CC BY
51
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N13
Текущий раздел: Хирургия
Значение интраоперационной ультрасонографии в сочетании с флуоресцентной навигацией при хирургическом лечении первичных опухолей головного мозга
Щедренок В.В., Захматов И.Г., Могучая О.В.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научноисследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v13/papers/shedr_v13.htm Статья опубликована 30 ноября 2013 года.
Контактная информация
Рабочий адрес: 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12, ФБГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава России.
Щедренок Владимир Владимирович - д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, главный научный сотрудник отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга ФБГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» МЗ России, 191028, Россия, Санкт-Петербург, ул. Моховая, д. 23, кв. 34, моб. тел. +7-921-656-14-48, e-mail: [email protected] Захматов Иван Геннадьевич - к.м.н., докторант-соискатель ФБГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» МЗ России, 195269, Россия, Санкт-Петербург, ул. Учительская, д. 18, к. 3, кв. 56, моб. тел. +7-905-283-43-70, e-mail: [email protected]
Могучая Ольга Владимировна - д.м.н., профессор, зав. сектором качества медицинской помощи ФБГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» МЗ России, 197706, Россия, Санкт-Петербург, Сестрорецк, ул. Володарского, д. 11, кв. 6, моб. тел. +7-921-656-14-47, e-mail: [email protected]
Контактное лицо: Захматов Иван Геннадьевич, моб. тел. +7-905-283-43-70, e-mail: [email protected]
Резюме
Цель исследования. Оценить радикальность операций и качество жизни пациентов с первичными опухолями головного мозга, оперированных с использованием ультразвуковой навигации, а также при ее сочетании с интраоперационной флуоресцентной диагностикой.
Материалы и методы. Для оценки корреляции результатов резекции глиом головного мозга при использования интраоперационной нейросонографии и фотодиагностики проведено сравнение данных комплексного обследования 3 групп пациентов: 36 пациентов оперированы с
интраоперационной ультразвуковой навигацией (I группа), у 47 пациентов нейросонография сочеталась с интраоперационной фотодиагностикой (II группа), 60 архивных наблюдений без использования интраоперационной навигации (III группа, контрольная).
Результаты и обсуждение. Средняя разница после- и дооперационного статуса по шкале Карновского в контрольной группе составила +12±15 баллов, в I группе +15±14 баллов (р>0,05), во II группе +29±14 баллов (р<0,01). Средняя радикальность удаления опухоли в контрольной группе составила 58,7±15,2%, I группе 86,4±11,4% (р<0,001), во II группе 90,2±10,1% (р<0,001). В контрольной группе отмечали высокую обратную связь радикальности операции с качеством жизни пациентов (коэффициент корреляции r=-0,844). При интраоперационной нейросонографии связь параметров и ее направленность сохраняется, но становится менее выраженной (r=-0,703), а при сочетании с фотодиагностикой становится положительной (r=+0,684).
Выводы. Применение интраоперационной ультразвуковой навигации при удалении первичных опухолей головного мозга способствует повышению радикальности операции, но не всегда позволяет улучшить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Использование сочетания интраоперационной ультразвуковой и флуоресцентной навигации при удалении опухолей головного мозга способствует повышению радикальности при сохранении и улучшении качества жизни пациентов. Увеличение радикальности резекции опухоли без использования мультимодальной навигации приводит к ухудшению качества жизни пациентов.
Ключевые слова: нейроонкология, опухоли головного мозга, ультразвуковая навигация,
интраоперационная нейросонография, флуоресцентная навигация.
Importance of intraoperative sonography with fluorescence-guiding for surgical treatment of primary brain tumors.
Shchedrenok V.V., Zakhmatov I.G., Moguchaya O.V.
Russian Polenov's Neurosurgical Institute, 191014, Saint-Petersburg, Mayakovsky str. 12
Summary
Research objective. To estimate radicalism of operations and quality of life in patients with primary brain tumors, operated with use of intraoperative sonography - alone or in combination with fluorescene-guiding.
Materials and methods. To estimate the dependence of brain’s gliomas resection results from intraoperative sononavigation and fluorescence-guided resection, comparison of complex investigation’s data inthree groups of patients is carried: 36 were operated with ultrasound navigation (I group), in 47
neurosonography was combined with fluorescence-guided resection (II group), 60 patients had been operated previously without use of intraoperative navigation (III, historical control group).
