CC BY
60
МАЙ
ИЮНЬ
2007
3
том
LXXXVIII
ИЗДАНИЕ АГЕНТСТВА РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН ПО МАССОВОЙ КОММУНИКАЦИИ «ТАТМЕДИА», МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАТАРСТАНА И КАЗАНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616. 127 - 005. 8 - 073. 97
ЗНАЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗУБЦА О В ДИАГНОСТИКЕ О-ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ НЕИНВАЗИВНОМ КАРТИРОВАНИИ
ПОВЕРХНОСТИ СЕРДЦА
Н.Ш. Загидуллин, Ш.З. Загидуллин, Р.Х. Зулкарнеев, Е.Р. Багаутдинова, Б.И. Загидуллин
Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. - проф. Ш.З. Загидуллин) Башкирского государственного медицинского университета
В исследованиях сердечно-сосудистых заболеваний достойное место занимают методы картирования потенциалов сердца (КПС) с поверхности тела [1, 2, 4, 5, 6]. В ряде работ показана эффективность методов КПС в диагностике ишемической болезни сердца и прежде всего инфаркта миокарда (ИМ) в его различные периоды. Для этой цели были использованы карты сегмента ST в точках j+80 и J+60 мс, а также амплитуды зубца Т [1, 11, 12, 15]. Тем не менее продолжается поиск других диагностических критериев ИМ различных локализаций с помощью методов КПС, например такого, как патологический зубец Q [7, 8, 13].
В зоне некроза миокарда происходят углубление и уширение зубца Q, который на стандартной ЭКГ определяется как патологический. Для диагностики ИМ нами впервые предложены карты Q3R, продолжительность зубца Q (Q^, основанные на критериях патологического зубца Q в стандартных отведениях. F. Kornreich et al. [10] использовали дискриминационный анализ как метод диагностики патологических изменений по данным карти-
рования поверхности сердца. При этом среднее значение показателя в опытной группе, например амплитуды зубца или сегмента БТ, вычитали из соответствующего значения в контрольной и делили на объединенное стандартное отклонение в соответствующем отведении. Вычисленное значение (дискриминанта) показывало, на сколько стандартных отклонений (5) показатель в опытной группе отличается от соответствующего показателя в группе контроля. Метод оказался эффективным в определении отведений, имеющих достоверное отличие от соответствующих значений контрольной группы и был использован преимущественно в отношении сегмента БТ и зубца Т [9, 11, 14, 15]. Нами был предложен дискриминационный анализ для карт 03К с целью определения оптимальных отведений в диагностике ИМ различных локализаций.
Цель работы - оценка эффективности карт ОзИ и Оп в диагностике инфаркта миокарда.
Исследование было проведено у 135 больных, проходивших лечение в отделении кардиологии ГКБ .№21 г. Уфы, у которых
© 14. «Казанский мед. ж.», № 3.
209
при использовании стандартных методов обследования (ЭКГ-12, ЭхоКГ, кардиоспе-цифические ферменты) был выставлен диагноз О-ИМ. На основании данных ЭКГ-12 и эхокардиографии была определена локализация зоны некроза. Выделены группы с О-передним ИМ (ПИМ, 37 человек, возраст - 50,9±5,3 года, все мужчины), О-задним (ЗИМ, 18 человек, 50,3±9,0 года, 17 мужчин, одна женщина), О-диафрагмальным (ДИМ, 10 человек, возраст - 54,3±11,4 года, 8 мужчин, 2 женщины). КПС было проведено в подостром периоде с 10 по 25-й день после ИМ в связи с тем, что в электрокардиографических отведениях в данном периоде окончательно формируется патологический зубец О. В качестве контрольной выборки были обследованы 32 практически здоровых лица (48±1,3 года, 30 мужчин, 2 женщины).
Критериями исключения из исследования явились невозможность картирования поверхности сердца вследствие анатомических причин, нарушения процессов проведения (блокада ножек и пучков ветвей Гиса).
