CC BY
0
Российский кардиологический журнал 2024;29(3):5603
doi: 10.15829/1560-4071-2024-5603 https://russjcardiol.elpub.ru
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ISSN 1560-4071 (print) ISSN 2618-7620 (online)
Значение микрососудистой обструкции по данным контрастной магнитно-резонансной томографии сердца в оценке прогноза больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Тереничева М. А.1, Шахнович Р. М.1, Стукалова О. В.1, Певзнер Д. В.1, Явелов И. С. 2, Шалагинова Ю. О.1, Терновой С. К.1,3
Цель. Изучение взаимосвязи наличия и размеров очагов микрососудистой обструкции (МСО) с прогнозом больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (ОИМпST), подвергнутых первичному чрескожному коронарному вмешательству (пЧКВ), в течение одного года. Материал и методы. В исследование были включены 50 больных с первым ОИМпST, которым было выполнено пЧКВ на инфаркт-связанной артерии. На 3-7-е сут. и через 12 мес. выполнялась магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием с оценкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ, очагов МСО. Через 12 мес. проводилась повторная госпитализация и оценка прогноза на основании данных о развитии сердечно-сосудистых осложнений. Результаты. Пациенты с МСО имели статистически значимо меньшую ФВ ЛЖ в остром периоде ИМ (44,1±10,6%) по сравнению с пациентами без МСО (52,9±10,5%), р=0,0209, а также при повторном исследовании через год (44,8±11,1%) по сравнению с пациентами без МСО (58,9±8,0%), р=0,0004. Была выявлена статистически значимая обратная корреляция между ФВ ЛЖ при первичном и повторном исследовании и размером МСО при первичном исследовании: р=-0,42 (95% доверительный интервал (ДИ): -0,66 —0,12, р=0,008) и р=-0,61 (95% ДИ: -0,78 — -0,34, р=0,0001). Также была выявлена статистически значимая обратная корреляция между ФВ ЛЖ и размером МСО при повторном исследовании, р=-0,40 (95% ДИ: -0,65 — -0,07, р=0,0205). Была выявлена статистически значимая прямая корреляция между размером МСО в остром периоде инфаркта и КДО ЛЖ при обследовании через год, р=0,35 (95% ДИ: 0,02-0,62, р=0,0409). Развитие аневризмы ЛЖ было зарегистрировано у 40% пациентов с наличием МСО при первичном исследовании и не зарегистрировано среди пациентов без МСО (р=0,0039). Заключение. Наличие очагов МСО было связано с формированием постинфарктной аневризмы ЛЖ. Увеличение размеров очагов МСО коррелировало с уменьшением ФВ ЛЖ, увеличением КДО ЛЖ как в остром периоде, так и через год после ИМ.
Ключевые слова: микрососудистая обструкция, хроническая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, магнитно-резонансная томография сердца.
Отношения и деятельность: нет.
1ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е. И. Чазова Минздрава России, Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова, Москва; 2ФГБУ Национальный медицинский исследо-
вательский центр терапии и профилактической медицины Минздрава России, Москва; 3ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия.
Тереничева М. А.* — врач-кардиолог палаты реанимации и интенсивной терапии 1-го кардиологического отделения, ORCID: 0000-0002-6064-4663, Шахнович Р. М. — д.м.н., профессор Института подготовки кадров высшей квалификации, ORCID: 0000-0003-3248-0224, Стукалова О. В. — к.м.н., с.н.с. отдела томографии, ORCID: 0000-0001-8377-2388, Певзнер Д. В. — к.м.н., в.н.с. отдела неотложной кардиологии, ORCID: 0000-0002-5290-0065, Явелов И. С. — д.м.н., профессор, руководитель отдела фундаментальных и клинических проблем тромбоза при неинфекционных заболеваниях, ORCID: 0000-0003-2816-1183, Шалагинова Ю. О. — врач-кардиолог отдела неотложной кардиологии, ORCID: нет, Терновой С. К. — академик РАН, д.м.н., профессор, г.н.с. отдела томографии, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии, ORCID: 0000-0003-4374-1063.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): starcad@bk.ru
ДИ — доверительный интервал, ИМ — инфаркт миокарда, ИСА — инфаркт-связанная артерия, КДО — конечно-диастолический объем, ЛЖ — левый желудочек, МРТ — магнитно-резонансная томография, МСО — микрососудистая обструкция, ОИМпST — острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ОШ — отношение шансов, ПНА — передняя нисходящая артерия, пЧКВ — первичное чрескожное коронарное вмешательство, ФВ — фракция выброса, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
Рукопись получена 08.09.2023 Рецензия получена 07.10.2023 Принята к публикации 10.02.2024
Для цитирования: Тереничева М. А., Шахнович Р. М., Стукалова О. В., Певзнер Д. В., Явелов И. С., Шалагинова Ю. О., Терновой С. К. Значение микрососудистой обструкции по данным контрастной магнитно-резонансной томографии сердца в оценке прогноза больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Российский кардиологический журнал. 2024;29(3):5603. doi: 10.15829/1560-4071-2024-5603. EDN ERFWCJ
The value of microvascular obstruction according to contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging in assessing the prognosis of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction
Terenicheva M. A.1, Shakhnovich R. M.1, Stukalova O. V.1, Pevzner D. V.1, Yavelov I. S.2, Shalaginova Yu. O.1, Ternovoy S. K.1,3
Aim. To study the relationship between the presence and size of microvascular obstruction (MVO) and the prognosis of patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI) undergoing primary percutaneous coronary intervention (PPCI) within one year.
