CC BY
32
УДК 618.3-008.6-073.96
ЗНАЧЕНИЕ ОБЪЕМНОЙ КОМПРЕССИОННОЙ ОСЦИЛЛОМЕТРИИ
в диагностике гестоза
О. Р. Перевышина
Пермская краевая клиническая больница, г. Пермь
Обследовано 105 беременных с гестозом различной тяжести и 35 женщин с неосложненным течением беременности. Методом исследования явилось изучение состояния центральной и периферической гемодинамики с помощью аппарата КАП-ЦГ-осм «Глобус». Наиболее информативными показателями, отражающими изменения, происходящие в сосудистой системе при гестозе, явились скорость пульсовой волны (СПВ) и податливость плечевой артерии (Парт). Проведение функциональной пробы с нитроглицерином является критерием диагностики эндотелиальной дисфункции (ЭД) при гестозе. Разнонаправленные изменения сПв, Парт после проведения фармакологической пробы на 19% и более свидетельствуют об отсутствии ЭД, на 12—19% — о незначительной ЭД и гестозе легкой степени тяжести, на 6—12% — об умеренной ЭД и гестозе средней степени тяжести; отсутствие изменений в сосудистых показателях характерно для тяжелого гестоза и генерализованного эндо-телиоза.
Ключевые слова: осциллометрия, гемодинамика, беременность, гестоз, функциональная проба, оксид азота.
Введение
В современном акушерстве гестоз продолжает оставаться одним из самых грозных осложнений беременности. Несмотря на разрабатываемые и принимаемые меры профилактики, частота его не снижается и составляет, по данным разных авторов, от 7 до 27% [1—6]. В структуре материнской смертности гестоз занимает 3-е место, являясь непосредственной причиной смерти в 11,8—14,8% случаев. Перинатальная заболеваемость при гестозах составляет 640—780%о, смертность — 18—30% [1, 3, 4]. Снижение уровня материнской и перинатальной заболеваемости является приоритетной задачей на всех этапах оказания акушерской помощи [1, 2, 3, 5].
В настоящее время ведущее значение в патогенезе гестозов придается сосудистым
расстройствам и нарушениям микроциркуляции, приводящим к системным гемодина-мическим сдвигам в организме беременной [1, 3]. Главным патогенетическим аспектом при гестозе является эндотелиальная дисфункция. Поэтому в современных условиях для предупреждения тяжелых форм гестоза оценка состояния пациентки должна проводиться с учетом не только клинических проявлений, но и лабораторно-аппаратных показателей. Регистрация изменений, происходящих в сосудистой системе при гестозе, сегодня возможна с помощью нового диагностического метода, основанного на объемной компрессионной осциллометрии, реализующейся в аппарате КАП-ЦГ-осм «Глобус». Данный прибор дает возможность определять показатели периферической гемодинамики, которые характеризуют изменения в сосудистой системе и помогают
выявлять гестоз на субклиническом этапе. К этим показателям относятся скорость пульсовой волны, податливость плечевой артерии, которые позволяют определять жесткость и упруговязкие свойства отдельных сосудов и сосудистой системы в целом.
Цель исследования — изучение показателей периферической гемодинамики при гестозе и разработка диагностических критериев оценки тяжести гестоза для определения рациональной акушерской тактики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено комплексное обследование 105 пациенток с гестозом. Группу сравнения составили 35 женщин с физиологическим течением беременности, обследованных в сроки от 20 до 41 нед. беременности. Согласно оценочной шкале Goecke в модификации Г. М. Савельевой (2000), гестоз легкой степени (I подгруппа) был у 30 беременных, гестоз средней степени (II подгруппа) имел место у 30 беременных, тяжелый гестоз и преэклампсия (III подгруппа) — у 30, эклампсия (IV подгруппа) — у 15 пациенток.
