Значение определения овариального резерва у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий

Антропова Е.Ю.

DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-1-51-54

Значение определения овариального резерва у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий

Е.Ю. Антропова

КГМА — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань, Россия

РЕЗЮМЕ

Миома матки занимает лидирующее место по частоте заболеваний в репродуктивном возрасте. На данный момент вопрос орга-носохраняющей терапии миомы матки является актуальным не только для врачей, но и для большинства пациенток. К настоящему времени имеются существенные достижения в лечении миомы матки. В обзоре литературы представлен современный взгляд на оценку овариального резерва (ОР) у женщин репродуктивного возраста с миомой матки. Особое внимание уделено функции яичников после проведения эмболизации маточных артерий (ЭМА), с одной стороны, и после других оперативных методов лечения миомы матки — с другой. Женское бесплодие — актуальная проблема современной медицины, а восстановление репродуктивной функции — основная задача клинической практики. В настоящее время скрининг на ОР применяется как фундаментальная часть первоначальной оценки бесплодия у женщин любого возраста. Вопрос о состоянии репродуктивной функции после ЭМА остается открытым, а ее безопасность на сегодняшний день до конца не доказана.

Ключевые слова: овариальныйрезерв, миома матки, эмболизация маточных артерий, бесплодие, репродуктивная функция. Для цитирования: Антропова Е.Ю. Значение определения овариального резерва у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2(1):51—54.

Determination value of ovarian reserve in patients with uterine fibroids after uterine artery embolization

E.Yu. Antropova

Kazan State Medical Academy — branch of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Kazan, Russian Federation

ABSTRACT

In the reproductive age, uterine fibroids take the lead in frequency. At present, an issue of organ preservation therapy of uterine fibroids is relevant not only among physicians but also the majority of patients. To date, there are significant advances in the treatment of uterine fibroids. The literature review presents data on the modern view on the evaluation of ovarian reserve in women of reproductive age with uterine fibroids. Special attention is paid to the data of foreign and domestic authors on the state of ovarian function after uterine artery embolization in comparison with other surgical methods of treatment of uterine fibroids. Female infertility is an actual problem of modern medicine, and the restoration of reproductive function is the main task of physicians in clinical practice. At the present moment, the ovarian reserve screening is a fundamental part of the initial assessment for patients with infertility of any age. The question about the state of reproductive function after uterine artery embolization remains open, and its safety has not been fully proven to date. Keywords: ovarian reserve, uterine fibroids, uterine artery embolization, sterility, reproductive function.

For citation: Antropova E.Yu. Determination value of ovarian reserve in patients with uterine fibroids after uterine artery embolization. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(1):51-54.

Введение

Женское бесплодие является актуальной проблемой современной медицины, а восстановление репродуктивной функции — основной задачей клинической практики [1—3].

В настоящее время скрининг на овариальный резерв (ОР) применяется как фундаментальная часть первоначальной оценки бесплодия у женщин любого возраста. Термин «овариальный резерв» обозначает текущий запас яйцеклеток у женщин, тесно связан с понятием репродуктивного потенциала, используется для описания количества и качества ооцитов в яичниках. Прямое измерение пула примор-диальных фолликулов невозможно. Биопсия ткани яични-

ка в сочетании с компьютерным подсчетом дают оценку ОР, но не числа ооцитов, т. к. фолликулы распределяются в яичниках неравномерно [1, 2].

На данный момент существует три группы методов, на основании которых можно получить достаточную информацию о функциональном состоянии яичников: пассивные, функциональные и инструментальные [4, 5].

В опубликованном информативном письме «Овариальный резерв и фертильность: сложности XXI века» под редакцией В.Е. Радзинского (2015) определены категории женщин, которым необходима оценка ОР: в возрасте 30 лет и старше; с операциями на органах малого таза в анамнезе

(резекция, овариэктомия, удаление или перевязка маточных труб); с бесплодием неясного генеза; с отягощенным семейным анамнезом (ранняя менопауза у матери); перенесшие химиотерапию и/или лучевую терапию в прошлом; нуждающиеся во вспомогательных репродуктивных техно -логиях; заядлые курильщицы; подвергшиеся воздействию профессиональных вредностей [6].

