CC BY
32
Вр
и информационные
технологии
гчшш
kJH
(Ь
М.В.ГЛАЗАТОВ,
ведущий программист, А.Г.МИКШИН, ведущий программист, Д.Ю.ПШЕНИЧНИКОВ, ведущий программист, Г.З.РОТ,
к.м.н., главный врач, академик РАМТН, заслуженный врач РФ,
Е.И.ШУЛЬМАН,
к.б.н. начальник Отдела информационных систем (некоммерческая организация «Фонд развития и оказания специализированной медицинской помощи», «Медсанчасть-168», Новосибирск, Россия) Г.Я.ЯНОВСКИЙ,
к.т.н., ведущий консультант по разработке информационных систем в здравоохранении (компания «Рентдом» (Rentdom), Окленд, Новая Зеландия)
ЗНАЧЕНИЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПОВЫШЕНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
В самом конце XX века во многих странах произошло осознание необходимости приложения титанических усилий для решения проблемы повышения безопасности и эффективности лечения пациентов. В докладе Института медицины Национальной академии наук США, опубликованном в 1999 г., была приведена информация о том, что по оценкам, сделанным в результате проведенных исследований, в стране ежегодно умирают 98 тысяч пациентов стационаров из-за предотвратимых ошибок, допущенных медицинским персоналом [1]. Это больше, чем ежегодная смертность от автодорожных происшествий, рака молочной железы, производственного травматизма, СПИДа. Одной из причин полученных результатов являются неблагоприятные побочные реакции у пациентов на медикаментозное лечение, вызванные предотвратимыми ошибочными действиями медицинского персонала. Такие ошибки ежегодно приводят в стационарах США к смерти около 7000 пациентов, а суммарные затраты на устранение их последствий составляют примерно 2 миллиарда долларов [1]. Хотя аналогичные исследования с похожими результатами публиковались и ранее (см. ссылки в работе [2]), но только упомянутый доклад послужил толчком к широкомасштабному обсуждению как самой проблемы и способов оценки ущерба от ошибочных действий медицинского персо-
© М.В.Глазатов, А.Г.Микшин, Д.Ю.Пшеничников, 2004 г. © Г.З.Рот, Е.И.Шульман, Г.Я.Яновский, 2004 г.
нала, так и путей ее решения. Эта проблема носит глобальный характер и остро стоит в развитых странах.
В табл. 1 приведена частота ошибочных медикаментозных назначений в стационарах в некоторых странах [3]. Такие ошибки приводят к летальному исходу в 0,1 % случаев [4].
Один из главных путей решения этой важнейшей социальной и экономической проблемы лежит в сфере информационных технологий. Десятки новых исследований, инициированных докладом Института медицины и проведенных после 1999 г., показали, что использование врачами клинических информационных систем, в частности, подсистем компьютерного заказа назначений (в нашей терминологии - заполнение листа назначений), снабженных встроенными
Таблица 1
Частота ошибочных медикаментозных назначений в стационарах
Страна Частота (%)
Дания 9,0
Англия 11,7
Австралия 10,6
США 3,2-5,4
механизмами поддержки врачебных решений, приводит к существенному уменьшению частоты ошибок медицинского персонала [5]. Это достигается в результате того, что при попытке назначить несовместимые препараты или при наличии информации об аллергии пациента на назначаемый препарат врач получает от системы напоминание об этом.
Врачу выдается предупреждение в случае выхода измеренных лабораторных показателей за границы нормы. Клиническая система дает подсказку врачу о необходимости следования стандартному протоколу обследования и лечения. Кроме того, она предоставляет исчерпывающую оперативную информацию администрации больницы, осуществляющей контроль заходом обследования и лечения. При внедрении таких систем достигаются и другие важные эффекты: уменьшение количества избыточных диагностических обследований [6], ускорение получения врачами результатов лечебных и диагностических процедур [7], уменьшение длительности госпитализации [8], количественные оценки которых приведены в табл. 2.
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что при использовании клинических информационных систем происходит повышение уровня безопасности пациентов, улучшается качество лечения, уменьшаются суммарные затраты больницы. Публикация результатов этих исследований привела к серьезному пересмотру роли и значения больничных информационных систем. Исторически сложилось так, что медицинские информационные системы в больницах развитых стран использовались в основном в административных (регистр пациентов, централизованные сведения обо всех обращениях и госпитализациях, разнообразные виды отчетности и т. д.) и финансовых целях (оценка затрат, планирование бюджета и т. п.) [9].