Средний возраст женщин с неосложнен-ным течением беременности составил 24,7±0,6 г. (здесь и далее все средние численные значения даны как М±SD). Средний срок беременности к моменту родов составил 39,6±0,4 нед. Все роды протекали без осложнений и закончились рождением живых доношенных детей с оценкой по шкале Апгар 8—10 баллов. Средняя масса тела детей при рождении составила 3498±288 г.
Средний возраст обследованных основной группы составил 25,9±6,6 г. и достоверно не отличался от аналогичного показателя в группе сравнения. Однако достоверно чаще тяжелый гестоз развивался в группе юных первородящих (до 18 лет) и возрастных беременных (старше 35 лет). Следует также от-
метить, что в подгруппе пациенток с тяжелым гестозом и преэклампсией преобладали первородящие (68,3±4,3%), женщины с привычным невынашиванием беременности в анамнезе (26,6±3,8%), длительным интервалом между родами (9,5±2,4%). В структуре экстрагенитальной патологии отмечается преобладание соматических заболеваний в основной группе (56,2%) по сравнению с группой контроля (8,6%). В группе с гесто-зом различной степени тяжести установлены высокая частота анемии (30,1%), патология почек (37,5%), заболевания желудочно-кишечного тракта (21,6%), ожирение (24,1%). В исследование не вошли беременные с гипертонической болезнью.
В основной группе течение настоящей беременности осложнилось гестозом в первой половине беременности у 35 (33,3%) женщин, угрозой прерывания беременности в первом триместре — у 43 (41%), плацентарной недостаточностью — у 90 (85,7%), многоводием — у 24 (22,9%), маловодием — у 25 (23,8%), синдромом задержки развития плода — у 67 (63,8%).
Моносимптомный гестоз в виде артериальной гипертензии выявлен у 31,7% обследованных основной группы, и лишь у 24,7% пациенток с гестозом отмечалась классическая триада Цангемейстера.
В подгруппе с легким гестозом своевременно родоразрешены 86,6% пациенток, в 6,7% беременность закончилась преждевременными родами, в 6,7% — запоздалыми. В подгруппе с гестозом средней тяжести своевременные роды произошли в 80%, преждевременные — в 20%. В подгруппе с тяжелым гестозом 60% составили своевременные роды и 40% — преждевременные. В подгруппе с эклампсией соотношение своевременных и преждевременных родов было практически одинаковым — 53,3% и 46,7% соответственно. В контрольной группе все беременности закончились своевременными родами. Основными показаниями к кесареву сечению
в основной группе были: тяжелый гестоз и преэклампсия — у 61,6%, прогрессирование гестоза на фоне адекватной терапии — у 32,2%, нарастание тяжести фетоплацентар-ной недостаточности, по данным допплеро-метрического исследования,— у 15,4% пациенток.
В комплекс обследования беременных входили общеклинические, лабораторные, сонографические методы. В качестве критериев объективного суждения о наличии и степени патологических изменений сосудов при гестозе использовали метод объемной компрессионной осциллометрии, реализующийся в аппарате КАП-ЦГ-осм «Глобус», с проведением диагностической пробы с нитроглицерином.
При проведении исследования из двадцати осциллометрических показателей статистически значимыми, то есть зависящими от степени тяжести гестоза, оказались только скорость пульсовой волны (СПВ) и податливость плечевой артерии (Парт), которые с наибольшей информативностью отражали начальные изменения в сосудистой системе. СПВ отражает степень жесткости крупных артерий; Парт характеризует эластические свойства артериальной стенки.
Результаты и их обсуждение
При изучении сосудистых показателей (СПВ, Парт) у беременных с гестозом и при физиологически протекающей беременности были обнаружены следующие закономерности. В контрольной группе значение СПВ составляло 801,914±51,822 см/сек, тогда как в подгруппах с легким течением гестоза — 1028,733±55,422 см/сек; средним — 1074,333±53,899 см/сек; тяжелым гес-тозом и преэклампсией — 1122,000± ±70,663 см/сек; эклампсией — 1443,600± ±116,500 см/сек (табл. 1).
