CC BY
254
2. Болезни органов пищеварения. Под ред. Масеви-ча Ц.Г., Рысса С.М. Изд. второе, нерераб. и дон. -М.: Мед., 1975. - С.395-548.
3. Кустов Ю.И., Пиннекер Е.В., Сонголов В.И. и др. Углекислые минеральные воды курорта "Аршан Тункщтекого": история и состояние его гидроминеральных ресурсов // Сиб. мед. журнал. - 2002. -№6. - С.87-96.
4. Саманджи С., Артамонов Р.Г., Кубышева Е.В. и др. Ультразвуковое исследование в выявлении причин болей в животе у детей // Русский мед. журнал. -2003.-T.il, №3(175).-С.73.
5. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракга, - Л.: Мед., 1991. ,-С.5-9.
6. Чернявский О.Н. Оптимальные сроки санаторнокурортного лечения детей с заболеваниями гепато-билиарной системы // Санаторно-курортное лечение детей и подростков: Сб. научн. трудов. - Сочи, 1988. -С.49-53.
7. Эйберман А.С. К дискуссии о функциональных и органических гастроэнтерологических нарушениях у детей// Русский медицинский журнал. - 2003. -Т.11, №3(175). - С.44-51.
О ХВОСТОВА О.И., КОЛТУН В.З., ЛОБЫКИНА Е.Н, -
ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА (ДИЕТО- И ПСИХОТЕРАПИИ) В ЛЕЧЕНИИ ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА И ОЖИРЕНИЯ
О.И. Хвостова, В.З. Колтун, Е.Н. Лобыкина.
(Новокузнецкий государственный институ т усовершенствования врачей, ректор - проф. А. А. Луцик, кафедра медицинской экологии, эпидемиологии и здорового образа жизни, зав. - проф. В.З. Колтун)
Резюме. Статья посвящена проблеме комплексного подхода в лечении избыточного веса и ожирения. Представлена классификация основных типов нарушения пищевого поведения. Обосновано комплексное лечение избыточной массы тела, включающей диетотерапию и психотерапию с учетом типа нарушения пищевого поведения, позволяющая не только снизить
вес, но и выработать и закрепить у больных с
поведения.
Ключевые слова: избыточный вес, ожирение,
В основе современного лечения алиментарного ожирения, лежит признание хронического характера данного заболевания и, следовательно, необходимости долгосрочного лечения, целью которого является восстановление нарушенного обмена веществ. Стремление за короткий срок избавиться на большое количество килограмм приводит к компенсаторному увеличению приема пищи и повторной прибавке веса (так называемый "синдром рикошета"). Соответственно этому, снижение веса на 5-10 кг в течение 4-6 месяцев и сохранение этого результата на протяжении длительного времени эффективнее, чем потеря за короткий срок большого количества килограмм (10-15 кг) с последующей "рикошетной" прибавкой в весе (15-20 кг) [2]. Любому специалисту понятно, что речь идёт о временном уменьшении выраженности одного из симптомов ожирения, а отнюдь не излечении.
К сожалению, получить эффект от лечения больной хочет как можно в короткий срок времени. Поэтому сегодня и получили такую популярность различные методы коррекции избыточного веса, в основе которых лежит проведение краткосрочного курса (1 сеанс), направленного на достижение анорексигенного эффекта. Используются медикаментозные препараты, биологически активные добавки, психотерапия, иглорефлексоте-рапия. Кроме этого, широко применяются приёмы вообще далёкие от медицины, такие как питание по группам крови, "гемокод" и т.п. Большинство
ожирением рациональный стереотип пищевого диетотерапия, психотерапия.
из них позволяет снизить массу тела, ибо почти всегда при резком ограничении калорийности суточного рациона достигается подобный эффект. Однако эффект этот, как правило, краткосрочный. Больной не может долго придерживаться такой редуцированной диеты длительное время (и, тем более, как рекомендуют, всю оставшуюся жизнь) и поэтому "срыв" неизбежен. Психотерапевтические приемы, такие, как аутогенная тренировка, использование приемов суггестии в состоянии бодрствования с формированием отрицательных эмоций к злоупотреблению пищи с повышенной энергетической ценностью, погружение в легкое трансовое состояние и др., также способны снизить вес только на короткий промежуток времени и не способствуют закреплению нового пищевого поведения на более длительный срок [5,7].
Описанные способы снижения веса, используемые в качестве монотерапии, как показывает опыт практический работы, малоэффективны, т.к. от больных требуется длительная мобилизация эмоционально-волевых усилий, и большинство из них не в состоянии придерживаться ограничений в пище и повышения двигательной активности в течение длительного периода времени. Помимо этого, психотерапевты в результате своей работы не учитывают общее состояние организма, его эндокринный фон, не определяют то количество килограмм, на которое необходимо снизить вес без вреда для здоровья, чтобы исключить возможность прибавки веса в последующее время (т.е.