КПС проводилось с помощью автоматизированного комплекса " КАД-90", включающего пояс с электродами, аналогоцифровой преобразователь и программное обеспечение производства фирмы "ДНК" (г. Тверь), рассчитанного на анализ данных 90 грудных отведений. Электроды располагали с помощью 18-электродного эластичного пояса на равном друг от друга расстоянии в поясе на пяти уровнях поверхности грудной клетки (ГК): первый -уровень ключицы, второе межреберье, второй - уровень подмышечной впадины, третье межреберье, третий - уровень сосковой линии, четвертое межреберье, четвертый -пятое межреберье, пятый - середина расстояния между пупком и мечевидным отростком (рис.1).
Нами предложены карты О3^, построенные путем суммирования амплитуды зубца И и утроенного зубца О (отрицательное значение) в каждом отведении. Отрицательные значения на данных картах отражают инфарктные изменения в соответствующей области. Для значений О3И вычисляли дискриминанты для усредненных значений при каждой из локализаций ИМ и определяли отведения, имеющие максимальные отрицательные значения. Кроме того, строили карты продолжительности зубца О (Оп), представляю-
Рис.1. Схема расположения 90 электродов на поверхности грудной клетки при картировании поверхности сердца.
щие собой ширину зубца О в каждом из 90 отведений, выраженную в секундах. Согласно Миннесотскому коду, зубец О является патологическим в том случае, когда его продолжительность превышает 0,03 с. С целью повышения специфичности точкой разделения нормы и инфаркта миокарда нами было принято более высокое значение (0,04 с).
Показатели карт Оп и О3^ в 90 грудных отведениях были представлены в виде двухмерной координатной плоскости, на которой по оси х располагались 18 отведений в поясе, а по оси у - 5 поясов. Зубцы О, превышавшие 1/3 зубца И продолжительностью более 0,04 с, на картах О3^ и Оп соответственно отображали черным цветом.
При статистическом анализе были использованы дискриминационный анализ, точка отсечения, а также определение чувствительности, специфичности и прогностического показателя.
Карты ОзИ
Карты усредненных значений О3^ в контрольной выборке были созданы путем сложения амплитуды зубца И и утроенного зубца О в каждом отведении:
АО3к(х,у)=Ак(х,у)+АО(х,у)*3,
где А(х,у)О3К, АИ, АО - амплитуда зубца в каждом из отведений. На картах О3^ контрольной группы отмечено наличие отрицательной зоны в области правого плеча, в которой амплитудное значение зубца О превосходило треть зубца И, что соответствует дипольной концепции распространения возбуждения [4, 8]. На картах О3И максимум этого показателя соответствовал максимуму зубца И, а отрицательные значения с амплитудой до 0,1 мВ приходились частично на переднюю и в основном на заднюю поверхность правого
Рис. 2. Зоны отведений с максимальными различиями амплитуды О3^ от контрольной группы, при переднем (А), заднем (Б) и диафрагмальном (В) О-инфарктах миокарда в подостром периоде (в стандартных отклонениях 5 от контроля).
плечевого сустава и ниже до пятого меж-реберья, соответствуя локализации зубца О на поверхности грудной клетки (ГК).
При О-ПИМ наибольшие значения дискриминант О3И были установлены на всей передней поверхности грудной клетки в области грудины с разницей до 15,8 5 (рис. 2А), при О-ЗИМ - в задненижних и передненижнеправых отделах ГК, частично перекрывая при ДИМ максимальные дискриминанты в нижних отведениях с максимальным значением 5,0 5 (рис. 2Б). При О-ДИМ дискриминационный анализ выявил наибольшую разницу отведений во всех нижних отведениях с максимумом на заднелевонижней поверхности ГК - 5,8 5 (рис. 2В). Стандартные грудные ЭКГ отведения совпали с зонами, где различия с
контролем превысили 28 только при ПИМ
в Vi-Уз.
