CC BY
90
УДК 616.367-089.85
ЗНАЧЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕДОХОЛИТОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
А.Л. Луговой, Э.Л. Латария, Н.Ю. Коханенко, М.Ю. Кабанов, С.А. Данилов, Н.К. Беседина Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Россия
THE ROLE OF LAPAROSCOPIC CHOLEDOCHOLITHOTOMY IN TREATMENT OF CHOLECYSTOCHOLEDOCHOLITHIASIS
A.L. Lugovoy, E.L. Lataria, N.U. Kohanenko, M.U. Kabanov, S.A. Danilov, N.K. Besedina
Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy, Russia
©Коллектив авторов, 2011 г.
Проведен анализ лечения 178 больных с холецистохоледохолитиазом. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия выполнена у 119 больных (1-я группа). Эндоскопическая папиллосфинктеротомия оказалось неэффективной в 7 случаях (5,6 %). У 41 пациента применен одноэтапный лапароскопический метод лечения холедохолитиаза (2-я группа).
У 11 больных потребовалась конверсия доступа на лапаротомию (21,1 %). Менее травматичным явился двухэтапный метод лечения. Частота резидуального холедохолитиаза в 1 группе - 0 %, во 2 группе -4,2 %. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора при лечении холецистохоледохолитиаза. Лапароскопическая холедохолитотомия противопоказана при стриктурах терминального отдела холедоха, выраженном рубцово-спаечном процессе в проекции печеночно-двенадцатиперстной связки, билиодигестивных свищах. Ее целесообразно применять при невозможности или опасности выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, также в качестве второго этапа оперативного вмешательства после эндоскопического устранения стриктуры ТОХ и наличия крупных конкрементов холедоха.
Ключевые слова: эндоскопическая папиллосфинктеротомия, лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическая холедохолитотомия.
The analysis of treatment of 178 patients with cholecystocholedocholithiasis was performed. Endoscopic papillosphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy was performed in 119 patients (group 1). Endoscopic papillosphincterotomy was not effective in 7 cases (5,6 %). One-stage laparoscopic treatment of choledocholithiasis was used in 41 patients (group 2). Conversion of surgical access in group 2 was made in 11 cases (21,1%). Less traumatic was the two-stage method of treatment. The frequency of residual choledocholithiasis in group 1 - 0 %, in group 2 - 4,2 %. Endoscopic papillosphicterotomy and laparoscopic cholecystectomy is the method of choice for treatment of cholecystocholedocholithiasis. Laparoscopic choledochotomy is contraindicated in cases: stricture оf terminal common bile duct, bilio-digestive fistula, severe adhesions in the hepato-duodenal ligament. Laparoscopic choledochotomy is especially helpful when endoscopic papillosphincterotomy is ineffective or when it is dangerious, and as well as a second stage surgery after endoscopic treatment of stricture оf terminal common bile duct and the presence of large stones of common bile duct.
Key words: endoscopic papillosphincterotomy (ERCP), laparoscopic cholecystectomy, laparoscopic choledochotomy.
Введение
Конкременты в желчных протоках при холе-цистолитиазе по данным разных авторов, выявляют приблизительно в 10-25% случаев [1, 2]. Поэтому проблема лечения холецистохоледохоли-тиаза актуальна для любого общехирургического стационара. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и лапароскопическая холеци-
стэктомия (ЛХЭ) - исторически первая и наиболее распространенная схема малоинвазивного лечения холедохолитиаза [3]. Внедрение ЭПСТ в практику было обосновано экспериментально в работах Kawai K. et al., 1973 и Seifert E., 1978. ЭПСТ впервые выполнена в 1973 году в Германии (L. Demling и M. Classen) и в Японии (K. Kawai). В последующие годы ЭПСТ стали чаще
применять в связи с повсеместным внедрением лапароскопической хирургии. Это позволило выполнять лапароскопическую холецистэктомию у пациентов с холедохолитиазом. Метод является высокоэффективным, полная экстракция камней может быть достигнута у 80-98% пациентов [4, 5, 6]. Бесспорным преимуществом двухэтапного способа лечения является возможность быстрого выполнения малотравматичной декомпрессии желчных протоков с уменьшением продолжительности наркоза, что актуально у пожилых пациентов с серьезной сопутствующей патологией [7]. Некоторые авторы настаивают на применении двухэтапного малоинвазивного метода лечения с применением ЭПСТ у всех больных с целью снижения летальности и осложнений [8]. В последнее десятилетие в результате интенсивного развития лапароскопической хирургии появились публикации об одноэтапном лапароскопическом методе лечения холецисто-холедохолитиаза [9-14]. Такая тактика обусловлена желанием сохранить сфинктерный аппарат большого сосочка двенадцатиперстной кишки и его физиологические функции, избежать ранних и поздних осложнений папиллосфинктеротомии, радиационной нагрузки на больного и персонал, сократить длительность пребывания пациентов в стационаре, уменьшить стоимость лечения. В некоторых исследованиях авторы не находят различий в частоте осложнений и эффективности между двухэтапным и лапароскопическим одноэтапным лечением холецистохоледохолити-аза [15 16, 17]. Другие же высказывают мнение о большем проценте осложнений и летальности при использовании двухэтапного лечения по сравнению с лапароскопической холедохоли-тотомией (ЛСХЛТ) или чреспузырной литэк-стракцией. Такие результаты связывают с «суммированием» возможных осложнений после ЭПСТ и ЛХЭ [18]. Таким образом, вопрос о роли и месте лапароскопической холедохолитотомии требует уточнения, необходимо выявить показания и противопоказания к этому методу, определить его лечебные возможности и ограничения.