избежать "синдрома рикошета"). И даже после полной нормализации углеводного и жирового обмена (пока об этом можно только мечтать), речь не может идти об излечении, так как сохраняются внешние причины, которые привели к накоплению "лишнего" жира. Сохраняются все старые пищевые привычки, отказаться от которых не позволяет не только, как полагают многие, отсутствие силы воли, но и органические нейрофизиологические, биохимические изменения в деятельности пищевого центра, и что, особенно важно, сформированные отклонения психологических форм пищевого поведения.
Основой лечения избыточной массы тела и любой формы ожирения в настоящее время является диетотерапия или коррекция питания [8,10]. Однако, как диетотерапия, так и другие существующие методы лечения ожирения (диетотерапия, физиопроцедуры, физическая нагрузка) без учета психологических аспектов являются недостаточно эффективными, поскольку не предусматривают как основную целевую установку - формирование рационального, адекватного реальным потребностям психологического типа пищевого поведения. Лишь в 5-10% больные удерживают достигнутую в результате терапии массу тела в течение 2 лет [6]. У многих людей, страдающих избыточной массой тела, возникает "диетическая депрессия" и поэтому в этих случаях нарушение пищевого поведения является ведущим фактором нарастания массы тела. Поэтому, одновременно с диетотерапией должна проводиться коррекция пищевого поведения, так как у большинства больных наблюдаются нарушения психологических форм пищевого поведения, способствующих усилению влечения к пище [3].
Выделяют три основных типа нарушения пищевого поведения: экстернальное, эмоциогенное и ограничительное [4].
Экстернальный тип пищевого поведения проявляется повышенной реакцией не на внутренние, гомеостатические стимулы к приему пищи (уровень глюкозы и свободных жирных кислот в крови, моторика желудка и т.д.), а на внешние стимулы, такие как вид пищи, реклама пищевых продуктов. вид человека принимающего пищу и т.д. Именно эта особенность лежит в основе переедания за компанию и переку сов на улице. Человек с экстернальным типом пищевого поведения принимает пищу во всех случаях, когда он ее видит, когда она ему доступна. Основой повышенного реагирования на внешние стимулы приема пищи является не столько повышенный аппетит, сколько сниженная насыщаемость.
Эмоциогенный тип пищевого поведения или гиперфагическая реакция на стресс ("пищевое пьянство"). При нем стимулом к приему пищи является не голод, а эмоциональный дискомфорт. Человек заедает свои горести и несчастья. Прием пищи у больных с эмоциогенным типом пищевого поведения играет роль своеобразного защитного механизма от стрессорных воздействий. Эмоцио-
генное пищевое поведение может быть представлено пароксизмальными формами. Это компуль-сивное пищевое поведение, когда больной ест больше и быстрее обычного, у него появляется чувство, что он не может сам регулировать свой прием пищи и остановить переедание. Приступ прерывается сам, как правило, из-за избыточного переполнения желудка. Следующая форма - синдром ночной еды, который проявляется клинической триадой симптомов - утренняя анорексия, вечерняя и ночная булимия и нарушения сна. Описанные нарушения пищевого поведения, как правило, сочетаются с эмоционально-личностными расстройствами, в основном тревожнодепрессивного характера, при них ярко представлены психовегетативные расстройства и психал-гические синдромы.
Еще один вид нарушения пищевого поведения - это ограничительное пищевое поведение. В данном случае имеется в виду, прежде всего, хаотично используемые больными резкие ограничения приема пищи, которые он не может выдерживать долгое время и которые ведут к декомпенсации в психической и вегетативной сферах.
Итак, прежде чем приступить к лечению больного с ожирением следует тщательно проанализировать полиморфную клиническую симптоматику, сопровождающую повышенную массу тела. Только при условии у чета полиморфизма клинической картины можно назначить больному адекватную, индивидуально подобранную терапию.
Механизмы возникновения психологических нарушений остаются наименее изученными в настоящее время, как в нашей стране, так и за рубежом. Исследуются в основном патологические типы нарушений пищевого поведения у больных с выраженными формами ожирения [1,3-4,6]. Особенности формирования нарушений пищевого поведения у людей с нормальной массой тела остаются неизученными. Однако, учитывая то, что нарушение пищевого поведения наблюдается у более чем половины больных с ожирением, психотерапевтическое воздействие должно являться частью комплексного подхода в лечении избыточного веса и ожирения. По мнению И.Н. Пятницкой алиментарная форма ожирения по механизму развития представляет собой форму пищевой наркомании. В её основе лежит функциональное нарушение в процессах мотивации, т.е. гипертрофируется влечение к пище, происходит формирование целенаправленной поведенческой реакции, в то время как другие влечения ослабевают, что является характерным для классических наркоманий и алкоголизма [9].
Психотерапия является тем способом, с помощью которого можно реально переориентировать человека на иной образ жизни, изменить его личностные установки. Для эффективности проводимой коррекции усиливают выявленную мотивацию и в каждом конкретном случае находят дополнительные мотивы. Такими мотивами чаще всего бывают беспокойство о внешнем виде или о
состоянии здоровья. Чем искренней и глубже желание похудеть, тем сильнее меняется отношение к еде и ощущения, связанные с нею.