Методы оценки овлриального резерва

Для определения функциональной активности яичников в современной практике используются следующие показатели и методы: концентрация фолликулостимули-рующего гормона (ФСГ) и/или лютеинизирующего гормона в сыворотке крови; содержание в крови антимюл-лерова гормона (АМГ, Mullerian-inhibiting substance); сывороточный уровень эстрадиола; активность инги-бина B; ультразвуковое определение объема яичников, подсчет антральных фолликулов; динамические тесты с кломифена цитратом или агонистами гонадотроп-ных рилизинг-гормонов [7, 8].

Общепризнанный мировой стандарт оценки функционального ОР включает:

♦ определение концентрации АМГ в крови;

♦ подсчет количества и оценку диаметра антральных фолликулов при УЗИ;

♦ определение объема яичников методом трансвагинального УЗИ [9, 10].

В последнее время для оценки ОР широко используют маркеры — ингибин В и АМГ.

Ингибин В — гормон яичника, который ингибирует высвобождение ФСГ (присутствует у овулирующих женщин и не встречается у женщин в постменопаузе) [11]. Уже в 1932 г. исследователи предположили, что может существовать нестероидный регулятор секреции ФСГ, но только в 1976 г. эта гипотеза была подтверждена [12].

К сожалению, первоначальный энтузиазм в отношении ингибина B как инструмента для проверки ОР снизился из-за отсутствия удовлетворительного способа его изучения. При измерении стандартными методами высвобождения ФСГ в сыворотке крови обнаружено более семи активных форм ингибина, а также его неактивных компонентов [13].

Оценка содержания АМГ является инновационным методом определения ОР. В многочисленных исследованиях было показано, что существует корреляция между АМГ, возрастом женщины и количеством антральных фолликулов [14].

АМГ секретируется клетками гранулезы яичниковых фолликулов и отвечает за переход примордиальных фолликулов, находящихся в состоянии покоя, в фазу активного роста, а также, возможно, за выбор чувствительных к ФСГ фолликулов на ранней антральной стадии. Концентрация АМГ прямо коррелирует с объемом яичников и с числом антральных фолликулов и находится в обратной корреляции с концентрацией ФСГ на 2-3-й день менструального цикла.

Причинами сниженного ОР могут быть как физиологические изменения, так и патологические состояния. К патологическим причинам снижения ОР относятся воспалительные и инфекционные заболевания, кисты яичников и оперативные вмешательства на яичниках, эмболи-зация маточных артерий (ЭМА), интоксикации различной этиологии. Потенциально обратимые причины низкого

ОР должны быть устранены, особенно у молодых женщин. Для сохранности ОР у пациенток, требующих оперативного вмешательства, целесообразно максимально сохранить здоровую ткань яичника в любом объеме, отказаться от использования моно- и биполярной коагуляции, вызывающей наиболее глубокую деструкцию овариальной ткани [15].

Согласно приказу Минздрава России от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» перед экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) не рекомендуется проведение ЭМА из-за риска «бедного ответа» [16].

ОЦЕНКА ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ПАЦИЕНТОК

с миомой матки

В литературе отсутствуют данные по оценке ОР при миоме матки. Из многочисленных источников можно заключить, что причиной нарушения репродуктивной функции у пациенток с миомой матки являются гормональные изменения в различных отделах функциональной системы «гипоталамус — гипофиз — яичники — матка». В связи с этим у большинства больных выявляются ановуляторные циклы с различной степенью эстрогенной насыщенности и двухфазные — с недостаточностью лютеиновой фазы [1, 17].

