CC BY
125
УДК 547.96:618.1/.2
д.х. ХИЗРОЕВА, И.А. МИХАЙЛИДИ, Н.С. СТУЛЁВА
Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
Значение определения протеина С в акушерской практике
Хизроева Джамиля Хизриевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета, тел. +7-915-361-90-73, e-mail: gemostasis@mail.ru
Стулёва Надежда Сергеевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета, тел. +7-915-361-90-73, e-mail: gemostasis@mail.ru
Михайлиди Ирина Архимедовна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета, тел. +7-903-798-08-97, e-mail: gemostasis@mail.ru
Активированный протеин С (АРС), взаимодействуя с эндотелиальным рецептором протеина С (EPCR), рецепторами, активируемыми протеазами (PAR), рецептором аполипопротина Е2 и интегринами, оказывает различные эффекты на систему гемостаза (антикоагулянтный эффект) и иммунную систему организма (цитопротекторный эффект). Значение системы протеина С лучше всего демонстрируется протромботическими и воспалительными осложнениями, обусловленными дефицитом протеина С или нарушением его функции, которые в клинической практике проявляются в виде ишемического инсульта, воспалительного заболевания, атеросклероза, сосудистых осложнений и акушерских проблем. Изучение и понимание биологической функции АРС позволяет осуществлять контроль над свертыванием и воспалением и найти применение препаратам протеина С в качестве антикоагулянта и цитопротектора в клинической практике врача.
Ключевые слова: активированный протеин С, эндотелиальный рецептор протеина С, мутация фактора VЛейден, АРС-резистентность, тромбозы.
D.Kh. KHIZROEVA, I.A. MIKHAYLIDI, N.S. STULEVA
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 8-2 Trubetskaya St., Moscow, Russian Federation, 119991
Significance of protein C determination in obstetric practice
Khizroeva D.Kh.— Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology of Public Health Faculty, tel. +7-915-361-90-73, e-mail: gemostasis@mail.ru
Stuleva N.S.— Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology of Public Health Faculty, tel. +7-915-361-90-73, e-mail: gemostasis@mail.ru
Mikhaylidi IA — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology of Public Health Faculty, tel. +7-915-361-90-73, e-mail: gemostasis@mail.ru
Activated protein C (APC), interacting with the endothelial protein C receptor (EPCR), receptors, activated by proteases (PAR), apolipoprotina E2 receptor and integrins, has various effects on the hemostatic system (anticoagulant effect) and the immune system (cytoprotective effect).Value of protein C is best demonstrated with prothrombotic and inflammatory complications caused by protein C deficiency or violation of its functions, which in clinical practice appear as ischemic stroke, inflammatory disease, atherosclerosis, vascular complications and obstetric problems. Learning and understanding the biological function of APC provides control over coagulation and inflammation and understanding the use of drugs with protein C as anticoagulant and cytoprotector in clinical practice of a physician.
Key words: activated protein С, endothelial protein C receptor, factor V Leiden mutation, АРС resistance, thromboses.
Внедрение в клиническую практику знаний по теоретической и клинической гемостазиологии существенно углубило наши представления о патогенезе различных осложнений в акушерской практике. Одним из важных компонентов системы гемостаза, регулирующих как гемостаз, так и иммунную систему
человека в ответ на сосудистое или воспалительное повреждение, является система протеина С.
Система протеина С является естественной анти-коагулянтной системой организма, обеспечивающей регуляцию свертывания, поддержание текучего состояния крови, предупреждение тромбоза, предот-
ствшиине
вращая, таким образом, сосудистое повреждение и стресс. Ключевой протеазой системы протеина С является активированный протеин С (АРС). Впервые протеин С был выделен в 1975 году доктором Johan Stenflо, профессором кафедры клинической биохимии Лундского университета (Швеция). До этого в 1960 году протеин С был открыт профессором Seegers, который и дал первое название протеину С — аутопротромбин На, или фактор свертывания XIV. Позже профессор Stenflo, изучая протромбино-вый профиль, выделил методом хромотографии несколько субстанций и третьим по счету протеином (пик С) был новый витамин К-зависимый белок, который, соответственно, и был назван протеином С. Дальнейшее изучение протеина С Stenflo продолжил уже в лаборатории д-ра John Suttie в Мэдисоне (Висконсин), где работал вместе с постдокторантом Charles Esmon, который конвертировал путем про-теолиза трипсином (но не тромбином или фактором Xa) исходный неактивный протеин С в его активную форму. Дальнейшие попытки определить свойства нового белка и его роль в реакциях свертывания и агрегации тромбоцитов привели группу ученых из Сиэттла (Kisiel, Ericsson и Davie) к выводу, что трипсин-активированный протеин С не повышает формирования тромбина или агрегацию тромбоцитов, а, напротив, проявляет довольно ощутимый антикоагулянтный эффект [1].