Цель исследования
Определить место лапароскопической холе-дохолитотомии в лечении холецистохоледохо-литиаза.
Материал и методы
Проведен анализ лечения 178 больных с холе-цистохоледохолитиазом. Средний возраст паци-
ентов составил 69,5 ± 11,8 лет. Возраст колебался от 29 до 92 лет, преобладали пациенты женского пола и соотношение составило 4:1. ЭПСТ и ЛХЭ выполнена у 119 больных (1-я группа). Еще у 7 больных ЭПСТ оказалась неэффективной, при этом в двух случаях выполнена лапароскопическая холедохолитотомия, в пяти случаях - лапа-ротомия, холедохолитотомия. У 41 больного применен одноэтапный лапароскопический метод лечения холедохолитиаза (ЛХЭ+литэкстракция) - 2-я группа. У 11 пациентов возникла необходимость в конверсии лапароскопического доступа на традиционную лапаротомию, холедохолито-томию. По полу, возрасту, степени операционного риска статистически значимых различий среди больных в рассматриваемых группах не выявлено.
Результаты и их обсуждение
При оценке травматичности применяемых методов сравнивались следующие показатели: длительность операции; длительность послеоперационного периода; потребность в наркотических анальгетиках; время, необходимое для восстановления физической активности больных после перенесенных операций; снижение уровня гемоглобина (Hb) и общего белка в раннем послеоперационном периоде. Результаты сравнения травматичности ЭПСТ с ЛХЭ и ЛСХЛТ представлены в таблице 1.
Как следует из таблицы 1, менее травматичным методом лечения явилась ЭПСТ с ЛХЭ (1-я группа). При этом отмечалась меньшая длительность операции, более быстрое восстановление физической активности пациента, менее выраженный послеоперационный болевой синдром и потребность в наркотических анальгетиках (р<0,05). Кроме этого, у пациентов первой группы наблюдалось меньшее снижение уровня гемоглобина после операции (р<0,05). Вместе с тем, продолжительность послеоперационного периода у больных с одноэтапным лапароскопическим методом лечения холецистохоледохолитиаза было таким же, как и у пациентов первой группы (р>0,05).
Для сравнения эффективности применяемых методов были оценены частота резидуального хо-ледохолитиаза и необходимость применения других методов лечения в рассматриваемых группах. При этом последний показатель характеризовал лечебные возможности метода. Частота резидуального холедохолитиаза во 2-й группе пациентов при использовании фиброхоледохоскопии составила 4,2 %. Резидуальный холедохолитиаз среди больных 1-й группы не наблюдался (p<0,03). Необходимо отметить, что случаи, когда требова-
Таблица 1
Сравнение травматичности ЭПСТ с ЛХЭ и ЛСХЛТ
Сравниваемые критерии 1-я группа п=119 2-я группа п=41 Р
Кол-во койко-дней 13,3±5,7 13,4±2,1 4 © ©~ = Р
Продолжительность п\о периода, сутки 7,1±4,5 7,8±1,8 8 ,2 ©~ = Р
Потребность в наркотических анальгетиках, количество инъекций 0,6 ±0,5 1,1±0,7 р<0,0001
Пациент ходит, сутки п\о периода 1,3±0,5 1,9±0,6 р<0,0001
Снижение уровня гемоглобина после операции (на 2-5 сут), в % от исходного значения 4,1±5,2 11,5±14,3 р<0,0001
Снижение уровня общего белка после операции (на 2-5 сут), в % от исходного значения 2,2 ±4,1 2,3±5,6 Р=0,076
Длительность операции, ч 1,2±0,8 3,3±0,9 р<0,0001
лись повторные ЭПСТ с литоэкстракцией у больных из-за полностью неудаленных конкрементов желчных протоков при первой попытке транспапиллярной литоэкстракции, не относили к резидуальному холедохолитиазу, а расценивали как трудности на этапе выполнения метода.
