАБ пациентов с синусовым ритмом приводила к снижению ФК СН, однако это не касалось пациентов с ФП.
В литературе отсутствуют данные об изменении стадии СН в результате терапии бета-блокаторами у пациентов с ФП в зависимости от продолжительности QTc. Полученные нами данные о незначительном уменьшении числа пациентов с СН МБ стадией в целом соответствуют данным [17, 18] в которых терапия бета-блокаторами предотвращала дальнейшее развитие СН у пациентов с синусовым ритмом.
Обнаруженное нами преобладание более тяжелой степени и стадии АГ (р < 0,01 и р < 0,05, соответственно) в подгруппе с удлиненным QTc
сопоставимо сданными [19, 20], в которых продолжительность ОТс кореллировала с индексом массы ЛЖ и уровнем АД у пациентов без ФП. Уменьшение в течение года частоты встречаемости более тяжелой стадии и степени АГ, снижение САД, ДАД и ЧСС, обнаруженные в нашем исследовании, находят объяснение в механизме действия бета-блокаторов [8, 16].
Нам не удалось найти работ, посвященных изучению связи продолжительности ОТс с ФК стабильной стенокардии у пациентов с ФП. Преобладание пациентов с удлиненным ОТс в группе с I ФК стабильной стенокардии (р < 0,01) в нашем исследовании соотносится с данными [21], в котором удлиненный ОТс был связан с трансмуральной ишемией у пациентов с синусовым ритмом.
Обнаруженное нами укорочение ОТс на этапах терапии бета-блокаторами соотносится с данными [22], изучавшим ОТс у пациентов с па-роксизмальной формой ФП и данными [23, 24], в которых изучалась продолжительность ОТс на фоне приема бета-блокаторов у некардиологических пациентов без ФП.
В литературе отсутствуют данные о динамике размера ЛП у пациентов с ФП на этапах терапии бета-блокаторами. Полученные нами данные об увеличении размера ЛП в подгруппе с нормальным ОТс и его незначительном уменьшении в подгруппе с удлиненным ОТс, находятся в пределах точности ультразвуковых измерений. Уменьшение ТЗС ЛЖ в подгруппе с удлиненным ОТс, обнаруженное в нашем исследовании находит отражение в данных [25], в котором оно связывалось с уменьшением степени гипертрофии ЛЖ на этапах терапии бета-блокаторами и сартанами.
Нам не удалось найти работ, изучающих влияние терапии бета-блокаторами на КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, УО ЛЖ, ФВ ЛЖ в зависимости от продолжительности ОТс у пациентов с ФП. Обнаруженное в нашем исследовании снижение КДО, КСО и ФВ ЛЖ как в подгруппе с нормальным ОТс, так и в подгруппе с удлиненным ОТс, возможно связано с отрицательным влиянием ФП на инструментальные признаки СН в исследуемой популяции пациентов.
Выводы
1. Терапия бета-блокаторами пациентов с фибрилляцией предсердий эффективна вне зависимости от класса продолжительности интервала ОТс.
2. Терапия бета-блокаторами пациентов с фибрилляцией предсердий положительно сказывается на тяжести сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и стабильной стенокардии вне влияния на анатомо-функциональные показатели сердца.
3. Терапию бета-блокаторами пациентов с фибрилляцией предсердий можно проводить как при нормальном, так и удлиненном интервале ОТс при условии контроля его продолжительности.
14. Prevalence of QTc prolongation in adult Nigerians with chronic heart failure / P. Kolo, O. Opadijo, A. Omotoso, [et al.] // West Afr J Med. - 2008,- V. 11 - P. 336-341.
15. Long-term beta-blocker therapy improves diastolic function even without the therapeutic effect on systolic function in patients with reduced ejection fraction / S. Tamaki, Y. Sakata, T. Mano [et al] // Cardiol. -2010. -№19,- P. 124-128
16. Helfand M. Drug Class Review on Beta Adrenergic Blockers: Final Report / M. Helfand, K. Peterson, T. Dana // Oregon Health & Science University.-2007.- V.10.- P. 46-51.