Material and methods. The study included 50 patients with a first STEMI who underwent PPCI on the infarct-related artery. After 3-7 days and 12 months, contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging was performed to assess left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-diastolic volume (LVEDV), and MVOs. After 12 months, patients were rehospitalized and prognosis was assessed based on data on cardiovascular events.
Results. Patients with MVO had a significantly lower LVEF in the acute period of MI (44,1±10,6%) compared to patients without MVO (52,9±10,5%), p=0,0209, as well as during reassessment after a year (44,8±11,1%) compared with patients without MVO (58,9±8,0%), p=0,0004. A significant inverse correlation was found between LVEF in the initial and repeat examination and MVO size in the initial examination as follows: p=-0,42 (95% confidence interval (CI): -0,66 — -0,12, p=0,008) and p=-0,61 (95% CI: -0,78 — -0,34, p=0,0001). There was also a significant inverse correlation between LVEF and MVO size at reassessment, p=-0,40 (95% CI: -0,65 — -0,07, p=0,0205). A significant direct correlation was identified between MVO size in the acute MI period and LVEDV one year later, p=0,35 (95% CI: 0,02-0,62,
p=0,0409). The development of a left ventricular (LV) aneurysm was registered in 40% of patients with MVO during the initial study and was not registered among patients without MVO (p=0,0039).
Conclusion. MVOs was associated with post-infarction LV aneurysm. An increase in MVO size correlated with a decrease in LVEF and an increase in LVEDV both in the acute period and one year after MI.
Keywords: microvascular obstruction, heart failure, acute ST-segment elevation myocardial infarction, cardiac magnetic resonance imaging.
Relationships and Activities: none.
1E. I. Chazov National Medical Research Center, A. L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Moscow; 2National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Moscow; 3I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia.
Terenicheva M. A.* ORCID: 0000-0002-6064-4663, Shakhnovich R. M. ORCID: 0000-0003-3248-0224, Stukalova O. V. ORCID: 0000-0001-8377-2388, Pevzner D.V. ORCID: 0000-0002-5290-0065, Yavelov I. S. ORCID: 0000-00032816-1183, Shalaginova Yu. O. ORCID: none, Ternovoy S. K. ORCID: 0000-00034374-1063.
*Corresponding author: starcad@bk.ru
Received: 08.09.2023 Revision Received: 07.10.2023 Accepted: 10.02.2024
For citation: Terenicheva M. A., Shakhnovich R. M., Stukalova O. V., Pevzner D. V., Yavelov I. S., Shalaginova Yu. O., Ternovoy S. K. The value of microvascular obstruction according to contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging in assessing the prognosis of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. Russian Journal of Cardiology. 2024;29(3):5603. doi: 10.15829/15604071-2024-5603. EDN ERFWCJ
Несмотря на значительные успехи последних десятилетий в лечении инфаркта миокарда (ИМ) и заметное улучшение прогноза данной категории пациентов, смертность в результате ИМ остается высокой и сохраняется на уровне 7,3% в течение первого года, а частота развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) после перенесенного инфаркта составляет от 14 до 36% [1]. Развитие ХСН по-прежнему часто приводит к инвалидизации и смертности пациентов с ИМ, снижает качество жизни.