Для определения чувствительности к амплитуде Q3R в каждом отведении [Лдз^(х,у)] по аналогии с индексом отклонения (depature index) вычитали усредненное значение [АдКконт сред (х,у)] и прибавляли 2 сигмальных отклонения (2* 8конт.) контрольной группы:
d АдзК(х,у)+2 8конт. ЛдзЯконт., средн.(х,у).
Чувствительностью на картах Q3R явилась доля отрицательных значений показателя d в каждом отведении в группе. При Q-ПИМ чувствительность отведений оказалась очень высокой - до 100% (см. табл.) при локализации максимумов почти на всей передней поверхности ГК (рис. 3А). При Q-ЗИМ чувствительность оказалась
Чувствительность ОзИ карт при дискриминационном анализе у больных с различными локализациями ИМ
Локализация ИМ Локализация отведения с максимальной чувствительностью Чувствительность, % Специфичность, % Прогностический показатель, %
О-ПИМ Прекардиальная область, нижнеправые до 100 от 86,77 до 100
О-ЗИМ отделы грудной клетки спереди Нижние отделы грудной клетки по обеим до 83,3 от 86,77 до 90,9
О-ДИМ среднелопаточным линиям Нижние отделы грудной клетки сзади слева снизу до 100 от 86,77 до 100
Рис.3. Усредненные карты Оп в контроле (А) при О-ПИМ (Б), О-ЗИМ (В) и О-ДИМ (Г) в подостром периоде. Черным цветом отмечены зоны, в которых продолжительность зубца О превысила 0,04 с.
несколько меньшей (до 83%) и локализовалась в седьмом межреберье по обеим среднелопаточным линиям (рис. 3Б). Наконец, при О-ДИМ максимальные значе-
ния чувствительности локализовались на левой задненижней поверхности ГК с максимальными значениями 100% (рис. 3В). Специфичностью карт О3^ явилась доля отрицательных значений при тестировании контрольной группы, которая оказалась весьма высокой - лишь в 3 отведениях она была меньше 94%.
Карты продолжительности зубщ О (дп)
На картах Оп в качестве точки разделения как критерия инфарктного зубца О было принято 0,04 с. На картах Оп в контрольной группе в области верхних отведений на правой задней поверхности ГК была выявлена зона зубцов О продолжительностью более 0,04 с (рис. 3А). На усредненных картах Оп при О-ПИМ 12 значений превысили точку разделения, располагаясь в виде перевернутой капли в прекардиаль-ной области (рис.3Б). При О-ЗИМ 8 значений превысили аналогичную точку, занимая средненижние отведения справа сзади (рис. 3В). Верхний полюс зоны отведений, превышавших точку разделения в данной группе, совпал с соответствующей зоной в контрольной группе, а нижний - частично с соответствующей областью при О-ДИМ (рис. 3Г). На усредненных картах Оп при О-ДИМ 8 значений превысили значение разделения, занимая нижние уровни в задних грудных отведениях.
Зоны отведений, в которых ширина О превысила точку разделения на картах О п, по площади оказались меньше, чем зоны с
превышением зубцом Q 1/3 зубца R, и не всегда соответствовали друг другу. Так, при Q-ПИМ на карте Q3R отрицательные значения локализовались преимущественно в нижних отведениях в прекардиаль-ной области, в отличие от карты Qn, где патологические значения концентрировались несколько выше. При Q-ЗИМ и Q-ДИМ патологические отведения на обеих типах карт совпали лишь частично -в заднеправонижних отделах ГК, в то время как на картах Q3R - еще и в переднеправонижних и в нижних отделах на всей поверхности ГК.