17. Bangalore S. Beta-blockers for primary prevention of heart failure in patients with hypertension insights from a meta-analysis // S. Bangalore. D. Wild, S. Parka [et al.] // J Am Coll Cardiol.- 2008,- V. 52,-P. 1062-1072.
18. Genovesi E. Additive beneficial effects of beta blockers in the prevention of symptomatic heart failure // E. Genovesi, F. Colivicchi, M Caracciolo [et al.] // Arch Chest Dis.- 2009,- V. 72,-P.18-22.
19. Porthan K. Relationship of electrocardiographic repolarization measures to echocardiographic left ventricular mass in men with hypertension / K. Porthan, J. Virolainen, T. Hiltunen, M. Viitasalo, H. Vaananen, J. Dabek, T. Hannila-Handelberg, L. Toivonen, M. Nieminen, K. Kontula, L. Oikarinen [et al.] // J Hypertens. - 2007. -C. 1951-1957.
20. Pontiroli A. Left ventricular hypertrophy and QT interval in obesity and in hypertension: effects of weight loss and of normalisation of blood pressure / A. Pontiroli, P. Pizzocri, A. Saibene, A. Girola, D. Koprivec, G. Fragasso [et al.] // Int J Obes Relat Metab Disord. -2004. - P. 1118-1123.
21. Kenigsberg D. Prolongation of the QTc interval is seen uniformly during early transmural ischemia / D. Kenigsberg, S. Khanal, M. Kowalski, S. Krishnan [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 2007. - V. 16. -P. 1299-1305.
22. Yoshiga Y. Beta-blocker decreases the increase in QT dispersion and transmural dispersion of repolarization induced by bepridil / Y. Yoshiga, A. Shimizu, T. Yamagata [et al.] // Circ J.- 2002,- V. 66,-P. 1024-1028.
23. Ebbehoj E Effects of metoprolol on QT interval and QT dispersion in Type 1 diabetic patients with abnormal albuminuria / E. Ebbehoj, H. Arildsen, K. Hansen [et al.] // Poulsen PL Diabetologia.- 2004,-V. 47,- P. 1009-1015.
24. Lee S.P. Effect of atenolol on QTc interval lengthening during hypoglycaemia in type 1 diabetes / S. Lee, N. Harris, R. Robinson [et al.] // Diabetologia.- 2005,- V. 48,- P. 1269-1272.
25. Gerdts E. Left atrial size and risk of major cardiovascular events during antihypertensive treatment: losartan intervention for endpoint reduction in hypertension trial / E. Gerdts, K. Wachtell, P. [et al.] // Hypertension.- 2007,- V 49,- P. 311-316.
Реферат
ЗНАЧЕНИЯ ТРИВАЛОСТ1 КОРИГОВАНОГО 1НТЕРВАЛУ QT У КОНТРОЛ1 ТЕРАПИ Ф1БРИЛЯЦИ ПЕРЕДСЕРДЬ БЕТА-
БЛОКАТОРАМИ
Кулик В.Л.
КЛЮЧОВ1 СЛОВА: тривалють ¡интервалу QTc, фЮриляцт передсердь, подовжений ¡нтервал QTc, нормальний ¡нтервал QTc, терагпя бета-блокаторами.
У 75 пац1ент1в у Bii_(i (64±9) poxiB з ф1бриляц1ею передсердь (ФП) давнютю (8±5) poxiB вивчений зв'язок тривалосп коригованого ¡нтервалу QT (QTc) з ефективнютю терапи бета-блокаторами. Резуль-тати показали, що терашя бета-блокаторами пац1ент1в з ФП ефективна незалежно вщ кпасу тривалосп ¡нтервалу QTc та позитивно позначаеться на тяжкосп серцевоТ недостатносп, артер1альноТ ппертензи i стабтьноТ стенокарди поза впливом на анатомо-функцюнальы показники серця. Tepaniro бета-блокаторами пац1ент1в з ф1бриляц1ею передсердь можна проводити при нормальному та подов-женому ¡нтервал1 QTc за умови контролю його тривалостк
Summary
VALUE OF CORRECTED QT INTERVAL DURATION IN THERAPY CONTROL OF ATRIAL FIBRILLATION WITH BETA-BLOCKERS Kulyk V.L.
