CC BY
32
ЗНАЧЕНИЕ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В ИСХОДАХ ДЛЯ ПЛОДА ПРИ ГЕСТОЗЕ
И.О. Буштырева, М.П. Курочка, О.В. Гайда
Кафедра акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Нахичеванский пер., д. 33; 344002, Ростов-на-Дону, Россия
Т.А. Зыкова
МЛПУЗ КДЦ «Здоровье», клинико-диагностическая лаборатория, Доломановский пер., д. 70/3, 344011, Ростов-на-Дону, Россия
В статье рассматриваются возможные факторы риска развития фетоплацентарной недостаточности у беременных с гестозом. На развитие антенатального дистресса плода влияет вирусная инфекция, заболевание дыхательных путей, острые заболевания почек в период беременности. Особое значение приобретает шейка матки как барьер и персистирующая в цилиндрическом эпителии ЦМВ инфекция, которая, поражая интервиллезное пространство, способствует распространению инфекции и нарушению функции плаценты, определяя неблагоприятные исходы для плода.
Ключевые слова: гестоз.
По данным отечественных авторов, гестоз занимает третье место в структуре материнской смертности и составляет от 5% до 25% случаев [1,6]. Преждевременные роды при гестозе имеют место в 20-30% случаев, перинатальная заболеваемость составляет 560%0, а перинатальная смертность в 3-4 раза превышает популяционную, достигая 12%. Очень важно представлять механизм развития гестоза, поскольку знания о факторах риска могут способствовать эффективной профилактике развития и прогрессирования данного осложнения беременности. Несоответствие между тяжестью патологии у матери и новорожденного является одной из проблем гестоза. Эклампсия приводит к развитию полиорганной недостаточности и гибели роженицы, при этом новорожденный чувствует себя вполне удовлетворительно. И наоборот, средней степени тяжести гестоз может привести к антенатальной гибели плода. Известно, что состояние плода, его адаптационные возможности зависят от материнского организма, являясь частью целого. В то же время изменения в фетоплацентарном комплексе, такие как нарушение инвазии трофобласта, оказывают влияние на организм беременной, вызывая развитие гестоза.
Целью нашего исследования явилось уточнение триггерных механизмов, влияющих на исход для плода при гестозе и выявление оптимальных прогностических маркеров состояния новорожденного у пациенток с гестозами.
Материал и методы исследования. Для реализации поставленной цели нами было проведено обследование 54 беременных и родильниц, находившихся на стационарном лечении в отделении патологии беременности по поводу беременности, осложненной гестозами средней и тяжелой степени тяжести (классификация в модификации акад. Г.М.Савельевой, более 10 баллов) в сроке 29-39 недель беременности, а также 20 здоровых беременных. При обследовании беременных использовались разработанные нами анкеты, в
которых учитывались анамнестические данные женщины, оценивалось течение настоящей беременности, родов, состояние плода и новорожденного, результаты дополнительных методов обследования. Всем пациенткам проводились общеклинические, специальные акушерские (УЗИ, ДПМ, КТГ), вирусологические, молекулярно-биологические, иммунологические методы исследования, а также цитологическое исследование шейки матки и патоморфологические исследования последов. Беременные обследовались однократно в III триместре беременности при выявлении гестоза средней и тяжелой степени. Применительно к нашим исследованиям все пациентки были разделены на 3 группы, в зависимости от характера течения беременности на момент обследования, а также состояния здоровья новорожденного (проспективное исследование).
• I группу (контрольную) составили пациентки с неосложненным течением беременности (п=20) со сроком гестации 37-40 недель, относящиеся к группе условно здоровых.
• Во II группу вошли женщины с гестозом средней и тяжелой степени, новорожденные были здоровы (п=16).
• III группа была представлена пациентками с гестозом средней и тяжелой степени, новорожденные имели перинатальную патологию (п = 38).
Материалом для исследования служили: периферическая венозная кровь, отделяемое цервикального канала, фрагменты плаценты. Для обнаружения вирусов цитомегалии, герпеса, энтеровирусов, вируса Эпштейн-Барра, аденовирусов использовался метод полимеразной цепной реакции, вирусологический метод. Иммуноферментный метод (ИФА) применяли для выявления специфических иммуноглобулинов класса М и G к этим
вирусам.