Клинические аспекты лечения всегда остаются прерогативой врачей, которые весьма негативно относятся к попыткам компьютерных систем воздействовать на эту сферу их деятельности. Чаще всего врачи информацию о пациентах и процессе лечения и обследования наговаривают на диктофон, после чего сотрудники специального подразделения больниц вводят ее в компьютеры локальной сети для решения статистических, управленческих и финансовых задач. По разным оценкам, в 2002 г. только от 2-5% больниц США внедрили подсистемы компьютерного заказа назначений [6].
Очевидно, что использование подсистемы компьютерного заказа назначений в составе клинической информационной системы имеет ряд преимуществ перед автономной подсистемой. Это связано с тем, что большая часть информации о пациенте и его лечении, необходимая для работы подсистемы компьютерного заказа назначений и встроенных в нее механизмов поддержки врачебных решений, вводится в компьютеры локальной больничной сети непосредственно в момент и в месте ее появления, а не при заказе назначений.
Например: антропометрические данные пациента вводятся в приемном покое; информация о препаратах, вызывающих у пациента побочные реакции, фиксируется врачом во время первичного осмотра пациента или извлекается из базы данных в случае его повторной госпитализации; измеренные значения параметров анализов, критичные при назначении тех или иных препаратов, также извлекаются из базы данных, попадая в нее сразу же после выполнения анализа (либо автоматически с прибора, либо в процессе ввода лаборантами сразу после измерения).
Считается, что лучшие из таких подсистем были созданы непосредственно в больницах совместными усилиями штатных разработчиков и врачей (так называемые «доморощенные» системы) и ни одна из коммерческих систем не может обеспечить уровень функциональности, присущий «доморощенной» [10]. В то же время стоимость коммерческой системы варьи-
Таблица 2
Эффективность клинической информационной системы
Эффект Величина Источник информации
Умньшнение количества ошибочных назначенных 28-95% [5]
препаратов
Уменьшение количества избыточных диагностических обследований 58% [6]
Ускорение получение результатов лечебных 1 1% [7]
и диагностических
процедур
Уменьшение длительности
госпитализации 0,9 дня [8]
>
Вр
и информационные
технологии
гчшш
ЬЛ1
ь
>
рует от нескольких миллионов до нескольких десятков миллионов долларов в зависимости от размера больницы, и это - основной фактор, сдерживающий ее распространение. По нашему мнению, в этом состоит вызов специалистам в области информационных технологий. Если в больницах есть потребность в клинических информационных системах (более удобных и полезных, чем отдельные подсистемы) и она вызвана необходимостью решения такой жизненно важной проблемы, как повышение уровня безопасности пациентов и качества лечения, то должны быть найдены пути создания и внедрения именно таких систем. Уместно отметить, что и «доморощенные» подсистемы не всегда удовлетворяют медицинский персонал, хотя затраты на их создание из-за большой длительности и сложности этого процесса (как правило, они создаются итеративно и каждая итерация может длиться нескольких лет) могут превосходить стоимость коммерческих систем.
Так сложилось в России, что из всех возможных применений информационных технологий в практической медицине наибольшим признанием пользуются телемедицинские проекты. Именно они имеют поддержку властных структур в регионах, получают финансирование из различных источников.
Например, в одном из медицинских центров Лос-Анджелеса в начале 2003 г. врачи после длительного периода эксплуатации созданной в этом же центре системы компьютерного заказа назначений и сделанных в нее инвестиций размером несколько миллионов долларов добились от администрации центра приостановки ее действия и перехода к традиционному способу заказа назначений. Основанием послужило то, что для назначения пациенту одного препарата через систему требовалось потратить 30 секунд [11]. И в этом состоит второй вызов: не баснословно дорогая, но функционально полная система, помогая врачам в реальном масштабе времени решать сложнейшие проблемы повышения безопасности пациентов и качества лечения, должна не увеличивать время на ведение документации и лечебно-диагностического процесса, а сокращать его. Можно полагать, что та-
кие системы будут созданы за рубежом уже в скором будущем. После того, как это произойдет, клинические информационные системы станут играть такую важную роль, что пациенты и страховщики будут отдавать предпочтение больницам, оснащенным такими системами [10].
В России на сегодня есть лишь единичные публикации, посвященные проблеме безопасности и эффективности лечения [12]. Но, к сожалению, анализируя эту проблему, описывая пути ее решения, авторы даже не упоминают информационные технологии в качестве одной из реальных возможностей. Это, по нашему мнению, характеризует и низкий уровень использования таких технологий в российских больницах, и еще более низкий уровень существующего понимания их сегодняшних возможностей для практической медицины в нашей стране.
