CC BY
21
КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
УДК 616-005.4
ЗНАЧЕНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ АНГИОГРАФИИ В ВЫБОРЕ ТЕХНОЛОГИИ УСТРАНЕНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
*'**В.К.Сухов, *Е.А.Шлойдо, *'**В.В.Шломин, *'***Б.С.Артюшин
THE IMPORTANCE OF PREOPERATIVE ANGIOGRAPHY IN THE ELECTION OF TECHNOLOGY FOR
ELIMINATION OF CRITICAL LIMB ISCHEMIA
***V.K.Suhov, *E.A.Shloydo, ***V.V.Shlomin, ****B.S.Artyushin
Городская многопрофильная больница № 2 (Санкт-Петербург), Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова (Санкт-Петербург), Институт медицинского образования НовГУ,
artyushin_boris@mail. ru
Оценены результаты лечения 403 больных критической ишемией нижних конечностей. По данным предоперационной ангиографии, у всех пациентов выявлены протяженные атеросклеротические поражения артериального русла. Среди больных выделены 4 группы: пациентам выполнена открытая (279), эндоваскулярная (50) реваскуляризация, 15 осуществлены гибридные вмешательства. В 55 случаях в реваскуляризации отказано по причине отсутствия условий для реконструкции. Положительные результаты констатированы в 188, 40 и 12 случаях соответственно. Осложнения при открытых и эндоваскулярных вмешательствах в раннем послеоперационном периоде произошли в 20% наблюдений, а при гибридных — в 26%. Летальных исходов не было. Выполнение эндоваскулярных и гибридных реконструкций сосудистого русла при критической ишемии нижних конечностей, основываясь на данных предоперационной ангиографии, позволяет существенно снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений у больных мультифокальным атеросклерозом и открывает новые возможности в сосудистой хирургии.
Ключевые слова: атеросклероз, ишемия нижних конечностей, ангиография, реваскуляризация
The results of treatment of 403 patients with critical limb ischemia were evaluated. According to the preoperative angiography in all patients, prolonged atherosclerotic lesions of the arterial bed were detected. Among the patients, four groups were identified: patients underwent open (278), endovascular (51) revascularization, and 15 hybrid interventions. In 55 cases, re-vascularization was denied due to the lack of conditions for reconstruction. Positive results were found in 188, 45 and 12 cases respectively. Complications with open and hybrid interventions in the early postoperative period occurred in 20% of cases, and with endovascular — 10%. There were no lethal outcomes. Performing endovascular and hybrid reconstructions of the vascular bed in critical limb ischemia, based on preoperative angiography, can significantly reduce the incidence of intra- and postoperative complications in patients with multifocal atherosclerosis and opens up new opportunities in vascular surgery. Keywords: atherosclerosis, lower limb ischemia, angiography, revascularization
Введение. Атеросклеротические изменения артерий нижних конечностей (НК) — наиболее частая причина их критической ишемии (КИНК). Атеросклероз, как правило, характеризуется мультифо-кальностью и многоуровневостью поражения сосудистого русла [1]. В связи с этим особая роль отводится визуализации просвета артерий НК, золотым стандартом которой считаются прямая ангиография (АГ), магнитно-резонансная (МР) и компьютерная томография (КТ), выполняемые в сосудистом режиме [2]. Применение АГ перед операцией позволяет оценить степень поражения артериального русла НК и определить тактику планируемого хирургического лечения, а выполнение АГ во время и после операции — осуществлять контроль ее результатов [3]. Важное значение приобретает использование этих технологий при эндоваскулярном и гибридном подходе к лече-
нию больных патологией сосудистого профиля в целом и в случаях констатации КИНК в частности. Однако данные исследователей о результатах АГ пока остаются неоднозначными.
Цель исследования. Оценить результаты оказания медицинской помощи (МП) больным КИНК с учетом данных предоперационной АГ артериального русла НК.
