CC BY
378
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Скуратова Н.А., Беляева Л.М.
Гомельская областная детская клиническая больница Белорусская медицинская академия последипломного образования
Значение ортостатических тестов и пробы
W W ^
с реактивном гиперемием в обследовании юных спортсменов
- miMmm-
In article the results of carrying out of active clinoortostatic test, tilt-test and assessment of vascular function at 84 young sportsmen of different kinds of sports for the purpose of definition of vegetative regulation and hemodynamic reaction of cardiovascular system to orthostatic stress, and also an estimation of a functional condition of an endothelium are reflected. Value of application of the given assays in the decision of questions of sports specialisation and in revealing of the most vulnerable groups of sportsmen on development of adverse episodes is specified. The given methods allows to optimise the medical control over young athlete's.
SKURATOVA N.A., BELYAEVA L.M. Value of ortostatic tests and test with reactive hyperemia at inspection of young sportsmen
Занятия спортом предъявляют повышенные требования к различным функциональным системам организма спортсмена. Физические и психоэмоциональные перегрузки сопровождают занятия любым видом спорта, в том числе детским. В то же время одной из задач детского спорта остается оздоровление растущего организма. Процесс адаптации организма спортсменов сложен, он затрагивает различные уровни функциональной интеграции. На фоне повышающихся требований к организму спортсменов часто возникают ситуации локального исчерпания адаптационного резерва, что вызывает отраженное напряжение смежных, и прежде всего регулятор-ных, звеньев процесса адаптации [3, 5, 12].
Все адаптивные реакции детского организма происходят на фоне относительно незаконченного морфогенеза в процессе функционального развития. Адаптация к физическим нагрузкам у детей менее эффективна, чем у взрослого человека. Поэтому очевидна необходимость ранней диагностики и прогнозирования начальных функциональных изменений системы кровообращения, которые предшествуют развитию заболевания и этиопатогенетически связаны с ним. Эта проблема выступает на первый план прежде всего потому, что внезапная сердечная смерть (ВСС) остается огромной социальной и медицинской проблемой современности. ВСС среди спортсменов связана с сердечными причинами, а риск ВСС среди спортсменов в 10 раз превышает таковой по сравнению с лицами, не занимающимися спортом [3, 6, 9, 12].
Изучению регуляции кровообращения у человека под влиянием интенсивных физических нагрузок посвящено большое количество исследований. Однако оценка регуляции кровообращения у спортсменов в условиях относительного покоя не всегда может дать точное и адекватное представление о ее функциональном состоянии. Для детальной оценки необходимо изучение реакции кровообращения в ответ на различные по силе и природе нагрузки [12].
Для оценки функционального состояния сердца и вегетативных механизмов регуляции сердечного ритма используются различные функциональные пробы. Одна из главных целей проведения проб - выяснение реакции вегетативной нервной системы на внешние раздражители [4, 11].
Все органы и системы организма находятся под постоянным нервно-гуморальным контролем. Тесный симбиоз симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и гуморальных влияний обеспечивает достижение оптимальных результатов в плане адаптации к изменяющимся условиям внутренней и внешней среды. Отклонения, возникающие в регулирующих системах, предшествуют гемодина-мическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента [1, 2].
Ортостатическая проба и ее модификации изучались многими исследователями в различных целях. B.F Robinson
ещё в 1732 г. обнаружил ортостатическое увеличение частоты сердечных сокращений и связывал прирост пульса с напряжением скелетной мускулатуры. Спустя столетие Graves (1831), вращая людей на доске, тоже отмечал закономерное изменение частоты пульса и объяснял его действием силы тяжести. Пассивная ор-тостатическая проба изучалась посредством поворотного стола R.H. Murray et al. (1966), М.Д. Берг (1967), Б.С. Катковским, (1971), E. Shvartz, N. Meverstein (1972), Н.Е. Панфёровой (1973) и другими. Все они отмечали сдвиги пульса, до некоторой степени аналогичные изменениям при активной ортостатической пробе.
Ортостатическая проба - один из наиболее распространенных функциональных тестов в прикладной физиологии. Она является информативным методом обнаружения скрытых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и механизмов ее регуляции. Переход из положения лежа в положение стоя сам по себе не представляет заметной нагрузки для практически здорового человека, а стояние в течение нескольких минут при отсутствии функциональных нарушений также не причиняет существенных неудобств. Однако если регуляторные механизмы не обладают необходимым функциональным резервом или имеется скрытая недостаточность системы кровообращения, то ортостаз оказывается для организма стрессорным воздействием [1, 7].