В настоящее время метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием позволяет выявить ряд структурных характеристик ИМ, оценивающих прогноз больных с острым ИМ с подъемом сегмента ST (ОИМпST) [2]. Одним из основных параметров, определяющих прогноз больных с ОИМпST, является микрососудистая обструкция (МСО), которая отражает глубокое нарушение перфузии миокарда на уровне микрокапилляров в зоне ИМ, несмотря на успешную реваскуляризацию инфаркт-связанной артерии (ИСА) [3, 4].
Ранее проводившиеся исследования показали, что наличие очагов МСО и их размер влияет на показатели смертности от всех причин и частоту госпитализаций по поводу ХСН даже в большей степени, чем размер инфаркта [5]. Тем не менее связь МСО и ее динамических изменений в течение 1 года с клиническим течением и прогнозом у больных с ИМ остаются предметом для дальнейших исследований.
Целью исследования являлось изучение взаимосвязи наличия и размеров очагов МСО и их динамических изменений в течение года с прогнозом больных с ОИМпST, подвергнутых первичному чрескож-ному коронарному вмешательству (пЧКВ).
Материал и методы
В исследование были включены 50 больных с первым ОИМпST, поступившие в течение 48 ч от начала заболевания. Диагноз ОИМпST устанавливался
на основании критериев, приведенных в четвертом универсальном определении ИМ [6]. Критериями невключения в исследование являлись: ИМ в анамнезе, время >48 ч от начала симптомов ОИМпST, тяжелые сопутствующие заболевания, самостоятельно влияющие на прогноз, противопоказания к выполнению контрастной МРТ.
Всем больным в экстренном порядке проводилась коронароангиография и пЧКВ на ИСА. Все пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию согласно рекомендациям по острому коронарному синдрому с подъемом сегмента ST [7].
На 3-7-е сут. и через 12 мес. выполнялась МРТ сердца с контрастированием на сверхпроводящем томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл (Siemens Avanto). Исследование состояло из двух частей. Бесконтрастная часть включала:
— кино-МРТ в стандартных проекциях (2- и 4-ка-мерная длинные оси, короткая ось левого желудочка (ЛЖ)) с оценкой конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ, фракции выброса (ФВ) ЛЖ, оценкой нарушений локальной сократимости в 17 сегментах ЛЖ;
— Т2-взвешенные изображения в тех же проекциях для оценки отека миокарда (повышение интенсивности сигнала более чем в 2 раза по сравнению с неповрежденным миокардом).
Для проведения контрастной части использовался гадолиний-содержащий контрастный препарат (гадобутрол, компания Байер) в дозе 0,15 ммоль/кг массы тела больного. Контрастная часть включала:
— раннее контрастирование (через 2 мин после внутривенного введения контрастного препарата);
— отсроченное контрастирование (через 1020 мин после внутривенного введения контрастного препарата).
Участки, накопившие контрастный препарат, расценивались как зоны острого или хронического повреждения миокарда (в зависимости от наличия отека по данным Т2-взвешенных изображений).
Рис. 1. МСО у больного с ОИМпST передней локализации.
Примечание: А — ЭКГ (отведения больного с ОИМпST. Б — исходная ангиограмма пациента. Стрелкой указана тромботическая окклюзия ПНА. В — MРТ, короткая ось ЛЖ, отсроченное контрастирование. Стрелками указаны зоны инфаркта и МСО.
Сокращения: ЛЖ — левый желудочек, МРТ — магнитно-резонансная томография, МСО — микрососудистая обструкция, ОИМпST — острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ПНА — передняя нисходящая артерия, ЭКГ — электрокардиограмма.
Зоны сниженной интенсивности сигнала, расположенные внутри области, накопившей контрастный препарат, расценивались как МСО (рис. 1).
Для проведения тканевого анализа изображений использовалась программа CVI-42 (circle cardiovascular imaging). Оценивались размер ИМ, МСО, ФВ ЛЖ. На основе анализа интенсивности сигнала в зоне повреждения доля некроза определялась как зона с интенсивностью сигнала >5 стандартных отклонений в сравнении с неповрежденным миокардом.