Психотерапевтическое воздействие обеспечивает: стабилизацию психоэмоционального состояния, осознания связи - "Переедание" - психологическая защита (вторичная выгода лишних килограммов), "Заедание" - коррекция негативных эмоций: укрепление уверенности в своих силах, достоверное повышение эффекта соблюдения диетотерапии, усиление мотивации на снижение веса, стабильность достигнутого результата. Психотерапевт проводит рационально-рассудочную психотерапию с осознанием проблемы больным и повышением мотивации на лечение внушением в состоянии бодрствования. Используя и привлекая творческие способности больного с избыточной массой тела или ожирением, психотерапевт обучает его в дальнейшем самому моделировать своё пищевое поведение. Поскольку поведение человека многообразно, имеется необозримое множество частей, формирующих его поведение. Поэтому-необходимо вводить понятие "части личности", ответственное за то или иное поведение, за тот или иной симптом, в частности за пищевое поведение больного, С "частью личности" можно вступать в контакт, задавать ей вопросы и получать ответы. Вопросы мысленно задаёт сам больной, Ответы поступают в любой свойственной человеку модальности: в виде слов, картин, звуков. Часто это кинестетические образы - чувство потепления или похолодания, появление какого-то нового ощущения или исчезновение его. Фактически это работа с подсознанием, что сделает чело-
века более гибким и даст ему возможность применить приобретённое изменение в других жизненных ситуациях, А так же предполагает проработку возможных причин, приведших к избыточному весу. Именно выяснение причин и устранение их на психологическом уровне позволяет не только сбросить лишние килограммы, но и сохранить достигнутый результат.
Диетологический аспект обеспечивает: знания о том, как определить нормальный вес (по индексу массы тела), на сколько килограмм и за какое время рекомендуется снизить вес, в каком диапазоне возможны для данного больного колебания массы тела без увеличения риска нарушения здоровья, Обязательным является обучение больного ведению пищевого дневника. На основании анализа последнего врач-диетолог проводит оценку калорийности и пищевой ценности необходимого набора продуктов и блюд (как правило, с низким гликемическим индексом), которые следует использовать больному в соответствии с рекомендуемой схемой диетотерапии.
Таким образом, учитывая результат работы психотерапевта (мотивация на снижение веса и его действительное уменьшение) и диетолога (длительное, долгосрочное удержание достигнутой массы тела), необходим комплексный подход в лечении избыточной массы тела и ожирения, что приводит к эффективному снижению веса и долгосрочному его удержанию на протяжении длительного периода времени путём формирования нового рационального стереотипа пищевого поведения.
EFFICACY OF PSYCHOTHERAPY AND DIETETICS IN THE TREATMENT OF EXCESSIVE
BODY WEIGHT AND OBESITY
0,1, Khvostova, V.Z. Koltun, Ye.N. Lobykina (Postgraduate State Medical Institute, Novokuznetsk-city)
The article is devoted to the complex approach in the treatment of excessive w eight and obesity. Classification of various types of excessive body weight employing psychotherapy and dietetics w ith great concern of inadequate eating behavior has been found to be effective resulting in eating behavior modification and weight loss in obese patients.
Литература
1, Бунина E.M., Вознесенская Т.Г., Коростелева И.С.
Лечение первичного ожирения длительным дозированным голоданием в сочетании с психотерапией // Журн, неврологии и психиатрии, - 2001, -№12, - С.37-42,
2, Бугрова С.А, Плохая А,А, Лечение ожирения: современные аспекты // Рус, мед, журнал, - 2001, -№24 (9), - С, 1140-1146 '
3, Вахмистров А.В., Вознесенская Т.Г., Посохов С.И Юшнико-психологический анализ нарушений пищевого поведения при ожирении // Журн, неврологии и психиатрии, - 2001, - №12, - С, 19-24,
4, Вознесенская Т.Г., Сафонова В.А., Платонова Н,М,
Нарушение пищевого поведения и коморбидные синдромы при ожирении и мегоды их коррекции //
Журн, неврологии и психиатрии, - 2000, - №12, -С.49-52.
5, Креславский Е С, Психотерапия в системе реабилитации больных алиментарно-конституционной формой ожирения // Гер, архив, - 1984, - Т. 56, №10, - С, 104-107,
6, Крылов В .И., Лаптева Е.Н. Нарушения пищевого поведения психосоматической природы в общемедицинской практике // Клиническая медицина, -1997, - №3, - С.44-46,
7, Линдеман X, Аутогенная тренировка, - М.: Медицина, 1985, - 325 с,
8, Мельниченко Г А, Ожирение в пракгике эндокринолога // Рус, мед, журнал, - 2001, - №2 (9), -С.82-87.
9, Пятницкая ИН, Кшническая наркология, - Л: Медицина, 1976,
10, Терещенко И.В. Проблемы лечения ожирения // Клиническая медицина, - 2002, - №7, - С.9-13,
