CC BY
84
УДК 616.831-009.11-053.2
ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ В РАЦИОНАЛЬНОМ ВЫБОРЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Н. Б. Щеколова *1, Я. В. Ненахова1, Л. В. Лихачева2
'Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, 2 Санаторий-профилакторий «Родник», г. Пермь, Россия
SIGNIFICANCE OF VEGETATIVE DYSFUNCTION ASSESSMENT IN RATIONAL CHOICE OF ORTHOPEDIC CORRECTION OF MOTOR DISORDERS IN CHILDREN WITH INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS
N. B. Schekolova1, Ya. V. Nenakhova1, L. V. Likhacheva2
'Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A. Wagner, Perm, 2Sanatorium-preventorium «Rodnik», Perm, Russia
Цель. Изучить взаимосвязь двигательных нарушений и вегетативной дисфункции у детей с церебральным параличом, разработать их рациональную коррекцию.
Материалы и методы. Изучено 267 детей с церебральным параличом. Возраст детей был от 1 года до 16 лет. Изучали биоэлектрическую активность мышц и вегетативную дисфункцию. Результаты. Установлено, что в различных клинических и возрастных группах больных ДЦП патология опорно-двигательной системы связана не только с первичным повреждением головного мозга, но и с нарушениями функционального состояния нейромышечного аппарата, вегетативно-трофическими расстройствами, изменением сухожилий, формированием контрактур, костных деформаций и патологических установок, которые необходимо учитывать при лечении. Выбор ортопедической тактики при коррекции патологии опорно-двигательной системы у больных ДЦП осуществляли с учетом данных комплексного клинико-электрофизиологического обследования.
Выводы. Дифференцированный подход к ортопедической коррекции двигательных нарушений детей с церебральным параличом позволяет повысить эффективность восстановительного лечения с учетом возможностей адаптации детского организма к новым двигательным стереотипам. Ключевые слова. Детский церебральный паралич, вегетативные нарушения, миотомия, остеотомия, физиотерапия.
Aim. To study the correlation between motor disorders and vegetative dysfunction in children with infantile cerebral paralysis (ICP) and to work out their rational correction.
Materials and methods. The study included 267 children with infantile cerebral paralysis. The children's age was from 1 to 16 years old. Bioelectric activity of muscles and vegetative dysfunction were investigated. Results. In different clinical and age groups of ICP patients, locomotor pathology was established to be connected not only with primary damage of brain, but with disturbances of neuromuscular functional state, vegetotrophic disorders, tendon changes, contracture formation, bone deformities and pathological conditions
© Коллектив авторов, 2012 e-mail: nb_sh@mail.ru тел. 8 (342) 221 54 16
[Щеколова Н. Б. (* контактное лицо) — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии; Ненахова Я. В. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии; Лихачева Л. В. — главный врач].
which should be taken into consideration while treatment. Choice of orthopedic tactics for correction of locomotor pathology among ICP patients was carried out according to the data of complex clinicoelectrophysiological examination.
Conclusion. Differentiated approach to orthopedic correction of motor disorders in ICP children permits to increase efficiency of rehabilitation therapy taking into consideration adaptive ability of children's body to new motor stereotypes.
Key words. Infantile cerebral paralysis, vegetative disorders, myotomy, osteotomy.
Введение
В индустриально развитых странах частота детского церебрального паралича (ДЦП) составляет 2—2,5 на 1000 населения. Ежегодно в России ДЦП диагностируют почти у 6 тысяч детей, а общее число детей-инвалидов достигает 150 тысяч. Экономические затраты на лечение таких детей составляют более 1,5 миллиона рублей в год [3, 4, 5].
ДЦП относят к непрогрессирующим ре-зидуальным состояниям, но аномальное развитие нервной системы ребенка может сопровождаться присоединением новых патологических особенностей, при этом доминирующими являются выраженные двигательные нарушения, которые разнообразны по проявлениям и тяжести [1, 3, 4, 6, 7, 8]. Двигательные нарушения обычно представлены изменениями мышечного тонуса, связочного аппарата, формированием контрактур и деформаций конечностей. Однако, несмотря на значительное число реабилитационных мероприятий, их клинический ортопедический эффект неоднозначен [1, 5, 7—11]. Большое количество неудовлетворительных результатов, неудачи в лечении двигательных навыков заставили искать причины и разрабатывать методы рациональной коррекции этих нарушений.