Кроме антикоагулянтной активности, активированный протеин С оказывает цитопротективный и противовоспалительный эффекты на сосудистые эн-дотелиальные клетки, нейрональные клетки и различные клетки иммунной системы человека. Данные плейотропные эффекты системы протеина С на систему гемостаза и воспаления дали толчок новым исследованиям и привели к созданию рекомбинант-ного АРС, который нашел в применении в лечении тяжелого сепсиса (PROWESS trial).
Ген протеина С человека кодируется на 2-й хромосоме [2]. Протеин C (гликопротеин с молекулярным весом 62000 дальтон, предшественник сериновой протеазы) синтезируется в виде единой полипептидной цепи, содержащей легкую цепь с молекулярным весом 21000 дальтон и тяжелую цепь с молекулярным весом 41000 дальтон, соединенных дисульфид-ной связью. По аминокислотной последовательности и структуре он высокогомологичен с тромбином и другими витамин К-зависимыми коагуляционными факторами — FVII, FIX, FX. Минимальная его концентрация в плазме крови здоровых людей составляет примерно 3 мг/мл, что эквивалентно 60 нмоль/л.
Протеин С синтезируется в печени и состоит из легкой и тяжелой цепей, молекулярная масса — 62000 Да. Физиологическая протеолитическая активация протеина С тромбином осуществляется на поверхности эндотелиальных клеток с участием трипсина и двух мембранных рецепторов, тромбомодулина и эн-дотелиального рецептора протеина С (EPCR). Тром-бомодулин является высокоаффинным рецептором тромбина. Связанный с тромбомодулином тромбин в результате изменения конформации активного центра, меняет направленность своего действия. Тромбин приобретает повышенную чувствительность в отношении инактивации его антитромбином III и полностью теряет способность взаимодействовать с фибриногеном и активировать тромбоциты. В комплексе с тромбином тромбомодулин функционирует в качестве кофактора, ускоряя активацию протеина С. EPCR является ключевым рецептором протеина С в регулировании различных действий активиро-
ванного протеина С (АРС). Связывание тромбина с тромбомодулином способствует активации протеина С. Эта реакция усиливается при локализации протеина С на поверхности эндотелия в соединении с EPCR (рис. 1). К примеру, активация протеина С комплексом тромбин-тромбомодулин в 1000 раз выше, чем активация просто тромбином в отсутствие ТМ, и она усиливается еще в 10-20 раз больше, если протеин С соединен со своим рецептором EpCr [1].
Рисунок 1.
Составные компоненты и эффекты системы протеина C. Три основные реакции протеина C, изображенные слева направо, это активация протеина C, антикоагулянтный путь протеина C и цитопротекторный путь протеина C. Слева — активация протеина C. Физиологическая активация протеина C (Pc) с помощью комплекса тромбина (^)-тромбомодулина (TM) на поверхности эндотелиальных клеток способству-ется EPCR. Посередине — антикоагулянтный путь протеина C. APC оказывает свои анти-коагулянтные действия методом протеолити-ческой инактивации Fva and Fviiia, с помощью Ps на негативно заряженных фосфолипидных мембранах. Справа — цитопротекторный путь протеина C. АPC, соединенный с epcr, расщепляет Par1 для инициирования внутриклеточных сигнальных путей с развитием цитопро-текторного действия, которое включает противовоспалительную и антиапоптозную активность, нарушение профиля генной экспрессии и барьерно-протекторных действий
Разъединение АРС с EPCR приводит к его высвобождению в плазму, где АРС инактивируется плазменными ингибиторами сериновых протеаз (серпинами), включающими ингибитор протеиназы а1 (al-PI), ингибитор активатора плазминогена I (PAI-I), ингибитор протеина С (PCI) и др. PCI-опосредованное ин-гибирование АРС усиливается действием гепарина, тогда как формирование комплекса АРС-PAI-I ускоряется под влиянием витронектина. PCI может также подавлять связывание тромбина с ТМ. Обнаружение ингибитора протеина С PCI в участках повреждения мозга у больных склерозом привело ученых к изучению потенциальной эффективности АРС у мышей при склерозе и склерозоподобных заболеваниях.