Изучив значения Парт, мы получили следующие данные: в контрольной группе данный показатель составил 0,131±0,064 мм/мм рт. ст., а в основной — 0,055±0,007 мм/мм рт. ст., что соответствовало гестозу легкой степени тяжести; 0,056±0,009 мм/мм рт. ст. — средней степени; 0,055±0,009 мм/мм рт. ст. — тяжелому гестозу и преэклампсии; 0,048± ±0,005 мм/мм рт. ст. — эклампсии (табл. 1).
Значения СПВ во всех подгруппах достоверно (р<0,05) отличались как от контрольной группы, так и между собой. Следует предположить, что и при начальных фазах гесто-за ангиоспазм играет защитную роль, а при
Таблица 1
Показатели СПВ и Парт в обследованных группах (M±m)
Показатели Основная группа Контрольная группа
I подгруппа II подгруппа III подгруппа IV подгруппа
СПВ (см/сек)
Левая рука 1028,733±10,119 1074,333±9,840 1122,000±12,901 1443,600±30,080 801,914±8,760
Правая рука 1037,500±9,931 1087,333±12,269 1157,167±18,594 1410,600±36,822 809,229±8,064
Парт (мм/мм рт. ст.)
Левая рука 0,055±0,001 0,056±0,002 0,055±0,002 0,048±0,001 0,131±0,011
Правая рука 0,053±0,001 0,057±0,001 0,084±0,024 0,049±0,002 0,131±0,019
нарастании нарушений ауторегуляции и перестройке кровотока в направлении гиперперфузии, когда преобладают явления дила-тации, как раз и создаются условия для всей совокупности патологических процессов, приводящих к эклампсии. Таким образом, СПВ можно считать показателем, отражающим степень тяжести гестоза. Значения податливости во всех подгруппах достоверно (р<0,05) отличались от контрольной группы, но между подгруппами различий практически не было.
Исходя из полученных нами данных, Парт можно считать показателем манифестации гестоза (табл. 1). Это доказывает установленный многими авторами факт, что задолго до клинических проявлений гестоза в интиме и субэндотелиальном слое артерий запускается сложный патогенетический механизм формирования эндотелиальной дисфункции. Изменения эндотелия при гес-тозе заключаются в набухании цитоплазмы с отложением фибрина вокруг базальной мембраны, и внутри набухшей эндотелиальной цитоплазмы развивается эндотелиоз [3, 7]. Поэтому важное значение имеет более глубокое изучение ранних механизмов формирования эндотелиальной дисфункции при гестозе.
С учетом значимости эндотелиальной дисфункции в патогенезе гестозов большое диагностическое значение могут иметь маркеры, свидетельствующие о поражении эндотелия. Наше исследование показало, что к таким маркерам можно отнести сосудистые показатели (СПВ, Парт), так как у беременных с гестозом определялись достоверно (р<0,05) более высокие уровни СПВ и низкие Парт по сравнению со здоровыми беременными; уровни их умеренно коррелировали со степенью тяжести гестоза (ИСПВ=0,612, Кшрт=-0,514), временем начала и длительностью течения (ИСПВ=0,412, КПарт=-0,314), выраженностью основных клинических
симптомов: отеков (ИСПВ=0,347, КПарт=-0,311), протеинурии (Испв=0,513, КШрт=-0,307), гипертензии (ИСПВ=0,701, КПарт=-0,351). При нарушении плацентарного кровотока также определялись более высокие уровни СПВ и низкие — Парт.
Недоступность для непосредственного исследования структурных нарушений эндотелия диктует необходимость поиска чувствительных методов определения эндотели-альной дисфункции, учитывая ее важную роль в генезе гемоваскулярных нарушений у беременных. Метод исследования функции эндотелия периферических артерий в нашем исследовании основывался на оценке изменений сосудистых показателей в ответ на проведение фармакологической пробы с нитроглицерином. Данный препарат рассматривался как экзогенный источник оксида азота. Предлагаемый метод с использованием донора оксида азота (N0) призван проконтролировать гуанилатциклазный механизм вазодилатации и выявить начальные проявления эндотелиальной дисфункции. Для диагностики N0-гуанилатциклазной эн-дотелиальной дисфункции изучались параметры гемодинамики, а именно:
— контроль степени прироста (снижения) СПВ в ответ на воздействие на организм зависимых и не зависимых от эндотелия стимулов;
— контроль степени прироста податливости сосудистой стенки в ответ на воздействие на организм зависимых и не зависимых от эндотелия стимулов.