Все пациенты находились на стандартной двойной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг в сут. и клопидогрел в дозе 75 мг в сут. либо тикагрелор 90 мг 2 раза/сут.). После проведения реваскуляризации каждому пациенту был рекомендован постоянный прием аспирина в дозе 75-100 мг, клопидогрел 75 мг в сут. либо тикагрелор 90 мг 2 раза/сут. в течение 12 мес. Также стандартная терапия включала ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента, бета-адренобло-каторы, статины, при наличии признаков сердечной недостаточности к терапии добавлялись петлевые и калий сберегающие диуретики.
Неблагоприятные события регистрировали во время госпитализации, а также в течение 1 года после госпитализации. С пациентами и их родственниками осуществлялся телефонный контакт. В случае неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть по кардиальным причинам, нефатальный ИМ, госпитализация по поводу обострения ишемической болезни сердца, незапланированная реваскуляриза-ция, ишемический инсульт) собиралась информация о госпитализациях, выполненных коронароангио-графиях и патологоанатомической экспертизе. Через
12 мес. проводилась повторная госпитализация и оценка прогноза на основании данных о развитии сердечно-сосудистых осложнений.
Согласно актуальным клиническим рекомендациям наличие ХСН у больного, перенесшего ИМ, определялось наличием клинических симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаков (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, наличие венозного застоя в легких по данным рентгенографии в сочетании с повышением уровня мозгового натрийуретиче-ского пептида >35 пг/мл [8].
Комбинированная конечная точка исследования:
1. Общая смертность;
2. Нефатальный ИМ;
3. Развитие ХСН;
4. Госпитализация по поводу обострения ишеми-ческой болезни сердца и декомпенсации ХСН;
5. Незапланированная реваскуляризация;
6. Ишемический инсульт.
Статистический анализ. Статистический анализ и визуализация полученных данных проводилась с использованием среды для статистических вычислений R 4.1.0 (R Foundation for Statistical Computing, Австрия).
Описательные статистики для количественных переменных представлены в виде среднего (стандартное отклонение) и медианы (1-3 квартили), для качественных — в виде относительных частот.
Для изучения связи категориальных переменных использовался точный тест Фишера, ассоциацию считали статистически значимой при p<0,05. Для оценки размера эффекта качественных и количественных предикторов в отношении бинарных исхо-
Таблица 1
Характеристика когорты пациентов
Характеристики пациентов п
Мужской пол 38/50 (76%)
Средний возраст Медианный возраст 57,2 (8,9) 58,0 (52,5-64,0)
Активные курильщики 32/50 (64%)
Гипертоническая болезнь 29/50 (58%)
Ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2) 20/50 (40%)
Отягощенный семейный анамнез (ИБС у родственников 1-й линии: мужчины до 55 лет, женщины до 60 лет) 3/50 (6%)
Сахарный диабет 2 типа 9/50 (18%)
Отсутствие анамнеза ИБС 33/50 (66%)
Сердечная недостаточность в анамнезе 0
Класс Мф при поступлении >П 2/50 (4%)
пЧКВ <3 ч от начала болевого синдрома 24/50 (48%)
ИСА ПНА 21/50 (30%)
ПКА 17/50 (34%)
ОА 13/50 (26%)
Состояние ИСА полная окклюзия 27/50 (54%)
проходимая ИСА 23/50 (46%)
Сокращения: ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМТ — индекс массы тела, ИСА — инфаркт-связанная артерия, ОА — огибающая артерия, ПКА — правая коронарная артерия, ПНА — передняя нисходящая артерия, пЧКВ — первичное чрескожное коронарное вмешательство.
дов использовалось отношение шансов (ОШ) с соответствующим 95% доверительным интервалом (ДИ). Диагностические характеристики предикторов оценивались с использованием чувствительности и специфичности (с соответствующими точными 95% ДИ).
Для сравнения количественных переменных между группами пациентов использовался тест Манна-Уитни, для сравнения связанных выборок — тест Уилкоксона, различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Для оценки взаимосвязи между количественными переменными использовался коэффициент ранговой корреляции (р) Спирмена с соответствующим 95% ДИ.
Проведенное исследование соответствует положениям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации и было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ "НМИЦК им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России. Всеми исследуемыми пациентами было самостоятельно подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Результаты
Мужчины составили 76%, средний возраст 57,2±8,9 лет. У всех больных реперфузионная терапия осуществлялась посредством пЧКВ. Полная характеристика группы представлена в таблице 1. Из 50 включенных в исследование пациентов вторую точку исследования прошли 39 человек.