Материалы и методы. Изучены результаты оказания МП 383 пациентам, проходившим обследование и лечение по поводу КИНК в СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» в 2013— 2015 гг. (296 мужчин и 87 женщин). Среди них по поводу ишемии обеих НК лечение осуществлено в 20 случаях. Всего для лечения больных потребовались 403 госпитализации. В предоперационном периоде использовались методики, обеспечивающие визуали-
зацию сосудистого русла: прямая АГ, КТ- и МР-АГ. Особое внимание уделялось предоперационной оценки артерий НК у больных, ранее перенесших реконструктивные хирургические вмешательства на сосудах, кровоснабжающих НК. В зависимости от степе -ни и протяженности окклюзии артериальных сосудов НК выполнялись открытые, эндоваскулярные или гибридные хирургические вмешательства. При отсутствии возможности реваскуляризации тканей НК осуществлялось только консервативное лечение пациентов.
Статистическая обработка материалов осуществлялась посредством пакета прикладных программ, "Microsoft Excel".
Результаты. Прямая АГ выполнена в 171 случае, КТ- и МР-АГ — в 150 наблюдениях. У всех пациентов выявлены протяженные атеросклеротические поражения артерий аорто-подвздошного и / или бед-ренно-подколенного сегментов типа C и D по классификации TASC-2 [3].
Согласно Национальным рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей [2], предпочтительным методом лечения считали открытые методики реваскуляризации НК. Эндоваскулярные технологии преимущественно применялись при лечении пациентов пожилого и старческого возраста с выраженным коморбидным фоном. Гибридные операции осуществлялись при многоуровневом сосудистом поражении. В этих же случаях использовалась полузакрытая петлевая эндартерэк-томия (ППЭАЭ) из аорто-подвздошного и бедренно-подколенных сегментов НК.
Хирургические вмешательства на артериях НК выполнены 328 пациентам, из них 16 больным в течение 3 последующих лет также по поводу КИНК осуществлены операции реваскуляризации, а 2 — ампутации контралатеральной НК. Общее число случаев открытых хирургических вмешательств составило 279, эндоваскулярных — 50, гибридных — 15. У 59 пациентов констатировано отсутствие субстрата для реваскуляризации, в связи с чем 14 из них выполнена поясничная симпатэктомия, 31 больному осуществлялось консервативное лечение. Первичная ампутация НК выполнена 15 пациентам: на уровне бедра — в 11 случаях, на уровне голени — в 4.
Открытая реваскуляризация аорто-подвздошного сегмента осуществлена в 68 наблюдениях, реконструктивные хирургические вмешательства на бедренно-подколенно-тибиальном сегменте выполнены в 152 случаях, двухуровневые сосудистые реконструкции осуществлены 33 пациентам. В 26 случаях выполнены различные варианты тромбэндар-терэктомий и повторных хирургических вмешательств. Наиболее часто выполнялась полузакрытая петлевая эндартерэктомия (188 случаев). Шунтирующие операции осуществлены в 44 наблюдениях, различные варианты тромбэндартерэктомий — 29 пациентам, различные нестандартные реконструктивные вмешательства на ранее оперированных сосудах — 10.
Эндоваскулярные хирургические вмешательства выполнены в 51 наблюдении: 6 и 41 на аорто-
подвздошном и бедренно-подколенно-тибиальном сегментах соответственно, двухуровневая реваскуляризация — в 4 случаях. Стентирование выполнено в 19 наблюдениях, баллонная ангиопластика — в 32.
Гибридные хирургические вмешательства выполнены 15 пациентам. Осуществлялась коррекция русла притока и русла оттока: просвет аорто-подвздошного сегмента восстановлен в 10 случаях эндоваскулярно, в 2 — с помощью петли Вольмара, в 3 наблюдениях выполнена открытая эндартерэктомия из общей бедренной артерии. Коррекция дистального русла осуществлялась как открыто, так и эндоваску-лярно.
