CC BY
23
УДК: 616.23/.24-07:617.52:616.5-002.34-02
ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ ФУРУНКУЛА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ.
Мубаракова1 Л.Н., Фатов1 Т. Т., Иванов2 О.А., Воронина2 Э.М., Хамитова2 А.Р.
ФГБОУ ВО Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань, Российская Федерация 2ГАУЗ «Городская клиническая больница №7», г. Казань, Российская Федерация
Аннотация. В литературе нет рекомендаций включения в алгоритм обязательного диагностического исследование при фурункуле челюстно-лицевой области рентгенографии грудной клетки, а при наличии осложненного течения данной патологии немедленное привлечение к осмотру легочной системы специалистов: врачей фтизиатра, пульмонолога, ревматолога или торакального хирурга, - с целью исключения возможного развития угрожающих жизни осложнений. Представляем клинический случай пациента с фурункулом челюстно-лицевой области, которому только после неэффективности проводимого хирургического, медикаментозного лечения и интенсивной терапии было предположено наличие не диагностированного первичного очага в легких, явившегося основной причиной развития у него сепсиса, менингоэнцефалита, тромбоза пещеристого и сагиттального синусов.
Ключевые слова: фурункул, челюстно-лицевая область, легочная система, сепсис, менингоэнцефа-лит, тромбоз пещеристого и сагиттального синусов.
В литературе нет рекомендаций включения в алгоритм обязательного диагностического исследование при фурункуле челюстно-лицевой области (ЧЛО) рентгенографии грудной клетки (РГК), а при наличии осложненного течения данной патологии немедленное привлечение к осмотру легочной системы специалистов: врачей фтизиатра, пульмонолога, ревматолога или торакального хирурга, - с целью исключения возможного развития угрожающих жизни осложнений. Вместе с тем сепсис и внутричерепные осложнения гнойных заболеваний лица и шеи часто развиваются в том числе у больных с заболеваниями органов дыхания. [1, 2]. В то же время, известны ряд болезней, при которых инфекционные поражения легочной системы могут протекать бессимптомно при отсутствии каких-либо клинических проявлений, например, полимиозит/дерма-томиозит, васкулиты (гранулематоз Вегенера,
микроскопический полиангит и др.) [3]. Диагностические сложности заключаются также в том, что в самом начале цепи патологических повреждений при сепсисе находятся лёгкие [4]. Причем, только при развитии острой дыхательной недостаточности при проведении интенсивной терапии начинает проводится диагностический алгоритм, который включает в себя неинвазив-ный мониторинг гемодинамики и оксигенации; регистрация частоты сердечных сокращений; артериальное давление: насыщение артериальной крови кислородом по данным пульс-оксиметрии ^02); электрокардиограмма, РГК, определение газового состава артериальной и смешанной крови [5].
Представляем клинический случай пациента с фурункулом ЧЛО, которому только после неэффективности проводимого хирургического, медикаментозного лечения и интенсивной терапии
было предположено наличие не диагностированного первичного очага в легких, явившегося основной причиной развития его осложнения сепсисом, менингоэнцефалитом, тромбозом пещеристого и сагиттального синусов.
Пациент С., 28 лет поступил в отделение че-люстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №7 г. Казани в июне 2015 года с жалобами на боль и припухлость в области спинки носа. Предъявляемые жалобы впервые заметил 4 дня назад, после безуспешной попытки выдавить единичное угревое высыпание в области кончика носа. В анамнезе жизни наличие сопутствующих заболеваний не было выявлено. Наследственность не была отягощена.
Общее состояние при поступлении было удовлетворительным, сознание ясным, температура тела - 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые были физиологической окраски, чистыми. Костно-двигательный аппарат был без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы не пальпировались. Тоны сердца были ясными и ритмичными, пульс - 80 ударов в минуту, артериальное давление - 120/80 мм. рт. ст. В легких дыхание было везикулярным, хрипов не наблюдалось. Живот при пальпации был мягким и безболезненным. Печень и селезёнка не были увеличены. Нарушение физиологических отправлений не наблюдалось.