В течение периода наблюдения у 20 (53,8%) больных отмечался комбинированный исход (рис. 2). У 15 из 39 человек (38,5%) отмечалось развитие на-
чальных признаков ХСН. 8 больным (20,5%) потребовалось проведение внеплановой реваскуляризации. У 2 (5,1%) отмечалось развитие острого нарушения мозгового кровообращения, у 3 (7,7%) — повторного ИМ. У 4 пациентов (10,3%) отмечалось развитие летального исхода.
У 51,3% пациентов была выявлена МСО в остром периоде ИМ. Средние ее значения составляли 0,1% от массы миокарда ЛЖ. При повторном исследовании МСО сохранялась у 17,6% пациентов. Статистически значимой взаимосвязи между наличием и размерами МСО при первичном и повторном исследовании и частотой достижения комбинированной конечной точки выявлено не было.
У пациентов с наличием МСО в остром периоде ИМ наблюдалась более высокая частота развития летального исхода (14,3%) по сравнению с пациентами без МСО (5,6%), однако данная ассоциация не была статистически значимой (ОШ 2,83 (95% ДИ: 0,3360,42), р=0,6094).
В ходе анализа зависимости риска развития ХСН от наличия МСО была выявлена тенденция (р=0,0978) к более высокой частоте ХСН через 1 год после первичного исследования среди пациентов с МСО (52,4%), по сравнению с пациентами, у которых МСО выявлена не была (22,2%). ОШ развития ХСН при МСО составило 3,85 (95% ДИ: 1,00-17,31). Чувствительность наличия МСО в отношении данного исхода составила 73,3%, специфичность — 58,3%.
Несмотря на отсутствие достоверных взаимосвязей с развитием ХСН, пациенты с МСО имели статистически значимо меньшую ФВ ЛЖ в остром перио-
Комбинированный исход
ХСН
Повторное ЧКВ
Смерть
Повторный ИМ
Ишемический инсульт
10,3%
7%
53,8%
38
20,5%
5%
10
20
30 40
Частота, %
50
60
Рис. 2. Частота исходов через 1 год после госпитализации.
Сокращения: ИМ — инфаркт миокарда, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
7
А
80 70 60 50 40 30 20 10 0
0,5
1 1,5
МСО, %
2,5
а
е
Б
80 70 60 50 40 30 20 10 0
6 8 МСО, %
10
12
14
Рис. 3. Корреляционный анализ взаимосвязи ФВ и размера МСО.
Примечание: А — взаимосвязь ФВ и размера МСО в остром периоде ИМ. Б — взаимосвязь ФВ при исследовании через 1 год и размера МСО в остром периоде ИМ. Сокращения: ИМ — инфаркт миокарда, МСО — микрососудистая обструкция, ФВ — фракция выброса.
0
2
де ИМ (44,1+10,6%) по сравнению с пациентами без МСО (52,9+10,5%), р=0,0209 (рис. 3 А). Также пациенты с МСО имели статистически значимо меньшую ФВ ЛЖ при повторном исследовании через год (44,8+11,1%) по сравнению с пациентами без МСО (58,9+8,0%), р=0,0004.
Была выявлена статистически значимая обратная корреляция между ФВ ЛЖ при первичном (рис. 3 А) и повторном (рис. 3 Б) исследовании и размером МСО при первичном исследовании: р=-0,42 (95% ДИ: -0,66 - -0,12, р=0,008) и р=-0,61 (95% ДИ:
-0,78 —0,34, р=0,0001). Также была выявлена статистически значимая обратная корреляция между ФВ ЛЖ при повторном исследовании и размером МСО при повторном исследовании (рис. 4): р=-0,40 (95% ДИ: -0,65 - -0,07, р=0,0205).
Была выявлена статистически значимая прямая корреляция между размером МСО в остром периоде инфаркта и КДО ЛЖ при обследовании через год (рис. 5), р=0,35 (95% ДИ: 0,02-0,62, р=0,0409).
У 20% пациентов отмечалось развитие аневризмы ЛЖ. Все они имели верхушечную локализацию
а
е
80
70
60
50
40
30
20
10
0,5
1 1,5
МСО, %
2,5
О
300 250 200 150 100 50 0
6 8 МСО, %
10
12
14
Рис. 4. Корреляционный анализ взаимосвязи ФВ и размера МСО при исследовании через 1 год.
Сокращение: МСО — микрососудистая обструкция.