При ИМ в зоне поражения происходят углубление и уширение зубца Q, который определяется как патологический. В нескольких исследованиях показана значимость данного зубца при КПС в диагностике ИМ [3, 7, 9, 11]. В работе N. Awan et al. [7] при кардиальном картировании в 35 отведениях вычисляли Q-Index, равный количеству зубцов Q с продолжительностью более 0,04 с, который коррелировал с функциональным классом и временем дожития при ПИМ. В исследованиях А.В. Виноградова и др.[3] было показано соответствие между параметрами электро-кардиотопограммы-35 - площадью зубца Q, комплекса QS, суммой зубца Q и массой некроза миокарда. Сумма зубцов Q коррелировала с процентом дефекта накопления при ядерно-магнитном резонансе у больных с хронической ИБС через 3 месяца после перенесенного ИМ [13]. В работе M. Guillem et al. [8] у 24% пациентов с Q-ПИМ и у 24% с Q-ЗИМ патологический зубец Q, выявленный при КПС, на стандартной ЭКГ отсутствовал.
В последние годы всплеск научной активности в отношении зубца Q связан с внедрением в практику понятий Q и non-Q ИМ [8, 13]. Суммарные показатели зубцов Q и QS достоверно превышали соответствующие показатели в норме при трансмуральном и крупноочаговом ИМ и недостоверно в случае non-Q ИМ [6].
С момента появления методов КПС предпринимались попытки определения оптимального расположения электродов для диагностики, в частности ИМ различной локализации. В классической работе F. Kornreich et al. [10] с помощью муль-тивариантного анализа на основании негативного зубца T и элевации сегмента ST определены оптимальные отведения для
А
□ 60-70 0 70-80 ^ 80-90 И 90-100
Рис. 4. Карты чувствительности (^И-карт при переднем (А), заднем (Б) и диафрагмальном (В) (О-инфарктах миокарда в подостром периоде (в %). Черным цветом отмечены зоны максимальных значений.
диагностики ПИМ и ЗИМ. Для ПИМ подобные отведения локализовались в верхней левой прекардиальной области, на передней и задней поверхностях грудной клетки с чувствительностью 95% и специфичностью 97%, при ЗИМ - на нижней левой боковой, правой подключичной, верхней дорзальной и нижней правой грудных областях грудной клетки (соответственно 94% и 95%). В других работах [10, 14] с помощью дискриминационного анализа были определены 6 оптимальных отведений, позволяющих диагностировать различные локализации ИМ, причем большинство, как и в настоящей работе, не соответствовало стандартным грудным отведениям.
Разработанные нами карты ОзИ и Оп показали свою высокую специфичность и чувствительность в диагностике всех трех локализаций ИМ (рис. 4). Полученные данные о локализации оптимальных значений частично совпали с исследованиями других авторов, в том числе при анализе отведений на картах сегмента БТ [6, 14]. При ПИМ зоны патологических значений на картах ОзИ и Оп совпали и находились в парастернальной области и проекции сердца на переднюю поверхность
грудной клетки. При О-ЗИМ и О-ДИМ максимальные отрицательные показатели на картах Оз^ частично перекрывались, располагаясь при О-ЗИМ в нижних отделах правой половины, а при О-ДИМ - в нижних отделах по всей ГК. На картах Оп патологические изменения, располагаясь в правонижнезадней части ГК, частично совпали. Отсутствие достоверных изменений на картах в средневерхних отделах области спины при всех вариантах ИМ согласуется с данными Л.И. Титомира и др. [6] об утере прогностической ценности зубца О в отведениях, активирующихся более чем через 40 мс после начала возбуждения импульса, так как на средневерхнюю часть задней стенки миокарда возбуждение доходит в среднем через 5080 мс.
ВЫВОДЫ
1. Для диагностики ИМ в подостром периоде предложены при КПС карты ОзИ в которых амплитуда зубца И суммируется с утроенной амплитудой зубца О, а также карта Оп - продолжительность зубца О в каждом отведении, основанные на критериях патологического зубца О при инфаркте миокарда. В норме на правозадневерхней части грудной клетки существует зона, в которой продолжительность зубца О превышает 0,04 с и амплитуда - 1/3 зубца И.