Ортостатические пробы - функционально-диагностические тесты, основанные на исследовании динамики различных показателей деятельности системы кровообращения под влиянием ортоста-тической нагрузки. Они применяются для обнаружения и характеристики патологии регуляции ортостатических гемодина-мических реакций. При этом исходят из того, что у лиц без вегетативной дисфункции ортостатическая активация симпа-тоадреналовой системы обеспечивает хорошую переносимость стояния при малой степени ортостатических изменений
основных параметров центральной гемодинамики [11].
Для проведения ортостатических проб применяют два варианта ортостати-ческой нагрузки: активную и пассивную.
Одним из простых, высокоинформативных и доступных методов исследования сердечно-сосудистой системы в целом и состояния вегетативной регуляции в частности, является активная клиноортоста-тическая проба (АКОП). АКОП проводится следующим образом. Обследуемому накладывают на плечо компрессионную манжету для измерения АД, которую не снимают до конца исследования, и предлагают ему спокойно лежать на кушетке в течение 10-15 мин. В этом положении с интервалами в 1-2 мин несколько раз измеряют АД и частоту пульса. Затем пациенту предлагают спокойно встать, расставить ноги на ширину плеч и стоять расслабленно в течение 10 мин. Сразу после вставания и затем в конце каждой последующей минуты измеряют АД и частоту пульса, оценивают субъективные ощущения обследуемого. Нередко проба выполняется как ортоклиностатичес-кая: по истечении 10 минут пребывания в вертикальном положении обследуемый вновь ложится (клиностатика), и в этом положении ему измеряют АД и пульс через 30 секунд, 1 и 3 минуты [1, 5].
Физиологические изменения при проведении АКОП заключаются в том, что при переходе из горизонтального положения в вертикальное уменьшается поступление крови к правым отделам сердца. При этом центральный объем крови снижается приблизительно на 20%. Как следствие, снижается артериальное давление, что является мощным раздражителем для механорецепторов различных барорефлекторных зон. Первым из всех механизмов поддержания АД реагирует механизм барорефлекторной регуляции. При этом в течение первых 15 сердечных сокращений происходит увеличение ЧСС, обусловленное понижением тонуса вагу-са, а около 30-го удара вагусный тонус восстанавливается и становится максимальным (регистрируется относительная брадикардия). Спустя 1-2 минуты после перехода в ортостатическое положение происходит выброс катехоламинов и повышается тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, что обусловливает учащение ЧСС и увеличение периферического сопротивления, и лишь затем включается ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм [1].
Нормальные реакции (нормальное вегетативное обеспечение деятельности):
при вставании - кратковременный подъем систолического АД до 20 мм.рт.ст., в меньшей степени диастолического и преходящее увеличение ЧСС до 30 в минуту. Во время стояния иногда может падать систолическое давление (на 15 мм.рт.ст. ниже исходного уровня) или оставаться неизменным, диастолическое давление неизменно или несколько поднимается, так что амплитуда давления против исходного уровня может уменьшаться. ЧСС в процессе стояния может увеличиваться до 40 в минуту против исходного. После возвращения в исходное положение (горизонтальное) АД и ЧСС должны через 3 минуты прийти к исходному уровню.
Нарушение вегетативного обеспечения (ВО) проявляется следующими признаками [7]:
1. а) подъем систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. Дистолическое давление при этом также повышается, иногда более значительно, чем систолическое, в других случаях оно падает или остается на прежнем уровне;
б) самостоятельный подъем только диастолического давления при вставании;
в) увеличение ЧСС при вставании более чем на 30 в минуту;
г) в момент вставания может появиться ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах. Это свидетельствует об избыточном ВО.
2. Преходящее падение систолического АД более 10-15 мм рт. ст. непосредственно после вставания. Диа-столическое АД может одновременно повышаться или снижаться, Пульсовое давление значительно уменьшается. Жалобы: покачивание и ощущение слабости в момент вставания. Трактуется как недостаточное ВО.