В России, к сожалению, нет такой системы сбора информации о допущенных медицинским персоналом ошибках, как, например, в США. Но нет оснований думать, что проблема стоит менее остро, чем в странах, указанных в табл. 1.
Исследование, проведенное в Иркутской областной клинической больнице, показало, что недостаток знаний у врачей по несовместимости лекарств значительно снижает безопасность пациентов и эффективность лекарственной терапии. Затраты на использование несовместимых сочетаний препаратов в этой больнице составили более полумиллиона рублей только за один год (Г.Ковальская, «Медицинская газета», 2003. - № 45. - С. 14).
В условиях недостаточного финансирования здравоохранения очень важно, что клиническая информационная система позволяет добиться уменьшения расходов на лечение пациентов в стационаре или, иначе говоря, более рационального использования выделяемых больнице средств. Только вследствие уменьшения количества закупаемых препаратов за счет их персонифицированного учета можно экономить 18% от выделяемых на это средств [13] (а по другим источникам до 30%), что составляет около 4% ежегодных затрат стационара на лечение пациентов. Но трудно представить себе персонифицированный учет в масштабе всей больницы, не оснащенной подсистемой компьютерного заказа назначений, использование которой сводит такой учет лишь к нескольким щелчкам мыши на любом компьютере больничной сети в любой момент времени.
Однако есть ли такие подсистемы и системы, включающие их в свой состав, в нашей стране? Не в наших возможностях предоставить исчерпывающую информацию по этому вопросу, так же, как и описать все предоставляемые ими возможности, так как это задачи для специальных обзоров. Но одна клиническая информационная система, включающая в число своих подсистем компьютерный заказ назначений с механизмами поддержки врачебных решений, создана нашим коллективом в результате 14-летней работы [14]. Это «ДОКА+» - система нового поколения, построенная на основе WEB-технологии, создавалась методами подвижной разработки совместно с врачами нашей больницы и в тесном контакте с врачами больниц-заказчиков. Ее прототип - файл-серверная система предыдущего поколения «ДОКА» - эксплуатируется в 38 сибирских больницах. Уже более трех лет 30% центральных районных больниц Новосибирской области успешно используют эту систему, а две из них - начиная с 1995 г. [15].
Распространено мнение, что больницы пока не готовы к использованию компьютеров. При этом под неготовностью понимается даже не фактическое отсутствие осознания необходимости использования клинических информационных систем, а всего лишь компьютерная неграмотность большей части врачей. По нашему мнению, именно осознание этой необходимости, а также наличие реальной возможности внедрения такой системы, имеющей интуитивно понятный интерфейс, простой в освоении и использовании, должны помочь врачам преодолеть психологический барьер и начать использовать компьютеры. Например, внедряя в больницы нашу систему, мы обучаем врачей ее использованию. В Новосибирской государственной медицинской академии «ДОКА+» используется на кафедре медицинской информатики (зав. кафедрой проф. А.В.Карпов) для обучения студентов использованию современных информационных технологий.
Ни одно из внедрений клинической информационной системы не проходит абсолютно гладко. Проблемы и сложности внедрения в российских больницах таких систем описаны различными авторами и в концентрированном виде изложены в работе [16]. Предложенный в ней опросник разработчика взят нами на вооружение и включен в наш методический материал по выбору системы и ее внедрению, основанный на анализе сложностей реального внедрения систем «ДОКА» и «ДОКА+». Наличие апроби-
рованной методологии внедрения позволяет избежать многих ошибок и ускорить его сроки, а значит и уменьшить период возврата инвестиций в систему. Не имея возможности для развития этой темы в рамках статьи, лишь отметим такой неочевидный факт, что, как правило, медицинский персонал вместо того, чтобы сообщить представителю поставщика или фирмы - разработчика системы информацию об испытываемых неудобствах при ее использовании и потребовать внесения исправлений, довольно быстро к ним привыкает.
Так сложилось в России, что из всех возможных применений информационных технологий в практической медицине наибольшим признанием пользуются телемедицинские проекты. Именно они имеют поддержку властных структур в регионах, получают финансирование из различных источников. К сожалению, проекты по созданию клинических информационных систем являются более трудоемкими, описанные в этой статье важнейшие проблемы, которые они должны решать, пока не осознаны в полной мере, и поэтому такие проекты кажутся менее привлекательными. Но не исключено, что именно через развитие в стране телемедицины может возникнуть потребность в использовании таких систем.