Позитивные результаты применения открытых хирургических вмешательствах по поводу КИНК констатированы в 188 случаях. Осложнения произошли в 58 наблюдениях (20%), а общее число негативных последствий хирургического лечения в анализируемой группе составило 72. У 32 пациентов компликации обусловливались особенностями проведения операций в зонах реконструкции сосудистого русла: тромбоз — в 20 случаях, кровотечение из анастомоза — в 2 наблюдениях. Неадекватный кровоток при проходимой области реконструкции выявлен в 10 наблюдениях. Хирургические вмешательства, направленные на устранение осложнений, выполнены 41 пациенту. Без ампутации НК лечение удалось завершить в 30 случаях, 11 больным выполнена вторичная ампутация НК (6 — на уровне бедра, 5 — в пределах голени).
Успешное восстановление кровотока в артериях НК с помощью эндоваскулярных и гибридных технологий осуществлено в 40 и 12 случаях соответственно. Осложнения эндоваскулярных вмешательств констатированы у 10 пациентов (20%), гибридных — у 4 (26,6%). Численность случаев компликаций в обеих группах составила 20 и 4 соответственно. Тромбоз зоны ангиопластики и стентирования артерий НК выявлен в 3 и 2 наблюдениях соответственно, неадекватная перфузия на фоне проходимого сосудистого русла констатированы в обеих группах однократно. Кровотечение из зон сосудистой реконструкции и лимфорея из послеоперационной раны осложнили течение раннего послеоперационного периода в 2 случаях у пациентов, которым соответственно выполнены одна эндоваскулярная и одна гибридная операции. Хирургические вмешательства, направленные на устранение осложнений, осуществлены соответственно в 8 и 2 случаях. В двух случаях при лечении не удалось сохранить НК (2 ампутации проведены на уровне бедра и голени). Летальные исходы не наблюдались.
Обсуждение. Заболевания сердечно -сосудистой системы — основная причина инвалиди-зации и смерти населения России [1]. В их структуре патология артерий НК составляет 15-16% [4]. Боли в покое, а впоследствии и трофические нарушения НК (т.е. развитие КИНК), сопряжены с необратимыми изменениями в тканях НК, что нередко завершается необходимостью осуществления их ампутации [5]. КИНК характеризуется преимущественно многоуровневым поражением артериального русла, в связи
с чем возникает необходимость восстановления артериального кровотока в нескольких сегментах НК [6]. Наиболее доступным методом визуализации сосудистого русла остается ультразвуковое триплексное 2. сканирование. Однако самые достоверные сведения оказывается возможным собрать, применяя ангио-графические (прямая, КТ- и МР-ангиография) исследования. Только используя их, по мнению ведущих специалистов Европы и России, можно выполнить надлежащий стандарт обследования при патологии аорты и периферических артерий [2, 7, 8]. Особое значение приобретает качество визуализации и оцен- 5. ки состояния сосудов у пациентов, ранее перенесших неоднократные хирургические вмешательства на артериальном русле НК. По результатам АГ оказывается возможным выбор наиболее целесообразного вида 6. реваскуляризации НК. Однако по причине выраженной коморбидности пациентов пожилого и старческого возраста выполнение многоуровневых открытых хирургических вмешательств на сосудах может оказаться противопоказаным, а неполная их реваскуля-ризация — недостаточной для купирования КИНК [6]. Эндоваскулярное лечение при протяженных окк-люзиях артериального русла НК не всегда выполнимо. В указанных случаях методом выбора могут быть гибридные реконструктивные вмешательства, которые представляют собой сочетание как открытых, так и эндоваскулярных подходов к реваскуляризации НК [2]. При их одномоментном выполнении удается в значительной степени повысить эффективность, а также существенно снизить травматичность многоуровневых сосудистых реконструкций. Выполнение «открытого» этапа операции должно осуществляться в условиях рентген- или специально оснащенной т.н. «гибридной» операционной, что позволяет в любой момент осуществлять интраоперационную ангиографию [8].