3. Во время стояния систолическое АД падает более чем на 15-20 мм рт. ст. ниже исходного уровня. Диастолическое АД остается неизменным или несколько поднимается - гипотоническое нарушение, расценивается как недостаточное ВО. Возможно развитие ортостатической гипотензии (ОГ), для которой характерно падение систолического давления более чем на 20 мм рт ст. и/или диастоличес-кого на 10 мм рт ст. и более. Согласно данным многоцентровых клинических исследований, ОГ является независимым предиктором сосудистой смертности, фактором риска развития инсульта, коронарного синдрома, фактором с выраженным отрицательным прогностическим значением [15]. Подмечено, что в группах обследуемых, у которых в позе стоя ар-
териальное давление падало на 30-40 мм рт. ст., в дальнейшем часто развивалась гипертоническая болезнь.
4. Повышение ЧСС во время вставания более чем на 30-40 в минуту при относительно неизменном АД - избыточное ВО (тахикардическое регуляторное нарушение).
Н.А. Белоконь и М.Б. Кубергер выделяли пять патологических вариантов АКОП: с избыточным включением симпа-тико-адреналовой системы (гиперсимпа-тикотонический), с недостаточным включением симпатико-адреналовой системы (асимпатикотонический, гипердиастоли-ческий), смешанные варианты (симпати-коастенический, астеносимпатический) [8, 11].
Проба с пассивной ортостатической нагрузкой (тилт-тест) была внедрена в клиническую практику для оценки состояния пациентов с синкопе неизвестной этиологии Kenny и соавт. в 1986 г. С тех пор было разработано немало протоколов проведения данного теста, в которых оговаривались изначальные параметры обеспечения устойчивости, длительность, тилт-угол, способ поддержки, фармакологические провокации. Во многих обзорах детально описаны чувствительность и специфичность методик проведения теста. Тилт-тест осуществляют с помощью вращающегося стола, снабженного площадкой для опоры на нижние конечности при повороте, позволяющей значительно уменьшить напряжение скелетных мышц обследуемого при изменении положения его тела. Пассивное положение обследуемого во время проведения пробы допускает наложение на его тело датчиков для регистрации показателей различных физиологических функций (например, с помощью электрокардиографа, плетизмографа, аппарата для непрерывного измерения АД). Изучаемые параметры регистрируют при горизонтальном положении обследуемого с интервалами в 2 минуты до получения повторяющихся результатов, которые принимают за исходные. Затем поворачивают стол с обследуемым, не выключая регистрирующих приборов, особенно если в задачи исследования входит изучение переходных процессов, связанных с регуляцией гемодинамики в ортостатике. Угол наклона стола по отношению к горизонту избирают в зависимости от задач исследования. Для максимального исключения влияния на гемодинамику реакции скелетных мышц этот угол не должен превышать 70° (часто избирают наклон на 45° или даже на 30°). При этом высота
гидростатического столба крови, измеряемая на каком-либо сосудистом отрезке по продольной оси тела, соответствует тангенсу угла наклона. После поворота стола изучаемые параметры регистрируют непрерывно или каждую минуту в течение 10-15 минут (если ортостатические нарушения гемодинамики не потребуют более раннего перевода обследуемого в горизонтальное положение) [18, 21].
Тилт-тест выявляет даже малые отклонения в адаптации к ортостазу, которые не устанавливаются активной клиноор-тостатической пробой. Кроме того, он позволяет получить комплексную информацию об изменениях разных гемодина-мических параметров, в том числе ударного и минутного объема сердца, степени перераспределения крови в сосуды нижних конечностей, оценить динамику ЭКГ и др. Скопление крови и уменьшение венозного оттока вследствие ортоста-тической нагрузки и неподвижности вызывают нейроопосредованный рефлекс. В результате гипотензия и обычно сопутствующее ей снижение ЧСС ассоциируются с поврежденной сосудосуживающей способностью вследствие торможения симпатических импульсов и гиперактивности вагуса [23]. Результаты тилт-теста могут указывать либо на рефлекторную гипотензию/брадикардию, либо на ОГ ассоциированную с синкопальными или пресинкопальными состояниями. Характер ответа на вызванный рефлекс определяют в зависимости от доминирующего компонента - вазодепрессорного или кардиоингибиторного (соответственно кардиоингибиторный, вазодепрессорный ответ или ответ смешанного типа) [15].