Результаты исследования и обсуждение. В результате нашего исследования подтверждена известная истина о том, что более раннее начало гестоза всегда связано с фоновой экстрагенитальной патологией и приводит к ухудшению исходов для плода (Р П-Ш<0,001). Так, в III группе (неблагоприятные исходы для новорожденных) у всех беременных в 100% гестоз был сочетанным на фоне патологии почек, сердечно-сосудистых заболеваний или сочетанной экстрагенитальной патологии. Во II группе более чем у половины беременных манифестация клинических проявлений гестоза была после 36 недель, в то время в III группе триада Цангемейстера нами зафиксирована в 58% случаев с 24 по 30 неделю беременности (табл. 1).
Таблица 1
Сроки клинических проявлений гестоза
Срок гестации при проявлении гестоза (нед.) Группа I Группа II Группа III
абс. % абс. % абс. %
Без признаков гестоза 20 100 0 0 0 0
24-30 0 0 4 25 22 57,9
30-35 0 0 2 12,5 14 36,8
более 36 недель 0 0 10 62,5 2 5,3
Всего 20 16 38
Значимость различий p1-2=0,0000 p1-3=0,0000 p2_3=0,000023
При изучении сроков начала гестоза во II и III группах выявлено, что раннее начало гестоза имеет обратную высокозначимую коррелятивную связь с СЗРП ( г=-0,65,Р <0,001) и прямую значимую коррелятивную связь с оценкой состояния новорожденного по шкале Апгар на первой и пятой минуте (r1=0,41,r2=0,35 Р1,Р2 <0,01). Из этого следует, что чем раньше клинически проявлялся гестоз, тем хуже был прогноз для плода: более выраженный синдром задержки развития плода и гораздо более низкие оценки по шкале Апгар при рождении на первой и пятой минутах (табл. 2).
Таблица 2
Взаимосвязь сроков начала гестоза с состоянием плода
Показатель n r t(N-2) p
Начало гестоза&СЗРП 54 -0,652929 -6,21629 0,000000
Начало гестоза & оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 54 0,412836 3,26854 0,001920
Начало гестоза & оценка по шкале Апгар на 5-й минуте 54 0,351454 2,70707 0,009162
При изучении экстрагенитальной патологии, оказывающей влияние на исход для плода, выявлено, что огромное значение играет наличие хронической патологии почек до беременности, так в III группе (с неблагоприятными исходами для новорожденных) по сравнению со II группой беременные гораздо чаще страдали хроническими заболеваниями почек. Оказалось, что в III группе в 36,8 % (14) случаев встречался хронический пиелонефрит, а в 5,1% (2) случаев у беременных был выявлен хронический гломерулонефрит. Во II группе хронический пиелонефрит встречался в 12,5% (2) (PI-III<0,01,PII-III<0,05) случаев, хронического гломерулонефрита не было. В контрольной группе заболеваний почек не было. В течение беременности обострение пиелонефрита и острый пиелонефрит перенесли гораздо большее число пациенток в III группе - 65,8%(26) чем во II группе - 37,5% (6) (табл. 3).
Таблица 3
Заболевания мочевыделительной системы в исследуемых группах беременных
Заболевания мочевыделительной системы Группа I Группа II Группа II
абс. % абс. % абс. %
Пиелонефрит в анамнезе 0 0 2 12,5 14 36,8
Значимость различий Р1-3 = 0,0011 Р 2-3 0,011
Гломерулонефрит в анамнезе 0 0 0 0 2 5,1
Заболевания мочевыделительной системы во время беременности 0 0 6 37,5 26 65,8
Значимость различий Р1-2 = 0,0041 Р1-3 = 0,0000 Р,-а =0,057
Острые инфекции и обострение хронических заболеваний мочевыводящих путей в нашем исследовании имели прямую коррелятивную связь с синдромом задержки развития плода (г>0,25, Р<0,01), что свидетельствовало о влиянии перенесенной инфекции на фето-плацентарный комплекс. Наличие острого или обострение хронического процесса мочевыделительной системы приводили к
более низким оценкам новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, что подтверждается обратной коррелятивной связью (r>0,25, P<0,01) (табл. 4). Следующими факторами риска, которые однозначно повлияли на состояние новорожденного, были заболевания дыхательной системы во время беременности (острый бронхит, синуит). Данные заболевания встречались только в III группе 26,3%(10) (PI-III<0,05,PII-III<0,05).