Results of research. The average difference of preoperative and postoperative Karnovsky status in control group reached +12±15 points, in the I group +15±14 (р>0.05), in the II group +29±14 (р<0.01). Average radicalism of a tumor removal in control group reached 58.7±15.2%, in the I group 86.4±11.4% (p<0.001), in the II group - 90.2±10.1% (р<0.001). In the control group high feedback of the operation radicalism with quality of patient’s life (correlation factor r=-0.844) was marked. In the group of intraoperative neurosonography correlation of these parameters becomes softer, but it was still negative (r=-0.703), in the II group the correlation became positive (r=+0.684).
Conclusions. Application of intraoperative ultrasound navigation while removing primary brain tumors increases the radicalism of operation, but not always leads to improvement of patient’s postoperative life quality. Combination of intraoperative ultrasonic and fluorescence-guided resection of brain tumors increases the radicalism of the operation and promotes saving and improvement of life quality. Increasing of tumor’s resection’s radicalism without use of multimodal navigation leads to deterioration of patient’s life.
Key words: neurooncology, brain tumors, sononavigation, intraoperative ultrasound, fluorescence-guided resection.
Оглавление: Введение Цель исследования Материал и методы Результаты исследования и обсуждение Клинический пример Выводы
Список литературы Введение
Первичными опухолями головного мозга ежегодно заболевают около 15 человек на 100 тыс. населения, при этом они составляют около 1% в структуре общей смертности (Васильев и др., 2010; Розуменко, 2012). Благодаря современным методам
нейровизуализации появилась возможность не только своевременного выявления глиом головного мозга, но и адекватной оценки радикальности резекции новообразований (Терновой, 2012; El Beltagy et al., 2010). В современных условиях главной задачей нейрохирурга при удалении внутримозговых новообразований является удаление опухоли с максимальной радикальностью при минимально возможном повреждении окружающей
мозговой ткани (Потапов и др., 2012; Церковский, 2011; Schucht et al., 2012; Valdes et al., 2011). Именно баланс этих параметров в определенной степени определяет продолжительность и качество дальнейшей жизни пациента (Захматов, 2012; Stummer et al., 2011). Данная задача решается мультимодальным подходом к интраоперационной навигации (Розуменко, 2012; Roberts et al., 2011). В последнее время получили распространение различные типы навигационных систем (Порсаев и др., 2012; Feigl et al., 2010). Выбор сочетания метода интраоперационной навигации определяется
нейрохирургом, исходя из сочетания критериев точности позиционирования, возможности и скорости интраоперационной актуализации данных (устранения эффекта смещения мозга) и совокупной экономической доступности навигационной системы (Порсаев и др., 2012; Moiyadi, Shetty, 2011). Учитывая скорость актуализации интраоперационных данных, в сочетании со сравнительно доступной ценой оборудования, на текущий момент остается достаточно распространенной ультразвуковая интраоперационная нейровизуализация (Захматов и др., 2012; El Beltagy et al., 2010; Moiyadi, Shetty, 2011). В условиях измененной анатомии нейросонография применяется для выбора оптимального доступа при удалении внутримозговых новообразований с учетом функциональных зон и топографии магистральных сосудов, что позволяет уменьшить неврологический дефицит в послеоперационном периоде (Васильев и др., 2010; Moiyadi, Shetty, 2011).
Флуоресцентная диагностика позволяет во время операции определить границу опухоль-норма, что также способствует минимизации повреждения окружающей ткани (Потапов, и др., 2012; Feigl et al., 2010; Stummer et al., 2011). Сочетание ультразвуковой и флуоресцентной методик навигации способствует достижению оптимального баланса радикальности удаления новообразования с минимальным воздействием на неизмененную мозговую ткань (Малкаров и др., 2010; Розуменко, 2012). В современной литературе многие авторы описывают достоинства интраоперационной нейросонографии при резекции опухолей головного мозга (Захматов и др., 2012; Moiyadi, Shetty, 2011), различных видов фотодиагностики (Церковский, 2011; Valdes et al., 2011), а также сочетания этих методик (Малкаров и др., 2010; Розуменко, 2012). Однако недостаточно исследований, направленных на изучение степени влияния использования описанных методов интраоперационной навигации на окончательный результат операции в виде ее радикальности и качества жизни пациентов (Schucht et al., 2012).