Тилт-тест проводится в утренние часы, все медикаментозные препараты отменяются. Наиболее распространен «вестминстерский» протокол проведения тилт-теста:
- пациент укладывается на специальный поворотный стол с опорой для ступней - подножкой (так практически исключается участие мускулатуры голеней в стимуляции возврата венозной крови к сердцу), где пребывает в горизонтальном положении в течение 20-30 мин (подготовительный период);
- стол с пациентом переводится в полувертикальное положение под углом 60-70° по отношению к горизонтальному уровню, где находится до развития обморока или, если обморок не развился, в течение 45 мин (длительность пассивного ортостаза);
- после возвращения поворотного стола в горизонтальное положение па-
циент находится на нем в течение 5 мин или до восстановления нормального самочувствия и показателей гемодинамики (восстановительный период);
- во время всего теста (включая подготовительный и восстановительный периоды) осуществляется непрерывная регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) - лучше в трех отведениях и АД - неинвазивным методом дискретно (поминутно) или непрерывно при помощи пальцевой плетизмографии (в режиме «beat to beat»). У детей старше 12 лет длительность пробы составляет 40 мин, у детей младше 12 лет - 30 мин [14, 20].
В большинстве исследований главным показанием к проведению тилт-про-бы является подтверждение диагноза рефлекторного обморока у пациентов, у которых диагноз не удалось подтвердить при первичном обследовании [13,14].
Результаты тилт-теста не классифицируются при:
- хронотропной недостаточности (ХН), когда в ходе исследования отсутствует прирост ЧСС (или он менее 10% от исходного). Как правило, ХН характерна для пожилых пациентов с заболеваниями сердца и/или нарушениями функции синусового узла. ХН может рассматриваться как начальная стадия синдрома слабости синусового узла, обусловленная органическим поражением групп пейсмекерных клеток, отвечающих за ритмовождение [16, 17, 21].
- синдроме постуральной ортоста-тической тахикардии (СПОТ), которая встречается в основном у молодых женщин, при этом наблюдаются ортостати-ческие симптомы (но без обморока), которые сочетаются с резким увеличением ЧСС (более чем на 30 в минуту или более 120 в минуту) и нестабильностью АД. СПОТ часто ассоциируется с синдромом хронической усталости [15].
Проба с реактивной гиперемией, используемая в целях доклинической диагностики развития сердечно-сосудистых заболеваний, позволяет исследовать вазомоторные реакции плечевой артерии и оценить объемные скорости кровотока на фоне создания сосудистой компрессии и выявить эндотелиальную дисфункцию. Исследование состояния эндотелия методами инструментальной неинвазивной диагностики оправданно и становится все более необходимым в детском возрасте [19, 22].
Исследования начинают после 10-15-минутного пребывания пациента в горизонтальном положении. В качестве стимула расширения плечевой артерии,
опосредованного эндотелием, используется реактивная гиперемия. Для этого в манжете дистальнее изучаемого участка в течение 4 минут создается давление, превышающее исходное на 50 мм рт. ст. (фаза компрессии), затем давление устраняется (фаза декомпрессии). При этом в проксимальном сегменте плечевой артерии происходит увеличение кровенаполнения и скорости кровотока (реактивная гиперемия). Через 30-90 секунд после декомпрессии плечевой артерии (это время максимальной ее дилатации) измеряется ее диаметр. Для измерения диаметра сосуда допплеровский датчик располагают продольно на фиксированном участке верхней (чаще на 2-15см выше локтевой ямки). Реакцию эндотелия плечевой артерии оценивают как разницу между ее диаметром в покое и при гиперемии, соотнесенную с диаметром в покое в процентном выражении. Нормэр-гическая реакция плечевой артерии у детей соответствует приросту диаметра на 10-20% [10, 20, 24, 25].
Изучение регуляции кровообращения при различных вариантах ортостатичес-ких тестов и исследование состояния эндотелия посредством проведения пробы с реактивной гиперемией у юных спортсменов позволяют своевременно диагностировать пред- и патологические состояния, выявлять группы риска и рекомендовать спортивную специализацию. Исследований, посвященных изучению особенностей адаптационных реакций сердечно-сосудистой системы на проведение данных нагрузочных проб у юных спортсменов ранее не проводилось.
Цель исследования - оценить значение использования ортостатических тестов и пробы с реактивной гиперемией в обследовании юных спортсменов.