При обследовании ЧЛО определялась асимметрия лица из-за инфильтрата в области спинки носа диаметром 4,0*3,0 см, пальпация его была болезненной, консистенция плотной. Кожные покровы над ним были красными, спаянными с подлежащими тканями, в центре определялся участок некроза с выделением гнойных масс (гнойно-некротический стержень). В прилежащих к инфильтрату лобной области, подглазничных областях справа и слева определялся отек мягких тканей. Увеличения регионарных лимфатических узлов не определялось. Открывание рта наблюдалось свободным и в полном объеме. В полости рта: слизистая оболочка была бледно-розового цвета; зев, небные дужки, язык - физиологической окраски без патологических изменений. Все зубы были интактными. При общеклиническом исследовании крови (ОАК) наблюдался лейкоцитоз до 14,7*109/л, нейтрофилёз до 84%, определялись юные формы нейтрофильных
лейкоцитов до 2%, лимфоцитопения до 5%. Таким образом, все эти данные соответствовали клиническим проявлениям фурункула.
Пациенту было проведено типичное хирургическое лечение и начата стандартная медикаментозная терапия с использованием антибактериальных препаратов широкого спектра действия: цефалоспоринового ряда III поколения и группы полусинтетических пенициллинов, ненаркотических анальгетиков, десенсибилизирующих препаратов, антикоагулянтов прямого действия.
Однако улучшения не последовало, наблюдалось быстрое нарастание воспалительного процесса и резкое ухудшение общего состояния с развитием на 2-ые сутки госпитализации флегмоны носа и флебита угловой вены справа и слева. Было проведено дополнительное исследование с использованием рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), на котором было обнаружено утолщение слизистой ячеек решетчатого лабиринта, верхнечелюстных пазух, отек мягких тканей лобной области, области носа; искривление носовой перегородки. В этот же день было проведено хирургическое вмешательство по поводу флегмоны носа и дополнительно к проводимому лечению начата интенсивная терапия.
На 3-и сутки госпитализации общее состояние больного стало тяжелым вследствие интоксикационного синдрома, появилось оглушение 1 степени, экзофтальм и хемоз. Патологические рефлексы отсутствовали, из менингеальных симптомов наблюдался сомнительный симптом Кернига на 170 градусов с двух сторон. В анамнезе спинномозговой жидкости микроорганизмы не были обнаружены. При проведении магниторезонансной томографии головного мозга (МРТ), МРТ вен и синусов головного мозга по Т1, Т2, DWI, Flair в трех проекциях в полученных изображениях суб- и супратенториальных структур головного мозга данных за очаговые изменения, объемный процесс головного мозга не было выявлено. Обнаружены следующие патологические изменения: экзофтальм; отечность ретроорбитальной клетчатки с обеих сторон; жидкость по ходу зрительных нервов; утолщение слизистой гайморовых, фронтальной пазух и ячеек решетчатого лабиринта; признаки отека мягких тканей лица; признаки снижения кровотока по поперечным и сигмовидным синусам.
Достоверных данных за тромбоз синусов не было получено. В ОАК на AVL анализаторе значительных отклонений от нормы в гемограмме и лейкоцитограмме наблюдалось только в содержании тромбоцитов, количество которых составило 63*109 /л, в коагулограмме наблюдалось незначительное увеличение фибриногена плазмы крови до 7,3 г/л.
Поставлен диагноз: «Фурункул носа, осложненный флегмоной носа, сепсисом. Тромбоз пещеристого синуса?». Согласно протоколу лечения данных осложнений, проводилась стандартная медикаментозная и интенсивная терапия с привлечением врачей специалистов: реаниматолога, невролога, терапевта, эндокринолога, кардиолога, общего хирурга, сосудистого хирурга, офтальмолога, ЛОР-врача. При исследовании эндокринной, сердечно-сосудистой системы и органов брюшной полости патологических отклонений от нормы не было обнаружено: в протоколе ЭХОКГ размеры полостей сердца были в пределах нормы; аорта, клапанный аппарат без особенностей; митральная, трехстворчатая ре-гургитация 1 степени. В протоколе ультразвукового исследования печени, желчного пузыря, почек, селезенки, мочевого пузыря патологических изменений не было обнаружено; на доступных осмотру участках в брюшной полости свободной жидкости и объемно-полостных образований также не были выявлены. В динамике изменений биохимического анализа крови (БАК) значительно увеличивалось содержание ALT до 62 U/L, AST до 66 U/L, наблюдалось снижением амилазы до 17 U/L, общего белка до 54,8г/л. По данным коагулограммы наблюдалось значительное увеличение фибриногена плазмы крови до 13,8 г/л
Вместе с тем, состояние пациента значительно ухудшилось, став крайне тяжелым. На 5-ые сутки от госпитализации при РКТ-исследова-нии на полученных изображения суб- и супра-тенториальных структур головного мозга были выявлены следующие изменения: обнаружен уровень жидкости в ячейках лобной пазухи; ячейки решетчатого лабиринта были заполнены жидкостным содержимым; определялось утолщение слизистой основной пазухи, обеих верхнечелюстных пазух. При проведении контрастирования был выявлен его неадекватный характер с отсутствием артериальной и венозной фазы.