Key words: QTc interval duration, atrial fibrillation, prolonged QTc interval, normal Qtc interval, beta-blockers therapy.
75 patients aged (64±9) years old with atrial fibrillation (AF) (duration (8 ± 5) years) were subjected to the study of interdependence between the corrected QT interval (QTc) duration and the effectiveness of beta-blockers therapy. The results have shown that beta-blockers therapy for patients with AF is effective regardless of the QTc interval duration class and has a positive effect on the severity of heart failure, arterial hypertension and stable angina without influence on the anatomical and functional cardiac indices. Beta-blockers therapy for patients with atrial fibrillation may be advised in cases of normal and prolonged QTc interval, on the assumption of control of its duration.
Литература
1. Серцево-судинш захворювання. Класиф1кац1я, стандарти fliar-ностики та лкування кардюлопчних хворих / За редакц1ею проф. В. М. Коваленка, проф. М. I. Лутая, проф. Ю. М. CipeHKa -К.:ПП ВМБ, 2007.-128 с.
2. Neuberger H.-R. Management of atrial fibrillation in patients with heart failure / H.-R.Neuberger, C.Mewis, J. van Veldhuisen D. [et al.] // European Heart Journal. - 2007. - V. 28(21). - P. 2568 -2577.
3. Сычов O.C. Фибрилляция предсердий - потенциально летальная аритмия. Распространенность, причины развития и последствия фибрилляции предсердий / Сычов О.С., Безюк H.H. // Здоровье Украины . - 2009. - №18/1. - С 20 - 21.
4. Arriagada G. Predictors of arrhythmia recurrence in patients with lone atrial fibrillation / Arriagada G., Berruezo A., Mont L. [et al.] // Europace.-2008.-V. 10(1). - P. 9-14
5. Corrected QT interval prolongation: a new predictor of cardiovascular risk in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome / F. Gadaleta, S. Llois, V. Sinisi et al. // Rev Esp Cardiol Jun. - 2008. - P. 572-578.
6. Determinants of prolonged QT interval and their contribution to sudden death risk in coronary artery disease: the Oregon Sudden Unexpected Death Study / S. Chugh, K. Reinier, T. Singh, A. et al. // Circulation. - 2009. - P. 663-670.
7. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации Рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Украинского научного общества кардиологов. - 2009. -http://www.strazhesko.org.ua/advice.php
8. Руководство по кардиологии / под ред. B.H. Коваленко. - К.: МОРИОН, 2008. — С 1114.
9. An improved method for adjusting the QT interval for heart rate (the Framingham Heart Study) / A. Sagie, M. Larson, R. Goldberg et al. //Am J Cardiol. - 1992. - P. 797-801.
10. Goldenberg I. Moss, Wojciech Zareba / I. Goldenberg, J. Arthur // QT Interval: How to Measure It and What Is "Normal" Journal of Cardiovascular Electrophysiology. - 2006. - № 17. - P. 333-336.
11. Шиллер H, Осипов M. Клиническая эхокардиография. 2-е издание. Практика. М. 2005 С. 62-66.
12. Lang С. Abnormalities of the repolarization characteristics of patients with heart failure progress with symptom severity / C. Lang, J. Neilson, A. Flapan // Ann Noninvasive Electrocardiol. -2004. - 9(3). - P. 257-264.
13. Davey P. Prolongation of the QT interval in heart failure occurs at low but not at high heart rates / P. Davey, C. Barlow, G. Hart // Clinical science. - 2000. -V. 5. - C. 603-610.
