CC BY
45
Рис. Динамика изменения давления ликвора накануне операции и в раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп
Выводы. С точки зрения борьбы с ликворной гипотензией в раннем послеоперационном периоде после микроваскулярных декомпрессий КТН оптимальным является вариант, при котором во время операции осуществляется сбор ликвора, а в конце операции - его возврат в субарахноидальное пространство. При этом варианте ИТ ликворная гипотензия, как таковая, отсутствует, как следствие, субъективная оценка самочувствия самих пациентов гораздо выше, чем при варианте ИТ, когда возмещение ликвора не проводится. Активизация больных, полноценный самостоятельный прием жидкости и пищи в отсутствие тошноты и рвоты начинаются у данной категории пациентов раньше, что ускоряет сроки выписки из стационара и снижает затраты на лечение.
Литература
1. Балязин В.А., Балязина Е.В. // Вопр. нейрохир. им. Бурденко.- 2003.- № 2.- С.6-9.
2. Степанченко А.В. и др. // Ж. невропатол. и психиатр.-1991.- №4.- С. 44-46.
3. Мегдятов Р.С. Невралгия тройничного нерва.- М.: Медицина, 1999.- С. 13-17.
4. Балязин В.А., Балязина Е.В. // Рос. стоматол. ж.- 2001.-№ 1.- С. 4-7.
5. Barker F.G. et al. // N. Engl. J. Med.- 1996.- Vol. 334, №17.- P. 1077-108.
6. Jannetta P.J. // Trigeminal Neuralgia / Eds R.S. Rovit et al.-Baltimore, 1990.- P. 201-202.
УДК 612.57
ЗНАЧЕНИЕ ИНСУЛИНРЕЗИСТЕНТНОСТИ В НАРУШЕНИИ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ МУЖЧИН (ОБЗОР)
А.Н. ОРАНСКАЯ, Е.В. РОМАНОВА, А.М. МКРТУМЯН*
Наряду с другими более хорошо изученными осложнениями, такими как атеросклероз, артериальная гипертония и др., типичным осложнением ожирения является нарушение половой функции. Центральный тип ожирения считается причиной инсу-линорезистентности, гиперинсулинемии и других метаболических нарушений (метаболического синдрома - МС) [4]. Однако нарушения сексуальной функции при МС остаются не изученными из-за частого умалчивания пациентами беспокоящих проблем, недостаточно активного расспроса их со стороны врачей.
Распространенность МС колеблется между 5 и 20% [3,5]. В западных странах его распространенность составляет 25-35%. В возрасте старше 60 лет на долю таких лиц приходится около 43%. Распространенность МС среди мужчин достигает 24%. Жировая ткань содержит целый арсенал ферментов, способных активировать, взаимопревращать и инактивировать половые стероиды -цитохром Р450 зависимая ароматаза, 3в-гидроксистероидная дегидрогеназа (ГСД), ЗаГСД, 11вГСД1, 17вГСД, 7а-гидроксил аза, 5а-редуктаза и др. Учитывая массу жировой ткани, относительный вклад ее в пул половых гормонов в организме вполне значи-
* Московский государственный медико-стоматологический университет
мый. Ароматаза превращает слабые андрогены и эстрогены в более активные: андростендион - в эстрон и тестостерон - в эстрадиол. 17вГСД способствует превращению андростендиона в тестостерон и эстрона в эстрадиол. Соотношение 17вГСД и ароматазы положительно коррелирует с центральным ожирением и говорит о локальном росте продукции андрогенов в висцеральных жировых депо [7].
Синтез андрогенов предполагает превращение холестерина в тестостерон, которое проходит через ряд ферментативных этапов, при этом боковая цепь холестерина путем окисления укорачивается и образуется прегненолон. Дальнейшие превращения происходят в эндоплазматическом ретикулуме по А4- или А5-пути. Синтез стероидов у человека протекает преимущественно по А5-пути, по ходу которого синтез тестостерона проходит через образование 17-прегненолона и дегидроэпиандростендиона. Важную роль в регуляции стероидогенеза играет митохондриальный белок 81ЛЯ-протеин. Он опосредует перенос холестерина с наружной мембраны митохондрий на внутреннюю. В плазме тестостерон присутствует в основном в связанном с белками виде, образуя комплексы с альбумином или глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), который выполняет важнейшую функцию регулятора доступности свободного тестостерона. Установлена способность самого комплекса тестостерона с ГСПС связываться со специфическими мембранными рецепторами и активировать андрогенные рецепторы. Большоее внимание уделяется изучению метаболизма глюкокортикоидов в жировой ткани. Значимость метаболизма глюкокортикоидов под влиянием ИрТСД1 подтверждена в эксперименте: рост экспрессии
11вГСД1 в адипоцитах ведет к развитию у животных висцерального ожирения и проявлений МС: инсулинорезистентности, дислипидемии, гипертензии и стеатоза печени.
Наиболее частым симптомом сексуальных расстройств при МС является эректильная дисфункция [8].