Заключение. Применение вариантов ангио- 4.
графии артерий НК в предоперационном периоде позволяет достоверно оценить степень поражения сосудистого русла и сделать аргументированный выбор в пользу того или иного способа реваскуляризации артерий НК. Особое значение это приобретает у больных КИНК с выраженной коморбидностью. Выполнение эндоваскулярных и гибридных хирургических вмешательств при облитерирующих заболеваниях артерий НК обеспечивает существенное снижение частоты интра- и послеоперационных осложнений у больных мультифокальным атеросклерозом, а их со- 7.
четание с использованием менее травматичных «открытых» хирургических вмешательств (полузакрытая петлевая эндартерэктомия) открывает новые возможности в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей.
Шальнова С.А. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и факторы риска в России // Кардиология: национальное руководство / Под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 37-52. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (Российский согласительный документ). М., 2013: 70 с. TASC Working Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arteria disease // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007. Vol. 33. Supp 1. S. 5-67. Галимзянов Ф.В. Заболевания периферических артерий (клиника, диагностика и лечение) // Международный журнал экспериментального образования. 2014. Т. 8. № 2. С.113-114.
Макаров Д.Н., Золоев Г.К., Васильченко Е.М. Медико-демографические предикторы госпитальной летальности при ампутации конечности у пациентов с заболеваниями периферических артерий // Политравма. 2013. № 4. С. 611.
Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C. et al. AHA/ACC Lower Extremity PAD Guideline: Executive Summary // Circulation. 2017. Vol. 135. № 12. P. 686-725. Zhou M., Huang D., Liu C. et al. Comparison of hybrid procedure and open surgical revascularization for multilevel infrainguinal arterial occlusive disease // Clin. Interv. Anging. 2014. Vol. 22. № 9. P. 1595-1603. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.E.L. et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39. № 9. P. 763-816.
References
Shalnova S.A. Epidemiologiya serdechno-sosudistykh zabolevanij i faktory riska v Rossii. In: Belenkov Yu.N., Oganov R.G., eds. Kardiologiya: natsional'noe rukovodstvo [Epidemiology of cardiovascular diseases and risk factors in Russia. Cardiology. National leadership]. Moscow, GEHOTAR-Media Publ., 2010, pp. 37-52. Nacional'nye rekomendacii po vedeniyu pacientov s zabolevaniyami arterij nizhnih konechnostej (Rossijskij soglasitel'nyj dokument) [National guidelines for managing patients with lower limb arteries]. Moscow, 2013. 70 p. TASC Working Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arteria disease. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, vol. 33, supp 1, pp. 5-67. Galimzyanov F.V. Zabolevaniya perifericheskih arterij (klinika, diagnostika i lechenie) [Diseases of peripheral arteries (clinic, diagnosis and treatment)]. Mezhdunarodnyj zhurnal ehksperimental'nogo obrazovaniya. 2014, vol. 8, no. 2, pp. 113-114.
Makarov D.N., Zoloev G.K., Vasil'chenko E.M. Mediko-demograficheskie prediktory gospital'noj letal'nosti pri amputacii konechnosti u pacientov s zabolevaniyami perifericheskih arterij [Medico-demographic predictors of hospital mortality in limb amputation in patients with peripheral arterial disease]. Politravma, 2013, no. 4, p. 6-11. Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C., et al. AHA/ACC Lower Extremity PAD Guideline: Executive Summary. Circulation, 2017, vol. 135, no. 12, pp. 686-725. Zhou M., Huang D., Liu C., et al. Comparison of hybrid procedure and open surgical revascularization for multilevel infrainguinal arterial occlusive disease. Clin. Interv. Anging., 2014, vol. 22, no. 9, pp. 1595-1603.
Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.E.L., et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur. Heart J., 2018, vol. 39, no. 9, pp. 763-816.