Материалы и методы
Обследовано 84 юных спортсмена (67 (79,8 %) мальчиков и 17 (20,2 %) девочек) в возрасте 8-18 лет (средний возраст-13,0±2,3 года), посещающих спортивные секции не менее 1,5 года. В детской областной клинической больнице дети проходили комплексное функционально-диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы, включающее проведение электрокардиографии, хол-теровского мониторирования, суточного мониторирования артериального давления, эхокардиографии. Для оценки вегетативной регуляции и гемодинамической реакции сердечно-сосудистой системы на ортостатический стресс применялись активная и пассивная клиноортостати-ческие пробы. Функциональное состоя-
ние эндотелия изучалось посредством применения пробы с реактивной гиперемией.
Ортостатические пробы проводились в первую половину дня, через 2 часа после приема пищи, на фоне отсутствия медикаментозной терапии. Обследуемым объяснялась методика проведения проб. Перед тилт-тести-рованием родители обследуемых подписывали информированное согласие на проведение пробы. Тилт-тест проводился на специальном поворотном столе, обеспечивающем угол наклона 60°. Контроль гемодинамических параметров осуществлялся посредством монитора «PM 9000 Patient Monitor». Частота сердечных сокращений регистрировалась непрерывно, артериальное давление измерялось ежеминутно на обеих руках. В процессе пробы отмечались общее самочувствие и жалобы пациента. По истечении времени пребывания в ортостазе либо ранее (при положительной реакции, субъективных или объективных признаках непереносимости ортостаза) обследуемый переводился в горизонтальное положение до возвращения гемоди-намических параметров к исходному уровню. В заключении также отражались особенности электрокардиографических изменений.
Эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии изучали по методу, предложенному D. Celermajer. Плечевую артерию лоцировали на 3-10 см выше локтевого сгиба. Исследование проводили в режиме двухмерного сканирования с синхронной записью ЭКГ диаметр артерии измеряли в фазу диастолы в В-режиме, в допплер-режиме оценивали изменение скорости кровотока до и во время пробы с реактивной гиперемией. Стимулом эндотелийзависимой вазо-дилатации была реактивная гиперемия, создаваемая манжетой, наложенной дистальнее изучаемого участка. После измерения диаметра плечевой артерии в покое создавали компрессию в манжете на 4 минуты с давлением, превышающем исходное на 50 мм рт ст., после чего давление устраняли, диаметр и скорость кровотока измеряли сразу после снятия манжеты в течение пяти минут с интервалом в 30 секунд. Увеличение диаметра плечевой артерии через 60-90 секунд на фоне реактивной гиперемии на 10% и более считали нормальной реакцией. Меньшую степень дилатации или вазо-констрикцию оценивали как патологическую реакцию.
Таблица 1| Типы гемодинамических реакций при проведении тилт-теста у юных спортсменов 8-12 лет в зависимости от результатов АКОП
Типы ВО n = 34 Типы реакций тилт-теста
Норма (n = 12) СПОТ (n = 17) ХН (n = 2) Обморок или предобморок (n = 3)
Нормальное ВО 9 (26,5%) 7 (77,8%) 2 (22,2%) - -
Тахикардический 11 (32,4%) 2 (18,2%) 9 (81,8%) - -
Гиперсимпатический 1 (2,9%) - 1 (100%) - -
Дезадаптивный 5 (14,7%) 2 (40%) 1 (20%) 1 (20%) 1 (20 %)-вазо-депрессорный тип
Асимпатикотонический 6 (17,6%) 3 (50%) 1 (16,7 %) 2 (33,3%), из них: 1 - вазодепрес-сорный тип, 1 -замедленная ОГ
Смешанные типы 2 (5,9%) 1 (50%) 1 (50%) - -
Таблица 2| Типы гемодинамических реакций при проведении тилт-теста у юных спортсменов 13-18 лет в зависимости от результатов АКОП
Типы ВО n = 50 Типы реакций тилт-теста (N, %
Норма (n = 16) СПОТ (n = 33) ХН (n = 1) Обморок или пред-обморок
Нормальное ВО 5 (10%) 3 (60%) 2 (40%) -
Тахикардический 18 (36%) 6 (33,3%) 12 (66,7%) - -
Гиперсимпатический 9 (18%) 4 (44,4%) 5 (55,6%) - -
Дезадаптивный 6 (12 %) 2 (33,3%) 3 (50%) 1 (16,7 %) -
Асимпатикотонический 10 (20%) - 10 (100%) - -
Смешанные типы 2 (4 %) 1 (50%) 1 (50%) - -
Результаты и обсуждение
По результатам АКОП у юных спортсменов зарегистрированы следующие типы вегетативного обеспечения:
- нормальное ВО (14 чел. (16,7%));
- тахикардический тип регуляторного нарушения (29 чел. (34,5%));
- асимпатикотонический (16 чел. (19,0%));
- дезадаптивный (11 чел. (13,1%));
- гиперсимпатикотонический (10 чел. (11,9%));
- смешанный (4 чел. (4,8%)).