Нейтрализация PAI-I в комплексе с АРС увеличивает фибринолитический потенциал. Терапевтическое введение высоких доз АРС ассоциируется со стимуляцией фибринолиза. Другой механизм усиления процесса фибринолиза активированным протеином С связан с антикоагулянтным эффектом АРС на формирование тромбина, что приводит к снижению
акушерство.гинекология. эндокринология
активации TAFI (тромбин-активируемый ингибитор фибринолиза) комплексом тромбин-ТМ.
Антикоагулянтная активность протеина С
Как антикоагулянтный фермент АРС путем протео-литического протеолиза инактивирует факторы Va (FVa) и VIIIa (FVIIIa). Циркулирующий неактивный фактор V потенциально может проявлять прокоагу-лянтную или антикоагулянтную активность в зависимости от модификации про- или антикоагулянтными энзимами. Под воздействием тромбина образуется активный фактор V, обладающий прокоагулянтной активностью. После протеолитической инактивации активированным протеином С FVa превращается в неактивный фактор FVi. Расщепление FVa активированным протеином С начинается в сайте Arg 506, после чего FVa утрачивает способность взаимодействовать с FXa. Полная инактивация FVa происходит после расщепления в позиции Arg 306. Поскольку FVa усиливает выработку протромбинaзы в ~10 000 раз, то инактивация FVa с помощью APC эффективно снижает образование тромбина. Инактивация факторов FVa и FVIIIa на отрицательно заряженных фосфолипидных мембранах осуществляется с помощью кофакторов — протеина S и фактора V (Fvac). Важность протеина S подтверждается тем фактом, что недостаточность его в крови человека сопровождается тромбоэмболическими осложнениями. FVac образуется при активации фактора V активированным протеином С и обладает антикоагулянтной активностью. При этом образуется и кофактор активированного протеина С, участвующий вместе с протеином S в инактивации FVlIla. Для возникновения АПС-кофакторной активности расщепление в сайте Arg 506 также принципиально важно. Фактор FVac под воздействием тромбина превращается в неактивный фактор FVi [3].
Соответственно, FV, FVIIIa является важным кофактором для тиназного комплекса, который усиливает образование фактора Xa (FXa) приблизительно в 200 000 раз. Соответственно FVa, инактивация FVIIIa с помощью APC происходит после расщепления при Arg336 и Arg562. В отличие от FVa, расщепление FVIIIa на каком-либо месте приводит к полной потере активности. PS и РУас, но не FVa, обеспечивают усиливают APC-медиированную инактивацию FVIIIa.