Таблица 4
Взаимосвязь заболеваний мочевыделительной системы и СЗРП в исследуемых группах
абс. r T(N-2) p
Заболевания мочевыделительной системы & СЗРП 74 0,358843 3,26215 0,001692
Заболевания мочевыделительной системы & оценка по шкале Апгар на 1 -й минуте 74 -0,344145 -3,11015 0,002679
Заболевания мочевыделительной системы & оценка по шкале Апгар на 5-й минуте 74 -0,433392 -4,08060 0,000115
Острый бронхит и синуит имеют инфекционную природу, по-видимому, возбудители данных заболеваний, непосредственно попадая в кровеносное русло, устремляются к фето-плацентарному комплексу, повреждая плаценту и неоднозначно влияя на исходы для плода. Другим возможным механизмом явилось воздействие инфекции на иммунитет беременной, что способствовало репликации персистирующих в организме вирусов с последующим повреждением плаценты.
Конечным результатом гестоза является гипоксическое повреждение органов беременной, не исключая фетоплацентарный комплекс. В связи с этим мы изучали роль анемического синдрома в реализации перинатальных потерь. Оказалось, что во II группе анемия выявлялась в 2,5 раза реже (12,5%), чем в III группе (31,6%).
С позиции формирования эндотелиальной дисфункции при гестозе нас интересовало влияние вирусной инфекции на развитие клинической картины гестоза, принимая во внимание, что точкой приложения вирусов является эндотелий сосудов [2,3,4,6,7].
Проанализировав влияние ОРВИ на возникновение осложнений беременности, мы пришли к заключению, что беременные с гестозом перенесли вирусную инфекцию в первой половине беременности как во II (n=8; 50,0%), так и в III (n=30; 78,95%) группах, в контрольной группе заболевших не было. Однако имелись статистически значимые отличия числа заболевших в группах с благоприятными и неблагоприятными перинатальными исходами (Р II-III <0,05). Во второй половине беременности клинически вирусную инфекцию перенесли только пациентки III группы, которая явилась пусковым механизмом в развитии гестоза в 31,6% случаев. В результате нашего исследования оказалось, что вирусная инфекция имеет прямую коррелятивную связь с исходами для новорожденных^^^, P<0,05) (табл. 5).
Таблица 5
Влияние вирусной инфекции на перинатальные исходы в исследуемых группах
n r t(N-2) p
Вирусная инфекция & исходы для новорожденных 54 0,333050 2,54707 0,013861
Другим достаточно важным фактором риска перинатальной
заболеваемости было неблагополучное состояние цервикального барьера. Так,
длительно существующая патология шейки матки статистически значимо
(Р<0,05) оказывала влияние на состояние фетоплацентарного комплекса и
адаптацию плода к внеутробной жизни. Структурно-функциональная
недостаточность шейки матки подтверждалась наличием хронического
патологического процесса в шейке матки и воспалительными изменениями при
цитологическом исследовании (Р I-III<0,001, Р II-III<0,05). Полученные данные
позволяют утверждать, что шейка матки у пациенток III группы с
неблагоприятными исходами для плода длительное время находилась под
воздействием патологического процесса. Существует мнение о
полиэтиологичности фоновых процессов шейки матки, но учитывая результаты
наших исследований, причиной нарушения барьерной функции явился
хронический воспалительный процесс, аутоиммунная агрессия и, как следствие,
иммунодефицитное состояние цервикального барьера. Одним из
этиологических факторов, вызывающих иммунодефицитное состояние
цервикального канала, по нашему мнению, была персистирующая в
цилиндрическом эпителии цитомегаловирусная инфекция (Р I-III<0,001, Р II-
III<0,05). Методом ПЦР диагностики ЦМВ инфекция в цервикальном канале в
контрольной группе не определялась, а в группе с неблагоприятными
перинатальными выявлялась статистически значимо чаще (рис. 1).