Доминирующим типом ВО у юных
спортсменов, как выяснилось, является тахикардический тип регуляторного нарушения. Зарегистрированные у юных спортсменов типы гемодинамических реакций при проведении тилт-теста в зависимости от результатов АКОП представлены в табл. 1 и 2.
Доминирущим ответом тилт-теста в обеих группах детей был СПОТ - вы-
явлен у 17 (50%) детей 8-12 лет и у 33 (66%) юных спортменов 13-18 лет. У детей обеих групп, имеющих дезадаптив-ный и асимпатический типы ВО, выявлены различные типы патологических реакций тилт-теста. Причем вазодепрессорный тип реакции, ортостатическая гипотензия и хронотропная недостаточность, зарегистрированные при проведении тилт-тес-та, достоверно чаще встречались среди детей-спортсменов 8-12 лет по сравнению с юными спортсменами 13-18 лет: 5 чел. (15%) и 1 чел. (2%) соответственно (р=0,038).
Нормальный ответ при тилт-тесте был получен у 29 детей (85%) в возрасте 8-12 лет и у 49 детей (98%) в возрасте 13-18 лет.
По результатам пробы с реактивной гиперемией, у 36 (42,9%) юных спортсменов выявлена дисфункция эндотелия. У детей-спортсменов с дезадаптивным и гиперсимпатическим типами ВО эндо-
телиальная дисфункция (ЭД) регистрировалась наиболее часто - у 9 (81,1%) и 7 (70%) человек соответственно. У атлетов с асимпатикотоническим типом ВО ЭД выявлена в 8 (50%) случаях, у детей с тахикардическим и смешанным типами ВО нарушение функционального состояния эндотелия зарегистрировано в 8 (27,6%) и 1 (25%) случаях. У 3 (21,4%) юных спортсменов с нормальным типом ВО также имелась гипоэргическая реакция плечевой артерии при проведении пробы (рисунок).
Выявлены достоверные различия между группами (р=0,001). У юных спортсменов с дезадаптивным типом ВО эндоте-лиальная дисфункция регистрировалась чаще в сравнении с детьми, имеющими нормальный и тахикардический типы ВО (р=0,009, р=0,006) соответственно. Юные спортсмены с гиперсимпатикотоничес-ким типом ВО достоверно чаще имели нарушение эндотелиальной функции, чем дети с нормальным или тахикарди-ческим типами ВО (р=0,05, р=0,045 соответственно).
Выводы
1. У большинства юных спортсменов при проведении активной и пассивной ортостатических проб зарегистрированы тахикардическое регуляторное нарушение вегетативного обеспечения и
синдром постуральной ор-тостатической тахикардии, которые свидетельствуют о высокой напряженности вегетативной регуляции и могут ассоциироваться с синдромом хронической усталости.
2. У детей 8-12 лет с дезадаптивным и асимпатикотоническим типами ВО чаще выявляется неадекватная гемодинамическая реакция при проведении тилт-теста. Такие дети требуют пристального внимания, поскольку они наиболее уязвимы в развитии неблагоприятных эпизодов.
3. Эндотелиальная дисфункция чаще регистрируется среди детей-спортсменов с дезадаптивным и
гиперсимпатическим типами ВО. Данной группе детей рекомендованы занятия оздоровительной физкультурой и дозированные физические нагрузки.
4. Наличие хронотропной недостаточности в ходе тилт-теста диктует необходимость дифференциальной диагностики патологического и физиологического спортивного сердца с нарушениями ритма, не связанными с занятиями спортом.