Конверсия доступа на открытую лапаро-томию во время одноэтапного лапароскопического метода потребовалась в 11 случаях (таблица 2).
Как следует из таблицы 2, можно выделить следующие причины конверсии: у четырех больных - сморщенный желчный пузырь и выраженный рубцово-спаечный процесс (7,7%); у двух больных - синдром Мириззи (3,8%); у одного - пузырно-двенадцатиперстный свищ (1,9%); у двух пациентов - продленная стриктура терминального отдела холедоха (ТОХ) (3,8%); еще у двух - невозможность литоэк-стракции вклиненных конкрементов в ТОХ (3,8%).
Таблица 2
Причины конверсии при попытке одноэтапного лапароскопического метода лечения
холецистохоледохолитиаза
Причина конверсии доступа Количество пациентов, абс. %
Сморщенный желчный пузырь 1 1,9 %
Синдром Мириззи 2 3,8 %
Выраженный рубцово-спаечный процесс 3 5,8 %
Пузырно-двенадцатиперстный свищ 1 1,9 %
Невозможность литэкстракции (плотно фиксированные или вклиненные конкременты 2 3,8 %
Продленная стриктура ТОХ 2 3,8 %
Общее число 11 21,1 %
Примечание: ТОХ - терминальный отдел холедоха.
Неудачные попытки ЭПСТ при двухэтапном лечении холецистохоледохолитиаза возникли в 7 случаях (табл. 3).
Причинами неэффективности ЭПСТ явились: у двух больных - крупные конкременты (более 10 мм) при узкой и длинной интрапан-креатической части холедоха (1,6%); у одного больного - Б-образная деформация холедоха (0,8%); у двух пациентов - продленная стриктура ТОХ (1,6%); у двух больных - перипапил-лярный дивертикул (1,6%). У этих пациентов был изменен план оперативного лечения: в пяти случаях произведена лапаротомия с холеци-
мя лапароскопической операции [9, 19]. Кроме вклиненных конкрементов, противопоказанием к одноэтапному лапароскопическому методу лечения холецистохоледохолитиаза, в связи с необходимостью конверсии, относим: наличие стриктуры ТОХ, выраженный рубцово-спаечный процесс при сморщенном желчном пузыре, остром холецистите; синдром Мириззи; билио-дигестивные свищи. Несмотря на выявленные нами существенные ограничения одноэтапного лапароскопического метода, некоторые хирурги применяют этот доступ при лечении холеци-стохоледохолитиаза со 100% эффективностью,
Таблица 3
Причины неэффективности ЭПСТ
Причины неудачных попыток ЭПСТ Количество пациентов, абс. %
Крупные конкременты (более 10мм) при узкой и длинной интрапанкреатической части холедоха 2 1,6 %
Б-образная деформация ТОХ 1 0,8 %
Продленная стриктура ТОХ 2 1,6 %
Парапапиллярный дивертикул 2 1,6 %
Общее количество 7 5,6 %
стэктомией и холедохолитотомией, в двух случаях - лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитотомией после ЭПСТ по поводу стриктуры ТОХ.
ЭПСТ с ЛХЭ сопровождались наименьшей операционной травмой и отличались более легким течением послеоперационного периода. Одноэтапное лечение холецистохоледохоли-тиаза эндовидеохирургическим способом уступало по травматичности двухэтапному малоинвазивному методу. Основными причинами невозможности удаления конкрементов транспапиллярно в наших наблюдениях, а также по результатам других авторов являются большой размер конкрементов (более 1 см), узкая и деформированная анатомическая форма общего желчного протока ниже локализации конкремента, перипапиллярные дивертикулы [1, 4, 5,
6, 21]. Вклиненные конкременты в дистальном отделе холедоха или общей ампуле, встречающиеся у 10 % больных с холедохолитиазом, являются основным фактором, приводящим к невозможности удалить конкременты во вре-
в том числе и в случаях, когда ЭПСТ оказалась неудачной [20]. Необходимо отметить, что большая часть причин, приводящих к неэффективности ЭПСТ, не влияла на результаты одноэтапного лапароскопического метода, и наоборот. Так, по нашим наблюдениям, выполнение ЛСХЛТ оказалось возможным при наличии таких лимитирующих ЭПСТ критериев, как перипапил-лярный дивертикул, деформация ТОХ, крупные конкременты холедоха.
Выводы
1. Эндоскопическая папиллосфинктерото-мия и лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора при лечении холецисто-холедохолитиаза.