Цитопротекторные свойства АРС обусловлены его способностью ингибировать экспрессию провос-палительных цитокинов, адгезивных молекул, предотвращать адгезию лейкоцитов. Функции активированного протеина C (АРС), как модулятора воспаления, реализуются через его рецепторы — эндоте-лиальный рецептор EpCr и рецептор, активируемый протеазой 1 (Pari) на клетках эндотелия, моноцитах и других клетках. АРС ингибирует апоптоз и блокирует воспаление, изменяя профиль экспрессии генов в эндотелиальных клетках, снижает образование провоспалительных цитокинов активированными моноцитами, осуществляет защиту эндотелиальной барьерной функции [4, 5]. APC индуцирует протек-тивные гены, активируя либо EPCR, либо каскад рецепторов EPCR-PAR1 [4]. APC-медиированное цито-протекторное сигнализирование требует совместной локализации PAR1 и EpCr в липидных скоплениях, обогащенных кавеолином-1, или кавеолах, возможно появляющихся в результате заполнения EPCR и инициирующихся в то время, когда APC, связанный с EPCR, активирует PAR1 [4, 8, 9]. В дополнение ко многим исследованиям, свидетельствующим о том,
что РАЯ1 и ЕРСЯ требуются для реализации протекторных эффектов АрС на клетки, другие рецепторы, такие как сфингозин-1-фосфатный рецептор 1 ^1Р1), рецептор 2 аполипопротеина Е (АроЕЯ2), гликопротеина 1Ь, CD11b/CD18 (аМ02; Мас-1; СЯ3), РАЯ-3 и ^е2 также могут, как по одиночке, так и совместно, способствовать АРС-инициированному сигнализированию на эндотелиальных и других клетках [5-7]. Известно около 20 генов, экспрессию которых АРС повышает и 20 генов, экспрессию которых АРС подавляет. К первым относятся гены с противовоспалительной и антиапоптозной активностью, к последним — с провоспалительной и проапоптозной. АРС оказывает противовоспалительный эффект на эндо-телиальные клетки и лейкоциты. Влияние на клетки эндотелия осуществляется путем ингибирования высвобождения провоспалительных медиаторов и снижения молекул адгезии сосудистого эндотелия. Это уменьшает адгезию лейкоцитов, инфильтрацию в тканях и ограничивает очаг разрушения подлежащих тканей. АрС поддерживает барьерную функцию эндотелия и снижает хемотаксис. АРС ингибирует высвобождение медиаторов воспалительного ответа в лейкоцитах, так же как и в эндотелиальных клетках, снижая ответ цитокинов и уменьшая системный воспалительный ответ, как это наблюдается при сепсисе. АРС оказывает нейпропротективный эффект. Антиапоптозное действие АРС было поводом для назначения препаратов рекомбинатного АРС в схему лечения сепсиса, так как снижение степени апопотоза коррелировало с более высокой выживаемостью септических пациентов. АРС защищает эндотелиальный барьер. Известно, что нарушение эндотелиального барьера и соответствующее повышение проницаемости эндотелия ассоциируется с отеками, гипотензией, воспалением, которые сопутствуют сепсису.
Значение системы протеина С лучше всего иллюстрируется протромботическими и провоспалитель-ными осложнениями, обусловленными дефицитом протеина С или нарушением его функции при таких состояних как ишемический инсульт, воспалительные заболевания, атеросклероз, акушерские проблемы и др. Дефицит протеина С может быть генетическим или приобретенным.
Наследственный дефицит протеина С является аутосомно-доминантым и повышает риск тромбозов, степень которого зависит от гомозиготного или гетерозиготного носительства мутации. В настоящее время известно около 200 различных мутаций гена протеина С. Некоторые из них приводят к почти полной потере функции гена и развитию неонатальной фульминантной пурпуры, другие незначительно влияют на функцию белка и несколько повышают риск развития тромбофилии. Экспрессия мутаций гена протеина С, по-видимому, в значительной степени зависит от наличия других, в том числе наследственных, факторов риска, поскольку одни и те же мутации в различных семьях могут повышать риск тромбообразования в гетеро- или только гомозиготном состоянии. Гомозиготное носительство дефицита протеина С встречается достаточно редко и способствует развитию неонатальной фульминантной пурпуры или ДВС-синдрома в младенческом возрасте. С высоким уровнем смертности при отсутствии замещающей терапии протеином С. Гетерозиготные носители склонны к венозному тромбоэмболизму [3]. Кроме того, у лиц с гетерозиготой варфарин может вызывать подобный феномен вследствие резкого снижения уровня протеина С. И, несмотря на анти-
........................................
и
коагулянтную функцию варфарина, в этой ситуации он провоцирует прокоагулянтный статус и способствует тромбообразованию в мелких сосудах кожи.
Различают два типа дефицита протеина С: I тип (истинный, количественный) встречается наиболее часто и характеризуется снижением уровня иммунологической и функциональной активности протеина С; тип II (дисфункциональный) — нормальная иммунологическая и сниженная функциональная активность протеина С.
Гетерозиготный дефицит протеина С встречается у 3,7% лиц с тромбозами глубоких вен нижних конечностей и 0,2-0,4% общей популяции. Дефицит протеина С повышает риск тромбообразова-ния в 5-8 раз [3].