Распространенность эректильной дисфункции среди мужского населения колеблется от 1% до 9%. При этом она диагностируется у 8% мужчин моложе 40 лет [13] и составляет ~30%, при этом 25% приходится на СД и только 5% на другие виды эндокринной патологии. Сахарный диабет (СД) ведет к эректильной дисфункции у 50-75% мужчин, причем в возрасте 19-29 лет этот % равен 9 и возрастает до 95% к семидесяти годам [12].
Мнения исследователей в отношении патогенеза нарушений эректильной функции при сахарном диабете до настоящего времени остаются противоречивыми. Большинство из них считает, что васкулопатия и нейропатия, а именно окклюзия кавернозных артерий, венозная и миогенная дисфункция, автономная и соматическая нейропатия могут быть основными патофизиологическими механизмами, приводящими к стойким эректильным нарушениям при СД [6,9]. Васкулопатия является одним из наиболее общих осложнений СД, многие авторы решающую роль в развитии эректильной дисфункции отводят диабетической микро- и макроангиопатии [1,8,18]. Надо отметить результаты работ, посвященных патологии нервной системы при СД, которые позволяют предполагать независимое первичное повреждение нервной ткани, подчеркивая тем самым ведущую роль диабетической нейропатии в формировании расстройств половой функции. И эти заключения подтверждаются новыми данными об особенностях метаболизма и функционирования нервной ткани при СД [15]. В процессе возникновения и сохранения эрекции важнейшую роль играет состояние как вегетативной нервной системы, так и кровеносных сосудов (их проходимость и эластичность). Соответственно, в развитии эректильной дисфункции при СД выделяют целый ряд факторов, приводящих к ее возникновению, но в первую очередь - поражение нервов (диабетическая нейропатия) и сосудистые нарушения (диабетическая микро-и макроангиопатия). По-прежнему предметом дискуссии остается проблема определения первичного патогенетического звена. Открытым остается вопрос, касающийся вклада патогенетических факторов в развитии нарушений эрекции в зависимости от типа СД. Частота развития эректильной дисфункции находится в прямой зависимости от возраста больного (чем, видимо, и объясняется ее большая распространенность среди больных СД 2 типа). У мужчин с СД 2 типа нарушения эрекции наблюдаются в 28% случаев, а в общей популяции - в 9,6% [12].
Нарушения эрекции могут даже стать первым проявлением СД. Показано, что эректильная дисфункция у мужчин с СД кор-
релирует, помимо возраста, с продолжительностью заболевания, наличием периферической и вегетативной нейропатии, ретинопатии, с уровнем гликозилированного гемоглобина [22]. В последние два десятилетия накоплены доказательства важной роли эндотелия в генезе разных форм артериальной патологии.
Оксид азота, выделяемый эндотелием, является основным фактором контроля тонуса и структурного состояния кровеносных сосудов, а также самым мощным из известных эндогенных вазодилататоров. Поэтому снижение синтеза или биологической активности оксида азота нарушает артериальный кровоток, что ведет к появлению клинической картины артериальной недостаточности разных органов.
У больных СД снижена продукция оксида азота, высвобождающегося из эндотелия сосудов кавернозных тел при сексуальной стимуляции. Оксид азота вызывает рост уровня циклического гуанозин-монофосфата, который обусловливает расслабление гладких мышц кровеносных сосудов полового члена, что в итоге ведет к росту притока крови и возникновению эрекции. Обратный процесс - детумисценция - происходит из-за расщепления гуанозин-монофосфата в кавернозных телах под действием фермента - фосфодиэстеразы 5-го типа [2].
Источниками N0 в кавернозной ткани являются клетки эндотелия и нервные окончания нехолинергических неадренергических нейронов. Синтез N0 ведется при действии ферментов эндотелиальной и нейрональной N0-синтазы. Эндотелиальная N0-синтаза активируется в результате механического растяжения кровеносных сосудов, что ведет к длительному выделению N0. В результате нервной импульсации происходит кратковременная активация нейрональной N0-синтазы, запускающей эрекцию, что ведет к механическому воздействию на артерии и росту активности эндотелиальной N0-синтазы. Это вызывает продолжительный синтез N0 и развитие максимальной эрекции [16].
Этот факт может явиться объяснением показанной во многих исследованиях положительной связи между вероятностью развития эректильной дисфункции и сосудистыми факторами риска, такими, как артериальная гипертензия, гиперхолестерине-мия, так как именно эндотелий является общей «точкой приложения» для подобных неблагоприятных влияний [22].
Выработка окисида азота является андрогенозависимым процессом. У пациентов с СД типа 2, выявляемое снижение уровня тестостерона, ведет к снижению полового влечения и к уменьшению синтеза окисида азота [21].
У мужчин тестостерон выполняет важную роль в чувствительности клеток к инсулину. У мужчин с СД, ожирением (которое тесно связано с инсулинорезистентностью), поражением коронарных артерий и метаболическим синдромом уровень тестостерона понижен. Заместительная терапия тестостероном повышает чувствительность к инсулину у мужчин. Было сделано предположение о роли гипотестостеронемии в патогенезе инсу-линорезистентности [10].