После проведения медикаментозной пробы в контрольной и основной группах была выявлена следующая закономерность. В контрольной группе у всех обследованных (100%) происходили разнонаправленные изменения СПВ и Парт. У беременных с легким гестозом в 90% случаев происходило изменение сосудистых показателей в диапазоне от 12 до 19%; в подгруппе пациенток
с гестозом средней степени тяжести в 95% случаев — в интервале от 6 до 12%, в подгруппе с тяжелым гестозом в 97% случаев — от 1 до 6%. У женщин с эклампсией в 100% значения СПВ и Парт после проведения фармакологической пробы оставались неизменными (табл. 2).
Значения СПВ во всех подгруппах достоверно (р<0,05) отличались от контрольной группы и между собой. Значения Парт во всех подгруппах достоверно (р<0,05) отличались от контрольной группы, а также выявлены достоверные отличия между подгруппами с легким гестозом и преэклампсией.
Таким образом, снижение роста пульсовой волны, улучшение показателей податливости плечевой артерии на 19% и более от исходного уровня в ответ на действие эндотелий-зависимого фармакологического стимула свидетельствуют о сохранности NO-гуанилатциклазного механизма вазоди-латации и отсутствии гестоза. Изменение на 12—19% соответствует легкому течению гес-
тоза и незначительной эндотелиальной дисфункции, на 6—12% — средней степени тяжести гестоза и умеренной эндотелиальной дисфункции. Отсутствие изменений в сосудистых показателях (податливость плечевой артерии, скорость пульсовой волны, податливость сосудистой стенки, отношение фактического удельного периферического сопротивления к рабочему) интерпретировалось как признак генерализованного эндоте-лиоза, а, следовательно, тяжелого гестоза.
Анализ степени изменений СПВ, податливости сосудистой стенки в ответ на прием нитроглицерина дает возможность судить о сохраненной или угнетенной гуанилатцик-лазной активности мышечного слоя сосудов, а, следовательно, о степени выраженности эндотелиальной дисфункции (табл. 3).
Из таблицы 3 видно, что у беременных с гестозом выявлена достоверная (р<0,05) корреляционная связь между степенью гестоза и уровнем сосудистых показателей СПВ (КСПВ=0,469) и Парт (КПарт=-0,415) после
Таблица 2
Изменение сосудистых показателей после медикаментозной пробы (М±т)
Показатели Основная группа Контрольная группа
I подгруппа II подгруппа III подгруппа IV подгруппа
СПВ, см/сек 875,917+8,782 985,867+12,006 1090,767+14,315 1427,033+28,501 638,714+8,789
Парт, мм/мм рт. ст. 0,070+0,008 0,088+0,015 0,062+0,008 0,048+0,001 0,185+0,018
Таблица 3
Динамика показателей в ходе фармакологической пробы в зависимости от степени тяжести гестоза
Прирост показателей кровообращения на 2-й минуте после нитроглицериновой пробы, % Степень угнетения гуанилатциклазной активности эндотелия (степень выраженности ЭД) Степень тяжести гестоза
От 0 до 5 Выраженная ЭД Тяжелая степень
От 6 до 12 Умеренная ЭД Средняя степень тяжести
От 13 до 19 Незначительная ЭД Легкая степень тяжести
>19 Норма Отсутствие гестоза
проведения фармакологической пробы. Это делает обоснованным проведение фармакологической пробы для выявления начальных изменений, происходящих в эндо-телиальной системе. Так, например, в подгруппе с легким гестозом в 10% сосудистые показатели (СПВ, Парт) соответствовали показателям контрольной группы, а после проведения нитроглицеринового теста изменения соответствовали показателям незначительной ЭД; та же закономерность была выявлена во II и III подгруппах. У 3% обследованных во II подгруппе отсутствовали изменения СПВ и Парт после проведения фармакологической пробы, это было расценено как неблагоприятный прогностический признак, соответствующий тяжелой степени гес-тоза. Данные показатели позволили нам своевременно поставить вопрос о досрочном родоразрешении с последующим благоприятным исходом для матери и плода.