Клиническим проявлениям и методам лечения ДЦП посвящено множество как отечественных, так и зарубежных публикаций [1, 3, 4, 5, 9, 10, 11]. Вместе с тем, несмотря на единое понимание клиники ДЦП, многие аспекты этой болезни остаются недостаточ-
но изученными и дискуссионными. Сохраняется потребность в улучшении комплексной реабилитации больных ДЦП.
Цель исследования — изучить взаимосвязь двигательных нарушений и вегетативной дисфункции у детей с церебральным параличом, разработать их рациональную коррекцию.
Материалы и методы
исследования
Изучены двигательные нарушения у 267 больных ДЦП в возрасте от 1 года до 16 лет. Мальчиков было 158 (59,2%), девочек — 109 (40,8%). Наиболее предрасполагающими факторами риска развития церебрального паралича являлись: недоношенность — 150 (56,2%) детей, внутриутробная гипоксия — 20 (7,5%), внутриутробное инфицирование — 16 (6%), внутриутробная гипотрофия — 10 (3,8%). Родовая травма выявлена у 20 (7,5%) детей, асфиксия в родах — у 7 (2,6%), нейроинфекции — у 3 человек. Токсикозы беременных наблюдались у 203 (76%) матерей, угроза прерывания беременности — у 40 (15%). У детей исследовали биоэлектрическую активность нейромы-шечного аппарата методом электронейро-миографии (ЭНМГ). Оценивали психоневрологический статус ребенка с церебральным параличом, состояние вегетативной нервной системы по методике А. М. Вейна [2].
Анализ изучения вегетативной регуляции методом вариационной кардиоинтервало-графии (ВКИГ) и тестирование нейромы-шечного аппарата методом ЭНМГ дали воз-
можность диагностировать мышечно-тони-ческие нарушения и вегетативную дисфункцию различной степени выраженности у детей в возрастных группах в зависимости от тяжести церебрального паралича, дифференцированно подойти к лечению ортопедических нарушений [6, 7].
Результаты и их обсуждение
Детализированы двигательные нарушения у больных ДЦП с учетом вегетативной дисфункции, с последующим формированием дистрофических изменений в мягких тканях, костях, суставах. Исследованы адаптационные возможности больных ДЦП в процессе ортопедической коррекции патологии опорно-двигательной системы. Уточнены показания и противопоказания к консервативному и оперативному ортопедическому лечению с учетом динамики психоневрологических и вегетативных нарушений.
Двигательные нарушения сочетались с синдромом вегетативной дисфункции у 214 (80%) изученных больных. В клинической картине наиболее яркими явились мы-шечно-тонические расстройства. В дальнейшем формировались контрактуры суставов, деформации костей, патологические установки стоп и сколиоз.
Выделены возрастные группы с учетом возраста и вегетативных расстройств. В группе до 3 лет возрастная зависимость с вегетативным тонусом была наибольшей. Коэффициент корреляции достигал 95%. По мере взросления ребенка взаимосвязь с вегетативным тонусом уменьшалась, соответственно уменьшался коэффициент корреляции. В возрастной группе от 4 до 7 лет он составлял 70,4%, а в группе от 8 до 12 лет — 41%. В подростковом возрасте вновь выявляли высокую зависимость с вегетативной дисфункцией (до 74%).
Основное значение в диагностике степени тяжести и прогнозировании вторичных двигательных нарушений имели индекс напряжения, индекс вегетативного равновесия, показатель адекватности процессов регуляции. Нормализация вегетативного фона, вегетативного обеспечения деятельности способствовали адекватности работы мышц, уменьшению психоневрологических дефектов.
В группе до 3 лет доминировал ваготони-ческий тип вегетативной дисфункции — у 15 (5,6%) детей. У пациентов с легким и очень тяжелым течением ДЦП преобладал симпатикотонический тип вегетативной дисфункции — 77 (28,8%) детей. В группах со среднетяжелым течением регистрировали как симпатикотонический, так и парасим-патикотонический тип вегетативной дисфункции.