р1-3 = 0,0001
Р1-2 = 0,19
100%-. 80%-60% 40%-20% 0%
~LJ~
Р2-3 = 0,028
14 (87,5%)
2 (12,5%)
20 (52,6%)
18 (47,4%)
Группа 1 n = 20
Группа 2 n = 16
Группа 3 n = 38
I I ЦМВ в ЦК не обнаружен I I ЦМВ в ЦК обнаружен
Рис. 1. Наличие ЦМВ в цервикальном канале
В результате проведенного исследования выявлена прямая высокозначимая коррелятивная связь патологического состояния шейки матки с нарушением кровотока в артерии пуповины плода (0,75 г 0,25; Р <0,001), с нарушением созревания ворсин (0,75 г 0,25; Р<0,01), отложением фибриноида (0,75 г 0,25; Р<0,01), с СЗРП (0,75 г 0,25; Р<0,001) и обратная высокозначимая коррелятивная связь с оценкой состояния новорожденного по шкале Апгар на
первой и пятой минуте (0,75 г 0,25; Р <0,01); f персистенция ЦМВ в цервикальном канале имела прямую значимую корреляцию с нарушением первой и второй волны инвазии цитотрофобласта, с нарушением кровотока в маточных артериях (0,75 г 0,25; Р <0,05).
Таблица 6
Влияние патологии шейки матки на перинатальные исходы в исследуемых группах
Показатель П г P
Патологическое состояние шейки матки & нарушение кровотока в артерии пуповины плода 54 0,588251 5,24552 0,000003
Патологическое состояние шейки матки &нарушение созревания ворсин 54 0,411377 3,25463 0,001999
Патологическое состояние шейки матки & отложение фибриноида на поверхности ворсин 54 0,453743 3,67171 0,000569
Патологическое состояние шейки матки & оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 54 0,361673 2,79743 0,007206
Патологическое состояние шейки матки & оценка по шкале Апгар на 5-й минуте 54 0,362581 2,80552 0,007051
Патологическое состояние шейки матки & СЗРП 54 0,426401 3,39935 0,001304
ПЦР ЦМВ (отделяемое цервикального канала) &осложнения, возникшие в период I волны инвазии трофобласта 54 0,323748 2,46747 0,016936
ПЦР ЦМВ (отделяемое цервикального канала) &осложнения, возникшие в период II волны инвазии трофобласта 54 0,323748 2,46747 0,016936
ПЦР ЦМВ (отделяемое цервикального канала) &нарушение кровотока по маточным артериям (при ДПМ) 54 0,327968 2,50348 0,015476
При патоморфологическом исследовании в III группе по сравнению со II группой выявлено статистически значимое нарушение созревания ворсин (Р<0,01), гиповилез (Р<0,05), отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве (Р<0,05), нарушение кровообращения (Р<0,01) и кровоизлияние в межворсинчатое пространство (Р<0,05). По-видимому, в нашем исследовании нарушение созревания ворсин связано с повреждением плаценты инфекционным агентом как гематогенным путем, так и в случае восходящей инфекции. Отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве произошло за счет повреждения эндотелия синцитиотрофобласта и выходом фибрина и протеинов крови матери. Нарушение кровообращения в плаценте привело к кровоизлиянию в межворсинчатое пространство и выключению части ворсин из кровообращения.
Таблица 7
Патоморфологические изменения в последах в исследуемых группах, %
Показатель I группа (контрольная) (П=20) II групп (П=16 а III группа (П=38)
Изменения последа абс. % Р абс. % Р абс. % Р
Нарушение созревания ворсин 3 15 P1_3<0,01 2 12,5 - 20 52,6 Р2- 3<0,01
Расстройства кровообращения 0 0 Р1-,<0,005 6 37,5 Р1-,=0,0000 30 79 Р2-3<0,05
Кровоизлияния в межворсинчатое пространство 0 0 Р1-3<0,001 2 12,5 - 16 42,1 Р2-3<0,05
Отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве 0 0 Р1- 2<0,001 8 50 Р1- 3=0,0000 32 84,2 Р2- 3<0,05
При изучении роли инфекции в реализации фетоплацентарной недостаточности, отмечается статистически значимое более частое повреждение интервиллезного пространства (Р II-III <0,01) и распространение инфекции (Р II-III <0,05) в III группе по сравнению со II группой.