Перейти в оглавление статьи >>>
Цель исследования
Оценить радикальность операций и качество жизни пациентов с первичными опухолями головного мозга, оперированных с использованием ультразвуковой навигации, а также при ее сочетании с интраоперационной флуоресцентной диагностикой.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материал и методы
Проведен анализ данных комплексного обследования трех групп пациентов. В I группу вошли 36 пациентов с первичными опухолями головного мозга и анаплазией 1-2 степени (12 случаев) и 3-4 степени (24 наблюдения). Во время операции у всех 36 больных была применена ультразвуковая навигация. Использовали аппарат Logic book фирмы GE, линейный (8-12 МГц, эффективная глубина локации до 6 см) и секторный (2-4 МГц, эффективная глубина локации до 15 см) датчики. После вскрытия твердой мозговой оболочки датчик ультразвукового аппарата в стерильной перчатке помещали на мозг и определяли оптимальное место кортикотомии, а также направление хода планируемой операционной раны. В процессе резекции новообразования периодически убирали мозговые шпатели, рану заполняли физиологическим раствором, на который повторно помещали датчик, и определяли остаточный объем и направление расположения остаточной части опухоли. II группу составили 47 пациентов с первичными опухолями головного мозга и анаплазией 1-2 степени (16 случаев) и 3-4 степени (31 наблюдение). Во время операции у пациентов этой группы была использована интраоперационная флуоресцентная навигация (модуль Blue-400 операционного микроскопа фирмы Karl Zeiss «Pentero», контрастирующий препарат 5-аминолевулиновая кислота, коммерческое название препарата «Аласенс») в сочетании с ультразвуковой навигацией, описанной ранее. III (контрольную) группу составили 60 архивных наблюдений с глиальными опухолями и анаплазией 1-2 степени (20 случаев) и 3-4 степени (40 случаев), оперированных той же операционной бригадой без использования интраоперационной навигации. Оценивали разницу после- и дооперационного качества жизни по шкале Карновского, выраженную в баллах. Радикальность удаления новообразования определяли как соотношение (в %) удаленной части опухоли к дооперационному ее объему, рассчитанному по стандартной формуле Эриксона, по данным контрольного СКТ или МРТ-исследования с контрастированием, которое выполняли в первые 48 часов после операции.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты исследования и обсуждение
Средняя разница после- и дооперационного статуса по шкале Карновского в первой группе пациентов мало отличалась от контрольной группы (табл. 1). Окончательная разница показателей в основной и контрольной группах и в подгруппе доброкачественных глиом оказалась статистически недостоверной (р>0,05). Это объясняется тем, что, несмотря на точность позиционирования хирургического воздействия, которая повышается при использовании ультразвуковой навигации, в достаточной степени дифференцировать функционально значимые структуры мозга при использовании данного метода не всегда удается. При злокачественных опухолях, коэффициент достоверности существенно выше (p<0,05), что свидетельствовало о более высоком качестве жизни пациентов в случае применения интраоперационной ультразвуковой навигации. Это объясняется, в первую очередь, большей декомпрессией, благодаря удалению большего объема новообразования в случае применения ультразвуковой навигации. Удаление большего объема при злокачественных опухолях способствует более эффективному снижению внутричерепного давления, уменьшению дислокации, что освобождало функционально значимые зоны мозга, благодаря чему и повышалось качество жизни пациента.
Таблица 1. Результаты оперативного лечения группы пациентов с ультразвуковой навигацией (I группа, п=36) в сравнении с III (контрольной) группой (п=60)
Группы пациентов Разность статуса по шкале Карновского до- и после операции (баллы, M±m) Радикальность удаления новообразования (%, M±m) Коэффициент корреляции качества жизни и радикальности операции (r)
Итого 15±14 86,4±11,4
I 1-2 ст. анаплазии -8±15 92,7±5,4 -0,703
3-4 ст. анаплазии 29±12 75,2±24,3
Итого 12±15 58,7±15,2
III 1-2 ст. анаплазии -12±18 72,1±8,6 -0,844
3-4 ст. анаплазии 14±19 48,2±26,2
Р Итого >0,05 <0,001
1-2 ст. анаплазии >0,05 <0,001
3-4 ст. анаплазии <0,05 <0,001
Средняя радикальность удаления опухоли в первой группе была существенно выше, чем в контрольной группе. Разница показателей в основной и контрольной группе пациентов с доброкачественными, злокачественными глиомами и в целом по всей выборке оказалась высоко статистически достоверной (p<0,001). Это свидетельствует о достоверном и значимом повышении радикальности операции в условиях применения интраоперационной ультразвуковой навигации, как в случае доброкачественных глиом головного мозга, так и в случае злокачественных новообразований.