Протеин С — витамин К-зависимый гликопротеин. Дефицит протеина С ассоциируется с повышенным риском некроза кожи у пациентов, принимающих варфарин. Протеин С обладает коротким времени полужизни и составляет 6ч по сравнению с другими витамин К-зависимыми факторами. Риск варфарино-вого некроза кожи не зависит от характера основного заболевания и дозы непрямого коагулянта. Это осложнение чаще всего обусловлено дефицитом протеина С. Поскольку Т1/2 протеина С значительно короче по сравнению с Т1/2 факторов свертывания, а варфарин подавляет синтез всех витамин-К-зависимых факторов, то у лиц с наследственным дефицитом протеина С варфарин вызывает прежде всего резкое снижение концентрации протеина С. Это приводит к временному повышению свертываемости крови и тромбоз сосудов кожи с последующим инфарктом кожи.
Как описывалось выше, протеин С активируется тромбином, связанный с тромбомодулином на поверхности эндотелиальных клеток. Рецептор эндо-телиального протеина С/активированного протеина С (EPCR) представляет собой гликопротеин, экспрес-сируемый на мембране эндотелиальных клеток сосудов, который специфически и с высоким сродством связывается с протеином С и АРС. Для функционирования EPCR должен быть связан с фосфолипид-ной мембраной, которая стабилизирует его трехмерную структуру. Связывание протеина С с EPCR усиливает его активацию под действием комплекса тромбин-ТМ. EPCR обнаруживается, в основном, на мембране крупных сосудов. Кроме того, он интенсивно экпрессируется синцитиотрофобластом, что предупреждает развитие тромбоза и играет определенную роль в сохранении беременности. В плазме некоторых людей присутствует растворимая форма EPCR (sEPCR), который отличается от обычного EPCR отсутствием трансмембранного домена и цитоплаз-матического «хвоста». sEPCR связывает протеин С и АРС с таким же сродством, как и EPCR, однако это связывание с АРС подавляет антикоагулянтную активность протеина С из-за блокирования соединения АРС с фосфолипидной поверхностью, что делает АРС неспособным инактивировать фактор Va. В отличие от мембран-ассоциированной формы EPCR протеин С, связанный sEPCR не приводит к усилению активации протиена С комплексом тромбин-ТМ. sEPCR-зависимая активация протеина С, напротив, является тромбогенной. Нарушение функции EPCR может быть обусловлено наличием мутаций/полиморфизмов, приводящих к снижению количества мембранного EPCR (такого рода точечные мутации встречаются очень редко) и мутаций/полиморфизмов в гене EPCR, приводящих к повышенному содержанию в крови растворимой формы EPCR (sEPCR).
Известно около 13 полиморфизмов в гене EPCR. Полиморфизм в гене 6936 A/G в гене EPCR ассоциируется с повышенным риском тромбозов, инфаркта миокаррда, невынашиванием беременности. Также было отмечено, что полиморфизм гена может играть роль в развитии малярийной инфекции и ассоциируется с большим риском онкологических заболеваний [10-12].
Резистентность к активированному протеину С (АРС-R) означает неспособность протеина С расщеплять и инактивировать факторы Va и/или VIIIa. Разнообразные пусковые факторы могут быть причиной резистентности к протеину С, которая может быть наследственно обусловленной или приобретенной. Наиболее распространенным примером генетически обусловленной АРС-R является мутация фактора V Лейден.
Впервые резистентность к активированному протеину С как причина наследственной тромбофилии была описана в трех разных семьях шведским ученым Dahlbaeck et al. в 1993 году [13]. Следствием этой мутации являются нарушения в функционировании системы протеина С, представляющей важнейший естественный антикоагулянтный путь. Как было сказано выше, в условиях нормы АРС ингиби-рует коагуляцию путем расщепления ограниченного числа пептидных связей как в интактном, так и в активированном факторе V (FV/FVa), а также в VIII факторе (РУШ/РУШа). АРС-зависимое расщепление FVa стимулируется протеином S и протеолитически модифицированного FV под действием АРС. Таким образом, в норме фактор V потенциально опосредует две противоположные функции: а) прокоагулянтную — после кливажа тромбином или фактором Ха (FXa) и б) антикоагулянтную — после кливажа активированным протеином С (АРС). Протромботический эффект APC-R при FV-мутации Лейдена имеет по меньшей мере 2 объяснения:
• Нарушение деградации FVa под действием АРС, в то время как прокоагулянтный эффект мутировавшего FVa сохраняется.