В результате 11-летнего наблюдения за 702 мужчинами, изначально не страдавшими диабетом или МС, оказалось, что низкий уровень тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПС) белка, переносящего тестостерон в крови, независимо друг от друга предсказывали развитие диабета или МС. Гипогонадизм - ранний маркер нарушения инсулинового и глюкозного обмена.
Обмен глюкозы при низком тестостероне характеризуется пониженной чувствительностью к инсулину и нарушенной функцией митохондрий (клеточных компонентов, вырабатывающих энергию). Высокий уровень тестостерона и ГСПС у пожилых мужчин ассоциировался с повышенной чувствительностью к инсулину и сниженным риском развития МС, независимо от уровня инсулина и массы тела.
Тестостерон предотвращает развитие МС. Быстрая потеря веса у мужчин с ожирением ведет к росту концентрации свободного тестостерона, а при коррекции гипогонадизма идет уменьшение жировой массы и нормализуется толерантность к глюкозе. Таков механизм влияния тестостерона на развитие МС.
Многочисленные исследования позволили выдвинуть предположение, что гипогонадизм является еще одним компонентом метаболического синдрома, и служит дополнительным аргументом в пользу терапии данного состояния тестостероном. Для подтверждения такого вывода был проведен обзор медицинской
литературы с 1988 по 2004 года, касающейся этой проблемы. Результаты обзора показали, что МС у мужчин часто связан с гипогонадизмом. При этом заместительная терапия тестостероном благоприятно влияет на массу тела, секрецию инсулина и чувствительность к нему, профиль липидов в крови и артериальное давление, то есть на основные компоненты МС.
Гипогонадизм, видимо, является основным компонентом МС. Заместительная терапия тестостероном может оказывать положительное влияние не только непосредственно на гипогона-дизм, но и замедлять или даже останавливать прогрессирование МС. Она может служить профилактикой перехода МС в СД или сердечно-сосудистую патологию путем улучшения регуляции чувствительности к инсулину, содержания липидов в крови и артериального давления. Заместительная гормональная терапия служит профилактикой урологических расстройств, часто сопровождающих выше перечисленные состояния, таких как нейрогенный мочевой пузырь и эректильная дисфункция [10,19].
Несмотря на огромное количество исследований в области синдрома инсулинорезистентности, до сих пор не изучено влияние метаболических изменений на состояние мужской половой функции. У пациентов с метаболическими отклонениями вклад в развитие нарушения половой функции вносит снижение уровня тестостерона, которое проявляется уменьшением синтеза оксида азота. Мужской гипогонадизм при висцеральном ожирении может быть обусловлен повышенной ароматизацией андрогенов в эстрогены жировой тканью. Изучение нарушения половой функции у мужчин молодого и среднего возраста с МС является медицинской и социальной проблемой в связи с тем, что данное состояние часто приводит к ухудшению качества жизни пациентов, к росту бесплодных браков, разводам и ухудшению демографических показателей страны.
Литература
1Аметов А.С., Строков И А. // Рос. мед. вести.- 2001.— №1.- С.35—40.
2Аметов А.С. // Клин. медицина.— 2005.— № 8.— С. 62—68.
Ъ.Балаболшн М.И. Применение препарата «Мильгамма» в комплексной терапии диабетической нейропатии: Метод. реком.— М., 2002.— З с.
4.Бутрова С.А. // РМЖ.— 2001.— № 2.— С. 56—60.
5.Бутрова С.А., Плохая А.А. // РМЖ.— 2001.— № 9.— С.2—7.
6.Григорян Г.Г. и др. / В сб.: Актуальные вопросы клинической медицины.— Ереван, 1995.— С.506—508.
7.Дедов И.И. и др. Жировая ткань как эндокринный орган.
8. Михайличенко В.В. и др. // Урология и нефрология.— 1993.— №2.— С. 47—50.
9.Козлов Г. И., Слонимский Б. Ю. // Пробл. эндокринол.— 1995.— № 5.— С.25—27.
10.КузнецоваИ. В. // Consilium medicum.— 2005.— №9.— С. 797—802.
11Мкртумян А. М. // Леч. врач.— 2005.— № 5.— С. 22—25.
12. Feldman H. et al. // J Clin Epidemiol.— 1994.— №5.— P.457.
13.Hackett G. // Андрология и генитальная хирургия.— 2001.— №4.— С.121.
14.Hakim L.S., Goldstein I. // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am.— 1996.— №25.— P.395—400.
15.Harati Y. // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am.— 1996.— №25.— P.552—607.
16.Hurt KJ. et al. // Proc Natl Acad Sci USA.— 2002.— №99.— P.4061—4406.
17. Felber J.P. et al. // Diabetologia.— 1995.— P.1220—1228.
18.Jevtich MJ. et al. // J. Urol. (Paris).— 1991.— №91.— P.281.
19Makhsida N. et al. // J. Urol.— 2005.— №3.— P.827—834.
20. Oemar B.S. et al. // Circulation.— 1998.— 97.— P.2494—2498.
21.R Vernet D. et al. // Endocrinology.— 1995.— Vol 136.— P.5709—5717.
22.Romeo J.H. et al. // J. Urol. (Baltimore) 2000.— №163.— P.788—793.