Выводы
В нашем исследовании было выявлено, что с нарастанием тяжести гестоза изменяются показатели, характеризующие состояние сосудистой стенки: показатели периферической сосудистой резистентности (СПВ) увеличиваются, а показатели, характеризующие пропускную способность сосудистого русла (Парт), достоверно снижаются, что доказывает возникновение синдрома «гипопер-фузии» на фоне повреждения эндотелия при гестозе.
Анализ результатов исследования показал, что при гестозе, в отличие от физиологического течения беременности, повреждение эндотелия сосудов носит постоянный и нарастающий характер.
Метод, основанный на применении ос-циллометрических показателей скорости пульсовой волны и податливости плечевой артерии, обеспечивает раннюю диагностику
гестоза, позволяет обосновать тактику ведения беременности, метод и срок своевременного родоразрешения.
Библиографический список
1, Зильбер А. П. Акушерство глазами анестезиолога/А. П. Зильбер, Е. М. Шиф-ман,— Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 2003,— 1397 с,
2, Коханевич Е. В. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктоло-гии/Е. В. Коханевич.— Петрозаводск: ИнтелТек, 2006,
3, Мозговая Е. В. Диагностика и медикаментозная коррекция эндотелиальной дисфункции при гестозе: автореф, дис, ,,, д-ра мед, наук,— СПб,, 2004,
4, Савельева Г. М. Современные проблемы этиологии, патогенеза, терапии и профилактики гестозов/Г М. Савельева, Р. И. Ша-лина//Акуш, и гинек,— 1998,— № 5,— С, 6—9,
5, Садчиков Д. В. Особенности гемодинамики при гестозе/Д. В. Садчиков, Д. В. Елю-тин//Казан, мед, журн,— 2001,— Т, 82,— № 1,— С, 27—30,
6, Сидорова И. С. Гестоз/И. С. Сидорова,— М,: Медицина, 2003,— 416 с,
7, Стрижаков А. Н. Системные нарушения гемодинамики при гестозах: патогенез, диагностика и акушерская тактика/ А. Н. Стрижаков, З. М. Мусаев//Акуш, и гинек,— 1998,— № 5,— С, 13—18,
O. R. Perevyshina
SIGNIFICANCE OF VOLUME COMPRESSION OSCILLOMETRY IN DIAGNOSIS OF GESTOSIS
Examination of 105 pregnant women with gestosis of different degree of severity and 35 women with uncomplicated pregnancy course was performed, The method of investigation was studying of the state of central
and peripheral hemodynamics using CAP-CG «Globus». The most informative parameters reflecting changes in the vascular system during gestosis were the pulse wave speed and brachial artery compliance. The functional nitroglycerin test is diagnostic criterion of endothelial dysfunction (ED) in gestosis. Different changes in the pulse wave speed and brachial artery compliance after pharmacological test demonstrate absence of ED in 19%, insignificant ED and mild gestosis — in 12—19%, moderate ED and medium gestosis in 6—12%;
absence of changes in the vascular indices is typical for severe gestosis and generalized endotheliosis.
Keywords: oscillometry, hemodynamics, pregnancy, gestosis, functional test, nitric oxide.
Контактная информация: Перевышина Ольга Рудольфовна, врач-акушер-гинеколог Пермской краевой клинической больницы, 614000, г. Пермь, ул. Пушкина, 85, тел. 8 (342) 239-31-06
Материал поступил в редакцию 10.12.2010