Дело в том, что одним из важных свойств клинической информационной системы является ее интегрируемость с телемедицинской системой. Врачам, проводящим телемедицинские консультации пациентам, находящимся на лечении в стационаре или после их выписки, требуются данные из историй болезни, результаты обследований. Чтобы предоставить им такую информацию, приходится сканировать рукописную историю болезни, в результате чего работа с ней консультанта требует большого напряжения.
При использовании же клинической информационной системы консультанту по электронной почте отправляется текст, создаваемый системой за несколько минут, содержащий всю информацию о лечении и обследовании. При наличии в больнице WEB-сервера можно обеспечить консультанту доступ к документам истории болезни непосредственно в системе «ДОКА+». Интуитивно понятный интерфейс этой системы и хорошо продуманная структура информации позволяют консультантам легко находить и просматривать интересующие их данные (от описания жалоб пациента до таблиц динамики лабораторных показателей).
>
Bp
и информационные
технологии
ь
>
Одна из основных причин, сдерживающих распространение клинических информационных систем в России, - традиционное мнение об их недоступности для обычных больниц вследствие высокой стоимости.
Как уже отмечалось, в развитых странах это соответствует действительности. Но, по нашим оценкам, затраты на внедрение такой системы в российской больнице не превосходят 4-6% ее годового бюджета, включая затраты на создание сетевой инфраструктуры, а период возврата инвестиций составляет около полутора лет после начала эксплуатации. Таким образом, те больницы, которые осознают значение клинических информационных систем, уже сегодня име-
ют возможность не участвовать в экспериментах с непредсказуемым результатом по разработке новых «доморощенных» систем, а внедрять апробированную систему, способную обеспечить возврат инвестиций. В то же время специалисты в области информационных технологий должны искать новые оригинальные решения и создавать перспективные системы для больниц, использующие самые современные достижения этих технологий.
В заключение подчеркнем, что использование клинической информационной системы нового поколения является вполне реальной задачей для каждой российской больницы, а значимость решения этой задачи не позволяет откладывать ее на будущее.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, eds. To err is human: building a safer health system. Institute of (ДО Medicine. 1999.
2. Kaushal R., Bates D.W. Information technology and medication safety: what is the benefit? Quality * f and Safety in Health Care. - 2002. - № 11. - P. 261 -265.
3. Quality of Care Patient Safety. WHO. 109th Session. EB109/9.
4. Pirmohamed U, Breskenridg A.M., Kiteringham N.R., eds. Adverse drug reaction//BMJ, 1998. - P. 1295-1298.
5. Reducing and preventing adverse drug evens to decrease hospital costs, AHRQ Publication № 01-0020. - 2001.
6. Brigs B. CPOE: Order from chaos, Health Data Management. - 2003. - № 2.
7. Kuperman G.L., Teich J.M., Tanasijevic M.J., eds. Improving response to critical laboratory results with automation: results of a randomized controlled trials//JAMIA, 1999. - № 6. - P. 512-522.
8. Tierney W.M., Miller M.E., Overhage J.M., McDonald C.J. Physician inpatient order writing on microcomputer workstations: Effect on resource utiltzation//JAMA, 1993. -№ 269. - P. 379-383.
9. Paune T., Computer decision support system//Chest, 2000. - № 2. - P. 47-52.
10. Doolan D.F., Bates D.W. Computerized physician order entry systems in hospitals: mandates and incentives//Health affairs, 2002. - V.21. - № 4. - P. 180-188.
11. Reider J. Computerized physician order entry: has the time come?//Medscape General Medicine, 2003. - № 2.
12. Лепахин В.К., Астахов А.В., Овчинникова Е.А., Овчинникова Л.К. Врачебные ошибки как причина осложнений лекарственной терапии//Качественная клиническая практика, 2002. - № 1.
13. Агаджанян В.В, Устьянцева В.М., Солнышко С.В. и др. Опыт внедрения персонифицированного обеспечения лекарственными средствами в многопрофильной больнице/здравоохранение, 2002. - № 10. - С. 23-26.
14. Рот Г. З., Шульман Е. И. Эволюция клинических информационных систем/здравоохранение, 2004 (в печати).
15. Букарев, М.Г., Волкова Н.В., Городецкая В.Ф. и др. Медицинская информационная система в ЦРБ: неопределенное будущее или реальность//Здравоохранение, 2002. - № 1. -С. 155-158.
16. Шифрин М.А. Медицинские информационные системы: эффективные решения и трудные вопросы//Главврач, 2003. - № 6. - С. 67-70.