• Нарушение в процессе деградации FVIIIa, поскольку нормальный кливаж FV в области Arg506 необходим для осуществления синергичной APC-кофакторной активности FV наряду с протеином S в деградации фактора VIIIa.
Наряду с описанными выше эффектами фактора V Leiden весьма значимы и эффекты этой мутации на фибринолиз. В настоящее время хорошо известны профибринолитические свойства аРс. Нарушение профибринолитического ответа на АРС у пациентов fV Leiden является TAFI-зависимым. Этот феномен представляет один из немаловажных механизмов протромботической тенденции у пациентов с мутацией FV Leiden.
Вскоре после описания АРС-резистентность стала довольно часто (20-60%) обнаруживаться среди пациентов с тромбозами в западном мире. Наоборот, не было слышно о ней в Азии. Причина оказалась в том, что аллель FV:Q506, вызывающий АРС-резистентность, обнаруживался лишь в европейских родословных (белая раса), и отсутствует у местного населения Азии, Африки, Америки и Австралии. Предполагают, что единичная мутация гена, кодирующего фактор V, произошла около 30 000 лет назад, т.е. после миграции населения из Африки 100 00Ö лет назад и сегрегации азиатов от европейцев. Это объясняет частоту мутации в Европе, и отсутствие ее в Японии и Китае, а также среди местного населения Азии, Африки и Америки [5, 12].
акушерство.гинекология. эндокринологи
Риск тромбозов при АРС-резистентности чрезвычайно велик. Среди больных с этим осложнением лейденская мутация составляет 25-40%. При этой мутации риск тромбозов почти в 8 раз выше, чем в отсутствие мутации, а при гомозиготном носитель-стве почти в 90 раз.
По данным A. Gerhardt et al. (2000), лейденская мутация наблюдалась у 44% женщин из 119 с тром-боэмболическими осложнениями при беременности [14].
По данным J. Meinardi et al. (1999), среди 228 носителей мутации риск прерывания в 2 раза выше, чем в группе женщин с невынашиванием, но не носителей мутации, 80% потерь беременности у носителей мутации были в I триместре и до 16 недель [15].
В недавнем исследовании Bare S.N. et al. (2000) сообщили, что риск выкидыша и бесплодия в 2,5 раза выше для носителей мутация V Leiden [16].
Антифосфолипидные антитела (АФА) обладают способностью ингибировать систему протеина С несколькими путями (рис.):
1) ингибируют формирование тромбина, активатора протеина С (тромбиновый парадокс);
2) ингибируют активацию протеина С через влияние на тромбомодулин (антитела к тромбомодулину);
3) ингибируют АРС активность (приобретенная резистентность АРС), что может достигаться: а) через ингибицию сборки протеинов комплекса протеина С на анионных поверхностях фосфолипидных матриц; б) через прямую ингибицию АРС активности; в) через ингибицию кофакторов Va и VIIIa;
4) антитела влияют на уровни протеина С и/или протеина S (приобретенный дефицит).
Так называемый тромбиновый парадокс связан с тем, что тромбин обладает и анти-, и протромботиче-скими свойствами в системе гемостаза. При низких концентрациях тромбина проявляется преимущественно активация естественного антикоагулянта — протеина С. В этот момент тромбин — антитромботи-ческий агент. Когда формируется больше тромбина, фибриноген превращается в фибрин, а FVа и FVIIIa активируются: тромбин проявляет протромботиче-ские свойства. АФА ингибируют низкие уровни формирования тромбина, которые наблюдаются в норме, и снижает уровни циркулирующего активированного протеина С (АРС). После повреждения сосудистой стенки уровня циркулирующего АРС становится недостаточно для предупреждения неконтролируемого образования тромба, и гемостатический баланс смещается в протромботическую сторону.