2. Карты Озк и Оп эффективны в диагностике О-ПИМ, ДИМ и ЗИМ стенок левого желудочка в подостром периоде О-ИМ. Стандартные грудные ЭКГ отведения совпали с зонами достоверных изменений от контроля на картах обоего типа только при О-ПИМ в У1-У3. На картах Оп и Озк зоны, отвечающие критериям патологического зубца О, совпали при О-ПИМ и лишь частично - при О-ЗИМ и О-ДИМ.
3. На основании данных дискриминационного анализа карт ОзИ и Оп можно выделить отведения, наиболее информативные при различных локализациях ИМ в подостром периоде: при ПИМ - в проекции сердца на переднюю стенку грудной клетки, при ЗИМ - в нижних отделах правой половины грудной клетки, при ДИМ -в нижних отделах на всей поверхности грудной клетки с чувствительностью от 8з,з до 100% и специфичностью от 86,6%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абилдисков Дж. А.А., Люис РЛ. // Кардиология. -1987. - № 7. - С .18-22.
2. АмировР.З.// Кардиология. - 1986. - № 6. - С.14-16.
3. Виноградов А. В., Алоев Р. С., Харлап А. С. и др. // Кардиология .-1987.-№ 11. - С. 41- 45.
4. Де Луна А.Б. Руководство по клинической электрокардиологии. -М.,1993.- С.522, С. 108-110.
5. Рябыкина Г.В.// Кардиология.-1993. -№ 10.-С. 75-79.
6. Титомир Л.И., Трунов В.Г., Айду Э.А.И. Неинвазивная электрокардиотопграфия. - М., 2003. -198с. -ISBN 5-02-006461-0.
7. Awan N.A., Miller R.R., Vera Z., Janzen D.A et al./l Circulation. - 1977. - Vol. 55(6). - P.833-838.
8. Guillem M.S., Millet J, Bodh V., Chorro F.J. Q wave Myocardial Infarction analyzed by body surface potential mapping. /XXI Congress on electrocardiology. - 2003.-P.94.
9. Kornreich F, Montague TJ, Rautahaju PM. / / Circulation. - 1993. - Vol. 87(3). - P. 773-782.
10. Kornreich F, Montague T.J., Rautahaju P.M. et al.// Am. J. Cardiol. - 1986. - Vol.58 (10). - P.863-871.
11. Kornreich F., Rautahaju P.M., Warren J.W. //Am. J. Cardiol. - 1985. - Vol. 56 (13). - P. 852-856.
12. Larry S. Green, Abdilskov J.A. //Clin. Cardiol. -1995. -Vol. 18. - P. 245-249.
13. Medvegy M., Preda I, Savard P. et al. //Circulation. -1996 ( Suppl. I). - P. 1115-1121.
14. Menown I.B.A., Allen J., McC Anderson, AdgeyA.A.J. // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. - P. 218-227.
15. Owens C.A., McClelland et al.// J. Electrocardiol. -2004. - Vol.37. - P.223-232.
Поступила 26.10.06.
ROLE OF PATHOLOGIC Q WAVE IN THE DIAGNOSIS OF Q-MYOCARDIAL INFARCTION DURING NON-INVASIVE SURFACE MAPPING OF THE HEART
N.Sh. Zagidullin, Sh.Z. Zagidullin,
R.Kh. Zulkarneev, E.R. Bagautdinova, B.I. Zagidullin
S u m m a r y
Using electrocardiographic surface mapping of the heart, authors introduced maps of Q3R (sum of R-wave and triple Q-wave amplitudes) and Qn (duration of Q-wave) based on criteria of pathologic Q-wave in myocardial infarction. Mapping was performed using 90 leads on patients with Q-anterior (62 patients), Q-posterior (55) and Q-diaphragmal (18) myocardial infarction at acute stage and in control group (32). The efficacy of Q3R and Qn mapping was shown for diagnosis of myocardial infarction, and the zones on chest surface were established where the changes were maximal at different localization of myocardial infarction.