В группе от 4 до 7 лет выявлялась выраженная симпатикотония у 42 (15,7%) и сим-патикотония — у 30 (11,2%) детей. Проявление синдрома вегетативной дисфункции оказалось более выраженным при среднетя-желом течении ДЦП. У детей с тяжелыми вариантами двигательных нарушений индекс вегетативного равновесия был смещен в сторону выраженной симпатикотонии. Страдали механизмы терморегуляции, кожные покровы были бледными, холодными, нарушалась масса тела, т. е. преобладала ги-поталамическая трофическая и нейровеге-тативная недостаточность. Нарушения центральной вегетативной регуляции были выявлены у 21 (7,9%) ребенка, пароксизмальное течение вегетативной дистонии — у 4 (1,5%), пароксизмальные вагоинсулярные расстройства — у 7 (2,6%), гастродуоденальные вегетативные нарушения: боли в животе, метеоризм, диарея — у 3 (1,1%).
У детей до 3 лет нейромышечные нарушения были наиболее выражены. В старших возрастных группах (от 4 до 7 и от 8 до
12 лет) формировались вторичные двигательные нарушения, а выраженной вегетативной дисфункции уже не отмечали. В подростковом возрасте вновь доминировала вегетативная дисфункция, но при нормальном состоянии мышечного тонуса вторичные деформации не формировались.
Ортопедическое лечение двигательных нарушений у детей с церебральными параличами проводили с учетом вегетативной дисфункции. Консервативное лечение проведено 104 (39%) детям, оперативное — 163 (61°%).
У больных ДЦП в возрасте до 3 лет в процессе лечения преобладала ортопедическая коррекция мышечного тонуса, которая заключалась в иммобилизации этапными гипсовыми повязками с последующим ношением ортезов и ортопедической обуви. Основное лечение двигательных нарушений проводилось в условиях поликлиники, реабилитационных центров, санаториев. Главной задачей консервативного лечения двигательных нарушений являлись ликвидация выраженности вегетативной дисфункции и нормализация состояния мышечного тонуса. Широко использовали массаж, ЛФК.
В возрастной группе от 4 до 7 лет доминировало хирургическое лечение, направленное на нормализацию работы мышечно-связочного аппарата, так как в этот период формировались стойкие деформации конечностей и контрактуры суставов, не устраняемые гипсованием. Консервативное лечение было связано с коррекцией вегетативной дистонии. Применяли методы аппаратной физиотерапии. При вегетативной дисфункции с преобладанием выраженной симпати-котонии эффективным оказался лекарственный электрофорез по воротниковой методике и на область каротидных сплетений с сульфатом магния, эуфиллином или папаверином. При пароксизмальном течении веге-
тативной дистонии применяли дарсонвализацию головы и воротниковой области, диа-динамические токи на область проекции верхнего симпатического узла с каждой стороны. Назначали амплипульстерапию на су-бокципитальные и надключичные области с обеих сторон, хвойные или морские ванны, углекислые ванны. Применяли витамины, сосудистые, пептидэргические и ноотропные препараты.
В группах детей от 8 до 12 и от 13 до 16 лет хирургическая коррекция была направлена на ликвидацию сформировавшихся грубых деформаций. Оперативные вмешательства для коррекции двигательных нарушений распределялись на мягкотканые и костные операции [6, 7]. В процессе лечения у 88 детей оперативные вмешательства проводились неоднократно.
Мягкотканые оперативные вмешательства были представлены миотомией, удлинением мышцы — у 156 (58%) больных, перемещением сухожилия с изменением функционального назначения — превращения сгибателя в разгибатель— у 12 больных, пересадкой контрагированной мышцы на парализованные антагонисты — у 22 больных, пересадкой сухожилия двусуставной мышцы с превращением ее в односуставную — у 16 больных.
Вмешательства на костях осуществлены у 61 (23%) больного. Корригирующая межвертельная остеотомия бедра, иногда в сочетании с надацетабулярной остеотомией таза, выполнена у 29 больных. Укорачивающая корригирующая остеотомия бедра (при наличии паралитического вывиха бедра) сочеталась с корригирующей остеотомией таза у 14 больных. Дистальная транспозиция большого вертела, при прогнозировании трохантерной недостаточности, проведена у 5 человек, коррекция стопы в аппарате — у 5, костно-пластические операции на стопе — у 8 больных.
Вмешательства на костях и суставах (остеотомии, артродезы, тенодезы, арт-ропластика) проводили с целью устранения неправильного положения и увеличения стабильности конечности. Стремились к вертикализации больного. Любое оперативное ортопедическое вмешательство осуществляли после проведения активного неврологического лечения (использовали пептидэргические и ноотропные препараты, витамины).