р1-3 = 0,0004
р1-2 - - р2-з - 0,0022
I 1 1 i
20 16 22 (57,9%)
(100,0%) (100,0%)
16 (42,1%)
Группа 1 Группа 2 Группа 3
п = 20 п = 16 п = 38
I I Интервилезита нет I I Интервилезитесть
Рис.2. Наличие интервиллезита при патоморфологическом исследовании
Интервиллезит имеет непосредственную связь с повреждением цитомегаловирусной инфекцией по данным Vijay V. 1о8Ы (1994), что совпадает с полученными нами данными.
Статистически значимые различия были получены при анализе распространенности инфекционного процесса в фетоплацентарном комплексе. Так, в группе с перинатальной патологией новорожденных, в отличие от женщин II группы, встречалось более значительное распространение инфекции, которое было представлено сочетанием интервиллезита, виллузита, децидуита и хориоамнионита в 15,8% случаев (п=6); в 18,4% случаев (п=7) было поражено 3 области фетоплацентарного комплекса (р<0,05). При этом во II группе чаще встречалось поражение одной (50% (п=8)) или 2-х областей (37,5% (п=6)). Таким образом, чем больше степень поражения инфекцией плацентарного комплекса, тем выше степень нарушений его функций .
Полученные данные подтверждают зависимость степени повреждения инфекционным фактором системы плацента-плод от состояния пограничного барьера, каким является шейка матки. Инфекция, которая получила большее распространение в III группе, по-видимому, способствовала повреждению плацентарной ткани и нарушению адаптационных механизмов в фетоплацентарном комплексе, что привело к перинатальной заболеваемости.
Выводы.
1. Инфекция любой локализации (ОРВИ, заболевания дыхательных путей, острые и хронические заболевания почек) оказывают влияние как на развитие клинической картины гестоза, так и на исходы для плода.
2. Важным фактором риска неблагоприятных исходов для плода у пациенток, беременность которых осложнилась гестозом, является нарушение барьерной функции цервикального канала.
3. В некоторых случаях непосредственной причиной развития фетоплацентарной недостаточности является персистирующая в
цилиндрическом эпителии цервикального канала цитомегаловирусная инфекция, которая повреждает интервиллезное пространство.
4. Исход для плода определяет степень распространения инфекции в плаценте и, как следствие, нарушение ее функции.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Гестоз: теория и практика. - М.:МЕДпресс-информ, 2008.- 271с.
[2] Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Вирусные инфекции у беременных. - М.: Триада-Х, 2004.-139с.
[3] Кузьмин В.Н., Адамян Л.В. Вирусные инфекции и беременность. - М.: Дипак, 2005. -176с.
[4] Макаров О.В. и др. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 175.
[5] Сидорова И.С. Гестоз. - М.: Медицина, 2003. - 415с.
[6] Arechavaleta-Velasco F; Koi H; Strauss JF; Parry S. Viral infection of the trophoblast: time to take a serious look at its role in abnormal implantation and placentation? //J Reprod Immunol. 2002; 55(1-2):113-21
[7] Herrera JA; Chaudhuri G; Lуpez-JaramШo P Is infection a major risk factor for preeclampsia? //Med Hypotheses. 2001; 57(3):393-7
[8] Vijay V. Joshi, M.D., Ph.D., F.R.C.Path, Handbook of Placental Pathology. 1994. P.128.
THE IMPORTANCE OF THE CAUSE AND EFFECT RELATIONSHIP FOR THE FATE OF THE FETUS IN CASES OF GESTOSIS
I.O. Bushtyreva, M.P. Kurochka, O.V. Gaida
Chair of Obstetrics and Gynecology No.3 of the Advanced Training Department Rostov State Medical University
Nakhichevansky st.,33, 344022, Rostov-on-Don, Russia
T.A. Zykova
Zdorovye Health Center, Laboratory of Clinical Diagnostics
Dolomanovsky st., 70/3, 344011, Rostov-on-Don, Russia
This paper considers the eventual risk factors in the development of fetoplacental insufficiency in pregnant women with gestosis. Of special importance are the cervix uterine as the barrier, and the CMV infection, which targets the intervillous space, fosters of the infection' spread, and affects to the function of the placenta, thus predetermining the unfavorable fate of the fetus.
Key words: gestosis.