В контрольной группе отмечалась тесная связь степени радикальности операции с качеством жизни пациентов (разница после- и дооперационного статуса по шкале Карновского, выраженная в баллах), при этом связь была обратной. Высокий коэффициент корреляции для контрольной группы (r=-0,844) соответствует коэффициенту детерминации r2=71,2%. Это говорит о том, что повышение радикальности операции без соответствующего материально-технического обеспечения с высокой долей вероятности повышает риск появления неврологического дефицита в послеоперационном периоде, который приводит к снижению качества жизни пациента.
В I группе связь параметров и ее направленность сохраняется. Однако она становится менее выраженной (r=-0,703), что соответствует коэффициенту детерминации r2=49,4%. Это свидетельствует о том, что в случае применения интраоперационной ультразвуковой навигации повышение радикальности оперативного вмешательства уже в меньшей степени ухудшает качество жизни пациента в послеоперационном периоде. Кроме того, это способствует улучшению качества жизни пациентов в более отдаленном периоде за счет радикальности удаления новообразования, что в дальнейшем определяет увеличение медианы выживаемости больных за счет более эффективного ответа меньшего объема опухоли на последующую комплексную лучевую и химиотерапию.
Средняя разница после- и дооперационного статуса по шкале Карновского во II группе существенно отличалась от контрольной группы (табл. 2). Разница показателей наиболее различалась при доброкачественных глиомах (p<0,001). При злокачественных опухолях, как и в целом по выборке, достоверность разницы с контрольной группой наросла больше, чем в случае только ультразвуковой навигации. Высокий уровень значимости (p<0,01) свидетельствовал о более высоком качестве жизни пациентов в случае применения мультимодальной интраоперационной ультразвуковой и флуоресцентной навигации. Это объясняется не только повышением радикальности операции при сохранении
функционально значимых зон мозга, но и более точной дифференцировкой ткани опухоли во время операции.
Таблица 2. Результаты оперативного лечения группы пациентов с сочетанием ультразвуковой и флуоресцентной навигации (II группа, п=47) в сравнении с контрольной группой (п=60).
Группы пациентов Разность статуса по шкале Карновского до- и после операции (баллы, M±m) Радикальность удаления новообразования (%, Mim) Коэффициент корреляции качества жизни и радикальности операции (r)
Итого 29±14 90,2±10,1
II 1-2 ст. анаплазии 15±8 94,7±4,9 0,684
3-4 ст. анаплазии 37±25 77,4±20,4
Итого 12±15 58,7±15,2
III 1-2 ст. анаплазии -12±18 72,1±8,6 -0,844
3-4 ст. анаплазии 14±19 48,2±26,2
Итого <0,01 <0,001
p 1-2 ст. анаплазии <0,001 <0,001
3-4 ст. анаплазии <0,01 <0,001
Средняя радикальность удаления опухоли во II группе оказалась самой высокой. Разница показателей во II и контрольной (III) группе пациентов с доброкачественными, злокачественными глиомами и в целом по всей выборке оказалась высоко статистически значимой (p<0,001). Это свидетельствует о повышении радикальности операции в условиях применения интраоперационной ультразвуковой и флуоресцентной навигации. При использовании сочетанной интраоперационной навигации корреляция радикальности операции с качеством послеоперационной жизни уже становится положительной (r=0,684), что свидетельствует о необходимости мультимодального подхода к интраоперационной навигации для достижения лучшего результата лечения.
Перейти в оглавление статьи >>>
Клинический пример
Пациентка М., 52 лет, поступила с жалобами на головные боли, снижение памяти, внимания, нарушение речи, счета. Головные боли беспокоят около полугода, существенно
усилились последний месяц, в течение которого быстро стала утрачивать память, интеллект.