В настоящее время ЭМА рассматривают как самостоятельный и достаточно эффективный метод лечения больных миомой матки [18-20]. В течение длительного времени предполагалось, что ЭМА может применяться для лечения миомы матки только у женщин с реализованной репродуктивной функцией или незаинтересованных в беременности. В основу этого мнения легли представления об отрицательном ишемическом влиянии ЭМА на состояние неизмененного миометрия, в результате которого может наступить нарушение его функциональной способности, и о риске непреднамеренной ЭМА с развитием аменореи [21].

Исследований, касающихся влияния ЭМА на ОР, мало, и они достаточно противоречивы. При изучении базального уровня ФСГ у 63 пациенток до ЭМА и спустя 3 и 6 мес. после нее не установлено значительных изменений, но наблюдалась статистически значимая разница в разных возрастных группах. Так, для пациенток в возрасте 45 лет и старше отмечена приблизительно 15% вероятность повышения уровня ФСГ до перименопаузального [22].

В исследовании Тгореапо (2010), проведенном на пациентках моложе 40 лет, не отмечено существенного изменения содержания эстрадиола, ФСГ, АМГ в течение 5 лет после лечения, в отличие от пациенток контрольной группы [23].

Однако, подчеркнем, существуют доказательства того, что у женщин моложе 40 лет определение ФСГ не является чувствительным методом исследования ОР и что уровень АМГ — более точный показатель [24].

Mducas et а1. измеряли уровень АМГ до и через 6 мес. после ЭМА у пациенток моложе 40 лет и не наблюдали каких-либо существенных различий [25]. Напротив, Кш et а1. сообщают о значительном снижении АМГ через 3 и 12 мес. после ЭМА [26]. Восстановление данного показателя через 12 мес. исследования наблюдали у пациенток моложе 40 лет. Эти результаты подтверждают гипотезу о влиянии ЭМА на яичники с восстановлением их функции у молодых пациенток.

Необходимо отметить, что ЭМА не единственный метод, который влияет на ОР и функцию яичников. Именно поэтому с практической точки зрения прямые сравнения различных методов лечения миомы матки дают наиболее важную информацию, позволяя выбрать подходящий вариант лечения в каждом конкретном случае.

Hovsepian et а1. (2006) первыми предприняли попытку изучить влияние ЭМА (в сравнении с гистерэктомией и миомэктомией) на функцию яичников. Перед вмешательством на 3-й день менструального цикла и через 6 мес. после вмешательства измерялись сывороточные уровни ФСГ и эстрадиола у 55 женщин. За полугодовой период наблюдения значимой разницы в функции яичников у пациенток не выявлено [27].

В 2007 г. опубликованы результаты изучения снижения ОР в рандомизированном исследовании, сравнивающем ЭМА и гистерэктомию путем измерения ФСГ и АМГ. Были исследованы 177 женщин пременопаузального возраста (средний возраст составил 44,6±4,8 года) с меноррагией, вызванной миомой матки. Данное исследование показало, что оба типа вмешательств влияют на ОР и у женщин более старшего возраста приводят к менопаузе. В результате было сделано следующее заключение: применение ЭМА у женщин, которые в дальнейшем планируют беременность, должно рассматриваться только после соответствующей консультации [28].

В сравнении с лапароскопической миомэктомией ЭМА показала более низкие значения АМГ после ее проведения. Содержание ФСГ и эстрадиола существенно не различалось между группами сравнения [29]. Мага et а1. (2008) также оценили влияние ЭМА и лапароскопической миом-эктомии на функцию яичников и выявили значительно большее число случаев с повышенным уровнем ФСГ после ЭМА, чем после миомэктомии [30].

Российские исследования по данной теме немногочисленны и проведены на небольших выборках. Заслуживает внимания исследование Г.А. Грачева (2012), в котором установлено, что у больных, перенесших ЭМА, концентрация ингибина В была снижена более чем в 7,5 раза по сравнению с таковым у женщин аналогичного возраста с сохраненным ритмом менструации, а уровень АМГ — более чем в 3,5 раза. При определении содержания аутоантител к ова-риальному антигену данный параметр был позитивен у 81% пациенток. Полученные результаты позволили предположить наличие у пациенток, перенесших ЭМА, преждевременную недостаточность функции яичников аутоиммунного генеза [31].