вследствие окклюзии передней нисходящей артерии (ПНА). Развитие аневризмы ЛЖ было зарегистрировано у 40% пациентов с наличием МСО при первичном исследовании и не зарегистрировано среди пациентов без МСО (р=0,0039).
Обсуждение
МСО является результатом нарушения коронарной микроциркуляции в бассейне ИСА, несмотря на восстановление в ней кровотока. По данным исследований с использованием МРТ сердца с контрастированием, частота развития этого феномена составляет 50-65% среди больных с ОИМп8Т, которым проводилось пЧКВ [9]. Патофизиологическим механизмом МСО являются вазоконстрикция микроцир-куляторного русла, а также дистальная эмболизация элементами атеросклеротической бляшки, частицами фибрина, тромбоцитов и эритроцитов [10]. На изображениях МРТ МСО определяется как темное (ги-поинтенсивное) ядро внутри накопивших контрастный препарат участков с высокой интенсивностью сигнала, как в фазу раннего контрастирования с гадолинием (ранняя МСО), так и в фазу отсроченного контрастирования (поздняя МСО). В проводившихся исследованиях МСО показала себя как более значимый предиктор неблагоприятных исходов (смерть от всех причин, госпитализации по поводу декомпенсации ХСН) по сравнению с размером ИМ [4].
Согласно данным нашего исследования среди пациентов с МСО отмечалась тенденция к более частому развитию ХСН и увеличению частоты развития летальных исходов, однако эти ассоциации не были
Рис. 5. Взаимосвязь КДО ЛЖ при повторном исследовании и МСО при первичном исследовании.
Сокращения: КДО — конечно-диастолический объем, ЛЖ — левый желудочек, МСО — микрососудистая обструкция.
статистически достоверными. Однако, несмотря на отсутствие достоверных взаимосвязей с развитием ХСН, пациенты с МСО имели статистически значимо меньшую ФВ ЛЖ как в остром периоде ИМ, так и при исследовании через год по сравнению с пациентами без МСО. Более того, отмечалась достоверная обратная корреляционная взаимосвязь между размером МСО и ФВ ЛЖ: с увеличением очагов МСО отмечалось снижение ФВ ЛЖ. Эта взаимосвязь распространялась как на результаты первичного обследования, так и на результаты обследования пациентов через год.
Согласно данным ранее проводившихся исследований, МСО является независимым предиктором патологического ремоделирования, даже более сильным, чем размер инфаркта [4, 11, 12].
В нашем исследовании была выявлена статистически значимая прямая корреляция между размером МСО в остром периоде инфаркта и КДО ЛЖ при обследовании через год: у пациентов с большим размером зон МСО в остром периоде ИМ отмечались большие значения КДО ЛЖ при обследовании через год.
В настоящее время благодаря широкому использованию реперфузионной терапии частота возникновения постинфарктных аневризм заметно снизилась (с 30-35% до, по различным данным, 0,2-5%). Однако формирование аневризмы остается серьезным осложнением инфаркта. У пациентов с аневризмой ЛЖ чаще встречаются желудочковые аритмии, остановка сердца, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, тромбы в полости ЛЖ. Прогноз заболевания находится в тесной связи с размером аневризмы и связанных с ней клинических проявлений. По данным, приведенным 8аИаг У, й а1. (2023), пятилетняя смертность среди пациентов с круп-
0
0
2
ными аневризмами ЛЖ составляет от 30 до 80%1. Основными известными факторами риска формирования аневризм на сегодняшний день являются полная окклюзия преимущественно ПНА и неоптимальная реваскуляризация. Также по результатам 17-летнего наблюдения (регистр HCUP-NIH) развитие этого осложнения чаще наблюдалось у женщин с наличием коморбидной патологии. В нашем исследовании у 8 из 39 пациентов (20%) отмечалось развитие аневризмы ЛЖ. Все они имели верхушечную локализацию вследствие окклюзии ПНА. По результатам нашей работы появление данного осложнения было зарегистрировано у 40% пациентов с наличием МСО и не отмечалось у пациентов без очагов МСО (р=0,0039). МСО является показателем более глубокого трансмурального поражения миокарда. По данным Rios-Navaro C, et al. (2019), наличие МСО у пациента с острым ИМ коррелирует с глубиной повреждения миокарда и соответственно с худшими показателями сердечной функции в остром периоде [13]. В работе Wu K, et al. (1998), помимо взаимосвязи наличия МСО и увеличения объемов камер сердца, была показана связь наличия МСО с истончени-
1 Sattar Y Ventricular Aneurysm. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555955/ (3.Apr.2023).
Литература/References
1. Bahit MC, Kochar A, Granger CB. Post-Myocardial Infarction Heart Failure. JACC Heart Fail. 2018;6(3):179-86. doi:10.1016/j.jchf.2017.09.015.