Неврологический статус. В сознании, дезориентирована во времени, пространстве, неадекватна, зрачки В=Б, фотореакция живая. Сухожильные рефлексы повышены, В=Б, патологические симптомы Бабинского, Россолимо с двух сторон. Убедительных нарушений чувствительности не выявлено. Менингеальные симптомы отрицательные. В позе Ромберга пошатывается, промахивается при выполнении координаторных проб, больше справа. Элементы сенсорной, амнестической, семантической афазии, акалькулии. Выраженные интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые нарушения. По шкале Карновского 60 баллов.
После комплексного клинико-лучевого обследования у пациентки выявлено объемное образование мозолистого тела с распространением в левую и правую теменные доли (рис. 1). Для более точного расчета объема, новообразование, имеющее форму «бабочки» условно разделено на два эллипсоида: 54*24*20 мм и 62*37*42 мм. Рассчитанный по формуле Эриксона общий объем новообразования равен 64 см3.
Рисунок. 1. МРТ головного мозга с контрастированием до операции (стрелками указана опухоль).
Принимая во внимание локализацию и объем опухоли, ее тотальное удаление из одного доступа невозможно. Учитывая преимущественное распространение образования в левую теменную долю, принято решение осуществить его максимально возможную резекцию через верхнюю теменную дольку слева. За 1 час до операции пациентка весом 74 кг выпила 1,5 г 5-аминолевулиновой кислоты (20 мг на 1 кг массы), растворенной в 50 мл физиологического раствора (3%). После трепанации выполнено ультразвуковое сканирование головного мозга через твердую мозговую оболочку последовательно линейным и секторным датчиками. Учитывая глубину расположения опухоли, наиболее подходящим для локации в данном случае оказался секторный датчик, работающий на частоте 3,2 МГц. Образование оказалось гиперэхогенным (рис. 2).
Рисунок 2. Интраоперационная нейросонография через твердую мозговую оболочку (черными стрелками указан серповидный отросток, белыми стрелками - тень опухоли).
Визуально ткань опухоли мало отличалась от зоны перитуморозного отека (рис. 3 а), но в режиме функционирования модуля Blue-400 операционного микроскопа Karl Zeiss Pentero, отмечалась отчетливая розовая флуоресценция (рис. 3б). Экспресс-биопсия опухоли выявила глиобластому. Это заключение в дальнейшем было подтверждено плановым гистологическим исследованием. По мере удаления образования периодически использовали модуль Blue-400, 6 раз выполняли ультразвуковой контроль объема резекции.
Рисунок 3. Фотографии опухоли, выполненные через операционный микроскоп: а) в обычном режиме освещения; б) при включенном модуле В1ие-400 (стрелками указана ткань опухоли).
В послеоперационном периоде пациентка в сознании, дезориентация, речевые и интеллектуально-мнестические нарушения на дооперационном уровне, но появился правосторонний гемипарез в ноге до 3 баллов, в руке до 2 баллов. В течение недели сила в правых конечностях восстановилась до 4 баллов. Однако больная, которая самостоятельно ходила до операции, после операции ходит только с поддержкой. По шкале Карновского 50 баллов (-10 баллов по сравнению с дооперационным уровнем).
При контрольной МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием омнисканом, выполненной через 24 часа после операции, имеет место состояние после парциального удаления опухоли мозолистого тела (рис. 4). Локализация остаточной части
новообразования в правой теменной доле, размерами 58*20*24 мм. Рассчитанный объем оставшейся части опухоли равен 14,5 см3. Радикальность удаления новообразования, исходно имевшего объем 64 см3, составила 77,3%.
Рисунок 4. МРТ головного мозга с контрастированием после операции (черными стрелками указано ложе удаленной опухоли, белыми стрелками - неудаленная часть опухоли).
Перейти в оглавление статьи >>>
Выводы
1. Использование ультразвуковой навигации приводит к существенному повышению радикальности удаления новообразования, что не всегда сопровождается сохранением качества жизни в послеоперационном периоде.
2. Сочетание интраоперационной ультразвуковой и флуоресцентной навигации при удалении опухолей головного мозга позволяет добиться максимально возможной радикальности хирургического вмешательства при сохранении качества жизни после операции.