В реабилитационном периоде при оперативном лечении двигательных нарушений применяли консервативные методики для нормализации мышечного тонуса. Важнейшим этапом для всех возрастных групп детей являлось обучение жизненно необходимым навыкам и целенаправленным действиям: сидению, стоянию, ходьбе, элементам самообслуживания.
При разнообразной тяжести и формах ДЦП методики лечебной гимнастики и массажа были индивидуальными. Задачами консервативной терапии и лечебной гимнастики при спастических формах церебрального паралича являлись снижение тонуса напряженных мышц для предупреждения и устранения контрактур, укрепление ослабленных мышц с использованием приемов стимуляции при обучении определенному движению, улучшение опорности конечностей. Для больных с гиперкинетической формой ДЦП ставили задачи по устранению порочных положений отдельных частей тела и самоторможению непроизвольных движений, улучшению координации движений и опор-ности конечностей.
В различных клинических и возрастных группах больных ДЦП патология опорно-двигательной системы связана не только с первичным повреждением головного мозга, но и с нарушениями функционального состояния нейромышечного аппарата, вегетативно-трофическими расстройствами, изме-
нением сухожилий, формированием контрактур, костных деформаций и патологических установок, которые необходимо учитывать при лечении. Выбор ортопедической тактики при коррекции патологии опорно-двигательной системы у больных ДЦП осуществляли с учетом данных комплексного клинико-электрофизиологиче-ского обследования. Дифференцированный подход к ортопедической коррекции двигательных нарушений детей с церебральным параличом позволяет повысить эффективность восстановительного лечения с учетом возможностей адаптации детского организма к новым двигательным стереотипам.
Выводы
Первичный характер двигательных нарушений у детей с церебральным параличом обусловлен мышечно-тоническими расстройствами; вторичный характер двигательных нарушений формировался в процессе роста и развития ребенка и был представлен контрактурами, деформациями, патологическими установками стоп, сколиозом.
Первоочередной задачей консервативного и оперативного лечения двигательных нарушений у детей-инвалидов с церебральным параличом являлось улучшение опороспо-собности с нормализацией двигательного стереотипа и уменьшение вегетативной дисфункции.
Библиографический список
1. Бабина Л. М, Котляров В. В, Сойхер М. Г. Миографический БОС-тренинг в сочетании с постизометрической релаксацией спастичных мышц у больных детским церебральным параличом. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры 2010; 2: 18—21.
2. Вейн А. М. Вегетативные расстройства. Клиника, лечение, диагностика. М.: Медицинское информационное агентство 2000; 752.
3. Гайнетдинова Д. Д., Гайсина Г. З. Клинико-эпидемиологическая характеристика и анализ некоторых факторов риска детского церебрального паралича по данным госпитального регистра Республики Татарстан. Казанский медицинский журнал 2011; 6: 823—827.
4. Качесов В. А. Основы интенсивной реабилитации ДЦП. СПб.: ЭЛБИ 2005; 112.
5. Мирзоева И. И. Ортопедическая профилактика и лечение детей с параличами церебрального происхождения на этапах реабилитации. Физические факторы лечения детей с заболеваниями нервной системы. Пятигорск 1987; 28—33.
6. Щеколова Н. Б, Белокрълов Н. М, Ненахо-ва Я. В. Ортопедическая коррекция двигательных нарушений у детей с церебральными параличами. Пермский медицинский журнал 2008; 25 (2): 45—49.
7. Щеколова Н. Б, Белокрълов Н. М, Нена-хова Я. В. Ортопедические аспекты коррекции двигательных нарушений у детей с церебральным параличом. Российские медицинские вести 2009; 2: 14—22.
8. Aktas S, Orendurff M. Evaluation of rotational gait abnormality in the patients cerebral palsy. J. Pediatr Orthop. 2000; 25 (2): 217—220.
9. Davids J. R, Qunpuu S. Optimization of walking ability of children with cerebral palsy. J. Bone and Joint Surgery 2003; 11: 2224—2235.
10. Deirdre D. R, Rethlefsen S. A. Results of tibial rotational osteotomy without concom fibu-lar osteotomy in children with cerebral palsy. J. Pediatr Orthop. 2005; 25 (1): 84—87.
11. Muir D, Angliss R. D. Tibiotalocalcaneal arthrodesis for severe сalcaneovalgus deformity in cerebral palsy. J. Pediatr Orthop. 2005; 25 (1): 651—656.
Материал поступил в редакцию 07.06.2012