Заключение

Миома матки занимает лидирующее место по частоте заболеваний в репродуктивном возрасте. На данный момент вопрос органосохраняющей терапии миомы матки является актуальным не только для врачей, но и для большинства пациенток. К настоящему времени имеются существенные достижения в вопросах лечения миомы матки, что представлено в работах отечественных и зарубежных авторов. В XXI в. на смену агрессивным методам лечения миомы матки приходят более щадящие: миомэктомия, гистерорезекция, ЭМА, применение которых гарантирует сохранение как менструальной, так и репродуктивной функции, а также поддержание надлежащего качества жизни пациентки. Особый интерес у гинекологов вызывает

ЭМА. Дискутабельными остаются вопросы о сроках наступления беременности, состоянии репродуктивной функции после ЭМА, а также вопрос безопасности. Данный обзор литературы показывает, что, прежде чем рекомендовать применение этого метода в рутинной клинической практике, требуется проведение крупных проспективных рандомизированных исследований.

Литература

1. Адамян Л.В. Роль лапароскопии в ведении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний. Иркутск, 2006.

2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб.: Фолиант, 2002.

3. Щербина Н.А., Градиль О.Г. Оценка возрастных изменений овариального резерва у женщин с бесплодием. Таврический медико-биологический вестник. 2013;16(2):140-144.

4. Назаренко Т.А. Овариальный резерв: определение, диагностика и значение при стимуляции функции яичников. Стимуляция функции яичников. М., 2009.

5. Назаренко Т. А., Волков Н.И., Мишиева Н.Г. Оценка овариального резерва у женщин репродуктивного возраста и его значение в прогнозировании успеха лечения бесплодия. Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2005;1:36-39.

6. Овариальный резерв и фертильность: сложности XXI века. Рациональный подход к сохранению репродуктивного резерва как залог фертильности и осознанного деторождения. Информационное письмо. Под ред. В.Е. Радзинского. М.: StatusPresens; 2015.

7. Боярский К.Ю. Роль показателей овариального резерва при лечении бесплодия ЭКО и ПЭ. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. М., 2005.

8. Гайдуков С.Н. Роль эндовидеохирургии в диагностике и лечении доброкачественных новообразований яичников. Новые технологии, методы диагностики, лечения и профилактики в гинекологии. СПб., 2006.

9. Боярский К.Ю. Факторы, определяющие овариальный резерв. Журнал акушерства и женских болезней. 2009;2:65-71.

10. Кузьмина С.А. Новый способ эхографической оценки фолликулярного аппарата яичников. Эхография. 2009;5(4):374—376.

11. Hazout A., Frydman R., Fanchin R., Dumont-Hassan M. Day 3 serum inhibin-B and estradiol are the best predictors factors of success in assisted reproductive technologies. Fertil Steril. 1999;72(Suppl 1):S9.

12. Klein N.A., Illingworth P.J., Groome N.P. et al. Decreased inhibin-B secretion is associated with the monotrophic FSH rise in older, ovulatory women: a study of serum and follicular fluid levels of dimeric inhibin A and B in spontaneous menstrual cycles. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:2742-2745.

13. Kingsley D.M. The TGF superfamily: new members, new receptors and new genetic tests of function in different organisms. Gene Dev. 1994;8:133-146.

14. Hovsepian D.M., Ratts V.S., Rodriguez M. et al. A prospective comparison of the impact of uterine artery embolization, myomectomy, and hysterectomy on ovarian function. J Vasc Interv Radiol. 2006;17(7):1111-1115.

15. Kaump G.R., Spies J.B. The impact of uterine artery embolization on ovarian function. J Vasc Interv Radiol. 2013;24:459-467.

16. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

17. Мишиева Н.Г., Назаренко Т.А. Оценка овариального резерва у женщин репродуктивного возраста и его значение в прогнозировании успеха лечения бесплодия. Проблемы репродукции. 2008;4:62-65.

18. Гришин И.И., Рощина В.А., Каусева О.И., Доброхотова Ю.Э. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: актуальный подход в современных реалиях. РМЖ. Мать и дитя. 2018;1(2):169-172.

19. Доброхотова Ю.Э., Кнышева И.Г., Гришин И.И. и др. Эмболизация маточных артерий в акушерстве и гинекологии. Российский медицинский журнал. 2014;1:42-47.

20. Доброхотова Ю.Э., Гришин И.И., Ибрагимова Д.М. и др. Неожиданный исход эмболизации маточных артерий (клиническое наблюдение). РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;10:26-28.

21. Ryu R.K., Chrisman H.B., Omary R.A. et al. The vascular impact of uterine artery embolization: prospective sonographic assessment of ovarian arterial circulation. J Vasc Interv Radiol. 2001;12:1071-1074.

22. Spies J.B., Roth A.R., Gonsalves S.M., Murphy-Skrzyniarz K.M. Ovarian function after uterine artery embolization for leiomyomata: assessment with use of serum follicle stimulating hormone assay. J Vasc Interv Radiol. 2001;12(4):437-442.

23. Tropeano G., Di Stasi C., Amoroso S. et al. Long-term effects of uterine fibroid embolization on ovarian reserve: A prospective cohort study. Fertil Steril. 2010;94:2296-2300.

24. Munir S.S., Sultana M., Jabeen S., Khalid M. Antimullerian hormone as a marker of ovarian reserve. Pakistan J Med Heal Sci. 2016;10:37-41.

25. Mclucas B., Voorhees W.D. 3rd, Chua K.J.C. Anti Mullerian hormone levelsbefore and after uterine artery embolization: A preliminary report. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2015;24:242-245.

26. Kim C.-W., Shim H.S., Jang H., Song Y.G. The Effects of Uterine Artery Embolizationon Ovarian Reserve. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;206:172-176.

27. Hovsepian D.M., Ratts V.S., Rodriguez M. et al. A prospective comparison of the impact of uterine artery embolization, myomectomy, and hysterectomy on ovarian function. J Vasc Interv Radiol. 2006;17(7):1111-1115.

28. Hehenkamp W.J., Volkers N.A., Broekmans F.J. et al. Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a randomized comparison with hysterectomy. Hum Reprod. 2007;22(7):1996-2005.

29. Arthur R., Kachura J., Liu G. et al. Laparoscopic Myomectomy Versus Uterine Artery Embolization: Long-Term Impact on Markers of Ovarian Reserve. J Obstet Gynaecol Canada. 2014;36:240-247.

30. Mara M., Maskova J., Fucikova Z. et al. Midterm clinical and first reproductiveresults of a randomized controlled trial comparing uterinefibroid embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:73-85.

31. Грачев Г.А., Соснова Е.А. Влияние ЭМА при лечении миомы матки на состояние овариального резерва у женщин репродуктивного возраста. Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика — в эпицентре женского здоровья». 2012:190-191.

References

1. Adamyan L.V. The role of laparoscopy in the management of benign tumors and tumor-like formations of the ovaries. Diagnostics and treatment of gynecological diseases. 2006 (in Russ.).

2. Bohman Ya.V. Guide oncologic examination. SPb.: Foliant, 2002 (in Russ.).

3. Scherbina N.A., Gradil O.G. Assessment of age-related changes in ovarian reserve in women with infertility. Tavricheskiy mediko-biologicheskiy vestnik. 2013;16(2):140-144 (in Russ.).

4. Nazarenko T. A. Ovarian reserve: definition, diagnosis, and significance in stimulating ovarian function. Stimulation of ovarian function. M., 2009 (in Russ.).