Состояния, сопровождающиеся низким уровнем протеина С (приобретенный дефицит), включают:
- терапию варфарином;
- заболевания печени (цирроз печени);
- дефицит витамина К;
- свежий тромбоз;
- длительную антибиотикотерапию с недостаточным приемом пищи;
- метастазирующие опухоли;
- ДВС-синдром;
- тяжелую бактериальную инфекцию в молодом возрасте.
У взрослых приобретенный дефицит протеина С не всегда ведет к тромбозу, потому что в этих условиях уровень других факторов свертывания также часто понижен. У детей приобретенный дефицит протеина С чаще всего обусловлен бактериальной инфекцией, особенно менингеальной и в таких условиях риск тромбозов достаточно высок.
Рисунок 2.
Влияние антифосфолипидных антител на систему протеина С. Антитела к протромбину и b2-гликопротеину I нарушают формирование протромбиназного комплекса. Это механизм лежит в основе феномена волчаночного антикоагулянта. Антитифосфолипидные антитела обуславливают формирование резистентности к активированному протеину С за счет нескольких механизмов: нарушение образования тромбина — активатора протеина С (тромбиновый парадокс), инактивация протеинов С и S, нарушении функции тромбомодулина (антитела к тромбомодулину), нарушение сборки АРС на анионной фосфолипидной поверхности
Уровень протеина С всегда низкий у пациентов, принимающих варфарин. Нет необходимости в определении уровня протеина С у таких пациентов. При необходимости контроля необходимо отменить варфарин за 14 дней до проведения анализа. При сохранении риска тромбоза на время отмены варфа-рина следует назначить препараты низкомолекулярного гепарина. Так как протеин С вырабатывается в печени, то пациенты с заболеваниями печени также имеют низкий уровень протеина С.
Концентрация протеина С в плазме здоровых новорожденных составляет около 40 МЕ/дл. В крови здоровых взрослых людей уровень протеина С в норме составляет 65-135 МЕ/дл.
Нам представляется, что оценка системы протеина С имеет важное диагностическое и прогностическое значение для множества патологических состояний в акушерско-гинекологической практике. В частности при циркуляции антифосфолипидных антител и в условиях АФС может иметь место образование антител ко всем компонентам сборки системы протеина С (тромбомодулину, протеину Б, протеину С); системы протеина С практически всегда повреждается у женщин с гомозиготной или гетерозиготной формой мутации фактора V Лейден, при наследственной и приобретенной форме недостаточности протеина С. Речь идет о таких заболеваниях и осложнениях в акушерстве, как преэклампсия/эклампсия, ПОНРП, привычное невынашивание, преждевременные роды, многоплодная беременность, синдром потери плода, тромбозы, тромбоэмболии, СЗРП, печеночная недостаточность, синдром гиперстимуляции яичников, неудачи ЭКО, септические состояния, септический шок и пр.
К сожалению, до настоящего времени в клинической и акушерской практике далеко не всегда скрининговыми методами оценивается система протеина С, следствием чего является недостаточ-
7 (76)декабрь2013г.
псактическая медицина ^J^l 57
ная информация о (функциональном состоянии гемостаза).
Определение протеина С может быть выполнено различными методами :
1) ИФА-определение уровня протеина С (нет оценки функциональной активности).
2) Определение уровня антител к протеину С.
3) Определение функциональной активности протеина С амидолитическими или коагулометрически-ми методами (глобал тест). Оба функциенальных теста основаны на применении активатора протеина С из яда щитомордника ДдклБ^ойоп соП:опх. Под действием активатора протеин С активируется и в присутствии своего кофактора я вызывает протео-лиз факторов \Ма и \\111а. Поэтому после добавления активатора к но рмальной плазме проесходит удлинение времени свертывания. При недостаточном количестве протеина С, протеина S или при ДРС-Я уд-
линение выражено в меньшей степени. На результаты влияют состояния, сопровождающиеся витамин-К недостаточностью (прием непрямых антикоагулянтов, нбтурационная желтуха и другие заболевания печени). При недостатке витамина К некарбоксили-рованные молекулы протеина С теряют антикоагу-лянтную активность, определяемую коагулометри-ческим методом, однато сохраняют амидолитичеи скую и антигенную активность.