2. Противопоказаниями к выполнению лапароскопической холедохолитотомии являются: стриктура ТОХ; выраженный рубцово-спаечный процесс в проекции печеночно-двенадцатиперстной связки; билиодигестивные свищи.
3. Лапароскопическую холедохолитотомию целесообразно применять в следующих случаях:
а) когда выполнение ЭПСТ с литоэкстрак-цией невозможно по техническим причинам или опасно в связи с высоким риском развития осложнений;
б) в качестве второго этапа оперативного вмешательства после эндоскопического устранения стриктуры ТОХ и наличия крупных, не-удалимых конкрементов холедоха.
Литература
1. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедо-холитиаз - СПб.: ЭЛБИ, 2000. - 288 с.
2. Berdah S.V. Follow-up of selective endoscopic ultrasonography and/or endoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic cholecystectomy: a prospective study of 300 patients // Endoscopy. - 2001.-Vol. 33. -P. 216 -220.
3. Клименко Г.А. Холедохолитиаз. - М.: Медицина, 2000. - 224 с.
4. Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Ульянов Д.Н. О нерешенных проблемах эндоскопической чреспапиллярной хирургии холангиоли-тиаза. Тезисы XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов СНГ // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - T. 11. - С. 70.
5. Harnoncourt F.H., Enkner U.E., Sengstbratl M.S., Fugger R.F. The intraoperative ERCP with endoscopic cholecystectomy and stone extraction // European Association for Endoscopic Surgery.
10-th International Congress. - 2002. - P. 162.
6. Wang H.P., Itoi T. Endoscopic management of bile duct stones // Dig Endosc. 2010 Jul; 22 (1): P. 69-75.
7. Хожибаев А.М., Атаджанов Ш.К., Хакимов Б.Б. Малоинвазивные вмешательства при остром холецистите, осложненном механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста // Вестн. Хирургии. - 2007. - №
3. - С. 66-68.
8. Нестеренко Ю.А, Михайлусов С.В., Бурова
B.А. и др. Лечение калькулезного холецистита и его осложнений // Хирургия. - 2003. - №10. - С.41-44.
9. Рутенбург Г.М., Румянцев И.П., Протасов А.В. и др. Эффективность применения малоинвазивных оперативных доступов при хирургическом лечении холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 1. -
C. 3-6.
10. Campagnacci R., Baldoni A., Baldarelli M. et al. Is laparoscopic fiberoptic choledochoscopy for common bile duct stones a fine option or a mandatory step? // Surg Endosc. - 2010. - 24 (3). - P. 547 - 553.
11. Decker G., Borie F., Millat B. et al. One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of the common bile duct // Surg Endosc. - 2003. - 17(1). - P. 12-18.
12. Fitzgibbons R.J.Jr., Gardner G.C. Laparoscopic surgery and the common bile duct // World J. Surg. - 2001. - № 25. - P.1317-1324.
13. Grubnic V., Sharma P., Kalinichuk S.V., Dyuzhev A.S. Different approaches of laparoscopic management of choledocholithiasis // Abstracts
11-th EAES Congress. - 2003. - P. 168.
14. Kanamaru T., Sakata K., Nakamura Y. et al. Laparoscopic choledochotomy in management of choledocholithiasis // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2007. - 17(4). - P. 262-266.
15. Cuschieri A., Lezoche E., Morino M. Multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patiensts with gallstone disease and ductal calculi // Surg Endosc. - 1999. - №13. - P.952-957.
16. Rhodes M., Sussman L., Cohen L., Lewis M.P. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones // Lancet. - 1998. - №17. - P. 351.
17. Rogers S.J., Cello J.P, Horn J.K. et al. Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease // Arch Surg.- 2010 Jan;145(1): P. 28-33.
18. Kharbutli B., Velanovich V. Management of preoperatively suspected choledocholithiasis // Gas-trointest. Surg. - 2008. - 12 (11). - P.1973 -1980.
19. Karvounis E., Griniatsos J., Arnold J. et al. Why does laparoscopic common bile duct exploration fail? // Int. Surg. - 2006. - 91(2). - P.90-93
20. Tai C.K., Tang C.N., Ha J.P. et al. Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasis // Surg Endosc. - 2004. - Vol. 18. - №6. - P. 910-914.
21. Стрельников Е.В., Куприянов С.Н., Жилин О.В. Малоинвазивные способы лечения холе-дохолитиаза и папиллостеноза. Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. 4-й. Материалы // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - №2. -
С.57-58.
Данилов Сергей Александрович Тел: 8-911-250-89 -76 E-mail: dancer [email protected]