Содержание лейкоцитов в крови увеличилось до 23х109 /л.
На 6 день на фоне применения антикоагулянтов прямого действия у пациента было обнаружено кровотечение в области желудка. При проведении фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) обнаружены: Эрозивный гастрит. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением, Forest IIB. В течение последующих дней кровотечение было успешно остановлено и на 9-ый день при ФГДС наблюдалась язва желудка в стадии заживления.
При стандартном протоколе исследования сепсиса с использованием РГК в прямой проекции лежа и сидя была обнаружена жидкость в обеих плевральных полостях, признаки двусторонней пневмонии (слева - деструктивной). При ультразвуковом исследовании плевральных полостей (УЗИПП) выявлено: справа - свободная жидкость в виде узкой полоски объемом до 40 мл, слева - до 700 мл.
При проведении МРТ исследования вен и синусов головного мозга на 7-ые сутки обнаружены признаки снижения кровотока по правому поперечному и сигмовидному синусам. При диагностической церебральной панангиографии обнаружено фрагментарное контрастирование переднего сагиттального синуса, отсутствие контрастирования правого поперечного и кавернозного синусов. Таким образом, данное исследование подтвердило наличие тромбоза правого поперечного и кавернозного синусов, неокклюзи-рующий тромбоз переднего сагиттального синуса. Поставлен диагноз: «Флегмона носа, осложненная сепсисом, менингоэнцефалитом, тромбозом пещеристого и сагитального синусов. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением Forest IIB на фоне антиокоагулянтной терапии. Анемия средней степени тяжести».
В полученных данных бактериологическоого анализа раневого отделяемого основное количество микроорганизмов приходилось на Staphilo-coccus aureus 1*106 КОЕ/м, который был устойчив только к бензилпенициллину. При определении иммунного статуса на анализаторе Beckman FC-500 сохранялся лейкоцитоз до 18,4*109/л, лимфоцитопения до 10%, было обнаружено увеличение Т-лимфоцитов (CD3+) до 84,4%, Т-хел-перов (CD3/4+) до 54,6%, снижения Т-цитоток-
сических (CD16/56+) до 2,7% (50 кл/мкл), значительное увеличение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 до 3,3.
Однако, несмотря на проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры в области воспаления, наблюдалось контактное распространение патологического процесса на мягкие ткани с развитием флегмоны лобной области, по поводу которой в условиях потенцированной местной инфильтрационной анестезии было проведено дополнительное хирургическое вмешательство.
При этом в отличие от БАК, коагулограммы, ОАК, в которых наблюдалась нормализация всех значений, показатели кислотно-основного состояния крови (КОС) продолжали ухудшаться. Наблюдалось увеличение рН до 7,451, снижение РСО2 до 30,2 mmHg, РО2 до 30 mmHg, Hct до 14%, К+ до 2,71 mmol/L, Ca2+ до 0,55 mmol/L. На 9-ые сутки общее состояние стало крайне тяжелым.
Таким образом, все проводимые исследование только подтверждали данные объективного осмотра, но не определяли причину молниеносного течения сепсиса и развитие внутричерепных осложнений. Оставалась неясной причина неэффективности проводимого комплексного лечения при наличии адекватного хирургического вмешательства, медикаментозной и интенсивной терапии.
Было предположено, что изменения на РГК и УЗИПП являются не следствием крайне тяжелого осложненного воспалительного процесса, а являются первичным не диагностированным очагом, явившимся причиной неэффективности проводимого хирургического, медикаментозного лечения и интенсивной терапии. Поэтому, дополнительно к стандартному протоколу обследования был назначен осмотр врачей фтизиатра и торакального хирурга, которыми было установлена двусторонняя деструктивная пневмония с плевральным выпотом. При проведении РКТ-исследование грудной клетки, были обнаружены признаки двусторонней крупноочаговой пневмонии, нижнедолевой двусторонней плевропневмонии, двустороннего осумкованного плеврита.
Было начато проведение направленного лечения патологии легочной системы. В результате которого наблюдалось приостановление распро-
странения местного воспаления и общего септического процесса. В то же время, на РГК на 18-ые сутки продолжало наблюдаться увеличение по площади и интенсивности неоднородного затенения в средних и нижних легочных полях с обеих сторон, также слева в проекции 2, 3, 4 межреберных промежутков, сохранение по передним отрезкам ребер кольцевидных теней, полостей с неоднородной структурой. Справа, в проекции 1, 2, 3 ребер по передним отрезкам сохранялась гомогенная тень с неровным четким контуром (осумковавшаяся жидкость?). Корни легких были мало структурными, купола диафрагмы - с нечеткими контурами с обеих сторон.