2. Bulluck H, Dharmakumar R, Arai AE, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Acute ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: Recent Advances, Controversies, and Future Directions.Circulation.2018; 137(18): 1949-64. doi: 101161/ CIRCULATI0NAHA1I17.030693.
3. van Kranenburg M, Magro M, Thiele H, et al. Prognostic value of microvascular obstruction and infarct size, as measured by CMR in STEMI patients. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7(9):930-9. doi:101016/j.jcmg.2014.05.010.
4. Terenicheva MA, Stukalova OV, Shakhnovich RM, et al. The role of cardiac magnetic resonance imaging in defining the prognosis of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. Part 2. Assessment of the disease prognosis. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2022;94(4):552-7. (In Russ.) Тереничева М. А., Стукалова О. В., Шахнович Р. М. и др. Роль магнитно-резонансной томографии сердца в определении прогноза больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Часть 2. Оценка прогноза заболевания. Терапевтический архив. 2022;94(4):552-7. doi:10.26442/00403660.2022.04.201458.
5. Stone GW, Selker HP, Thiele H, et al. Relationship Between Infarct Size and Outcomes Following Primary PCI: Patient-Level Analysis From 10 Randomized Trials. J Am Coll Cardiol. 2016;67(14):1674-83. doi:101016/j.jacc.2016.01.069.
6. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018;72(18):2231-64. doi:1011016/j.jacc.2018.0811038.
7. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task
ем миокарда в зоне поражения [11]. Таким образом, имеются патофизиологические предпосылки к формированию постинфарктной аневризмы. Кроме нашего исследования, нет доступных литературных данных, показывающих прямую взаимосвязь наличия МСО и формирования аневризмы ЛЖ.
Заключение
В нашем исследовании феномен МСО по данным МРТ был выявлен более чем у половины (51,3%) больных с ОИМп8Т и успешным пЧКВ в исследуемой группе, что соответствует данным других исследований (50-65%). Наличие очагов МСО достоверно ассоциировалось с формированием постинфарктной аневризмы ЛЖ. Увеличение размеров очагов МСО достоверно коррелировало с уменьшением ФВ ЛЖ, увеличением КДО ЛЖ как в остром периоде, так и через год после ИМ. Таким образом, проведение МРТ сердца с отсроченным контрастированием у больных с ОИМп8Т с выявлением очагов МСО и оценкой их размеров позволяет более точно определить течение заболевания и прогноз пациентов.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal. 2018;39;2:119-77. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
8. Ageev FT, Arutyunov GP, Begrambekova YuL, et al. 2020 Clinical practice guidelines for Chronic heart failure Russian Journal of Cardiology. 2020;25(11):4083. (In Russ.) Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П., Беграмбекова Ю. Л. и др. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25;4083. doi:1015829/1560-4071-2020-4083.
9. Symons R, Pontone G, Schwitter J, et al. Long-Term Incremental Prognostic Value of Cardiovascular Magnetic Resonance After ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A Study of the Collaborative Registry on CMR in STEMI. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(6):813-25. doi:101016/j.jcmg.2017.05.023.
10. Abbas A, Matthews GH, Brown IW, et al. Cardiac MR assessment of microvascular obstruction. Br J Radiol. 2015;88(1047):20140470. doi:101259/bjr.20140470.
11. Wu KC, Zerhouni EA, Judd RM, et al. Prognostic significance of microvascular obstruction by magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction. Circulation. 1998;97(8):765-72. doi:101161/01.cir.97.8.765.
12. Hamirani YS, Wong A, Kramer CM, et al. Effect of microvascular obstruction and intramyocardial hemorrhage by CMR on LV remodeling and outcomes after myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7(9):940-52. doi:101016/j.jcmg.2014.06.012.
13. Rios-Navarro C, Marcos-Garces V, Bayes-Genis A, et al. Microvascular Obstruction in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Looking Back to Move Forward. Focus on CMR. Clin. Med. 2019;8(11):1805. doi:10.3390/jcm8111805.