5. По результатам ортостатических проб можно не только выявить пред- и патологические состояния у юных спортсменов, но и рекомендовать спортивную специализацию при отборе детей в спортивные секции, в частности в виды спорта, связанные со статическими перемещениями в пространстве (спортивная гимнастика, акробатика, скалолазание, фигурное катание и др).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Баевский Р.М. и др. Хронобиологические аспекты артериальной гипертензии в практике врачебно-летной экспертизы. - М., 2000. - С. 167-178.
2. Баевский Р.М. др. // Вестн. спортивной медицины России.- 1999.- № 2 (23). - С. 5-8.
3. Беляева Л.М. Проблемы детской кардиологии (пролапсы сердечных клапанов, малые аномалии развития сердца и миокардиодистрофия): учеб.-метод. пособие / Л.М. Беляева, Е.А. Колупаева, Е.К. Хрусталева. - Мн.: БелМАПО, 2007. - 48 с.
4. Беляева Л.М. Сердечно-сосудистые заболевания
у детей и подростков. - 2-изд., перераб. и доп. -M4.: Высш. шк., 2003. - 365 с.
5. Беляева Л.М., Колупаева Е.А., Хрусталева Е.К. // Кардиология в Беларуси. - 2010. - № 1 (08). -С. 35-45.
6. Берсенева И.А. Оценка адаптационных возможностей организма у школьников на основе анализа вариабельности сердечного ритма в покое и при ор-тостатической пробе: автореф. дис. ... канд. биол. наук. - M., 2000. - 24 с.
7. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / под ред. A.M. Вейна. - M.: Mед. ин-форм. агентство, 2003. - 752 с.
8. Дембо А.Г., ЗемцовскийЭ.В. Спортивная кардиология. - Л.: Mедицина, 1989. - 462 с.
9. Дупляков Д.В. // Терапевт. архив. - 2001. - № 8. -С. 13-16.
10. Заболевания вегетативной нервной системы / под ред. A.M. Вейна. - M: Mедицина, 1991. - 624 с.
11. Карпман В.Л., Белоцерковский З.Б.., Гудков И.А. Тестирование в спортивной медицине. - M.: ФиС, 1988. - 208 с.
12. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. - M.: Mедпрактика, 2005. - 536 с.
13. Проба с длительным пассивным ортостазом -золотой стандарт выявления вазовагальных причин синкопальных состояний у детей / Нагорная Н.В., Четверик H.A., Пшеничная EB. Донецкий нац. мед. ун-т им. M. Горького. [Электрон. ресурс]. - 2010. -Режим доступа: http://pediatric.mif-ua. Дата доступа: 20.10.2010.
14. Рекомендации по диагностике и лечению обмороков (2009). Рабочая группа по диагностике и лечению обмороков Eвропейского общества кардиологов (ESC). [Электрон. ресурс]. - 2010. - Режим доступа: www.escardio.org/guidelines. Дата доступа: 01.09.2010.
15. Хронотропная недостаточность в ходе тилт-теста у пациентов с рецидивирующими синкопами и здоровых людей / Головина T.A., Дупляков Д.В., Сысуенкова EB. // Тез. конф. «Перспективы кардиологии в России в XXI веке». [Электрон. ресурс]. - 2010. - Режим доступа: www.cardioweb.ru. Дата доступа: 20.10.2010.
16. Школьникова М.А. Современные подходы к диагностике и лечению синкопальных состояний у детей старшего возраста и подростков с использованием длительной пассивной ортостатической пробы (тилт-теста): метод. рекоменд. - M.: Mедици-на, 2005. - 27 с.
17. Brignole M. et al. // Europace. - 2004. - N 6. -Р. 467-537.
18. CelermajerD.S. et al. // Lancet. - 1992. - Vol. 340. -P. 1111-1115.
19. CelermajerD.S. // J. Cardiovasc. Pharm. - 1992. -N. 32. - Р. 29-32.
20. ChenX.C. et al. // Am. J. Cardiol. - 1992. - N 69. -Р. 755-760.
21. Drexler H. // Prog. Cardiovascular Dis. - 1997. -Vol. 39. - P. 287-324.
22. Grubb B.P. // Pacing Clin. Electrophysiol. - 1992. -N 15. - Р. 742-748.
23. Mancini G.B. // Circulation. - 1996. - Vol. 94. -P. 258-265.
24. Moya A.. et al. // Eur. Heart J. - 2009. - N 30 (21). -Р. 2631-2671.
Поступила 11.11.2010 г.