В клинической практике в случаях недостаточ-кости протеина С пояотлась возможность замести-сельной еерапии прептратами протеина С (сепротин, дроокекогин альфа), которые обладают как ансико-агулянтными л профибринолититескими эффектами (влияние на систем у гемостаза), так и противовоспалительными и антиапоптозными эффектами ( ци-топротективное действие). Однако незначительный опыт" свидетельствует о крайне важной необходимости контроля за темостазом при проведении терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Weiler H. Multiple receptor-mediated functions of activated protein C. // Hamostaseologie. - 2011. - Vol. 31, № 3 — P. 185-195.
2. Patracchini P., Aiello V., Palazzi P., Calzolari E., Bernardi F. Sublocalization of the human protein C gene on chromosome 2q13-14 // Hum.Genet. — 1989.-Vol.81.-P. 191-192.
3. Гусина А.А., Гусина Н.Б. Генетические дефекты про- и анти-коагулянтных белков как факторы риска венозных тромбозов // Медицинскиеновости. — 2006. — №9.-С.10-14.
4. Горбачева Л.Р. Нейропротективное действие клинических протеиназ гемостаза: автореф. дис. ... д-ра биол. наук. — Москва, 2008.— 49 с.
5. Spek C.A., Reitsma P.H. Genetic risk factors for venous thrombosis // Molecular Genetics and Metabolism. — 2000. — Vol. 71, № 1-2. — P. 51-61.
6. Larsen T.B., Lassen J.F., Brandslund I., Byriel L., Petersen G.B., N0rgaard-Pedersen B. The Arg506Gln mutation (FV Leiden) among a cohort of 4188 unselected Danish newborns//Thrombosis Research. — 1998.—Vol.89,№5. — P. 211-215.
7. Voetsch B., Loscalzo J. Genetic determinants of arterial thrombosis // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology — 2004. — Vol. 24, №2. — P. 216-229.
8. Mosnier L.O., Zlokovic B.V., Griffin J.H. The cytoprotective pro-teinCpathway // Blood. — 2007 Apr15. — Vol. 109,№ 8. — Р.3161-72.
9. Griffin J.H., Mosnier L.O., Zlokovic B.V. Protein C anticoagulant and cytoprotective pathways // International Journal of Hematology. —
2012 Apr. - Vol. 95, № 4. - Р. 333-45. DOI: 10.1007/s12185-012-1059-0.Epub2012Apr5.
10. Chen X.D., Tian L., Li M., Jin W., Zhang H.-K., Zheng C.-F. Relationship between endothelial cell protein C receptor gene 6936A/G polymorphisms and deep venous thrombosis // Chinese Medical Jour-nal.-2011Jan.-Vol. 124,№1.-Р.72-75.
11. Saposnik B., Reny J.-L., Gaussem P., Emmerich J., Aiach M., Gandrille S. A haplotype of the EPCR gene is associated with increased plasma levels of sEPCR and is a candidate risk factor for thrombosis // Blood February 15. - 2004.-Vol.103,№4.-P. 1311-1318.
12. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотром-ботическая терапия в акушерской практике. - М.: Триада-Х, 2003.
13. Dahlbäck B., Carlsson M., Svensson P.J. Familial thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein C: prediction of a cofactor to activated protein C // Proc Natl Acad Sci US A. - 1993 February 1. -Vol.90,№3.-P.1004-1008.
14. Gerhardt A., Scharf R.E., Beckmann M.W. et al. Prothrombin and factor V mutations in women with a history of thrombosis during pregnancy and the puerperium // N Engl J Med. - 2000. - Vol. 342. - Р. 374-80.
15. Meinardi J.R., Middeldorp S., de Kam P.J., Koopman M.M.W., Van Pampus E.C.M., Hamulyak K., Prins M.H., et al. Increased risk for fetal loss in carriers of the factor V Leiden mutation // Annals of Internal Medicine.- 1999.- Vol.130, № 9.-P.736-739.
16. Bare S.N., Poka R., Balogh I., Ajzner E. Factor V Leiden as a risk factor for miscarriage and reduced fertility // Aust N Z J Obstet Gynaecol. - 2000 May.- Vol. 40, №2.- Р. 186-90.
WWW.PMARCHIVE.RU
сайт журнала «практическая медицина»