3. При удалении глиом головного мозга увеличение только радикальности резекции опухоли без мультимодальной навигации может обусловить ухудшение качества жизни пациентов.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы
1. Васильев С.А., Зуев А.А., Фисенко Е.П. и др. Хирургическое лечение опухолей головного мозга с использованием интраоперационной сонографии. // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2010. № 2. С. 38 - 43.
2. Захматов И.Г., Могучая О.В., Щедренок В.В. Оценка эффективности применения интраоперационной ультразвуковой навигации при удалении первичных опухолей головного мозга. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической нейрохирургии и неврологии». Балаково. 2012. С. 143 - 145.
3. МалкаровМ.С., Древаль О.Н., Борзунов А.Н. и др. Методы интраоперационного контроля при удалении внутримозговых опухолей головного мозга. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2010. № 3. С. 20 - 25.
4. Основы лучевой диагностики и терапии. Национальное руководство. / С.К. Терновой. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2012. 992 с.
5. Порсаев А.И., Олюшин В.Е., Трофимова Т.Н. Возможности современных методов нейровизуализации при оценке степени радикальности удаления глиальных супратенториальных опухолей головного мозга. // Российский нейрохирургический журнал им. А.Л. Поленова. 2012. Т. 4, Спец. выпуск. С. 265.
6. Потапов А.А., Гаврилов А.Г., Горяинов С.А. и др. Значение интраоперационной флуоресцентной диагностики и лазерной спектроскопии как одного из компонентов мультимодальной нейронавигации в нейрохирургии. // Сибирский международный нейрохирургический форум: сборник научных материалов. Новосибирск. 2012. С. 230.
7. Розуменко В.Д. Прогрессивные технологии в хирургии опухолей головного мозга. // Онкология. 2012. Т. 14. № 2. С. 97 - 100.
8. Церковский Д.А. Фотодинамическая терапия злокачественных опухолей головного
мозга: современное состояние проблемы. // Российский онкологический журнал. 2011. Т.
5. № 1. С. 129 - 138.
9. ElBeltagy M., AggagM., KamalM. Role of intraoperative ultrasound in resection of pediatric brain tumors. // Childs Nerv. Syst. 2010. Vol. 26. N 9. P. 1189 - 1193.
10. Feigl G.C., Ritz R., MoraesM. et al. Resection of malignant brain tumors in eloquent cortical areas: a new multimodal approach combining 5-aminolevulinic acid and intraoperative monitoring. // J. Neurosurg. 2010. Vol. 113. N 2. P. 352 - 357.
11. Moiyadi A., Shetty P. Objective assessment of utility of intraoperative ultrasound in resection of central nervous system tumors: A cost-effective tool for intraoperative navigation in neurosurgery. // J. Neurosci. Rural. Pract. 2011. Vol. 2. N 1. P. 4 - 11.
12. Roberts D.W., Valdes P.A., Harris B.T. et al. Coregistered fluorescence-enhanced tumor resection of malignant glioma: relationships between delta-aminolevulinic acid-induced protoporphyrin IX fluorescence, magnetic resonance imaging enhancement, and neuropathological parameters. // J. Neurosurg. 2011. Vol. 113. N 2. P. 595 - 603.
13. Schucht P., Beck J., Abu-Isa J. et al. Gross Total Resection Rates in Contemporary Glioblastoma Surgery: Results of an Institutional Protocol Combining 5-Aminolevulinic Acid Intraoperative Fluorescence Imaging and Brain Mapping. // Neurosurgery. 2012. Vol. 71. N 5. P. 927 - 936.
14. Stummer W., Tonn J.C., Mehdorn H.M. et al. Counterbalancing risks and gains from extended resections in malignant glioma surgery: a supplemental analysis from the randomized 5-aminolevulinic acid glioma resection study. // J. Neurosurg. 2011. Vol. 114. N 3. P. 613 - 623.
15. Valdes P.A., LeblondF., Kim A. et al. Quantitative fluorescence in intracranial tumor: implications for ALA-induced Pp IX as an intraoperative biomarker. // J. Neurosurg. 2011. Vol. 115. N 1. P. 11 - 17.
Перейти в оглавление статьи >>>
КБК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