Это свидетельствовало о декомпенсирован-ном течении воспаления в легочной системе и развитии двусторонней септической абсцедиру-ющей пневмонии и двустороннего гидроторакса, для лечения которого пациент был переведен в отделение торакальной хирургии, в котором в течение следующих 3-х дней после проведенного направленного комплексного лечения данной патологии прогрессирование воспалительного процесса было остановлено. В течение последующей недели состояние пациента стало удовлетворительным, а острый воспалительный процесс был полностью купирован.
Возникшие проблемы в неэффективности проводимого хирургического, медикаментозного лечения и интенсивной терапии были связаны с тем, что существующий алгоритм исследований при осложнённом течении фурункула челюстно-лицевой области не включает в себя обязательного исключения первичного очага в легких.
Следовательно, для предупреждения в последующем возникновения проблем неэффективности лечения осложненного течения фурункула в челюстно-лицевой области при стационарном лечении данных пациентов рекомендуется включение в алгоритм обязательного диагностического исследования рентгенографию грудной клетки и немедленное привлечение к осмотру легочной системы специалистов: врачей фтизиатра, пульмонолога, ревматолога или торакального хирурга, - с целью исключения возможного развития угрожающих жизни осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хирургическая стоматология и челюстно-ли-цевая хирургия. Национальное руководство / под ред.
А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 928 с.
2. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2-х томах. Т.1 / Под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой. - Изд. 2-е, пе-рераб. и доп. - М.: Медицина, 2000 - 776 с.
3. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 270 с.
4. . Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова.
- М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. - T.II. - 784 с.
5. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова.
- М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. - T.I. - 960 с.
IMPORTANCE OF THE STUDY OF THE PULMONARY SYSTEM IN COMPLICATED CASE OF A FURUNCLE OF THE MAXILLOFACIAL REGION - A CLINICAL CASE
Mubarakova1 L.N., Faizov1 T.T., Ivanov2 O.A., Voronina2 E.M., Khamitova2 A.R.
'Kazan State Medical University, Kazan, Russian Federation 2Emergency medicine center, Kazan, Russian Federation.
Annotation: In the literature there are no recommendations of inclusion in algorithm obligatory diagnostic research at a furuncle of maxillofacial area X-ray diagnosis a thorax, and at presence of the complicated current of the given pathology immediate attraction to survey of pulmonary system of experts: doctors of the phthisiologist or the lung specialist, or a thorax the surgeon, - with the purpose of exception of possible development of complications menacing to a life. We represent a clinical case of the patient with a furuncle of maxillofacial area to which only after an inefficiency of spent surgical, medicaments' treatment and intensive therapy presence of not diagnosed primary center in the lungs has been assumed, the development which have was by a principal cause of its complication by a sepsis, meningocephalitis, a thrombosis cavernous and lateral sinus.
Keywords: furuncle, maxillofacial area, pulmonary system, a sepsis, meningocephalitis, a thrombosis cavernous and lateral sinus.
REFERENCES
1. Hirurgicheskaya stomatologiya i chelyustno-li-cevaya hirurgiya. Nacional'noe rukovodstvo / pod red. A.A. Kulakova, T.G. Robustovoj, A.I. Nerobeeva. - M.: GEHOTAR-Media, 2010. - 928 s (in Russian).
2. Rukovodstvo po hirurgicheskoj stomatologii i che-lyustno-licevoj hirurgii: v 2-h tomah. T.1 / Pod red. V.M. Bezrukova, T.G. Robustovoj. - Izd. 2-e, pererab. i dop. -M.: Medicina, 2000 - 776 s (in Russian).
3. Revmatologiya: nacional'noe rukovodstvo / pod red. E.L. Nasonova, V.A. Nasonovoj. - M.: GEHOTAR-Media, 2008. - 270 s (in Russian).
4. Intensivnaya terapiya: nacional'noe rukovodstvo: v 2 t. / pod red. B.R. Gel'fanda, A.I. Saltanova. - M.: GE-OTAR-Media, 2009. - T.II. - 784 s (in Russian).
5. Intensivnaya terapiya: nacional'noe rukovodstvo: v 2 t. / pod red. B.R. Gel'fanda, A.I. Saltanova. - M.: GE-OTAR-Media, 2009. - T.I. - 960 s (in Russian).
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