5. Nazarenko T.A., Volkov N.I., Mishieva N.G. Evaluation of ovarian reserve in women of reproductive age and its importance in predicting the success of infertility treatment. Zhurnal Rossiyskogo obshchestva akusherov-ginekologov. 2005;1:36-39 (in Russ.).

6. Ovarian reserve and fertility: the challenges of the 21st century. Rational approach to the preservation of the reproductive reserve as a guarantee of fertility and informed childbirth. Information mail. Ed. V.E. Radzinsky. M.: StatusPresens; 2015 (in Russ.).

7. Boyarsky K.Yu. The role of indicators of ovarian reserve in the treatment of infertility IVF and PE. Treatment of female and male infertility. Assisted reproductive technology. M., 2005 (in Russ.).

8. Gaidukov S.N. The role of endovideosurgery in the diagnosis and treatment of benign ovarian neoplasms. New technologies, methods of diagnosis, treatment and prevention in gynecology. SPb., 2006 (in Russ.).

9. Boyarsky K.Yu. Factors determining the ovarian reserve. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. 2009;2:65-71 (in Russ.).

10. Kuzmina S.A. A new method of echographic evaluation of the ovarian follicular apparatus. Ekhografiya. 2009;5(4):374-376 (in Russ.).

11. Hazout A., Frydman R., Fanchin R., Dumont-Hassan M. Day 3 serum inhibin-B and estradiol are the best predictors factors of success in assisted reproductive technologies. Fertil Steril. 1999;72(Suppl 1): S9.

12. Klein N.A., Illingworth P.J., Groome N.P. et al. Decreased inhibin-B secretion is associated with the monotrophic FSH rise in older, ovulatory women: a study of serum and follicular fluid levels of dimeric inhibin A and B in spontaneous menstrual cycles. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:2742-2745.

13. Kingsley D.M. The TGF superfamily: new members, new receptors and new genetic tests of function in different organisms. Gene Dev. 1994;8:133-146.

14. Hovsepian D.M., Ratts V.S., Rodriguez M. et al. A prospective comparison of the impact of uterine artery embolization, myomectomy, and hysterectomy on ovarian function. J Vasc Interv Radiol. 2006;17(7):1111-1115.

15. Kaump G.R., Spies J.B. The impact of uterine artery embolization on ovarian function. J Vasc Interv Radiol. 2013;24:459-467.

16. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 107n "On the procedure for the use of assisted reproductive technologies, contraindications and restrictions to their use" August 30, 2012 (in Russ.).

17. Mishieva N.G., Nazarenko T.A. Evaluation of ovarian reserve in women of reproductive age and its importance in predicting the success of infertility treatment. Problemy reproduktsii. 2008;4:62-65 (in Russ.).

18. Grishin I.I., Roshchina V.A., Kauseva O.I., Dobrokhotova Yu.E. Embolization of the uterine arteries in treatment of uterine myoma: the actual approach in current realities. Russian Journal of Woman and Child Health. 2018;1(2):169-172 (in Russ.).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

19. Dobrokhotova Yu.E., Knysheva I.G., Grishin I.I. et al. Embolization of the uterine arteries in obstetrics and gynecology. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. 2014;1:42-47 (in Russ.).

20. Dobrokhotova Yu.E., Grishin I.I., Ibragimova D.M. et al. Unexpected outcome of uterine artery embolization (Clinical observation). RMJ. Medical Review. 2018;10:26-28 (in Russ.).

21. Ryu R.K., Chrisman H.B., Omary R.A. et al. The vascular impact of uterine artery embolization: prospective sonographic assessment of ovarian arterial circulation. J Vasc Interv Radiol. 2001;12:1071-1074.

22. Spies J.B., Roth A.R., Gonsalves S.M., Murphy-Skrzyniarz K.M. Ovarian function after uterine artery embolization for leiomyomata: assessment with use of serum follicle stimulating hormone assay. J Vasc Interv Radiol. 2001;12 (4):437-442.